K E R A J A A N MALAYSIA

B O R A N G PERMOHONAN BANTUAN S A R A HIDUP (BSH) 2019

K A T E G O R I : I I 1 = Kahwin 2 = [bu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda dan mempunyai 3 = Warga Emas Sebatang Kara

RAYUAN

^ RSH

KOD

ALASAN: BK-01 [1/2019]

[ P E R C U M A ]

_ _ / /

No. Lokasi

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON * Wo. Telefon Bimbit yang didaftarkan akan digunakan semasa proses semakan dan kemas kini Permohonai. ** Transaction Authorisation Code (TAC) akan dihantarke No. Telefon Bimbit yang didaftarkan.

A1 \ (sepeni di MyKad)

[ A J ] f^o. MyKad

[AslUmur

A4 Jantina

[ A 5 I No. Telefon Rumah

( A S ] NO. Telefon Bimbit

[ A 7 1 Pendapatan KasarBulanan

1 = Leiaki 2 = Perempuan

1 = RMO - RM1,000 3 = RM2,001 - RM3,000 2 - RM1.001 - RM2,000 4 = RM3.001 - RM4,000

[ A S I Alamat

Surat - Menyurat

Poskod

Bandar

Negeri

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN 'Kriteria Kelayakan dan Senarai Semak Dokumen pertu merujuk kepada Nota Penerangan di muka belakang.

"BTI Status Perkahwinan 1 = Kahwin (Isikan ruangan B2 hingga 88 dan B11 sahaja) 2 = Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda dan mempunyai Anak (Isikan ruangan B9, BIO dan B11 sahaja) 3 = Warga Emas Sebatang Kara (Isikan ruangan B1 sahaja)

LB2

[ B 3

[ B i

j Hama (seperti di pengenalan)

] No. MyKad / MyPR / MyKAS

] No. KP Lama/Sijil Lahir

] No. Pasport (bukan warganegara)

] Jantina

1 Negara Asal

- 1 B9 1 Status Perceraian / Kematian Pasangan

1 = Perceraian 2 - Kematian Pasangan

1 B9 1 Status Perceraian / Kematian Pasangan

1 = Perceraian 2 - Kematian Pasangan

|Blo|Tarikh Perceraian / kematian Kasangan

' i

1 - Leiaki 2 = Perempuan

|Blo|Tarikh Perceraian / kematian Kasangan Hari Bulan Tahun

1 = Indonesia 2 = Thailand

3 = Singapura 4 = Lain - lain

(B11] Pendapatan Kasar Bulanan

B8 Tarikh Perkahwinan

1 =RM0-RM1,000 2 - RM1,001 -RM2,000 3 = RM2,001 -RM3,000 4 - RM3,001 -RM4,000

Tahun

BAHAGIAN C: MAKLUMAT ANAK *LHDNM berhak keluarkan Maklumat Anak jika tidak wujud pada data agensiyang berkaitan.

NAMA (seperti Dokumen Penqenalan)

NO. MYKAD/MYKID UMUR STATUS

f C l l Anak 1 1 - Anak Kandung 2 = Anak Angkat [C2j Anak 2 1 - Anak Kandung 2 = Anak Angkat

l C 3 j Anak3

1 - Anak Kandung 2 = Anak Angkat

1 C4 1 Anak 4

1 - Anak Kandung 2 = Anak Angkat

BAHAGIAN D: MAKLUMAT AKAUN BANK PEMBAYARAN (Akaun Persendirian) *Kriteria Pembayaran melalui akaun bank perlu merujuk kepada Nota Penerangan di muka belakang.

D1 I Nama Bank

D 2 No Akaun Bank

Jika tiada maklumat akaun bank, akaun tidak sah atau pindahan tidak berjaya dilaksanakan, saya dengan ini member! kebenaran dan kuasa kepada Bank Simpanan Nasional (BSN) untuk membuka akaun saya / isteri saya di BSN bagi tujuan di atas tertakluk kepada terma dan syarat pembukaan akaun BSN.

BAHAGIAN E: MAKLUMAT WARIS * Hanya waris yang ddaflarkan satiaja layak untuk menuntut Slam Kiiairat Kematian (SKK)

HUBUNGAN (Pasangan / Ibu / Bapa / Anak /

Adik-beradik/Cucu)

NAMA (seperti Dol<umen Pengenalan)

NO, MYKAD / MYPR / MYKAS / MYKID / SIJIL LAHIR/PASPORT

NO. TELEFON

[ID BAHAGIAN F: PERAKUAN PEMOHON

Saya No. MyKad mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar. betui dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun serta Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan. Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Sara Hidup (BSH) 2019. Semua maklumat berkenaan akan sepenuhnya adalah hak milik kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi kerajaan.

Tandatangan / Cap jari Pemohon

Nama Pegawai

Tarikh 1 '

Bulan Tahun

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tandatangan Pegawai Tarikh & Cap Terima Cawangan

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MoF)

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BSH

^ -

Nama Pern

No, MyKad

MYUAN

°esH Nama Pegi ai Penerima

" Sebarang [ wangan LHDNM berhampiran / talian 1 -800-88-2747 / Kemenlerian Kewangan Malaysia: 03-88824565 / 4566

Tarikh & Cap Tehma Cawangan

NOTA P E N E R A N G A N B O R A N G P E R M O H O N A N BANTUAN S A R A HIDUP (BSH) 2019

1. Borang permohonan boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BSH Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia {LHDNM),

https://bsh.hasil.gov.my. Penghantaran secara faks dan e-mel adalah TIDAK DITERIMA.

2. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen.

3. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.

