pengaruh obstructive sleep apnea (osa) terhadap fungsi...

J Respir Indo Vol. 35 No. 4 Oktober 2015 247

Silmi Kaffah: Pengaruh Obstuctive Sleep Apnea (OSA) Terhadap Fungsi Kognitif

Korespondensi: Silmi KaffahEmail: [email protected]; Hp: 08128701222

Pengaruh Obstructive Sleep Apnea (OSA) Terhadap Fungsi Kognitif

Silmi Kaffah, Agus Dwi Susanto

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUP Persahabatan, Jakarta

AbstrakObstructive sleep apnea syndrome (OSA) merupakan sleep related disorder yang dapat mengancam jiwa, ditandai episode berulang yang menimbulkan obstruksi aliran udara dan hipoksia intermiten. Prevalensi terlihat meningkat pada obesitas. Atensi, memori, kecepatan psikomotorik, waktu reaksi, kemampuan visuospasial, kemampuan konstruksional, executive function dan kemampuan bahasa adalah bentuk gangguan fungsi kognitif pada pasien OSA. Mekanisme penurunan fungsi kognitif pada OSA masih belum jelas. Beberapa penelitian sleep fragmentation, daytime sleepiness dan hipoksemia nokturnal dapat menyebabkan kelainan fungsi kognitif pada pasien OSA. (J Respir Indo. 2015; 35: 247-59)Kata kunci: Kognitif, daytime sleepiness, hipoksia, obstructive sleep apnea

Effect of Obstructive Sleep Apnea (OSA) to Cognitive Function

AbstractThe Obstructive sleep apnea (OSA) is a potentially life-threatening sleep related breathing disorder characterized by repetitive episodes of airflow cessation resulting in brief arousals and intermittent hypoxia. The prevalence appears to be increasing with trends towards higher rates of obesity. Attention, memory, psychomotor speed, reaction time, visuospatialabilities, constructional abilities, executive functions and language abilities are among the most impaired cognitive domains in OSA patients. The mechanism of cognitive deficits in OSA is still unclear. Several studies suggest that sleep fragmentation, daytime sleepiness and nocturnal hypoxemia may induce an impaired cognitive function in OSA patients. (J Respir Indo. 2015; 35: 247-59)Keywords: Cognition, daytime sleepiness, hypoxia,obstructive sleep apnea.

J Respir Indo Vol. 35 No. 4 Oktober 2015248


PENDAHULUAN

Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan masalah utama kesehatan masyarakat, dengan prevalensi yang tinggi akan meningkatkan morbiditas, mortalitas, biaya kesehatan serta risiko keselamatan.1

Obstructive sleep apnea mempengaruhi sekitar 5% di penduduk negara bagian barat, akan tetapi 80% kasus tidak terdiagnosis. Prevalensi OSA meningkat sejalan dengan usia dan puncaknya terjadi pada usia 60 tahun. Meskipun 1 dari 5 orang dewasa memiliki OSA derajat ringan, hanya 1 dari 15 orang dewasa yang memiliki OSA derajat sedang sampai berat. Obesitas merupakan faktor risiko signifikan dari OSA. Peningkatan berat badan 10% saja akan meningkatkan risiko OSA sebesar enam kali. Dilaporkan insidens OSA meningkat di Amerika yang diakibatkan oleh obesitas.2 Penelitian yang dilakukan Wiadnyana dkk pada pengemudi taksi X di Jakarta dengan indeks massa tubuh > 25, riwayat mendengkur dalam keluarga, lingkar leher >40 cm, usia >36 tahun serta jadwal kerja yang padat sebanyak 25% memiliki kecenderungan untuk mengalami OSA.3 Obstructive sleep apnea merupakan salah satu bentuk sleepdisordered breathing (SDB). Sekitar 40 juta orang di Amerika menderita OSA dengan prevalensi 3%-7% pada laki-laki dan 2%-5% pada perempuan.4

Penderita OSA yang tidak ditangani dapat terjadi berbagai kondisi antara lain hipertensi, penyakit jantung koroner (termasuk infark miokard), diabetes melitus, gagal jantung, stroke dan gangguan fungsi kognitif.2 Meskipun penurunan fungsi kognitif pada OSA belum dapat dipahami seutuhnya, akan tetapi beberapa penelitian menyebutkan terdapat penurunan fungsi kognitif pada penderita OSA. Fungsi kognitif antara lain meliputi fungsi intelektual, memori, perhatian, executive function.1,5 Sebuah penelitian prospektif observasional pada 49 pasien consecutive, didapatkan hasil 1 dari 4 pasien OSA mempunyai gangguan fungsi kognitif. Penderita OSA mempunyai dampak terhadap fungsi psikomotor serta kognitif seperti perhatian,memori dan executive function. Obstructive sleep apnea seringkali dikaitkan dengan gangguan kognitif ringan. Penatalaksaan

tepat terhadap risiko gangguan fungsi kognitif pada penderita OSA diharapkan dapat ditangani dengan lebih dini.6 Beberapa penelitian menyebutkan salah satu penyebab penurunan fungsi kognitif pada OSA diantaranya adalah efek sleep fragmentationdan atau hipoksia intermiten.7 Tinjauan pustaka ini akan membahas lebih lanjut tentang pengaruh OSA terhadap fungsi kognitif.

