pengambilan riwayat pesakit - sistem saluran pernafasan

DEFINASIDEFINASI

Merupakan seni perhubungan khusus yg Merupakan seni perhubungan khusus yg melibatkan proses dua hala untuk melibatkan proses dua hala untuk mengambil riwayat atau sejarah mengambil riwayat atau sejarah perubatan pesakit dengan lengkap perubatan pesakit dengan lengkap supaya dapat membantu dalam membuat supaya dapat membantu dalam membuat diagnosis dengan tepat.diagnosis dengan tepat.

TUJUANTUJUAN

Untuk mendapatkan gambaran yang lebih Untuk mendapatkan gambaran yang lebih jelas atau tepat tentang aduannya dan jelas atau tepat tentang aduannya dan meninjau masalahnya berdasarkan latar meninjau masalahnya berdasarkan latar belakang kehidupan pesakit secara belakang kehidupan pesakit secara menyeluruh.menyeluruh.

PERSEDIAAN PESAKITPERSEDIAAN PESAKIT

Posisikan pesakit dalam keadaan low Posisikan pesakit dalam keadaan low fowler (45fowler (4500) atau duduk.) atau duduk.Pesakit perlu bertenang dan dalam Pesakit perlu bertenang dan dalam keadaan rehat.keadaan rehat.Berikan privasi kepada pesakit (skrin).Berikan privasi kepada pesakit (skrin).

• Beri salam kpd pt.Beri salam kpd pt.• Panggil namanya.Panggil namanya.• Eye contact.Eye contact.• Bersalam tangan.Bersalam tangan.• Senyum.Senyum.

• Perkenalkan diri.Perkenalkan diri.• Pengambilan sejarah perlu di formalkan, ttp masih Pengambilan sejarah perlu di formalkan, ttp masih

memelihara hubungan yang kondusif.memelihara hubungan yang kondusif.

PERSEDIAAN PEMERIKSAPERSEDIAAN PEMERIKSA

• Pencahayaan bilik yang baik/ terang.Pencahayaan bilik yang baik/ terang.• Pemeriksa duduk dikerusi dan mengadap pesakit Pemeriksa duduk dikerusi dan mengadap pesakit

dalam jarak 3 kaki – eye contact yang baik.dalam jarak 3 kaki – eye contact yang baik.• Pemeriksa dalam keadaan tenang dan tdk menyilang Pemeriksa dalam keadaan tenang dan tdk menyilang

tangan didada.tangan didada.• Mulakan pertanyaan dengan soalan terbukaMulakan pertanyaan dengan soalan terbuka

PERSEDIAAN PEMERIKSAPERSEDIAAN PEMERIKSA

Teknik Asas Hx Teknik Asas Hx Taking Taking

• Mula dgn soalan terbuka.Mula dgn soalan terbuka.• HOPI – guna soalan ‘direct’ utk penjelasan HOPI – guna soalan ‘direct’ utk penjelasan

simptom ‘What’, ‘When’, ‘How’, ‘Where’, simptom ‘What’, ‘When’, ‘How’, ‘Where’, ‘Which’, ‘Who’ & ‘Why’.‘Which’, ‘Who’ & ‘Why’.

• Ikut kronologi simptom dalam memahami progress Ikut kronologi simptom dalam memahami progress penyakit.penyakit.


• Elakkan soalan yg menyebabkan pt ‘defence’.• Elakkan guna bahasa yg sukar difahami.• Perlu menggalakkan pt bercakap jika ia terdiam (2

minit).• Facilitation – galakkan pt bercakap dgn verbal atau

non verbal spt Mm, teruskan, lagi atau ekspresi muka spt hendak tahu.


• Interpretation – nyatakan intepretasi kita terhadap apa yang diceritakan utk memastikan apa yg kita faham adlh sama spt yg dimaksudkan pt.

• Reflection – dapatkan kepastian jika pt terhenti & tidak menghabiskan ceritanya dengan mengulang ayat pt yang tergantung.


• Support – dorongan kpd pt;a) Reassurance – respon bagi menunjukkan bahawa

pemeriksa faham masalah pt.b) Empathy – spt berada dlm keadaan yg dialami pt –

memahami keadaan pt tetapi bukan simpati.

