Gadis Mutiara Puspita Ika

Laporan Pendahuluan dan Asuhan KeperawatanCRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) dengan HEMODIALISA Komplikasi Chest Pain

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas Profesi Nersdi Ruang HD RSUD. dr. Saiful Anwar Malang

Gadis Mutiara Puspita Ika0910723026

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG2015

LAPORAN PENDAHULUANCRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Definisi Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang bersifat progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia (Smeltzer & Bare, 2002). Gagal ginjal kronik adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 ml/menit (Suyono et al, 2001). Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible (Mansjoer, 2001).

B. Etiologi 1) Infeksi seperti pielonefritis kronik.2) Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.3) Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis dan stenosis arteri renalis.4) Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit polikistik ginjal, dan asidosis tubulus.5) Penyakit metabolik seperti diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme, dan amiloidosis.6) Penyakit ginjal obstruktif seperti pembesaran prostat, batu saluran kemih, dan refluks ureter.7) Hiperkalemia : suatu kondisi yang menunjukkan adanya kelebihan kadar potasium di dalam aliran darah. Penderita hiperkalemia sering kali tidak menunjukkan gejala, tetapi beberapa orang mengalami denyut jantung yang tidak beraturan, denyut nadi yang lambat dan lemah, kelelahan, lemas, kesulitan bernafas, dan mual.

C. Klasifikasi :Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik. Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat. Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

KDOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2 Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2 Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2 Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2 Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance Creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serumPada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85. D. Manifestasi KlinikManifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Gangguan KardiovaskulerHipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.b. Gangguan PulmonerNafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.c. Gangguan GastrointestinalAnoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia.d. Gangguan MuskuloskeletalResiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot otot ekstremitas. e. Gangguan Integumenkulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.f. Gangguan EndokrimGangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basabiasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.h. Gangguan Sistem HematologiAnemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

E. Patofisiologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

F. Pemeriksaan Diagnostik1) Gambaran laboratorisTes berikut dapat diindikasikan: Elektrolit serum, BUN, dan kreatinin - BUN ini dan tingkat kreatinin akan meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Hiperkalemia atau tingkat bikarbonat rendah dapat ada pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Serum kalsium, fosfat, vitamin D, dan hormon paratiroid utuh (PTH) tingkat diperoleh untuk mencari bukti penyakit tulang ginjal. CBC hitung - Anemia normokromik normositik umumnya terlihat pada penyakit ginjal kronis. Penyebab lain dari anemia harus disingkirkan. Serum albumin - Pasien mungkin memiliki hipoalbuminemia karena hilangnya protein urin atau malnutrisi. Profil lipid - Sebuah profil lipid harus dilakukan pada semua pasien dengan penyakit ginjal kronis karena risiko mereka terhadap penyakit kardiovaskular. Urinalisis volume : biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau tidak ada urine (anuria, yaitu kurang dari 100 ml) warna : secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus (nanah), bakteri, lemak, partikel koloid, pospat atau asam urat, sedimen kotor. Warna kecoklatan menunjukkan adanya darah. berat jenis : kurang dari 1.015 (menetap pada satu titik menunjukkan kerusakan ginjal berat) osmolalitas : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular protein : derajat tinggi proteinuria (3+ s/d 4+)2) Pemeriksaan pencitraan : Plain x-ray abdomen - Terutama berguna untuk mencari batu radio-opak atau nefrokalsinosis Pyelogram intravena - Tidak umum digunakan karena potensi toksisitas kontras intravena ginjal; sering digunakan untuk mendiagnosa batu ginjal USG ginjal - ginjal echogenic kecil yang diamati pada gagal ginjal canggih. Ginjal biasanya normal dalam ukuran nefropati diabetik maju, di mana ginjal yang terkena dampak awalnya diperbesar dari hiperfiltrasi. Kelainan struktural, seperti ginjal polikistik, juga dapat diamati.

G. PenatalaksanaanPenatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :a) Konservatif Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin Observasi balance cairan Observasi adanya odema Batasi cairan yang masuk

b) Dialysis Peritoneal Dialysisbiasanya dilakukan pada kasus kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) HemodialisisYaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : AV fistule : menggabungkan vena dan arteri Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) Penatalaksanaan pasien yang menjalani hemodialisa1. Diet dan masalah cairanDiet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisa mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak mampu mengekskresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam akan menumpuk pada serum pasien dan bekerja sebagai toksin. Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut dikenal dengan gejala uremik dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh.2. Dampak diet rendah protein Diet rendah protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala. Diet ini tidak disukai penderita GGK karena merasa disingkirkan ketika berada bersama orang lain karena ada beberapa pilihan makanan.3. Pertimbangan medikasiObat yang diekresikan seluruhnya atau sebagian melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obatan ini dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.Apabila seorang pasien menjalani dialis, semua jenis obat dan dosisnya harus dievaluasi dengan cermat. Terapi antihipertensi yang sering merupakan bagian dari susunan terapi dialisis, merupakan salah satu contoh dimana komunikasi, pendidikan dan evaluasi dapat memberikan hasil yang berbeda.