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

Obstructive sleep apnea menurut American Academy of Sleep Medicine (AASM) ditandai oleh episode berulang obstruksi saluran napas atas yang bersifat komplit (apnea) atau parsial (hipopnea) saluran napas atas selama tidur. Kondisi ini disertai dengan desaturasi oksigen dan terbangun dari tidur (arrousal). Prevalensi OSA diperkirakan 4% pada laki-laki dan 2% pada perempuan. Pada orang dewasa didapatkan perbandingan laki-laki dengan perempuan yakni 2:1.8,9 Apnea didefinisikan sebagai penghentian komplit saluran napas minimal 10 detik. Hipopnea didefinisikan sebagai pengurangan dalam aliran udara (30%-50%) yang diikuti oleh episode bangun dari tidur (arrousal)atau penurunan saturasi oksigen (3%-4%). Derajat keparahan sleep apnea dinilai dengan menggunakan apnoea-hypopnea index (AHI) yaitu jumlah apnea/hipopnea yang terjadi per jam selama tidur. Berdasarkan AASM, OSA didefinisikan apabila nilai AHI >5. Klasifikasi OSA dibagi atas OSA ringan apabila AHI 5-15, OSA sedang apabila nilai AHI 15-30 dan OSA berat apabila nilai AHI >30.8

PATOFISIOLOGI OSA

Patofisiologi OSA sangat kompleks dan bervariasi masing-masing individu. Saat tidur, refleks otot faringeal memegang peranan dalam mengurangi atau hilangnya kompensasi neuromoskular sehingga terjadi penyempitan faring dan kolapsnya faring secara komplit yang bersifat intermiten. Terjadinya kolaps faring pada penderita OSA umumnya pada posterior dari lidah, uvula dan palatum mole atau kombinasi dari struktur tersebut. Bagian dari



saluran napas faringeal (dari nasal septum posterior sampai epiglotis) bergantung pada aktivitas otot untuk mempertahankan patensinya karena hanya mengandung sedikit komponen tulang sehingga kurang kekakuannya. Kelainan primer pada pasien OSA yaitu anatomis saluran napas faringeal yang kecil karena obesitas, struktur jaringan lunak dan

tulang, tonsil dan adenoid pada anak-anak. Selama kondisi terjaga menyebabkan peningkatan resistensi aliran udara serta peningkatan tekanan negatif intra faringeal selama inspirasi. Gambar 1 menunjukan keadaan obstruksi parsial (hipopnea) dan komplit (apnea) pada saluran napas atas.10

Gambar 1. Obstruksi parsial (hipopnea) dan komplit (apnea) saluran napas atas

Dikutip dari (10)

Tabel 1. Gejala klinis OSA

Gejala klinis OSAKebiasaan mendengkur kerasWitnessed apneasTerbangun pada malam hariNapas tersengal atau tercekik selama tidurNokturiaUnrefreshing sleep, sakit kepala pagi hariExcessive daytime sleepinessKecelakaan lalu lintas atau kecelakaan akibat kerjaIritabilitas, hilang memori, perubahan kepribadianPenuruan libidoImpotensi

Dikutip dari (12)

GEJALA KLINIS OSA

Gejala yang dialami oleh penderita OSA ber-variasi berdasarkan tingkat keparahannya. Manifes tasi klinis dibedakan dalam dua kelompok yaitu kelompok dominan neuropsikiatri dan perilaku dan kelompok dominan kardiorespirasi. Manifestasi klinis tersering adalah neuropsikiatri dan perilaku dengan keluhan

tersering rasa mengantuk berat di siang hari.11 Penderita OSA mengeluhkan gejala antara lain terbangun pada malam hari karena terdapat episode apnea, saat tidur napas tersengal atau tercekik, disfungsi seksual seperti menurunnya libido serta impotensi, sakit kepala pada pagi hari, mendengkur, penurunan memori serta perubahan kepribadian. Obstructive sleep apnea menifestasi nyata pada penurunan fungsi kognitif. Menurunnya konsentrasi dan memori mempengaruhi kemampuan individu adaptasi di lingkungan kerjanya. Tabel 1 dibawah ini menunjukan gejala klinis yang timbul pada OSA.12

DIAGNOSIS OSA

Diagnosis OSA membutuhkan penggabungan penilaian relevan secara klinis dan pengamatan objektif dari gangguan pernapasan yang terjadi selama tidur. Obstructive sleep apnea merupakan faktor risiko independen terjadinya penyakit kardiovaskuler,



hipertensi, penyakit jantung koroner, gagal jantung

kongestif dan stroke. Excessive daytime sleepiness

merupakan gangguan utama yang mempengaruhi

kualitas hidup, fungsi kognitif dan fungsi sosial.

Penilaianexcessive sleepiness menggunakan mul-

tiple sleep latency test (MSLT) dengan rata-rata di

bawah 10 menit atau dapat di bawah 5 menit (normal

10-20 menit).8 Berdasarkan AASM, kriteria diagnosis

OSA berikut ini:8

1. Penderita mempunyai keluhan rasa kantuk

berlebihan atau insomnia, terkadang penderita

tidak menyadarinya.

2. Episode sering akibat obstruksi pernapasan

selama tidur.

3. Beberapa kondisi :

- Mendengkur keras

- Sakit kepala pagi hari

- Mulut kering saat bangun

- Retraksi dada selama tidur pada anak-anak

4. Pemantauan polisomnografi didapatkan :

- Lebih dari 5 kali kondisi obstructive apneas,

durasi >10 detik, per jam siklus tidur dan 1

atau lebih dari kriteria berikut :

o Frekuensi terbangun dari tidur yang

berhubungan dengan apnea.

o Braditakikardi.

o Desaturasi oksigen arteri yang ber-

hubungan dengan episode apnea.

- Multiple sleep latency test (MSLT) menun-

jukan atau tidak menunjukan rata-rata sleep

latency <10 menit.

5. Gejala dapat berhubungan dengan penyakit

medis lainnya (pembesaran tonsil)

6. Penyakit gangguan tidur lainnya dapat muncul

(periodic limb movement disorder atau narcolepsy)

PENGARUH OSA TERHADAP FUNGSI KOGNITIF

Kemampuan kognitif merujuk kepada pro-

ses mental internal seperti memori dan berpikir.

