1

PANDUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Profesi Ners TA 2014/2015

DISUSUN :

TIM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT .

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH

YOGYAKARTA

2014

2

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warohmatullahi wabarakatuh Alhamdulillahirobbil ’alamin, segala puji bagi Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan buku panduan profesi

Ners Keperawatan Gawat Darurat. Tujuan penyusunan buku ini adalah untuk memberikan panduan mahasiswa dalam belajar aktif dan mandiri tentang praktek profesi ners stase Keperawatan Gawat Darurat.

Penyusunan buku ini dapat diselesaikan dengan baik atas bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan

terimakasih yang setinggi-tingginya kepada: 1. Warsiti, S. Kp.,M. Kep.,Sp. Mat selaku Ketua STIKES ’Aisyiyah Yogyakarta. 2. Ery Khusnal, MNS selaku ketua Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Aisyiyah

Yogyakarta 3. Rekan – rekan pembimbing stase Keperawatan Gawat Darurat, atas kerjasama

yang baik 4. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, untuk itu diperlukan saran dan kritik yang bersifat membangun untuk perbaikan penyusunan yang akan datang.

Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh

Yogyakarta, September 2014

Ketua Program Studi Koordinator Stase

Ery Khusnal, MNS.

Dwi Prihatiningsih, S.Kep., Ns., M.Ng..

3

DAFTAR ISI

4

VISI-MISI

A. VISI : Menjadi Program Studi Ners terbaik tingkat sekolah tinggi

di Indonesia tahun 2016

B. MISI : 1. Menyelenggarakan pendidikan ners profesional

yang berkualitas, berkesinambungan dan terpadu

guna memenuhi kebutuhan dan tuntutan tenaga ners pada tingkat nasional, regional dan global.

2. Merupakan pusat pelatihan, penelitian, pelayanan,

pembaharuan, pengembangan dan rujukan keperawatan.

3. Merealisasikan pendidikan ners yang qur’ani dan menghasilkan lulusan ners yang profesional dan berakhlak mulia serta menjadi mubaligh dan

mubalighot. 4. Menjalin kerjasama secara berkelanjutan dengan

lembaga pendidikan, penelitian, pemerintah, dunia

usaha dan masyarakat. 5. Mengembangkan organisasi program pendidikan

ners yang sesuai dengan tuntutan zaman serta

meningkatkan managemen yang transparan dan berkualitas secara berkelanjutan.

C. KEUNGGULAN : Menjadi Program Studi Ners dengan keunggulan disaster management.

5

PANDUAN PROGRAM PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENDAHULUAN

Ayat Alqur’an yang berkaitan dengan kegawat daruratan

Dan sungguh akan Kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan,

kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan. Dan berikanlah berita gembira kepada orang-

orang yang sabar. (yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka

mengucapkan: "Inna lillaahi wa innaa ilaihi raaji'uun" (Al-Baqarah: 155-156).

Tidak ada suatu musibah pun yang menimpa seseorang kecuali dengan ijin Allah; dan

barangsiapa yang beriman kepada Allah niscaya Dia akan memberi petunjuk kepada

hatinya. Dan Allah Maha Mengetahui segala sesuatu (At-Taghābun: 11)

INFORMASI UMUM

A. Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar profesi keperawatan gawat darurat adalah salah satu pengajaran klinik

yang menerapkan konsep dan prinsip keperawatan gawat darurat dalam memberikan

asuhan keperawatan pada klien dewasa. Diakhir mata ajar ini, mahasiswa dapat

memberikan asuhan keperawatan yang mumpuni untuk menangani masalah yang

mengancam kehidupan dan menjaga ataupun meningkatkan kestabilan kondisi klien

setelah kegawatdaruratan tertangani.

6

Asuhan keperawatan kegawatdaruratan diberikan pada kondisi-kondisi yang

mengancam kehidupan dalam ruang lingkup intra-hospital. Pengalaman belajar di

mata ajar profesi keperawatan kegawatdaruratan meliputi pengalaman belajar di

unit gawat darurat, ruang intensive care dan high care. Pada mata ajar ini

mahasiswa diharapkan dapat menganalisa masalah keperawatan kegawatdaruratan,

melakukan tindakan keperawatan secara komprehensif, mengevaluasi kondisi klien,

serta menerapkan etika dan legal keperawatan secara tepat

B. Jumlah SKS dan Lamanya Program

Mata ajar ini mempunyai bobot 3 SKS dan lama pembelajaran adalah 24 hari,

termasuk proses evaluasi (UGD 12 hari, ICU/ICCU 6 hari, 6 hari IMC)

C. Persyaratan Mata Ajar

Sebelum mengikuti stase Keperawatan Gawat Darurat ini, mahasiswa diharapkan

telah memiliki ketrampilan keperawatan dasar yang diperoleh selama mengikuti

program Keperawatan dasar Profesi (KDP).