c. Operasi Pengambilan batu Transplantasi ginjal

HEMODIALISA

DefinisiHemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisys jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir atau end stage renal disease (ESRD) yang memerlukan terapi jangka panjang atau permanen. Tujuan hemodialisa adalah untuk mengeluarkan zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan (Suharyanto dan Madjid, 2009). Menurut Nursalam (2006) hemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi sampah buangan. Hemodialisa digunakan bagi pasien dengan tahap akhir gagal ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan dialisis waktu singkat.

Tujuan1. Membuang produk sisa metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat.2. Membuang kelebihan air dengan mengetahui tekanan banding antara darah dan bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dan negatif (penghisap) dalam kompartemen dialisat.3. Mempertahankan atau mengembalikan sistem buffer tubuh.4. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.

Indikasi1. Gagal ginjal akut2. Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit3. Kalium serum lebih dari 6 mEq/l4. Ureum lebih dari 200 mg/dl5. PH darah kurang dari 7,16. Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari7. Intoksikasi obat dan zat kimia8. Sindrom Hepatorenal

Bentuk / Gambaran Peralatan Yang Digunakan1. Dialiser atau Ginjal BuatanTerdiri dari membran semi permeabel yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat.2. Dialisat atau Cairan DialisisYaitu cairan yang terdiri dari air dan elektrolit utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam sistem bersih dengan air kran dan bahan kimia saring. Bukan merupakan sistem yang steril, karena bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial terjadinya infeksi pada pasien minimal. Karena bakteri dari produk sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada membran permeabel yang besar, maka air untuk dialisat harus aman secara bakteriologis. Konsentrat dialisat biasanya disediakan oleh pabrik komersildan umumnya digunakan oleh unit kronis.3. Sistem Pemberian DialisatYaitu alat yang mengukur pembagian proporsi otomatis dan alat mengukur serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air.4. Aksesori Peralatana. Perangkat Keras, terdiri dari :- Pompa darah, pompa infus untuk mendeteksi heparin- Alat pemonitor suhu tubuh apabila terjadi ketidakamanan konsentrasi dialisat, perubahan tekanan udara dan kebocoran darah.b. Perangkat Disposibel yang digunakan selain ginjal buatan :- Selang dialisis yang digunakan untuk mengalirkan darah antara dialiser dan pasien.- Transfer tekanan untuk melindungi alat monitor dari pemajanan terhadap darah.- Kantong cairan garam untuk membersihkan sistem sebelum digunakan.

Persiapan Pra DialisisTingkat dan kompleksitas masalah-masalah yang timbul selama hemodialisa akan beragam diantara pasien-pasien dan tergantung pada beberapa variabel. Untuk itu sebelum proses hemodialisa, perlu dikaji terlebih dahulu tentang :- Diagnosa penyakit- Tahap penyakit- Usia- Masalah medis lain- Nilai laboratorium- Keseimbangan cairan dan elektrolit- Keadaan emosi

Persiapan Peralatan1. Jarum arteri2. Selang normal saline3. Dialiser4. Bilik drip vena5. Detektor6. Port pemberian obat7. Pemantau tekanan arteri8. Pompa darah9. Sistem pengalir dialiser10. Pemantau tekanan vena11. Jarum vena12. Penginfus heparin

Prinsip Hemodialisaa. DifusiAdalah proses berpindahnya zat karena adanya perbedaan kadar di dalam darah, makin banyak yang berpindah ke dialisatb. OsmosisAdalah proses berpindahnya air karena tenaga kimiawi yaitu perbedaan osmolitas dan dialisatc. UltrafiltrasiAdalah proses berpindahnya zar dan air karena perbedaan hidrostatik di dalam darah dan dialisatPada hemodialisis, aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dializer tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien. Sebagian besar dializer merupakan lempengan rata atau ginjal serat artificial berongga yang berisi ribuan tubulus selofan yang halus dan bekerja sebagai membran semipermeabel. Aliran darah akan melewati tubulus tersebut sementara cairan dialisat bersirkulasi di sekelilingnya. Pertukaran limbah dari darah ke dalam cairan dialisat akan terjadi melalui membrane semipermeabel tubulus (Brunner & Suddarth, 2002).Terdapat tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisa, yaitu difusi, osmosis, ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi tinggi, ke cairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang penting dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kelebihan cairan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dimana air bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradient ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negative yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Tekanan negative diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air (Suharayanto dan Madjid, 2009).