KAEDAHKAEDAH

Mula dengan proses membina hubungan yang Mula dengan proses membina hubungan yang baik, perlu berikan ‘First Impression’ kepada baik, perlu berikan ‘First Impression’ kepada pesakit supaya beliau merasa senang dan pesakit supaya beliau merasa senang dan mesra dengan kita. Maklumat pertama yang mesra dengan kita. Maklumat pertama yang perlu di perolehi;perlu di perolehi; Biodata pesakit spt nama, umur, jantina, No K/P Biodata pesakit spt nama, umur, jantina, No K/P

dan alamat.dan alamat.

1. 1. ADUAN UTAMAADUAN UTAMA

Aduan utamaAduan utama pesakit yang menyebabkan dia pesakit yang menyebabkan dia datang untuk mendapatkan rawatan serta datang untuk mendapatkan rawatan serta jangkamasajangkamasa berlaku. berlaku.Catatkan dengan jelas dan ringkas tanpa Catatkan dengan jelas dan ringkas tanpa sebarang penambahan atau kekurangan.sebarang penambahan atau kekurangan.Sebaik-baiknya hanya satu simptom saja yang Sebaik-baiknya hanya satu simptom saja yang dicatatkan dibawah aduan utama.dicatatkan dibawah aduan utama.

ADUAN UTAMA (Samb.)ADUAN UTAMA (Samb.)

Jika aduan utama yang banyak, haruslah Jika aduan utama yang banyak, haruslah membuat penelitian dengan jelas aduan yang membuat penelitian dengan jelas aduan yang sebenar.sebenar. C/O ;C/O ;

Difficulties in breathing since last Difficulties in breathing since last night.night.

Cough on & off since 1/12.Cough on & off since 1/12.

2.2. SEJARAH PENYAKIT KINISEJARAH PENYAKIT KINI

Ceritakan penyakitnya dari mula. Jangan ganggu Ceritakan penyakitnya dari mula. Jangan ganggu semasa pesakit menceritakan masalahnya.semasa pesakit menceritakan masalahnya.Minta penjelasan mana-mana keterangan yang Minta penjelasan mana-mana keterangan yang dirasakan perlu. dirasakan perlu. Jelaskan saat bermulanya simptom dan Jelaskan saat bermulanya simptom dan jangkamasa kehadiran simptom yang utama.jangkamasa kehadiran simptom yang utama.

SEJARAH PENYAKIT KINI SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)(Samb)

simptom - berulang-ulang. Jelaskan kaitan simptom - berulang-ulang. Jelaskan kaitan simptom dengan masa yang tertentu seperti simptom dengan masa yang tertentu seperti musim dan peristiwa dalam hidupnyamusim dan peristiwa dalam hidupnyaTeliti satu persatu simptom-simptom lain yang Teliti satu persatu simptom-simptom lain yang bersangkutan.bersangkutan.Pastikan anda dan pesakit bercakap tentang hal Pastikan anda dan pesakit bercakap tentang hal yang sama.yang sama.


C/O – Batuk (Cough)C/O – Batuk (Cough)a)a) Onset & jangkamasa;Onset & jangkamasa;

- Sudden or gradual.- Sudden or gradual.- Episodic or continuous- Episodic or continuous

b)b) Ciri-ciri;Ciri-ciri;- Dry or wet.- Dry or wet.- Hacking, hoarse, barking or congested.- Hacking, hoarse, barking or congested.- Productive or unproductive.- Productive or unproductive.


c)c) Sputum;Sputum;- Appearance – colour (clear, mucoid,- Appearance – colour (clear, mucoid, purulent, blood tinged, blood), purulent, blood tinged, blood), - foul odour, frothy & amount.- foul odour, frothy & amount.

d)d) Pattern;Pattern;- Paroxysmal.- Paroxysmal.- Berkaitan dengan masa tertentu,- Berkaitan dengan masa tertentu, senaman, cuaca etc.senaman, cuaca etc.- Berubah mengikut masa.- Berubah mengikut masa.


e)e) Keterukan (severity);Keterukan (severity);- menyebabkan letih. - menyebabkan letih. - menganggu tidur.- menganggu tidur.- menyebabkan sakit dada- menyebabkan sakit dadaSimptom yang berkaitan;Simptom yang berkaitan;- Shortness of breath (SOB).- Shortness of breath (SOB).- Sakit dada atau ketat semasa bernafas.- Sakit dada atau ketat semasa bernafas.- Demam- Demam- Tanda URT – sakit tekak, kemerahan bhgn - Tanda URT – sakit tekak, kemerahan bhgn faring, faring, penghasilan mukus. penghasilan mukus.


