KOLEJ YAYASAN SAAD Peti Surat 495, Poskod 75670 Ayer Keroh, Melaka Tel: 06 226 3157 Fax: 06-226 3399

Laman web: www.kysm.edu.my PERMOHONAN KEMASUKAN Sila lengkapkan semua bahagian dengan tepat dan sertakan dokumen yang berkenaan:

Sekeping gambar warna berukuran pasport pemohon

Salinan sijil kelahiran atau kad pengenalan pemohon

Salinan kad pengenalan ibu bapa atau penjaga pemohon Salinan e-Filing LHDNM (disahkan oleh majikan) ATAU Surat Akuan Sumpah Pendapatan (bagi ibu bapa atau

penjaga pemohon yang berniaga/ bekerja sendiri ) seperti contoh yang dilampirkan

Borang Kemasukan Mukasurat 1

BAHAGIAN A : KEMASUKAN ( sila tandakan )

Tahun Kemasukan Ke Kolej Yayasan Saad 2017 2018 2019 2020

Tahap Kemasukan Tingkatan 1 Tingkatan 2 Tingkatan 3

Tingkatan 4 Tingkatan 5

Kod Pusat Peperiksaan ( Kemasukan ke Tingkatan Satu sahaja. Sila rujuk Lampiran 1

untuk maklumat Pusat Peperiksaan )

AA AB CA DA JB

KA MA PA TA

BAHAGIAN B: BUTIRAN PEMOHON ( sila gunakan huruf besar )

Nama (seperti di dalam Kad Pengenalan)

Nombor Kad Pengenalan Tarikh Lahir

Jantina (sila tandakan ) Lelaki Perempuan Tempat Lahir

Umur (pada tarikh pendaftaran masuk) Bangsa

Emel Pemohon Agama

Telefon Rumah Warganegara

Nombor Telefon Bimbit Tinggi (cm) Berat (kg)

Alamat Rumah

BAHAGIAN C: MAKLUMAT KELUARGA PEMOHON

BUTIRAN BAPA

Pangkat (sila nyatakan) En/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri

Nama

Nombor Kad Pengenalan Nombor Telefon Bimbit

Umur No. Telefon Majikan

Warganegara No. Fax Pejabat

Alamat Emel Pendapatan Kasar Sebulan

Pekerjaan Sumber Pendapatan Lain ADA TIADA

Sila nyatakan ........................

Nama dan Alamat Majikan

BUTIRAN IBU

Pangkat (sila nyatakan) Puan/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri

Nama

Nombor Kad Pengenalan Nombor Telefon Bimbit

Umur No. Telefon Majikan

Warganegara No. Fax Pejabat

Alamat Emel Pendapatan Kasar Sebulan

Pekerjaan Sumber Pendapatan Lain ADA TIADA

Sila nyatakan ........................

Nama dan Alamat Majikan

GAMBAR

PEMOHON

Borang Kemasukan

Mukasurat 2

BUTIRAN PENJAGA ( selain daripada ibubapa, jika berkaitan )

Pangkat (sila nyatakan) En/Puan/Dr. /Prof. /Dato’/Datin/Datuk/ Dato’ Seri/ Datuk Seri/ Tan Sri

Nama

Nombor Kad Pengenalan Nombor Telefon Bimbit

Umur No. Telefon Majikan

Warganegara No. Fax Pejabat

Alamat Emel

Pekerjaan

Nama dan Alamat Majikan

Alamat Rumah

Hubungan dengan Pemohon

ADIK BERADIK YANG TELAH TAMAT PENGAJIAN / MASIH MENUNTUT DI KOLEJ YAYASAN SAAD

No. Nama Adik Beradik Jantina Tahun tamat

pengajian Tajaan

BILANGAN ADIK BERADIK ( termasuk pemohon )

No. Nama Adik Beradik Jantina Umur Tahap Pengajian Tajaan

(jika ada)

MAKLUMAT WARIS ( keluarga paling hampir yang boleh dihubungi semasa kecemasan )

Nama Nombor Telefon

Hubungan dengan Pemohon Nombor Telefon Bimbit

BAHAGIAN D: SEJARAH SEKOLAH PEMOHON

No. Nama dan Alamat Sekolah Tarikh Kemasukan

Tarikh

Berhenti

Darjah/ Tingkatan

Sebab Berhenti

*Potong jika tidak berkenaan

BAHAGIAN E: PENCAPAIAN AKADEMIK PEMOHON

i) KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU

MATA PELAJARAN MARKAH PEPERIKSAAN SEKOLAH RENDAH

Akhir Tahun (Tahun 4)

Untuk Kegunaan Pejabat

Akhir Tahun (Tahun 5)