D. Kegiatan Pembelajaran Secara Umum

Semua kegiatan pada mata ajar ini dilakukan di klinik (Rumah Sakit). Kegiatan

penunjang seperti presentasi kasus atau jurnal dapat dilakukan di ruang diskusi, atau

tempat lain sesuai kesepakatan antara pembimbing dengan mahasiswa.

KOMPETENSI

A. Standar Kompetensi

1. Setelah mengikuti Stase mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan

kegawatdaruratan sesuai dengan konsep dan prinsip keperawatan gawat darurat,

serta mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien kritis yaitu pasien

dengan penyakit berat yang reversible, pasien yang perlu observasi ketat dengan

atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum,

gangguan hemodinamik, kerusakan organ vital tubuh, mendapatkan terapi

pengobatan yang memerlukan observasi ketat dan post operasi mayor.

7

B. Kompetensi Dasar

Bila dihadapkan pada klien dengan kondisi kegawatdaruratan mahasiswa mampu:

1. Melakukan dan menganalisa pengkajian kedaruratan : primary assessment dan

secondary assessment, serta pengkajian penunjang secara tepat.

2. Melakukan triase pada kasus-kasus kegawatdaruratan

3. Menetapkan diagnosa keperawatan yang aktual dan resiko dengan data

pendukung yang tepat

4. Mengidentifikasi tindakan kegawatdaruratan yang tepat

5. Melakukan tindakan kegawatdaruratan yang diperlukan

6. Melakukan evaluasi dan memodifikasi asuhan keperawatan yang diberikan

7. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi kritis

8. Menerapkan tindakan universal precaution dan pencegahan penyebaran infeksi di

rumah sakit

9. Melakukan komunikasi terapeutik pada klien dan keluarganya

10. Menganalisa managemen asuhan keperawatan dan isu etik dan legal yang terkait

dengan pemberian asuhan keperawatan kritis dan kegawatdaruratan

TARGET KOMPETENSI

A. Target Asuhan Keperawatan

Target melakukan pengkajian dan memberikan asuhan keperawatan pada pasien

dengan:

1. Gagal nafas, astma, sumbatan jalan nafas

2. Cardiac arrest, Cardiac failure, dan Akut koroner sindrom

3. Syok (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, anafilaktik)

4. Trauma kepala, Trauma dada, Trauma abdomen, Trauma muskuloskeletal

5. Apendisitis akut, Kolik abdomen, perdarahan saluran cerna

6. Ketoasidosis diabetikum, hipoglikemia

7. Stroke

8. Edema paru akut

9. Keracunan

10. Kejang

11. Luka bakar

8

B. Target Kompetensi klinik

Target kompetensi klinik yang harus dicapai pada stase Keperawatan Gawat

darurat adalah :