4. Maklumat permohonan adalah sah bagi tempoh 2 tahun dan tarikh permohonan ini.

K R I T E R I A K E L A Y A K A N

BIL KATEGORI KATEGORI KRITERIA

1 Kahwin Pemohon i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja.

ii. Leiaki atau perempuan yang menjadi ketua keluarga yang tinggal serumah dan bekerja di Malaysia

dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke bawah.

iii. Poligami hanya 1 pemnohonan sahaja diluluskan jika menepati syarat kelayakan.

1 Kahwin

Pasangan i. Warganegara Malaysia (MyKad) atau memiliki pengenalan Malaysia (MyPR / MyKAS); atau

ii. Bukan Warganegara Malaysia (selain pengenalan MyPR / MyKAS) dan mempunyai anak

Warganegara Malaysia (MyKad / MyKid).

1 Kahwin

Anak i. Hubungan mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah taraf) atau anak angkat yang berdaftar

dengan Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan

ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKid) sahaja; dan

iii. 18 tahun dan ke bawah; atau

iv. 19 tahun dan ke atas:

> Masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta; atau

> Orang Kurang Upaya (OKU) yang berdaftar dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM); dan

V. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan.

2 Ibu atau bapa tunggal /

Balu / Janda / Duda

yang mempunyai anak

Pemohon i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja.

ii. Leiaki atau perempuan yang menjadi ketua keluarga yang tinggal serumah dan bekerja di Malaysia

dengan jumlah pendapatan kasar bulanan Isi rumah RM4,000 dan ke bawah.

2 Ibu atau bapa tunggal /

Balu / Janda / Duda

yang mempunyai anak

Anak i. Hubungan mestilah anak kandung (tennasuk anak tidak sah taraf) atau anak angkat yang berdaftar

dengan Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan

ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKid) sahaja; dan

iii. 18 tahun dan ke bawah; atau

iv. 19 tahun dan ke atas:

> Masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta; atau

> Orang Kurang Upaya (OKU) yang berdaftar dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM); dan

V. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan

3 Warga emas sebatang

kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1959 dan ke bawah)

Pemohon i. Leiaki atau perempuan Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia.

ii, Jika bekerja, pendapatan kasar bulanan adalah RM4,000 dan ke bawah.

S E M A K A N A G E N S I

Maklumat pemohon akan disemak dengan agenst yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia (tertakluk kepada sebarang perubahan).

BIL NAMA AGENSI BIL NAMA AGENSI

1 Jabatan Pendaftaran Negara 9 Kementerian Luar Negeri

2 Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia 10 Jabatan Pengangkutan Jalan

3 Jabatan Akauntan Negara Malaysia (termasuk Polls Diraja Malaysia) 11 Jabatan Imigresen Malaysia

4 Bendahari Negeri-neqeri di Malaysia 12 Jabatan Kebajikan Masyarakat

5 Angkatan Tentera Malaysia 13 Suruhanjaya Syarikat Malaysia

6 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 14 Majlis Amanah Rakyat

7 Kumpulan Wang Persaraan 15 Jabatan Aqama Islam Neqeri

8 Kementerian Pendidikan Malaysia 16 Pertubuhan Keselamatan Sosiai

* Nota : Maklumat Pendapatan Isi Rumah adalah berdasarkan semakan agensi sepenuhnya.

S E N A R A I S E M A K D O K U M E N

Pemohon perlu kemukakan dokumen sokongan bagi yang berkaitan sahaja.

BIL P E R K A R A STATUS DOKUMEN SEMAKAN

1 Pemohon Salinan Sijil Perkahwinan yang dikeluarkan oleh Jabatan Agama Islam Negeri / JPN 1 Pemohon

Salinan Sijil Perceraian yang dikeluarkan oleh Jabatan Agama Islam Negeri / JPN

1 Pemohon

Salinan Sijil Kematian Pasangan yang dikeluarkan oleh JPN

1 Pemohon

Salinan Sijil Dekri Nisi / Dekri Nisi Mutlak yang dikeluarkan oleh Mahkamah

2 Pasangan Salinan Pengenalan Pasangan (MyKad / MyPR / MyKAS) 2 Pasangan

Salinan Pasport / Visa / UNHCR / Pas Sempadan / Sijil Lahir / KP Lama

3 Anak Anak Kandung Salinan Sijil Lahir 3 Anak

Anak Angkat Salinan MyKad atau MyKid

3 Anak

Anak Angkat

Salinan Sijil Daftar Anak Angkat yang dikeluarkan oleh JPN

K R I T E R I A P E M B A Y A R A N M E L A L U I A K A U N B A N K

1. Pembayaran melalui akaun bank kepada isteri bagi isi rumah yang layak. Ruangan Maklumat Akaun Bank Pembayaran (Akaun Persendirian) perlu diisi dengan

maklumat akaun bank isteri.

2. Jika isteri tiada maklumat akaun bank, akaun tidak sah atau pindahan tidak berjaya dilaksanakan, pembayaran akan tetap disalurkan kepada akaun bank yang

telah dtpersetujui / disahkan oleh isteri,

3. Jika isteri bukan warganegara Malaysia, pembayaran akan dibuat melalui akaun bank pihak suami, Ruangan Maklumat Akaun Bank Pembayaran (Akaun

Persendirian) perlu diisi dengan maklumat akaun bank suami.

S E M A K A N S T A T U S P E R M O H O N A N

Pemohon boleh membuat semakan status permohonan secara dalam talian di Portal Rasmi BSH Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM),

https://bsh,hasil.gov.my dan Aplikasi Mobile.