Penting halnya untuk mengidentifikasi, mengukur dan

membedakan antara kemampuan yang menggam-

barkan cara berpikir alamiah yang kompleks dan

memproses suatu informasi. Fungsi kognitif awal

mulanya menunjukan fungsi tunggal intelektual, tetapi

beberapa penelitian neurofisiologi tidak menemukan

kognitif secara umum atau fungsi intelektual.

Kemampuan kognitif merupakan penerimaan infor-

masi, memproses ekspresi dan executive function.

Memori, kemampuan verbal, kemampuan spasial

dan kecepatan proses merupakan jenis kemampuan

yang mempengaruhi kognitif.13

Suatu metaanalisis sebanyak 25 penelitian

melaporkan tidak ada gangguan signifikan ter-

hadap fungsi intelektual pada penderita OSA.

Satu penelitian melaporkan bahwa penderita OSA

yang memiliki fungsi intelektual yang tinggi dapat

mencegah menurunnya kemampuan kognitif pada

penderita OSA. Pengamatan pada penderita OSA

didapatkan terjadi peningkatan risiko kecelakaan

kendaraan bermotor yang berhubungan dengan

waktu reaksi dan perhatian.5,9 Penelitian potong

lintang yang dilakukan Addison-Brown dkk yang

menilai hubungan faktor risiko OSA terhadap

fungsi kognitif dan kualitas hidup pada berbagai

usia dihubungkan dengan faktor demografi dan

komorbid (diabetes melitus dan dislipidemi). Hasil

penelitian tersebut adalahpada OSA dengan faktor

risiko tinggi terdapat penurunan fungsi kognitif serta

penurunan kualitas hidup. Perbedaan fungsi kognitif

dan kualitas hidup pada OSA dengan risiko tinggi

dan rendah, terjadi pada usia pertengahan dan

menurun pada usia >70 tahun.14 Beberapa penelitian

menyatakan bahwa OSA memiliki dampak negatif

terhadap fungsi kognitif secara luas. Perhatian,

kecepatan psikomotorik, kemampuan visuospasial,

kemampuan konstruksional, executive function dan

kemampuan bahasa mempengaruhi gangguan

kognitif pada penderita OSA.15 Tabel 2 menunjukan

gangguan fungsi kognitif pada OSA yang tidak

diobati.2



Tabel 2. Gangguan fungsi kognitif pada OSA yang tidak diobati

Gangguan fungsi kognitif pada OSA yang tidak diobatiKesulitan dalam mempertahankan perhatian dan motivasiTidak dapat berorganisasiEmosi yang labilTidak dapat mengambil keputusanPerencanaan yang buruk dan haphazard execution of plansMasalah mental/manipulasi informasiPemikiran yang kaku

Dikutip dari (2)

Perhatian

Perhatian merupakan kemampuan individu untuk peka, menerima dan konsentrasi pada seba-gian stimulus. Kewaspadaan menunjukan suatu kemampuan untuk mempertahankan kesiagaan setiap waktu.7 Pada penderita OSA ditemukan gang-guan kemampuan perhatian, menurunnya rasa kewaspadaan dan bentuk perhatian yang kompleks. Penelitian menyebutkan bahwa penderita dengan OSA derajat berat dibandingkan dengan kontrol, memiliki hasil tes yang buruk dalammenilai perhatian dan kewaspadaan. Berbeda halnya sebuah penelitian pada penderita OSA derajat ringan sampai berat, tidak menjelaskan terdapatnya penurunan signifikan perhatian. Penelitian lain juga tidak menemukan penurunan signifikan perhatian pada OSA derajat ringan-sedang dibandingkan dengan kontrol. Dari beberapa penelitian terlihat bahwa hubungan antara OSA dan kemampuan perhatian masih belum jelas.15

Working memory

Working memory selalu dikaitkan dengan tipe spesifik executive function dan melibatkan secara aktif menerima informasi dalam pikiran seseorang, sementara secara dinamik memanipulasi informasi ini disisi lain. Salah satu bentuk working memory adalah digit span backwards. Cara kerja digit span backwards yaitu harus mengulang secara terbalik urutan angka. Memori jangka pendek menunjukan kemampuan recall sejumlah kecil informasi dalam waktu 30 detik. Memori jangka panjang menunjukan penerimaan dan penambahan informasi baru dalam hal ini pembelajaran. Memori jangka panjang dibagi atas memori jangka panjang yang segera

dan tertunda. Memori jangka panjang yang segera (verbal, visual dan visuospasial) yang menunjukan kebutuhan individu untuk recall informasi secara cepat (misalnya setelah durasi >30 detik). Memori jangka panjang yang tertunda (verbal, visual, visuospasial) merupakan kebutuhan individu recall informasi setelah beberapa waktu sudah berlalu (misal setelah durasi 20 menit).7

Penderita OSA dilaporkan mempunyai gang-guan serius dengan memori dan kemampuan belajar seperti memori yang bersifat episodik, memori jangka pendek, memori verbal jangka panjang dan kemampuan belajar verbal serta visual. Penderita OSA derajat berat memiliki hasil yang buruk dalam hal tes memori verbal jangka pendek, belajar jangka panjang dan tes memori seperti halnya bekerja, visual dan tes memori spasial. Namun tidak semua penelitian pada penderita OSA derajat berat memiliki gangguan memori dan pembelajaran. Berbeda dengan penelitian diatas, sebuah penelitian pada penderita OSA derajat berat didapatkan hasil yang baik dalam hal memori jangka pendek, memori jangka panjang episodik, prosedural dan memori bekerja. Hanya saja ditemukan penurunan dalam hal immediate recall. Sejalan dengan penelitian ini, penelitian lain menyatakan tidak ada penurunan memori pada penderita OSA derajat berat. Penderita OSA derajat sedang dan berat memiliki hasil yang buruk pada verbal immediate, delayed recall dan fungsi working memory. Skor rendah dilaporkan terdapat pada memori jangka pendek dan tes memori spasial jangka pendek pada penderita OSA derajat sedang-berat. Namun kemampuan memori verbal jangka panjang ditemukan tidak ada penurunan.15