Untuk Kegunaan Pejabat

Percubaan UPSR

Untuk Kegunaan

Pejabat

1 Bahasa Melayu (Pemahaman)

2 Bahasa Melayu (Penulisan)

3 Bahasa Inggeris

4 Matematik

5 Sains

iii) KEMASUKAN KE TINGKATAN DUA / TIGA (sila tuliskan markah tahun semasa dan tahun sebelumnya)

MATA PELAJARAN * MARKAH TINGKATAN SATU/DUA * MARKAH TINGKATAN DUA/TIGA

Untuk Kegunaan

Pejabat

Pertengahan Tahun

Akhir Tahun Pertengahan

Tahun Akhir Tahun

1 Bahasa Melayu

2 Bahasa Inggeris

3 Matematik

4 Sains

5 Pendidikan Islam

6 Kemahiran Hidup

7 Sejarah

8 Geografi

MATA PELAJARAN TINGKATAN EMPAT MARKAH PEPERIKSAAN TINGKATAN TIGA Untuk Kegunaan

Pejabat

Pertengahan Tahun Percubaan PT3/PMR* PT3/PMR* (Gred)

1 Bahasa Melayu Ujian Bertulis

3 Bahasa Melayu (Lisan)

4 Bahasa Inggeris Ujian Bertulis

5 Bahasa Inggeris (Lisan)

6 Matematik

7 Sains

8 Pendidikan Islam/ Bahasa Tamil/ Cina*

9 Kemahiran Hidup

10 Sejarah

11 Geografi

v) KEMASUKAN KE TINGKATAN LIMA

MATA PELAJARAN

MARKAH PEPERIKSAAN Pertengahan SPM

TINGKATAN EMPAT TINGKATAN LIMA

Pertengahan Tahun Akhir Tahun Ujian Bulanan Pertengahan Tahun

1 Bahasa Inggeris

2 Matematik Tambahan

3 Matematik

4 Fizik

5 Kimia

6 Biologi

7 Prinsip Akaun

8 Ekonomi Asas

9 Sejarah

10 Geografi

Borang Kemasukan

Mukasurat 3

PENCAPAIAN KO-KURIKULUM PEMOHON PADA DUA TAHUN TERAKHIR PERSEKOLAHAN

BAHAGIAN F: AKTIVITI KO-KURIKULUM

Sila tandakan dan nyatakan pencapaian pingat

PENYERTAAN DALAM SUKAN (Contoh: Renang, Atletik..) Sekolah Daerah/ Negeri Negara Pingat

(jika ada) Untuk kegunaan

pejabat

Zon

1

2

3

4

5

PENYERTAAN DALAM PERMAINAN (Contoh: Rugbi, Bola jaring, Bola Keranjang, Tenis...)

Sekolah Daerah/ Negeri Negara Pingat

(jika ada) Untuk kegunaan

pejabat

Zon

1

2

3

4

PENYERTAAN DALAM BADAN PENGAWAS DAN UNIT BERUNIFORM (Contoh: Kem Motivasi, Kursus Kepimpinan, Perkhemahan...) Sekolah Daerah/ Negeri Negara

Kedudukan (jika ada)

Untuk kegunaan pejabat

1

2

3

4

PENGLIBATAN DALAM PERSATUAN DAN KELAB Sekolah Daerah/ Negeri Negara Kedudukan

(jika ada) Untuk kegunaan

pejabat

(Contoh : Bahas, Kuiz, ‘Choral Speaking’, Koir...)

1

2

3

4

KECENDERUNGAN DALAM BIDANG MUZIK ( Contoh : Guitar, Piano, Violin, Drum...) Gred Tahun Untuk kegunaan

pejabat

1

2

3

PEPERIKSAAN MUZIK

LEMBAGA PEPERIKSAAN Gred Tahun Untuk kegunaan

pejabat

TEORI

PEPERIKSAAN MUZIK ALAT MUZIK LEMBAGA PEPERIKSAAN Gred Tahun Untuk kegunaan

pejabat

PRAKTIKAL

JAWATAN TERTINGGI YANG PERNAH DISANDANG DALAM KELAB/SUKAN/PERMAINAN /UNIT BERUNIFORM

NAMA KELAB /SUKAN /PERMAINAN /UNIT BERUNIFORM Tahun Presiden Naib Presiden Setiausaha Bendahari Untuk kegunaan

pejabat

1

2

3

4 (

JAWATAN DISANDANG DALAM BADAN PENGAWAS /PENGAWAS PERPUSTAKAAN Tahun Ketua

Pengawas

Penolong Ketua

Pengawas Pengawas

Pengawas Perpustakawan

Untuk kegunaan pejabat

1

2

3

Borang Kemasukan Mukasurat 4

Sila lengkapkan maklumat di bawah dengan betul dan tepat

BAHAGIAN G: PERAKUAN PERUBATAN DAN KESIHATAN PEMOHON (Sila tandakan √ dan nyatakan yang berkaitan)

YA TIDAK

1

Adakah anak anda mengambil sebarang ubat di rumah atau semasa waktu sekolah)

(jika YA sila nyatakan)

................................................................................................................................................................................