1. Melakukan pengkajian Primer : Airway, Breathing, Circulation, Disability dan

Exposure/environtment control*

2. Melakukan pengkajian Sekunder : Head to toe*

3. Melakukan Triase*

4. Melakukan Bantuan hidup dasar (RJP/CPR)

5. Manajemen Airway dan Breathing*

6. Mengobservasi/ memasang Endotrakheal, Nasotrakheal dan Orotrakheal*

7. Melakukan EKG dan menginterpretasikan *

8. Mengobservasi/asistensi tindakan defibrilasi

9. Penanganan perdarahan*

10. Melakukan resusitasi cairan*

11. Perawatan luka baru*

12. Melakukan nebulizer*

13. Melakukan suctioning*

14. Melakukan pembalutan dan pembidaian*

15. Melakukan Stabilisasi dan Transportasi*

16. Monitoring Hemodinamik*

17. Perawatan pasien dengan bantuan pernafasan mesin ventilator

18. Melakukan fisioterapi dada*

19. Pengambilan darah untuk pemeriksaan AGD dan interpretasinya

20. Perawatan trakeostomi

21. Pemantauan CVP dan perawatan CVC

22. Penilaian kesadaran pasien dengan GCS*

Keterangan : * : wajib dicapai oleh mahasiswa

Materi yang di BSTkan adalah diutamakan ketrampilan yang diberi tanda *

C. Target implementasi nilai-nilai Islam

1. Spiritual counselling dalam manajemen stress bagi pasien dan keluarga (doa

mengahadapi situasi krisis) *

2. Membimbing klien tayamum*

3. Membimbing klien sholat*

4. Membimbing klien berdoa dan berzikir*

9

5. Membimbing talqin saat sakaratul maut

6. Menerapkan adab Islami dalam tindakan keperawatan*

7. Observasi ketrampilan mengkomunikasikan berita buruk pada pasien dan

keluarga

D. Target bed side teaching

Target proses bimbingan dengan metode BST pada stase ini sebanyak 8 kali,

dengan materi BST adalah ketrampilan yang terdapat pada target ketrampilan

dengan tanda *. Waktu pelaksaan BST bersifat fleksibel, sesuai dengan

kemungkinan ketrampilan bisa dilaksanakan pada kasus dan pasien yang ada.

Dengan acuan penyebaran lokasi BST adalah berikut ini :

1. UGD : 4 x

2. ICU : 2 x

3. IMC : 2 x

Acuan tersebut bisa diubah, menyesuaikan dengan keadaan kasus di lapangan.

E. Target meet the expert

Target proses bimbingan melalui MTE pada stase ini sebanyak 2 kali, dengan

pilihan materi ada berikut ini :

1. Ventilator mekanik dan perawatan pasiennya

2. Manajemen trauma

3. Manajemen air way breathing

4. Interpretasi EKG

5. Interpretasi AGD

6. Manajemen cairan dan monitoring hemodinamik

F. Target tutorial kasus

Proses bimbingan melalui metode tutorial kasus pada stase ini sebanyak 2 kali,

dianjurkan untuk dilakukan pada minggu ke 2 dan ke 3, dengan materi tutorial

adalah kasus yang terbanyak ditemui di bangsal tersebut, atau sesuai dengan

permintaan mahasiswa.

10

Deskripsi kegiatan mahasiswa dalam 4 pekan.

HARI PEKAN 1 PEKAN 2 PEKAN 3 PEKAN 4

SENIN Orientasi Penentuan kasus Penentuan kasus Penentuan kasus

Penentuan kasus BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel)

SELASA Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien

Pengumpulan LP Pengumpulan LP Pengumpulan LP Pengumpulan LP

Pre conference Pre conference Pre conference Pre conference

RABU Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien

BST (flexibel) BST (flexibel) BST (flexibel) BST(flexibel)

Presentasi kasus (bisa pekan 2 atau 4)

Presentasi jurnal Presentasi kasus (bisa pekan 2 atau 4)

KAMIS Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien

BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel)

Tutorial kasus

JUMAT Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien

BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel)

MTE Ronde (bisa pekan 2 atau 4 di ICU/IMC)

MTE Ronde (bisa pekan 2 atau 4 di ICU/IMC)

SABTU Post conference Post conference Post conference Post conference

Pengumpulan askep Pengumpulan askep Pengumpulan askep Pengumpulan askep

MATERI YANG HARUS DIKUASAI

Materi yang harus dikuasai oleh mahasiswa adalah:

1. Konsep keperawatan gawat darurat dan bencana

2. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem pernafasan

▪ Henti nafas, Gagal nafas kronik/akut, Obstruksi jalan nafas: obstruksi benda

asing, asthma

3. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem kardiovaskuler

▪ Cardiac arrest, ACS, Hipertension, Cardiac failure

4. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem cairan elektrolit

▪ Syok (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, anafilaktik)

5. Asuhan keperawatan gawat darurat klien trauma

▪ Trauma kepala, Trauma dada, Trauma abdomen, Trauma muskuloskeletal

6. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem persarafan

▪ Stroke, penurunan kesadaran akut

7. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem pencernaan

▪ Apendisitis akut, Kolik abdomen, perdarahan saluran cerna

11

8. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem perkemihan

▪ Gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik

9. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem endokrin

▪ Ketoasidosis diabetikum, hipoglikemia

10. Asuhan keperawatan gawat darurat klien keracunan

▪ Keracunan makanan dan obat

TEMPAT PRAKTIK

Tempat praktik yang digunakan pada stase keperawatan gawat darurat :