Akses pada Sirkulasi Darah PasienAkses pada sirkulasi darah pasien terdiri atas kateter subklavikula dan femoralis, fistula, tandur. 1) Kateter subklavikula dan femoralisAkses segera ke dalam sirkulasi darah pasien pada hemodialisis darurat dicapai melalui kateterisasi subklavikula untuk pemakaian sementara. Kateter femoralis dapat dimasukkan ke dalam pembuluh darah femoralis untuk pemakaian segera dan sementara.2) Fistula Fistula yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan (biasanya dilakukan pada lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambung (anastomosis) pembuluh arteri dengan vena secara side to side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah). Fistula tersebut membutuhkan waktu 4 sampai 6 minggu menjadi matang sebelum siap digunakan. Waktu ini diperlukan untuk memberikan kesempatan agar fistula pulih dan segmenvena fistula berdilatasi dengan baik sehingga dapat menerima jarum berlumen besar dengan ukuran 14-16. Jarum ditusukkan ke dalam pembuluh darah agar cukup banyak aliran darah yang akan mengalir melalui dializer. Segmen vena fistula digunakan untuk memasukkan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis.3) TandurDalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore-tex (heterograft) atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.

Sistem Kerja DializerTerdapat 2 (dua) tipe dasar dializer (Suharyanto dan Madjid, 2009), yaitu :a. Pararel plate dialyzerPararel plate dializer, terdiri dari dua lapisan selotan yang dijepit oleh dua penyokong. Darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran, dan cairan dialisa dapat mengalir dalam arah yang sama seperti darah, atau dengan daerah berlawanan.b. Hollow Fiber atau capillary dialyzerDarah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil, dan cairan dialisa membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisa berlawanan dengan arah aliran darah. Suatu sistem dialisa terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu lagi untuk cairan dialisa. Bila sistem ini bekerja, darah mengalir dari penderita melalui tabung plastik (jalur arteri), melalui dializer hollow fiber dan kembali ke penderita melalui jalur vena.Dialisat kemudian dimasukkan ke dalam dializer, dimana cairan akan mengalir di luar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase. Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi di sepanjang membrane dialisis melalui proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi.Komposisi cairan dialisis diatur sedemikian rupa sehingga mendekati komposisi ion darah normal, dan sedikit dimodifikasi agar memperbaiki gangguan cairan dan elektrolit yang sering menyertai gagal ginjal. Unsur-unsur yang umum terdiri dari Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, asetat dan glukosa. Urea, kreatinin, asam urat, dan fosfat dapat berdifusi dengan mudah dari darah ke dalam cairan dialisis karena unsur-unsur ini tidak terdapat dalam cairan dialisis. Natrium asetat yang lebih tinggi konsentrasinya dalam cairan dialisis, akan berdifusi ke dalam darah. Tujuan menambahkan asetat adalah untuk mengoreksi asidosis penderita uremia. Asetat dimetabolisme oleh tubuh penderita menjadi bikarbonat. Glikosa dalam konsentrasi yang rendah (200 mg/100 ml) ditambahkan ke dalam bak dialisis untuk mencegah difusi glukosa ke dalam bak dialisis yang dapat mengakibatkan kehilangan kalori.Heparin secara terus menerus dimasukkan pada jalur arteri melalui infuse lambat untuk mencegah pembekuan. Bekuan darah dan gelembung udara dalam jalur vena akan menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke aliran darah. Waktu yang dibutuhkan seseorang untuk melakukan hemodialisa adalah tiga kali seminggu, dengan setiap kali hemodialisa 3 sampai 5 jam.

Frekuensi HemodialisaFrekuensi, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 3 kali/Minggu. Program dialisa dikatakan berhasil jika :a. Penderita kembali menjalani hidup normalb. Penderita kembali menjalani diet yang normalc. Jumlah sel darah merah sulit di toleransid. Tekanan darah normale. Tidak terdapat kerusakan saraf yang progresifDialisa bisa digunakan sebagai pengobatan jangka panjang untuk gagal ginjal kronis atau sebagai pengobatan sementara sebelum penderita menjalani pencangkokan ginjal. Pada gagal ginjal akut, dialisa dilakukan hanya selama beberapa hari atau beberapa Minggu, sampai fungsi ginjal kembali normal.

Komplikasi :Komplikasi terapi dialisis sendiri dapat mencakup hal-hal berikut (Brunner & Suddarth, 2002) :a. Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialisis ketika cairan dikeluarkan.b. Emboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja terjadi jika udara memasuki sistem vaskuler pasien.c. Nyeri dada dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah di luar tubuh.d. Pruritus dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir metabolisme meninggalkan kulit.e. Gangguan keseimbangan dialisis terjadi karena perpindahan cairan serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini kemungkinan terjadinya lebih besar jika terdapat gejala uremia yang berat.f. Kram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat meninggalkan ruang ekstrasel.g. Mual dan muntah merupakan peristiwa yang sering terjadi.h. Pembekuan darahPembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak sesuai ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.