Visuospasial dan kemampuan kontruksional motorik

Kemampuan visuospasial/konstruksional ada -lah kapasitas untuk merekonstruksi gambar atau objek dari sumber aslinya.7 Beberapa penelitian melaporkan hasil yang buruk pada visuospasial dan kemampuan konstruksional motorik pada penderita OSA sejak dekade terakhir. Penderita OSA derajat berat ditemukan gangguan pada visuospasial dan



konstruksional serta OSA derajat sedang dan berat pada penelitian lain didapatkan skor yang rendah dalam tes mengukur vusiospasial dan kemampuan konstruksional motorik. Dapat disimpulkan bahwa OSA mempunyai dampak negatif pada visuospasial dan konstruksional motorik.15

Executive functions

Executive functions mengatur proses kognitif lainnya seperti memori dan perhatian, responsible for volition, perencanaan, tujuan tindakan dan pemantauan tampilan.7 Penurunan executive func-tions meliputi kemampuan rendah dalam hal phonemic verbal fluency dan letter-number sequencing yang diamati pada penderita OSA derajat berat. Penderita OSA derajat sedang dan berat ditemukan hasil tes yang buruk dalam menilai executive functions. Sebaliknya beberapa penelitian lain disebutkan bahwa pada penderita OSA derajat sedang dan berat tidak dilaporkan mempunyai gangguan executive functions. Penderita OSA derajat ringan sampai berat didapatkan memiliki gangguan yang signifikan dalam hal mental shift serta perencanaan dan terjadi penurunan phnemic fluency. Terdapat penurunan working memory yang berhubungan dengan complex memory tasks dan level yang tinggi dari memory scanning.15 Gangguan executive function dapat terjadi permanen pada OSA yang tidak segera diobati. Tabel 3 di bawah ini merupakan executive dysfunction pada OSA yang tidak diobati serta bentuk tes untuk menilai executive function.2

Tabel 3. Executive dysfunction pada OSA yang tidak diobati

Bentuk executive dysfunction Jenis tes Hambatan perilaku Membaca kata berwarna

merah yang di cetak dengan tinta biru.

Set shifting Mengembangkan strategi pemecahan masalah berdasarkan umpan balik dengan pengalihan skenario

Self regulation of affect dan arousal

Mempertahankan perhatian selama tugas monoton

Analisis/ sintesis Recall kata dengan cepat yang dimulai dengan memberikan surat

Memori kontekstual Waktu mengingat, situasi, mempelajari informasi

Dikutip dari (2)

Kemampuan bahasa

Bahasa menunjukan kemampuan untuk mene-rima, memahami dan menghasilkan sistem kompleks simbolik untuk komunikasi.7 Penelitian pada penderita OSA derajat berat didapatkan kemampuan bahasa merupakan masalah utama pada verbal tasks terutama semantic domain of languange. Disisi lainnya ada sebuah penelitian yang gagal menemukan penurunan signifikan kemampuan bahasa terutama mengenai semantic domain sedangkan penelitian yang sama menemukan gangguan serius pada phonemic domain of languange pada penderita OSA derajat berat. Penelitian lain menemukan pada penderita OSA derajat sedang didapatkan kemampuan bahasanya normal dalam rata-rata. Penelitian pada penderita remaja OSA derajat ringan dan sedang menunjukan skor yang rendah secara signifikan pada semantic dan phonemic languange tasks.15

Kecepatan psikomotorik

Fungsi psikomotorik menunjukan hubungan antara kemampuan kognitif dan fungsi fisis.7 Bebe-rapa penelitian melaporkan terjadi penurunan pada psikomotorik pada penderita OSA. Sebuah penelitian yang membandingkan data normatif dengan keadaan umum penderita OSA derajat berat dite mukan penurunan kecepatan psikomotorik. Didapatkan pula bukti penurunan kecepatan psiko-motorik pada penderita OSA derajat sedang dan berat. Penurunan psikomotorik pada penderita OSA derajat ringan sampai berat tidak dilaporkan. Sama halnya dengan sebuah penelitian pada penderita OSA derajat ringan-sedang dibandingkan dengan kontrol, tidak menunjukan penurunan psikomotorik. Hasil penelitian tersebut adalah hubungan OSA dengan kecepatan psikomotori kurang jelas.15

Waktu reaksi

Gangguan kognitif pada OSA terjadi akibat sleep fragmentation dan hipoksia yang terjadi saat tidur. Hal ini menyebabkan excessive daytime sleepiness, kecenderungan tertidur/microsleep, penu runan kesia-gaan dan kewaspadaan, penurunan psikomotorik



dan terjadi perlambatan waktu reaksi.16 Beberapa penelitian telah menyebutkan waktu reaksi pada subjek OSA lebih lambat (memanjang) dibandingkan dengan subjek tanpa OSA. Penelitian yang dilakukan oleh Mazza dkk tahun 2005 pada 20 subjek OSA dan 40 subjek sebagai kontrol yang menjalani tes Osler, continuous performance test (CPT) dan driving simulator test pada 3 waktu yang berbeda. Pada driving simulator testmenunjukan rata-rata waktu reaksi pada subjek OSA lebih lambat (memanjang) yaitu 3,0+1,9 detik dibandingkan subjek tanpa OSA yaitu 1,9+1,0 detik dengan nilai p<0,001. 17