1. IGD RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta (Kamar Periksa, Ruang Intermediate Care/IMC)

2. Ruang Intensive Care Unit (ICU), Intensive Coronary Care Unit (ICCU) RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta

TAGIHAN

No Jenis Tagihan (bimbingan dan evaluasi)

Bobot

1 Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus 1x1 minggu 1x4 minggu = 4 kali

2 Resume kasus UGD 3x1 minggu 3x2 minggu = 6 kali

3 Pre conference 1x1 minggu 1x4 minggu = 4 kali

4 Post conference 1x1 minggu 1x4 minggu = 4 kali

5 Tutorial kasus ½x1 minggu ½x4 minggu = 2 kali

6 MTE 1x½ sks 4x½ sks = 2 kali

7 BST 2x1 minggu 2x4 minggu = 8 kali

8 Presentasi Kasus 1x1 stase 1x1 stase = 1 kali

9 Presentasi Jurnal 1x½ sks ½x3 sks = 1 kali

10 Melaksanakan Ronde Keperawatan 1x1 stase 1x1 stase = 1 kali

11 Ujian Akhir Stase 1x1 stase 1x1 stase = 1 kali

12 Direct Observation Procedural Skill (DOPS) 1x1 sks 1x3 sks = 3 kali

Komponen evaluasi

No. Jenis Evaluasi Bobot (%)

1. Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus 20

2. Pre dan post konference 5

3. Presentasi Kasus 5

4. Presentasi Jurnal 5

4. Ronde keperawatan 5

6. Ujian Akhir Stase 20

7. DOPS 15

12

8. Target Ketrampilan Per Stase 15

9. Sikap 10

TOTAL 100

Hammond Belinda B., Zimmermann Polly G, (2013), Sheehy’s Manual of Emergency Care,

Elseveir Mahadevan S.V., Garmel Gus M., (2012), An Introduction to Clinical Emergency Medicine,

Cambridge Curtis Kate, Ramsden Clair, (2011), Emergency and Trauma care for Nurses and

Paramedics, Elsevier

Crouch R, Charters A, and Dawood M, (2012), OxfordHandbook of Emergency Nursing, Oxford University Press

Zimmerman, Sole (2001), Study Guide for Introduction to Critical Care Nursing, W.B Sanunders Company

Sole M.L., Klein D.G., and Moseley. M.J. (2009). Introduction to Critical Care Nursing, Saunders Elsevier.

Colquhoun (2006) ABC Of Resuscitation Fifth Edition. BMJ Group, London European Resusitation Council (2005). Guidlines For Resusitation.,www.elsevier.

com/locate/ Resusitation Hudak, Gallo. (2010). Critical Care Nursing. Edisi 6 Philadelphia. JB. Lippincot Company

Judy Selfridge. (1997). Emergency Nursing : An Essential Guide for Patient Care.

Philadelphia: W.B. Saunders Company Kenner, C.V., and Guzzetti., C. (2009). Critical Care Nursing : Body, Mind,and Spirit, 2nd

edition, little Brown & Co, Canada. Luckman & Sorenson (2002). Medical Surgical Nursing, Philadelphia: W.B.Sauders

Company Tim PUSBANKES 118 - BAKER PGDM (2009). Materi Pelatihan PPGD (BTCLS). PERSI

cabang DIY. Yogyakarta

DAFTAR PUSTAKA

13

LAMPIRAN

14

FORMAT PENILAIAN DOPS

RESUSITASI JANTUNG PARU (Bantuan Hidup Dasar)

RJP 1 Penolong (AHA 2010)

No. ELEMEN KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI

1. Melakukan

pengkajian kebutuhan pelaksanaan RJP

( 1 penolong )

Identifikasi Kebutuhan (Pengkajian kebutuhan pasien untuk dilakukan

tindakan) 1.1. Adanya klien yang mengalami cardiac arrest

2. Melaksanakan persiapan alat yang akan

digunakan untuk RJP (1 penolong)

2.1. Alat alat disiapkan sesuai kebutuhan a. Ambubag lengkap dengan oksigen b. Bengkok

c. Tissue dan alkohol 2.2. Alat-alat ditempatkan pada tempat yang bersih dan ditata rapi