2

Adakah anak anda mengidap asma? (jika YA sila nyatakan penyebab asma dan pengambilan ubat)

................................................................................................................................................................................

3

Adakah anak anda mengidap kencing manis? (jika YA sila nyatakan tahap kencing manis dan pengambilan ubatan)

................................................................................................................................................................................

4

Adakah anak anda mengidap sawan? (jika YA sila nyatakan kekerapan dan pengambilan ubat)

................................................................................................................................................................................

5

Adakah anak anda mengalami masalah jantung? (jika YA sila nyatakan masalah jantung dan pengambilan ubat)

................................................................................................................................................................................

6

Adakah anak anda mengalami alergi? (jika YA sila nyatakan jenis alergi dan pengambilan ubat)

................................................................................................................................................................................

7

Adakah anak anda mengalami disleksia? (jika YA sila nyatakan langkah diambil)

................................................................................................................................................................................

8

Adakah anak anda mengalami kecacatan anggota? (jika YA sila nyatakan jenis kecacatan)

................................................................................................................................................................................

9

Adakah anak anda mengalami kecacatan pendengaran/penglihatan? (jika YA sila nyatakan jenis)

................................................................................................................................................................................

10

Adakah anak anda mengalami sebarang penyakit yang memerlukan pengambilan ubat dan perhatian selain dari yang dinyatakan di atas? (jika YA sila nyatakan)

................................................................................................................................................................................

BAHAGIAN H: MAKLUMAT AM 1 Bagaimana anda mengetahui mengenai Kolej Yayasan Saad ?

Kawan/Saudara

Laman Web

Surat Khabar

Roadshow

Lain-lain .............................................................

2 Mengapa anda memilih Kolej Yayasan Saad ?

Nilai Tambah Dalam Kurikulum

Kemudahan Prasarana Akademik dan Penginapan

Pencapaian Akademik

Lokasi

Saiz Kelas

Aktiviti Kokurikulum

Lain-lain .........................................................

Saya, bagi pihak anak / jagaan saya, dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya juga faham bahawa pihak Kolej Yayasan Saad berhak untuk menolak permohonan ini atau menamatkan pengajian anak / jagaan saya sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak tepat.

Tandatangan Bapa/Penjaga: _________________________ Tandatangan Ibu : _______________________ Nama: Nama:

Tarikh: Tarikh:

Borang Kemasukan Mukasurat 5

LAMPIRAN 1: MAKLUMAT PUSAT PEPERIKSAAN - KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU

NO. KOD PUSAT PEPERIKSAAN

ALAMAT PUSAT PEPERIKSAAN

NO. TELEFON

1 AA Sek. Keb. Simpang, 34700 Simpang, Perak

05-8476373

2 AB Sek. Keb. Sultan Abdul Aziz, Jalan Padang Tembak, 36000 Teluk Intan, Perak

05-6221972

3 CA Sek. Keb. Tunku Azizah, Bandar Indera Mahkota, 25200 Kuantan, Pahang

09-5721343

4 DA Sek. Keb. Zainab 1, Jalan Talipot, 15150 Kota Bharu, Kelantan

09-7471144

5 JB Sek. Keb. Temenggong Abd Rahman 2, JKR 5737, Jln Abd Rahman Andak, 80100 Johor Bahru, Johor

07-2233127

6 KA Sek. Keb. Sultanah Asma, Jalan Langgar, 05460 Alor Setar, Kedah

04-7333234

7 MA Kolej Yayasan Saad, Peti Surat 495, 75670 Ayer Keroh, Melaka (Pemohon dari Selangor, Wilayah Persekutuan, Negeri Sembilan, Melaka, Muar dan Tangkak)

06-2263157

8 PA Sek. Keb. Bertam Indah, 13200 Kepala Batas, Seberang Prai Utara, Pulau Pinang

04-5791379

9 TA Sek. Keb. Sultan Omar, Jalan Sekolah, 23000 Dungun Terengganu

09-8481368

PENGAMBILAN PELAJAR KE TINGKATAN SATU DAN TINGKATAN EMPAT, 2017

1.PENGENALAN Kolej Yayasan Saad Melaka (KYSM) yang diuruskan oleh KYS College Sdn. Bhd merupakan sebuah sekolah swasta berasrama penuh berprestij yang menawarkan pendidikan berkualiti tinggi. KYSM adalah sebuah institusi pendidikan yang telah mencatat kecemerlangan dalam bidang pendidikan tanah air; melahirkan pelajar-pelajar cemerlang dalam bidang akademik dan kokurikulum. KYSM juga terkenal dengan kumpulan orkestra dan pasukan ragbinya. Misi KYSM adalah untuk melahirkan pemimpin dan ketua industri untuk masa depan. Kolej Yayasan Saad Melaka mempelawa pelajar-pelajar yang berkelayakan untuk memohon belajar di Tingkatan Satu dan Tingkatan Empat bagi tahun 2017.