Tampilan yang buruk pada subjek OSA berhubungan dengan kombinasi antara rasa mengan tuk dan buruknya koordinasi antara mata dengan tangan.18 Penelitian oleh Mazza dkk tahun 2006 terhadap 20 subjek OSA dan 20 subjek sebagai kontrol dengan salah satu parameter yang dinilai adalah waktu reaksi. Hasil penelitian menunjukan peman jangan waktu reaksi dibandingkan dengan kontrol. Waktu reaksi pada subjek OSA (380,09+ 49,11 milidetik) lebih lambat dibandingkan dengan tanpa OSA (367,35+57,39 milidetik) namun secara statistik tidak bermakna. Pada subjek dengan OSA didapatkan waktu reaksi 0,5 kali detik lebih rendah dibandingkan dengan subjek tanpa OSA.19 Hasil penelitian yang sama juga oleh Gelir dkk menunjukan waktu reaksi OSA lebih lambat (memanjang) dibanding tanpa OSA dan secara statistik tidak bermakna.20

Penelitian di Indonesia yang dilakukan oleh Susanto dkk tahun 2011-2012dalam menilai waktu reaksi dan kelelahan serta hubungannya dengan OSA pada 103 pengemudi taksi dengan berat badan lebih atau obsesitas. Didapatkan 54 (52,4%) pengemudi dengan OSA dan 49 (47,6%) bukan OSA. Waktu reaksi pada subjek dengan OSA (waktu reaksi sebelum kerja dan setelah pulang kerja) lebih lambat dibanding subjek tanpa OSA tetapi tidak bermakna secara statistik. Kelelahan lebih banyak pada pengemudi taksi berat badan berlebih atau obesitas dengan OSA dibandingkan bukan OSA. Pemanjangan waktu reaksi mungkin berhungan dengan kelelahan yang terjadi selama kerja.21

Kecelakaan kendaraan bermotor

Obstructive sleep apnea berhubungan dengan excessive daytime sleepiness dan gangguan kognitif yang menyebabkan hipoksemia nokturnal dan sleep fragmentation. Bentuk disfungsi serebral yang dapat terjadi antara lain berkurangnya konsentrasi dan kecelakaan lalu lintas. Faktor kelelahan dan mengantuk memegang peranan dalam kecelakaan lalu lintas. Diperkirakan 20% kasus kecelakaan disebabkan oleh penurunan perhatian pengemudi dan mengantuk saat sedang mengemudi. Excessive sleepiness kronik dan sleep disordered breathing merupakan penyebab kecelakaan lalu lintas di Australia. Sekitar 60% pengemudi memliki OSA dan 16% pengemudi memiliki OSA dengan exce ssive daytime sleepiness. Kecelakaan terkait tidur berkisar 16%-23% dari semua kecelakaan kendaraan bermotor.22

Penelitian yang dilakukan di Turki terhadap 241 pengemudi jarak jauh memiliki gejala OSA. Pengemudi dengan OSA yang menjalani pol-somnografi, ditemukan 56% mendengkur dan 26,6% dengan daytime sleepiness. Prevalensi OSA ditemukan sebesar 14,1%. Terdapat hubungan yang bermakna antara kejadian kecelakaan lalu lintas pada pengemudi profesional per tahunnya dengan AHI, saturasi rendah, indeks desaturasi dan indeksarousal.22 Penelitian lain melaporkan bahwa di antara keadaan gangguan tidur, OSA merupakan faktor risiko terbesar untuk mengantuk dan terjadinya kecelakaan. Obstruksi total atau parsial saluran napas atas berhubungan dengan hipoksemia, hiperkapnia, sleep fragmentation yang disebabkan oleh OSA. Beberapa faktor lain penyebab kecelakaan lalu lintas adalah gangguan tidur, alkohol, penyalahgunaan obat-obatan,faktor kelelahan dan IMT yang berlebih.23

Penelitian oleh Susantomelaporkan rata-rata kecelakan pengemudi taksi dengan OSA selama 1 tahun lebih tinggi dan berbeda bermakna dibanding tanpa OSA(p=0,027). Subjek OSA mengalami rata-rata kecelakaan selama tahun 2011 sebanyak 5,43 kali sedangkan subjek tanpa OSA adalah 4,18 kali. Rata-rata kecelakaan tahun 2011 subjek OSA adalah 1,29 kali dari subjek tanpa OSA. Hasil ini sesuai



dengan berbagai penelitian yang menyatakan bahwa pengemudi dengan OSA mempunyai risiko lebih tinggi terjadi kecelakaan dibanding pengemudi tanpa OSA.24

PATOFISIOLOGI PENURUNAN FUNGSI KOGNITIF PADA OSA

Sebuah penelitian besar epidemiologi menga-nalisis memori dan kognitif serta fungsi psikomotorik menemukan bahwa derajat keparahan OSA dikait-kan dengan AHI yang secara signifikan terkait menurunnya fungsi psikomotorik. Penelitian kohort serupa oleh Danish Monica dkk menunjukan bahwa AHI >5 berhubungan dengan masalah konsentrasi self-assessed tetapi tidak dengan gangguan memori. Hubungan antara sleep fragmentation dan hipoksemia nokturnal merupakan faktor kunci utama yang mempengaruhi fungsi kognitif pada OSA. Penelitian menunjukan terdapat hubungan signifikan antara gangguan kognitif dan daytime sleepiness terkait sleep defragmentation menghasilkan frequent apnea. Penurunan fungsi kognitif seperti gangguan memori dan perhatian, motorik dan bahasa disebabkan oleh karena hipoksemia. Hipoksemia memiliki hubungan dengan gangguan kecepatan psikomotorik.15,25