3. Melaksanakan

persiapan pasien yang akan dilakukan RJP

Persiapan Pasien:

3.1. Posisi klien diatur supinasi* 3.2. Pasien ditempatkan pada area yang keras dan rata*

4. Melaksanakan

tindakan RJP

Pelaksanaan :

4.1. Yakinkan kemananan bagi penolong, pasien dan lingkungan* 4.2. Klien dipanggil dan digoyangkan bahunya dengan keras untuk

memastikan klien tidak sadar*

4.3. Minta tolong ke orang lain atau aktifkan EMS 119 / 118 dilakukan dengan tepat*

4.4. Nadi karotis diraba dengan 3 jari tangan kanan, maksimal 5- 10

detik* 4.5. Titik kompresi ditentukan dengan meletakan 2 jari di atas

prosesus xipoideus atau pertengahan tulang mid sternum sejajar garis antar puting*

4.6. Tumit tangan kanan atau kiri diletakkan pada titik kompresi* 4.7. Lengan diposisikan tegak lurus dengan klien, tumpukan beban

pada bahu* 4.8. Bahu diturunkan sesuai arah gravitasi* 4.9. Kompresi 30 kali diberikan, dengan irama teratur 80 – 100

kali/menit* 4.10. Ventilasi buatan diberikan sebanyak 2 kali bila klien tidak

bernafas melalui mulut atau hidung (lihat gerakan dada)* 4.11. Nadi karotis diraba (seperti no. 4.4) setelah 5 kali siklus* 4.12. Jalan nafas dibuka dengan teknik heat tilt-chin lift- jaw thrust*

4.13. Mulut klien dilihat dan dibersihkan dengan teknik finger swap bila ada kotoran atau sekret.

4.14. Pernafasan klien diperiksa dengan mendekatkan pipi ke depan

hidung klien, mempertahankan jalan nafas tetap terbuka* 4.15. Gerakan dada dilihat, suara nafas didengarkan, dan merasakan

hembusan nafas klien dalam waktu maksimal 5 detik*

4.16. Jalan nafas dipertahankan tetap terbuka bila nafas spontan,

15

nadi karotis teraba*

4.17. Pernafasan tambahan diberikan 10 – 12 kali/menit dengan tepat*

4.18. Posisi recovery atau miring mantap dilakukan dengan tepat*

5. Melakukan

evaluasi dan tindak lanjut

Evaluasi :

5.1. Denyut jantung kembali spontan 5.2. Pernafasan kembali spontan Hipoksia cerebal tercegah

6. Melakukan pencatatan dalam

dokumentasi keperawatan

Dokumentasi : 6.1. Tindakan dan respons pasien saat dan setelah dicatat dengan

jelas dan ringkas sesuai prinsip dokumentasi Waktu, paraf dan nama jelas dicantumkan pada catatan pasien

PEMBALUTAN

ASPEK YANG DINILAI

NILAI 0 1 2

PEMBALUTAN I. Pra Interaksi

Cek dokumentasi/data klien

Cuci tangan Siapkan alat

II. Tahap Orientasi a. Berikan salam danpanggil klien dengan nama kesukaannya

b. Menjelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan

III. Tahap Kerja a. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya b. Menanyakan keluhan utama klien

c. Memulai tindakan dengan cara yang baik d. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut/cedera (inspeksi,

palpasi, gerakan)

e. Melakukan tindakan pra-pembalutan (membersihkan luka, mencukur, memberi desinfektan, kasa steril)

f. Memilih jenis pembalutan yang tepat

g. Cara pembalutan dilakukan dengan benar (posisi dan arah balutan)

IV. Terminasi a. Evalusi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif), hasil

pembalutan :mudah dilepas, menganggu peredaran darah, mengganggu gerakan lain)

b. Berikan reinforcement positif pada klien

c. Kontrak pertemuan selanjutnya (waktu, kegiatan, tempat) d. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik e. Cuci tangan

V. Dokumentasi

Jumlah

16

PEMBIDAIAN

ASPEK YANG DINILAI

NILAI 0 1 2

PEMBIDAIAN

I. Pra Interaksi Cek dokumentasi/data klien Cuci tangan

Siapkan alat

II. Tahap Orientasi

c. Berikan salam danpanggil klien dengan nama kesukaannya d. Menjelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan

III. Tahap Kerja a. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya

b. Menanyakan keluhan utama klien c. Memulai tindakan dengan cara yang baik d. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibidai/cedera.

e. Memilih dan mempersiapkan bidai yang sudah dibalut dengan pembalut

f. Melakukan pembidaian melewati dua sendi

g. Hasil pembidaian : 1. harus cukup jumlahnya, dimulai dengan dari sebelah

atas dan bagian bawah tempat yang patah

2. tidak kendor dan tidak keras

IV. Terminasi a. Evalusi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)

b. Berikan reinforcement positif pada klien

c. Kontrak pertemuan selanjutnya (waktu, kegiatan, tempat) d. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik e. Cuci tangan

V. Dokumentasi

Jumlah

17

PEMASANGAN OROFARINGEAL TUBE

No Tindakan Nilai 0 1 2

1

2 3

4 5

6 7 8

9 10

11

12

13

Persiapan Cek catatan keperawatan

Cuci tangan Persiapan alat Orientasi

Memanggil nama klien Menjelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan Pelaksanaan

Cuci tangan Pakai sarung tangan Posisikan pasien supine

Angkat mandibula dan buka mulut dengan cra cross finger Masukan Orofaringeal tube menghadap ke atas sampai dinding belakang faring dan putar 180 derajat kemudian dorong ke bawah.

Lakukan fiksasi dengan plester jika pasien berusaha mengeluarkan orofaringeal tube

Cuci tangan Dokumentasi Dokumentasikan tindakan dan hasil/respon pasien.

PEMASANGAN NASOFARINGEAL TUBE*

No Tindakan Nilai 0 1 2

1 2

3 4

5 6

7 8 9

10

11

Persiapan Cek catatan keperawatan Cuci tangan

Persiapan alat Orientasi Memanggil nama klien

Menjelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan Pelaksanaan Cuci tangan

Posisikan pasien supine Oleskan jelly pada ujung Nasofaringeal tube Masukan nasofaringeal tube ke lobang hidung samapi ke dasar faring

dengan lengkung menghadap ke bawah sambil sedikit mengangkat kepala.

Lakukan fiksasi dengan dengan tali Cuci tangan Dokumentasi

Dokumentasikan tindakan dan hasil/respon pasien.

18

PEMASANGAN ENDOTRAKHEAL TUBE*

No Tindakan Nilai 0 1 2

1

2 3

4 5

6 7 8

9 10 11

12 13

14 15 16

17

18

19

20

21 22 23

24

Persiapan Cek catatan keperawatan

Cuci tangan Persiapan alat Orientasi

Memanggil nama klien Menjelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan Pelaksanaan

Cuci tangan Pakai sarung tangan Cek balon ETT bocor atau tidak

Olesi ujung ETT dengan jelly Pasang bantal pada oksiput Hiperekstensikan kepalasehingga mulut, laring trakea dalam satu garis

lurus Cek ada gigi palsu atau tidak

Pasang naso faringeal tube Lakukan baging dengan ambubag oksigen 100 % ( hiperventilasi ) Pegang laringoskop dengan tangan kiri

Tangan kanan melakukan croos finger Masukkan laringoskop dengan menyusuri daerang kanan, angkat 30 – 40 derajat, tangan kanan menekan trakea agar turun ke bawah.

Bila pita suara tampat masukkan ETT 1 – 2 cm setelah balon melewati pita suara ( dewasa 19 – 20 cm ) Kaji letak ETT selama baging dengan cara

• Auskultasi epigastric, apek dan dasar ke dua pulmo

• Inspeksi kesimetrisan pengembangan dada Kembangkan balon samapi tidak ada suara kebocoran ( tekanan balon 25 – 35 cmH2O )

Lakukan fiksasi Lakukan foto thoraks untuk mengetahui letak ETT Cuci tangan

Dokumentasi Dokumentasikan tindakan dan hasil/respon pasien.