Simptom yang berkaitan;Simptom yang berkaitan; Pernafasan berbunyi.Pernafasan berbunyi. Rasa spt tersekat sesuatu di kerongkong.Rasa spt tersekat sesuatu di kerongkong. Bimbang, stress & panik.Bimbang, stress & panik. Hilang berat badan, hilang selera makanHilang berat badan, hilang selera makan..

Usaha yang dibuat untuk Usaha yang dibuat untuk simptom; simptom; Ubat – preskripsi doktor atau beli sendiri.Ubat – preskripsi doktor atau beli sendiri. Berkesan atau tidak.Berkesan atau tidak.

SEJARAH PENYAKIT KINI SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)(Samb)C/O – Shortness of Breath (SOB)C/O – Shortness of Breath (SOB)

a)a) Onset & jangkamasa;Onset & jangkamasa;- Sudden or gradual.- Sudden or gradual.

b)b) Ciri-ciri;Ciri-ciri; Berkaitan dengan posisiBerkaitan dengan posisi – lebih baik – lebih baik

dlm keadaan duduk (Fowler) atau dlm keadaan duduk (Fowler) atau bhgn kepala ditinggikan; guna bhgn kepala ditinggikan; guna berapa bantal.berapa bantal.

Berkaitan dgn aktivitiBerkaitan dgn aktiviti – senaman – senaman atau makan – sejauh mana aktiviti atau makan – sejauh mana aktiviti tersebut menyebabkan sesak nafas.tersebut menyebabkan sesak nafas.


Berkait dgn faktor lainBerkait dgn faktor lain spt – masa spt – masa pagi/ptg atau musim atau terdedah pagi/ptg atau musim atau terdedah kpd bhn tertentu pada persekitaran.kpd bhn tertentu pada persekitaran.

Sukar untuk menarik atau Sukar untuk menarik atau menghembus nafas.menghembus nafas.

c)c) Keterukan;Keterukan; Had aktivitiHad aktiviti Menyebabkan letih.Menyebabkan letih. Kebimbangan tak dapat cukup Kebimbangan tak dapat cukup

udara.udara.


Simptom yang berkaitan;Simptom yang berkaitan; Sakit atau rasa tak selesa bhgn dada.Sakit atau rasa tak selesa bhgn dada. Batuk.Batuk. Berpeluh.Berpeluh. Sianosis.Sianosis. Bengkak di kaki (ankle).Bengkak di kaki (ankle).Usaha yang dibuat untuk Usaha yang dibuat untuk simptom; simptom; Ubat – preskripsi doktor atau beli Ubat – preskripsi doktor atau beli

sendiri.sendiri. Berkesan atau tidak.Berkesan atau tidak.


C/O – Sakit DadaC/O – Sakit Dadaa)a) Onset & jangkamasa;Onset & jangkamasa;

Sudden or gradual.Sudden or gradual. Berkaitan dgn trauma, batuk atau Berkaitan dgn trauma, batuk atau

jangkitan paru-paru.jangkitan paru-paru.Simptom yang berkaitan;Simptom yang berkaitan; Pernafasan cetek.Pernafasan cetek. Pengembangan dada tidak sekata.Pengembangan dada tidak sekata. DemamDemam


Simptom yang berkaitan (smbg);Simptom yang berkaitan (smbg); BatukBatuk Rebakan sakit ke leher atau tangan.Rebakan sakit ke leher atau tangan. Kebimbangan tak dapat cukup Kebimbangan tak dapat cukup

udara.udara.Usaha yang dibuat untuk Usaha yang dibuat untuk simptom; simptom; Ubat , minyak panas.Ubat , minyak panas. Berkesan atau tidak.Berkesan atau tidak.

3.3. SEJARAH PENYAKIT SEJARAH PENYAKIT LALULALU

Perlu tanya semua penyakit penting dari Perlu tanya semua penyakit penting dari peringkat bayi hinggalah dewasa. peringkat bayi hinggalah dewasa. Pernahkah beliau dimasukkan kewad Pernahkah beliau dimasukkan kewad dengan aduan yang serupa atau dengan aduan yang serupa atau pertama kali?pertama kali?Jika ya - jenis penyakit.Jika ya - jenis penyakit.Jenis ubat yg diberi & dapatkan contoh.Jenis ubat yg diberi & dapatkan contoh.Sejarah alahan – makanan, ubat, cuaca Sejarah alahan – makanan, ubat, cuaca dlln.dlln.