Penurunan saturasi oksigen yang sangat rendah berkaitan dengan buruknya tampilan motorik dan rendah nya processing speed. Didapatkan hubu-

ngan yang signifikan antara waktu yang dibutuhkan saturasi oksigen <90% dengan defisit pada phonemic fluency pada penderita OSA derajat berat. Hasil yang dilaporkan bahwa working memory dan defisit high-speedmemory scanning, faktor yang terkait executive functions berhubungan dengan derajat beratnya hipoksemia. Desaturasi oksigen meningkatkan hema-tokrit dan menyebabkan angiogenesis melalui produksi vascular growth factors. Hipoksemia, inflamasi dan stres oksidatif memulai proses disfungsi endotelial yang mempunyai peran pada vascular tone dan pertumbuhan seluler. Dampak negatif yang tejadi adalah penurunan signifikan perfusi serebral pada lobus kiri tengah, superior frontal, superior kanan frontal dan lobus parietal kiri serta regio subkortikal yang berhubungan dengan perhatian, memori verbal, executive functionsdan kecepatan psikomotorik. Beberapa regio otak seperti hipokampus, ganglia basalis, serebelum, korteks oksipital dan beberapa regio lainnya lebih rentan terhadapkekurangan oksigen dibandingkan dengan daerah lain. Penelitian dengan menilai melalui magnetic resonance image (MRI) didapatkan gray matter loss dan atrofi serebri seperti pada korteks, hipokampus dan striatum menunjukan bahwa daerah tersebut terjadi hipoksemia kronik yang mengakibatkan pada kerusakan neuron dan berakhir pada gangguan fungsi kognitif. Gambar 2 di bawah ini menunjukan mekanisme OSA mempengaruhi fungsi kognitif.15

Gambar 2. Mekanisme yang menyebabkan penurunan fungsi kognitif pada OSADikutip dari (15)



Beberapa mekanisme berhubungan antara OSA dengan fungsi kognitif antara lain daytime somnolence, usia, hipoksemia intermiten, status apolopoprotein e4 allel (APOE4), circadian disruption, penyakit kardiovaskuler, sleep fragmentation serta obesitas. Daytime somnolence merupakan salah satu penyebab penurunan fungsi kognitif pada OSA terutama pada attention/perhatian dan executive function. Terdapatnya daytime sleepiness meningkatkan risiko untuk gangguan kognitif. Prevalensi OSA lebih tinggi pada pasien dengan demensia di populasi umum. Beberapa peneliti berhipotesis bahwa OSA memiliki kontribusi pada perkembangan terjadinya demensia. Penderita OSA dengan demensia merupakan faktor risiko terdapatnya APOE4. Hal ini merupakan faktor risiko pada penyakit alzheimer dan menyebabkan gangguan kognitif pada OSA. Gambar 3 di bawah ini merupakan beberapa mekanisme gangguan kognitif pada OSA.5

Penelitian yang dilakukan oleh Li dkk menilai fungsi kognitif pada pasien diabetes melitus tipe (DM) 2 yang menderita OSA. Hasil yang didapatkan adalah peningkatan prevalensi DM tipe 2 yang disertai dengan OSA berhubungan dengan kontrol glukosa darah yang buruk sehingga gangguan fungsi kognitif dapat mudah terjadi. Obstructive sleep apnea merupakan faktor risiko independen pada 50% pasien serebrovaskuler karena menyebabkan

Gambar 3. Mekanisme gangguan kognitif pada OSA

Dikutip dari (5)

kerusakan multi sistem. Sebagai contoh OSA dapat menyebabkan hipertensi, hipoksemia nokturnal serta hiperkapnia. Keadaan ini bila tidak ditangani segera akan menyebabkan peningkatan aktivitas platelet dan menyebabkan insufisiensi pasokan darah ke serebral. Hal yang dapat ditimbulkan dari OSA adalah inflamasi dan respons imun dengan peningkatan aktivasi sel endotel, granulosit dan platelet. Semua sel aktif ini akan menyebabkan kerusakan dan disfungsi endotel dengan menimbulkan penyakit serebrovaskuler. Bagaimanapun juga fungsi autoregulasi serebrovaskuler telah merubah struktur dan fungsi berkaitan dengan usia, termasuk penumpukan β amiloid pada matriks dari arteri kortikal, neurovascular uncoupling, disfungsi retraksi astrosit, merusak aliran darah, menyebabkan degenerasi neural hipoksia dan iskemia. Disaat yang bersamaan penumpukan β amiloid menyebabkan menurunnya aliran darah yang menyebabkan kerusakan otak dan gangguan fungsi kognitif.26

Pada OSA derajat berat mengakibatkan hipok-sia yang menyebabkan kerusakan otak yang ber-manifestasi pada disfungsi kognitif. Kondisi hipoksemia mengaktifkan aktivasi kemorefleks yang menyebabkan aktivasi saraf simpatis berupa vasokontriksi pembuluh darah perifer dan merubah struktur dan fungsi pem-buluh darah perifer. Hipoksemia juga dapat menga-kibatkan peningkatan produksi endotelin pada



pembuluh darah endotelium dan menyebabkan efek hipertensi pada penderita OSA yang tidak diobati. Vasokonstriksi yang lama pada pasien OSA yang tidak diobati menyebabkan kelainan permanen pembuluh darah. Nitric oxide diproduksi oleh sel endotelial dan mempunyai efek vasodilator, melindungi pembuluh darah dari efek vasokontriksi. Hipoksia, sleep fragmentation, dan excessive sleepiness memegang kontribusi penurunan kognitif pada OSA seperti yang ditunjukan pada gambar 4 di bawah ini.27