19

PERAWATAN TRAKHEOSTOMY

No Aspek yang dinilai NILAI

0 1 2

1 2 3

4

Tahap pra interaksi

Membaca catatan keperawatan dan medis Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien, yakinkan privacy klien terjamin

Mencuci tangan Siapkan alat : instrumen yang berisi pinset anatomis dan chirurgis, 1 kon streil berisi pinset anatomisdan cirurgis, 1 kon steril berisi perhydrol 1-2 %

(H2O2). 1 kom steril berisi NaCl 0,9 % kassa steril, sarung tangan steril. Di luar bak instrumen. Salf kemicitine 1-2 %, perlak, korentang steril, bengkok, pinest on steril

pada tempatnya. Suction pump lengkap dengan kanule suction.

5

6 7 8

TAHAP ORIENTASI Memberikan salam, panggil klien dengan namanya.

Tanyakan keluhan klien Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan. Berikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum kegiatan dilakukan

9

10 11

12 13

14

15 16

17 18 19

20 21

22 23 24

TAHAP KERJA Berikan posisi yang nyaman

Pasang pengalas di dada, bawah area post tracheostomy Kenakan sarung tangan

Lakukan suction dengan tehnik steril Angkat kassa yang lama, bila menggunakan trachea tube (TT) yang ada innernya, innernya diangkat dan dibersihkan dengan cairan desinfektan

dan dibilas dengan air bersih dan H2O2, setelah bersih dan kering masukkan ke tempat semula secara hati-hati. Bersihkan stoma dengan kassa yang dibasahi H2O2 dilanjutkan kassa

NaCl dan keringkan sekitar stoma dengan kassa kering Beri salf antibiotika pada sekeliling kanule (TT) Tutup dengan kassa steril di antara stoma dengan sayap kanule

Ganti pita kanule, pegang kanule pada waktu mengganti pita kanule. Letakkan simpul pita di belakang / di samping leher Apabila tracheostomy belum ada 24 jam, balon (cuffed tube) dikosongkan

beberapa menit dan isi kembali dengan udara scukupnya dan ukur takanannya. Bila tracheostomy lebih 24 jam dan tidak ada perdarahan cuffed tube bisa dikosongkan.

Pasang kassa yang dibasahi NaCl pada lubang kanule Buka sarung tangan

Bantu klien pada posisi yang nyaman Rapikan alat-alat pada tempatnya Cuci tangan

24

25 26 27

28

TAHAP TERMINASI Evaluasi perasaan klien

Simpulan hasil kegiatan Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya Akhiri kegiatan

Cuci tangan

20

29 Dokumentasi

CEKLIST KETRAMPILAN SUCTIONING

No Tindakan Nilai

0 1 2

1

2 3

4

5 6

7 8

9 10 11

12

13

14

15 16

17

18

19 20

21

Persiapan Cek catatan keperawatan

Cuci tangan Persiapan alat

Orientasi Memanggil nama klien

Menjelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan Pelaksanaan

Observasi saturasi, nadi, respirasi, tekanan darah dan irama EKG Pasang handuk di dada pasien

Berikan oksigenasi dengan konsentrasi 100 % melalui air viva atau ventilator Atur tekanan negatif

Buka kateter suction Gunakan sarung tangan Sambungkan kateter suction pada slang suction

Lakukan ventilasi dengan air viva 3 kali dengan aliran oksigen 12 – 15 lt / mnt Dengan menggunakan pincet masukkan kateter dengan

posisi terbuka ke ETT atau TT, jika ada reflek trakea angkat 1- 2 cm kemudian tutup kateter dan angkat kateter dengan

gerakan memutar ( lama tindakan 5 – 15 detik ) Berikan kembali oksigenasi dengan air visa Perasat boleh diulangi sampai jalan nafas bersih

Monitor kembali saturasi, nadi, respirasi, tekanan darah dan irama EKG Jika akan melakukan suction hidung atau mulut, lakukan

suctioning pada ETT / TT dahulu sampai selesai baru kemudian pada hidung dan mulut. Bilas slang kateter dengan air pada ember, matikan tekanan

negatif, lepaskan kateter suction dari slang dan buang pada ember. Rapikan pasien dan peralatan

Cuci tangan Dokumentasi Dokumentasikan tindakan, jumlah warna dan bau sputum.

21

Ceck List Perawatan ETT

No Tindakan Nilai Keterangan

0 1 2

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17

18

Tahap persiapan Cek catatan keperawatan Mencuci tangan

Persiapkan peralatan yang diperlukan Interaksi Berikan salam dan panggil klien

Jelaskan tindakan yang akan dilakukan Jelaskan waktu yang diperlukan untuk melakukan tindakan

Tahap kerja Memulai tindakan dengan baik Gunakan masker

Pakai sarung tangan Lakukan suction ETT, nasopharing, dan oropharing

Bersihkan mulut dan lidah secara adekuat Siapkan plester 8-15 cm, 2 helai.