2. KEMUDAHAN YANG DISEDIAKAN:-

Pendidikan Sekolah Menengah mengikut kurikulum Kebangsaan dari Tingkatan Satu hingga Tingkatan Lima.

Kurikulum Tambah Nilai: Program Pembangunan Sahsiah Diri dan Kepemimpinan, Bahasa Inggeris Bersepadu, Pengetahuan Am, Muzik, Sains Komputer, Program OBS, Seni Reka & Grafik, Renang, Sukan dan Permainan.

Bilik Akademik, Makmal Komputer dan Studio Muzik yang serba lengkap dan berhawa dingin.

Penjagaan ’Pastoral’.

Perkhidmatan Jururawat, Kawalan Keselamatan dan Pengangkutan.

Penginapan asrama dan penyediaan makanan berkonsepkan ’resort’.

Kompleks sukan yang lengkap dengan kolam renang bersaiz Olimpik, Dewan Serbaguna Tertutup, Gelanggang Skuasy, Tenis dan Gimnasium.

Perkhidmatan jalur lebar seluruh kawasan kampus.

3. SYARAT DAN KELAYAKAN PEMOHON

Tingkatan Satu

Sekurang-kurangya 3A 2B dalam keputusan peperiksaan Akhir Tahun Darjah 4, Darjah 5 DAN sekurang-kurangnya 4A 2B dalam percubaan UPSR.

Pencapaian akademik yang cemerlang dan konsisten sepanjang persekolahan di sekolah rendah.

Aktif dalam sukan dan kokurikulum.

Sihat tubuh badan.

Warganegara Malaysia.

Calon-calon yang layak akan dipanggil untuk menduduki ujian kemasukan ke Kolej Yayasan Saad Melaka pada 01 Oktober 2016.

Tingkatan Empat

Sekurang-kurangnya 7A 1B dalam keputusan peperiksaan akhir Tingkatan Satu, Tingkatan Dua dan Tingkatan Tiga.

Pencapaian akademik yang cemerlang dan konsisten sepanjang persekolahan di sekolah menengah.

Aktif dalam sukan dan kokurikulum.

Sihat tubuh badan.

Warganegara Malaysia.

Calon-calon yang layak akan dipanggil untuk menghadiri ujian kemasukan dan temu duga.

4. CARA PERMOHONAN

Permohonan Kemasukan ke KYSM perlu dibuat secara atas talian di laman web kami www.kysm.edu.my/admissions/.....

Untuk keterangan lanjut, sila hubungi Bahagian Hal Ehwal Pelajar di talian 06-2263157 (Pejabat Pentadbiran)

atau e-mail : admin@kysm.edu.my

.

5. TARIKH TUTUP PERMOHONAN

Tarikh tutup permohonan kemasukan adalah pada 01 September 2016. Sekiranya anda tidak menerima apa-apa jawapan

dari pihak KYSM selepas 31 September 2016, permohonan anda dianggap GAGAL.

NOTA :

BIASISWA HANYA AKAN DITAWARKAN KEPADA CALON-CALON YANG LAYAK SAHAJA

KOLEJ YAYASAN SAAD MELAKA

(JPM.SPSK.PS.700-10/2 (05)

CONTOH

SURAT AKUAN SUMPAH PENDAPATAN

Saya …………………………………………… No. Kad Pengenalan .…...………...….............................

Yang beralamat di ……………………………………………………………..…………………………………

dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(1) Saya ,

** a. bekerja sebagai …………………………………………………..................... dengan

pendapatan sebanyak RM ………….………....... sebulan. Jumlah pendapatan isi

rumah saya ialah sebanyak RM ……………....….....

** b. pada masa ini tidak mempunyai sebarang pekerjaan dan tidak mempunyai

sumber pendapatan.

(2) Semua maklumat yang diberikan pada Borang Permohonan Kemasukan Kolej Yayasan

Saad Melaka adalah benar dan jika sekiranya didapati sebarang keterangan yang

diberikan adalah palsu, maka permohonan saya ini akan dibatalkan.

Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut didalamnya

adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun, 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya

diakui oleh yang tersebut namanya di atas

iaitu

……………………………………………..........

di .………………………………..................…. .......………………………….......

Di hadapan saya,

(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret

atau Pesuruhjaya Sumpah )

** Potong mana yang tidak berkenaan.

Negeri ………………………………….............

pada …………………………………….............

.…….………………………………………………