orang permohonan tuntutan khairat kematian ... - … · orang permohonan tuntutan khairat kematian...
TRANSCRIPT
BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN KHAIRAT KEMATIAN WARIS ATAU ANGGOTA
Terma dan Syarat:
1. TEMPOH TUNTUTAN: 3 bulan dari TARIKH KEMATIAN. 2. KADAR BAYARAN: RM1,500 (ANGGOTA) / RM1,000 (SUAMI/ISTERI ANGGOTA) / RM500 (AYAH/IBU ANGGOTA) / RM500 (ANAK).
3. KEMATIAN IBU / BAPA: 1 salinan SIJIL KEMATIAN IBU / BAPA dan SURAT BERANAK ANGGOTA YANG TELAH DISAHKAN.
4. KEMATIAN PASANGAN: 1 salinan SIJIL KEMATIAN dan SIJIL NIKAH YANG TELAH DISAHKAN.
5. KEMATIAN ANAK: 1 salinan SIJIL KEMATIAN dan SURAT BERANAK YANG TELAH DISAHKAN. (Umur Anak dari 2 minggu hingga 18 tahun SAHAJA).
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON (ANGGOTA)
Nama Penuh: …………………………………………………..……………………………………………………………………………….
Alamat Pejabat: …………………………………………………..……………………………………………………………………………….
…………………………………………………..……………………………………………………………………………….
Alamat Rumah: …………………………………………………..……………………………………………………………………………….
…………………………………………………..……………………………………………………………………………….
No. Anggota: …………………………………………………..
Tarikh Menjadi Anggota: …………………………………………………..
No. Kad Pengenalan Baru: …………………………………………………..
No. Kad Pengenalan Lama: …………………………………………………..
No. Telefon Bimbit: …………………………………………………..
B. BUTIR-BUTIR SIMATI
Nama Penuh: …………………………………………………..……………………………………………………………………………..
No. Kad Pengenalan Baru: …………………………………………………..
No. Kad Pengenalan Lama: …………………………………………………..
Bil. Surat Kematian: …………………………………………………..
Tarikh Kematian: …………………………………………………..
Pertalian Simati Dengan Anggota: …………………………………………………..
C. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang saya berikan adalah benar.
Tandatangan PEMOHON: …………………………………………………..
Nama Penuh: …………………………………………………..……………………………………………………………………………..
Tarikh: …………………………………………………..
KOPERASI ANGGOTA KERAJAAN IPOH BERHAD 111-B, Tingkat 1, Jalan Dato Onn Jaafar, 30300 Ipoh, Perak.
: 05-254 0707, 253 5369, 243 1864, 205 8089 (Ar Rahnu) / : 05-255 0994
: 013-348 3387 : kakib4u : [email protected] : 4.600013,101.08472