Lepaskan plester pemfiksasi ETT Bersihkan kulit di sekitar ETT dengan kasa yang dibasahi cairan NaCl. Keringkan dengan kasa

kering. Pertahankan memfiksasi ETT dengan tangan. Pasang kembali plester pada ETT

Cek posisi dengan melakukan auskultasi suara paru Bereskan peralatan

Tahap evaluasi Evaluasi produk secret (jumlah, warna, kekentalan) pada ETT, oral dan nasal

Dokumentasi Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, hasil tindakan

22

PENCAPAIAN KOMPETENSI EMERGENCY NURSING

DAFTAR

KOMPETENSI

PENCAPAIAN TANGGAL TTD TANGGAL TTD

Pengkajian primer

Pengkajian sekunder

BHD/RJP

Memasang ET

Memasang NT*

Memasang OT*

EKG dan Interpretasi

Defibrilasi*

Manajemen Airway & Breathing

Suctioning

Balut dan Bidai

Triase

Stabilisasi & Transportasi

Perawatan ET & Bronchial Washing

Perawatan CVP

Perawatan ventilator

Perawatan Trakheostomi

Monitoring Hemodinamik

23

LAMPIRAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan

Gawat Darurat

No. RM :

Nama : Umur :

Tanggal/Jam : / WIB L/P BB/TB : Kg / cm

I. Survey Primer A. AIRWAY

Bebas Obstruksi Parsial Total, Karena : Darah Lendir Otot lidah Suara nafas abnormal karena obstruksi : Snoring Gurgling Crowing Stridor Kondisi Trauma Servical-spinal control : bebas jejas fraktur

B. BREATHING RR :…../mnt Takhipnea Suara abnormal : Whezing Ronkhi Krekels Eupnea Cheyne stokes Friction Rub Pleural

Bradipnoe Apnoe Bagging Reatraksi Flail Chest

C. CIRCULATION TD : ……….mmHg Perdarahan : Tidak terlihat Nadi : ………..x/mnt Terlihat : 0<500cc

0>500cc Suhu :………0C Abnormalitas warna kulit : Pucat Kebiruan

Syok :………………… Henti jantung Bradycardi Tackhycardi Penurunan : Turgor kulit Mobilitas Capilary refill <3 dtk >3 dtk Produksi Urin

D. DISABILITY Total GCS :……….

Composmentis Lain :………. Nilai GCS : E……. M…….. V…….. Pupil : Isokor Miosis Medriasis Pinpoint Lateralisasi motorik : Reflek abnormal satu sisi Kejang salah satu sisi

Analisa data

Data masalah Etiologi

Dianosa keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

II.Survey Sekunder 1. Keluhan Utama : ............……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...........

2. Riwayat penyakit sekarang :………………… 3. AMPLE : Alergi

Medication

24

Postilness

Last meal Event

4. Pemeriksaan fisik 5. Pemeriksaan penunjang :

Analisa data

Data masalah Etiologi

Dianosa keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

25

MONITORING TIAP JAM Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HE

MO

DIN

AM

IK

250

Temp

X

(biru)

200

MAP

•

(hijau)

150

BP

•

(hitam)

HR 100

•

(Merah)

50

Kesadaran

Irama EKG

Nyeri

CVP

SaO2/SpO2

RE

SP

I-R

AS

I Type Vent

PEEP/CPAP

RR

TV

FIO2

N E U R O

Mata

26

ukuran pupil

Reaksi

Kaki

Tangan

GCS V

E M

CA

IRA

N M

AS

UK

Line 1 (nama)

(jml/ml)

Line 2

Line 3

Line 4

Line 5

Enteral (nama)

(jml/ml)

Total

KE

LU

AR

NGT

Urine

BAB

Drain

Total

BALANCE CAIRAN (hari

sebelumnya) PERAWATAN UMUM RUTIN

Cairan masuk : cc Personel hygiene/Mandi/perawatan mata/mulut/mobilisasi dll Cairan keluar : cc

IWL : cc Balance cairan : cc Balance Kumulatif : cc

27