Faktor risiko gangguan kognitif pada OSA antara lain meningkatnya usia, jenis kelamin (laki-laki), terdapatnya apolopoprotein e4 allel (APOE4), merokok, obesitas, hipertensi, diabetes melitus, sindrom down, hipotiroid, konsumsi alkohol, stroke dan penyalahgunaan obat psikoaktif. Pada tingkat seluler OSA menyebabkan kelainan kognitif disebabkan hipoksia intermiten, ketidakseimbangan hormonal, inflamasi sistemik menyebabkan disfungsi endotel. Excessive daytime sleepiness merupakan salah satu penurunan fungsi kognitif pada OSA.6,27

Gambar 5 menunjukan patofisiologi penurunan fungsi

kognitif pada OSA.6

TATALAKSANA OSA DENGAN PENURUNAN FUNGSI KOGNITIF

Continuous positive airway pressure (CPAP) merupakan pilihan pengobatan pada penderita OSA derajat sedang dan berat tetapi bukan pengobatan kuratif. Continuous positive airway pressure memberikan tekanan pada saluran napas melalui respirasi untuk mencegah kolapsnya saluran napas. Kepatuhan menggunakan CPAP ini menurun dan menimbulkan rasa tidak nyaman disebabkan efek sampingnya antara lain sleep disruption, mulut dan hidung menjadi kering, nyeri tenggorokan, mimisan serta lecet pada wajah. Penggunaan CPAP menyebabkan penurunan molekul adhesi serta radikal bebas dan peningkatan kadar nitric oxyde (NO), menyebabkan menurunnya aterosklerosis dan stroke iskemik.Pada fungsi kognitif, terdapat penurunan executive function pada kasus yang permanen pada pemakaian CPAP selama 4-6 minggu. Walaupun tertundanya terapi CPAP selama 6 bulan pada penderita OSA derajat berat, didapatkan peningkatan signifikan kualitas hidup pada kelompok tersebut.2 Penelitian yang dilakukan Saunamaki dkk menyatakan bahwaCPAP dapat meningkatkan waktu performance, cognitive flexibility dan perencanaan.9

Gambar 4. Peranan hipoksia, sleep fragmentation dan excessive sleepiness terhadap gangguan kognitif pada OSA

Dikutip dari(27)



Peneltian yang dilakukan Aaronson dkk (TOROS study) yang meneliti pasien OSA dibandingkan dengan pasien stroke tanpa OSA yang dikaitkan dengan fungsi kognitif dan fungsional yang menjalani program rehabilitasi, diterapi dengan CPAP selama 4 minggu. Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi efek penggunaan CPAP pada peningkatan program rehabilitasi pasien stroke. Hasil yang didapatkan tidak ada pedoman dan skrining pasien OSA di program rehabilitasi stroke. Terapi CPAP pada pasien OSA yang tidak menderita stroke hanya memiliki efek yang terbatas pada fungsi kogitif. Penelitian sebelumnya menyatakan bahwa CPAP meningkatkan status fungsional, akan tetapi pengaruh CPAP terhadap pasien stroke dengan OSA masih belum jelas.28

Penelitian Iglesias dkk yang menilai efektifitas CPAP untuk memperbaiki OSA terkait penurunan fungsi kognitif pada pasien dewasa tua dengan

Gambar 5. Patofisiologi penurunan fungsi kognitif pada OSADikutip dari(6)

menggunakan neuropsychological battery. Tampilan pasien meningkat secara signifikan setelah terapi CPAP dalam hal pembelajaran, verbal memori jangka pendek dan visual memori jangka panjang. Executive function didapatkan hasil hanya peningkatan tower london function, misalnya dalam hal kemampuan memecahkan masalah, kecepatan motorik, perencanaan atau impulsivitas. Kesimpulan dari penelitian ini adalah OSA terkait kemampuan kognitif setelah terapi CPAP seperti perhatian, working memory, verbal learning dan memori jangka pendek serta visual memori jangka panjang. Hasil penelitian ini secara klinis didapatkan keuntungan yang signifikan pada OSA terkait semua kemampuan kognitif pada dewasa tua.29

Penelitian yang dilakukan Karimi dkk, OSA yang tidak diobati akan meningkatkan risiko kecelakaan kendaraan bermotor dan kondisi ini



dipengaruhi oleh daytime sleepiness yang berat. Kejadian apnea tidak dapat memprediksi risiko kecelakaan kendaraan bermotor. Penilaian dengan menggunakan AHI sebagai derajat keparahan sleep apnea dinilai gagal dalam menilai faktor risiko kecelakaan kendaraan bermotor.Kesimpulan penelitian ini adalah penggunaan CPAP>4 jam/malam berhubungan dengan penurunan risiko kecelakaan kendaraan bermotor.30

KESIMPULAN

Obstructive sleep apnea merupakan salah satu bentuk sleep-disordered breathing (SDB) yang sangat kompleks. Penderita obstructive sleep apneadengan faktor risiko tinggi terdapat penurunan fungsi kognitif serta penurunan kualitas hidup. Fungsi kognitif antara lain meliputi fungsi intelektual, memori, perhatian, waktu reaksi dan executive function. Salah satu penyebab penurunan fungsi kognitif pada obstructive sleep apnea diantaranya adalah sleep fragmentation dan hipoksia intermiten.

Beberapa penelitian menyebutkan terdapat keuntungan yang signifikan dengan penggunaan continuous positive airway pressure pada obstructive sleep apnea terhadap fungsi kognitif. Penatalaksaan yang tepat pada penderita obstructive sleep apnea, risiko gangguan fungsi kognitif diharapkan dapat ditangani dengan lebih dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Quan SF, Wright R, Baldwin CM, Kaemingk KL, Goodwin JL, Kuo TF, et al. Obstructive sleep apnea–hypopnea and neurocognitive functioning in the sleep heart health study. Sleep Medicine.2006;7:498-507.