SEJARAH PENYAKIT LALU - SEJARAH PENYAKIT LALU - sbgnsbgn

• Penyakit respiratori berjangkit;Penyakit respiratori berjangkit;• Strep Throat.Strep Throat.• MumpsMumps• Tonsilitis.Tonsilitis.

• Kecederaan dada atau pernah dibedah.Kecederaan dada atau pernah dibedah.• Pernah didiagnosa penyakit paru-paru – Pernah didiagnosa penyakit paru-paru –

tarikh dimasukkan kewad.tarikh dimasukkan kewad.• Penyakit paru-paru kronik;Penyakit paru-paru kronik;• Tuberkulosis.Tuberkulosis.• BronchitisBronchitis

SEJARAH PENYAKIT LALU - SEJARAH PENYAKIT LALU - sbgnsbgn

• Emphysema.Emphysema.• BronchiectasisBronchiectasis• Asthma.Asthma.• Cystic fibrosis.Cystic fibrosis.• SinusitisSinusitis

• Pernafasan melalui mulut (mouth Pernafasan melalui mulut (mouth breathing).breathing).

• Pernah mengalami nasal discharge atau Pernah mengalami nasal discharge atau pendarahan hidung.pendarahan hidung.

6.6. SEJARAH KELUARGASEJARAH KELUARGA

Kedudukan pt dalam keluarga serta umur Kedudukan pt dalam keluarga serta umur ahli keluarga harus dipastikan.ahli keluarga harus dipastikan.Rekodkan keadaan kesihatan serta Rekodkan keadaan kesihatan serta penyakit penting dalam keluarga dan penyakit penting dalam keluarga dan sebab-sebab kematian ahli keluarga sebab-sebab kematian ahli keluarga terdekat. – PTB, kanser, Asthma, Cystic terdekat. – PTB, kanser, Asthma, Cystic fibrosis, Atopic dermatitis.fibrosis, Atopic dermatitis.Penyakit keturunan dalam keluarga harus Penyakit keturunan dalam keluarga harus ditelitikan kerana ianya dapat membantu ditelitikan kerana ianya dapat membantu dalam diagnosa penyakit yang berkaitan dalam diagnosa penyakit yang berkaitan dengan keturunan.dengan keturunan.

7. SEJARAH PEKERJAAN & 7. SEJARAH PEKERJAAN & SOSIALSOSIAL

Keadaan persekitaran pt spt suasana Keadaan persekitaran pt spt suasana dirumah & tempat kerja. dirumah & tempat kerja. Antara perkara yang perlu di analisa Antara perkara yang perlu di analisa ialah;ialah;

a)a) Keadaan pekerjaannyaKeadaan pekerjaannya – pastikan faktor-faktor – pastikan faktor-faktor yg memberi kesan buruk kepada yg memberi kesan buruk kepada kesihatannya. kesihatannya. - Persekitaran berhabuk spt kilang papan- Persekitaran berhabuk spt kilang papan- Terdedah bahan kimia meruap.- Terdedah bahan kimia meruap.- Memelihara binatang spt ayam, lembu.- Memelihara binatang spt ayam, lembu.

SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL - SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL - sbgnsbgn

b)b) MerokokMerokok;;- jenis rokok atau paip atau cerut.- jenis rokok atau paip atau cerut.- berapa lama merokok- berapa lama merokok- Jumlah batang / kotak sehari atau- Jumlah batang / kotak sehari atau setahun.setahun.

c)c) Suasana dirumahSuasana dirumah – kesesakan didalam rumah – kesesakan didalam rumah atau tinggal keseorangan, binatang yang atau tinggal keseorangan, binatang yang dipelihara dirumah.dipelihara dirumah.

SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL - SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL - sbgnsbgn

d)d) Perjalanan ke luar negeri;Perjalanan ke luar negeri;-- China – selsema burung.China – selsema burung.

e)e) Pendatang asing;Pendatang asing;-- Tidak mengambil imunisasi.Tidak mengambil imunisasi.- Pembawa PTB, HIV.- Pembawa PTB, HIV.

pengambilan riwayat pesakit - sistem saluran pernafasan

Health & Medicine