2. Felmet KA, Petersen M. Obstructive sleep apnea and cognitive dysfunction. JAAPA. 2006;11:16-20.

3. Wiadnyana IPGP, Susanto AD, Amri Z, Antariksa B. Prevalensi kemungkinan obstructive sleep apnea dan faktor-faktor yang berhubungan pada pengemudi taksi X di Jakarta. J Respir Ind. 2010;30(1):1-13.

4. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:136-43.

5. Kielb SA, Israel SA, Rebok GW, Spira AP. Cognition in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAS) : current clinical knowledge and the impact of treatment. Neuromolecular Med. 2012;14(3):1-18.

6. Lal C, Strange C, Bachman D. Neurocognitive impairment in obstructive sleep apnea. Chest. 2012;141(6):1601-10.

7. Bucks RS, Olaithe M, Eastwood P. Neurocognitive function in obstructive sleep apnoea : A meta-review. Respirology. 2013;18:61-70.

8. Thorpy MJ, Broughton RJ, Cohn MA, Czeisler CA, Dement WC, Ferber R, et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome. In: International classification of sleep disorders, editors. Diagnostic and coding manual. Westchester: American Academy of Sleep Medicine;2001.p.52-61.

9. Saunamaki T, Jehkonen M. A review of executive functions in obstructive sleep apnea syndrome. Acta Neurol Scand. 2007;115:1-11.

10. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. JACC. 2008;52(8):686-717.

11. Omidvari K. Sleep disorders. In: Ali J, Summer WR, Levitzky MG, editors. Pulmonary Pathophysiology. New York: McGraw-Hill;2000.p.283-90.

12. Patel NP, Schwab RJ. Sleep and sleep disorders. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI, editors. Fishman’s pulmonary diseases and disorders fourth ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2008.p.1697-726.

13. Hjelm C. Cognitive function in elderly patients with chronic heart failure. Dissertations Departemen of Medical and Health Sciences Linkoping University.Sweden;2013.

14. Addison-Brown KJ, Letter AJ, Yaggi K, Mcclure LA, Unverzagt FW, Howard VJ, et al. Age differences in the association of obstructive sleep apnea risk with cognition and quality of life. J Sleep Res. 2014;23:69-76.

15. Andreou G, Vlachos F, Makanikas K. Effects



of chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea on cognitive functions: evidence for a common nature. Hindawi Publishing Corporation. 2014;10:1-18.

16. Durmer JS, Dinges DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation. Semin Neurol. 2005;25:117-29.

17. Mazza S, Pepin J-L, Naegele B, Plante J, Deschaux C, Levy P, et al. Most obstructive sleep apnoea patients exhibit vigilance and attention deficits on an extended battery of tests. Eur Respir J. 2005;25:75-80.

18. Stradling J. Driving and obstructive sleep apnoea. Thorax 2008;63:481–3.

19. Mazza S, Pepin J-L, Naegele B, Rauch E, Deschaux C, Ficheux P, et al. Driving ability in sleep apnoea patients before and after CPAP treatment:evaluation on a road safety platform. Eur Respir J. 2006;28:1020–8.

20. Gelir E, Basaran C, Bayrak S, Yagcıoglu S, Budak MT, Fırat H, et al. Electrophysiological assessment of the effects of obstructive sleep apnea on cognition. Plos One. 2014;9:1-6.

21. Susanto AD, Hisyam B, Maurits LS, Yunus F. Obstructive sleep apnea, waktu reaksi dan kelelahan pada pengemudi taksi dengan berat badan lebih dan obesitas. J Indon Med Assoc. 2014;64:122-8.

22. Lourdes MD, Guimaraes R, Hermont AP. Sleep apnea and occupational accidents:are oral appliances the solution. IJOEM. 2014;18(2):39-47.

23. Mello MTD, Narciso FV, Tufik S, Paiva T, Spence DW, Bahammam AS, et al. Sleep disorders as a

cause of motor vehicle collision. Int J Prev Med. 2013;4:246-57.

24. Susanto AD. Peran penyiapan kerja pengemudi taksi dengan obstructive sleep apnea dan tanpa obstructive sleep apnea terhadap waktu reaksi dan risiko kecelakaan. Disertasi Program Doktor Ilmu Kedokteran dan Kesehatan Universitas Gajah Mada.Yogyakarta;2014.

25. Sforza E, Roche F. Sleep apnea syndrome and cognition. Frontiers. 2012;3(87):1-7.

26. Li H, Gong Q, Shao J, Liu X, Zhao Y. Cognitive dysfunction in type 2 diabetes patients accompanied with obstructive sleep apnea syndrome. Pak J Med Sci. 2014;30(6):1388-92.

27. Knoepke C, Aloia M. Proposed mechanisms of cognitive dysfunction in obstructive sleep apnea. Primary Psychiatry. 2009;16(10):51-6.

28. Aaronson JA, Bennekom CA, Hofman WF, Bezeij TV, Aardweg JG, Groet E, et al. The effect of obstructive sleep apnea and treatment with continuous positive airway pressure on stroke rehabilitation: rationale, design and methods of the TOROS study. BMC Neurology. 2014;14(36):2-7.

29. Iglesiasa BG, Escarcellerb CJ, Roblesc IB, Masipd RC, Santo TOR, Pujadas NF, et al. Effectiveness of 6-months continuous positive airway pressure treatment in OSAS-related cognitive deficit in older adults. Behavioural Neurology. 2013;26:191-4.

30. Karimi M, Hedner J, Habel H, Nerman O, Grote L. Sleep apnea related risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous positive airway pressure:swedish traffic accident registry data. Sleep. 2015;38(3):341-9.

pengaruh obstructive sleep apnea (osa) terhadap fungsi...

Documents