KOMPLIKASI NYERI DADA AKIBAT HEMODIALISA PADA PASIEN DENGAN CKD Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibt dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah (BUN) juga akan meningkat. Gangguan klirens renal adalah masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal). Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal yang mengakibatkan terjadinya retensi cairan dan natrium. Ginjal tidak mampu membuang limbah sehingga hasil metabolisme dan zat toksik kembali ke peredaran darah dan produksi substansi tertimbun dalam darah dan mengakibatkan sindrom uremik. Terjadi penahanan cairan dan natrium dapat meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi.Dilakukan dialysis untuk menggantikan fungsi ginjal dalam menetralisir elektrolit dan cairan dalam tubuh. Penggunaan larutan dialisat asetat sebagai dialisat standart untuk mengoreksi asidosis uremikum yang dan untuk mengimbangi kehilangan bikarbonat secara difusi selama HD. Salah satu komplikasi yang ditimbulkan dar proses hemodialisa adalah munculnya nyeri dada akibat adanya ultrafiltrasi yang cepat dan volume tinggi dapat menyebabkan penarikan cairan yang berlebihan dan cepat ke dalam dialiser sehingga menyebabkan penurunan volume cairan, penurunan PCO2, elektrolit dalam tubuh yang bersama dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh dapat mengakibatkan hipovolemik dan dapat terjadi nyeri dada pada pasien dengan CKD.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. BiodataGagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria.b. Keluhan utamaKencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit.c. Riwayat penyakit1) SekarangDiare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik.3) DahuluRiwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, prostatektomi.4) KeluargaAdanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).2. Pemeriksaan Fisik :1) Pernafasan (B 1 : Breathing)Gejala:Nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak.Tanda:Takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, Batuk produktif dengan / tanpa sputum.2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)Gejala:Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.TandaHipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan.3) Persyarafan (B 3 : Brain)Kesadaran: Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B 4 : Bladder)Gejala:Penurunan frekuensi urine (Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing), oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.Tanda:Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.5) Pencernaan - Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan Diare6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)Gejala:Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.Tanda:Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.

3. Pola aktivitas sehari-hari1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatPada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.2) Pola nutrisi dan metabolismeAnoreksia, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia), Penggunaan diuretic, Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.3) Pola EliminasiKencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing. Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi, Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.4) Pola tidur dan IstirahatGelisah, cemas, gangguan tidur.5) Pola Aktivitas dan latihanKlien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.6) Pola hubungan dan peranKesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).7) Pola sensori dan kognitifKlien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak.8) Pola persepsi dan konsep diriAdanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).9) Pola seksual dan reproduksiAngiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Penurunan libido, amenorea, infertilitas.10) Pola mekanisme / penanggulangan stress dan kopingLamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.11) Pola tata nilai dan kepercayaanAdanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Penurunan curah jantung 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 3. Perubahan nutrisi 4. Perubahan pola nafas5. Gangguan perfusi jaringan 6. Intoleransi aktivitas 7. kurang pengetahuan tentang tindakan medis8. Risiko terjadinya infeksi

INTERVENSI1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkatTujuan: Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil :mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapilerIntervensi: a. Auskultasi bunyi jantung dan paruR: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teraturb. Kaji adanya hipertensiR: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10)R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyerid. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitasR: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan outputIntervensi:a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vitalb. Batasi masukan cairanR: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapic. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairanR: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairand. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaranR: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntahTujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabilIntervensi:a. Awasi konsumsi makanan / cairan R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisib. Perhatikan adanya mual dan muntah R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensic. Beikan makanan sedikit tapi sering R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanand. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosiale. Berikan perawatan mulut sering R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan

4. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorikTujuan: Pola nafas kembali normal / stabilIntervensi:a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya craklesR: Menyatakan adanya pengumpulan sekretb. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalamR: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2c. Atur posisi senyaman mungkin R: Mencegah terjadinya sesak nafasd. Batasi untuk beraktivitas R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritisTujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil : Mempertahankan kulit utuh Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulitIntervensi: a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi.b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringanc. Inspeksi area tergantung terhadap udem R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robekd. Ubah posisi sesering mungkin R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemiae. Berikan perawatan kulit R: Mengurangi pengeringan , robekan kulitf. Pertahankan linen kering R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulitg. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cederah. Anjurkan memakai pakaian katun longgar R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihanTujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransiIntervensi: a. Pantau pasien untuk melakukan aktivitasb. Kaji fektor yang menyebabkan keletihanc. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahatd. Pertahankan status nutrisi yang adekuat

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan medis (hemodialisa) b.d salah interpretasi informasi.a. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami.b. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala CKD serta penatalaksanaannya (tindakan hemodialisa ).c. Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan.d. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system.e. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes.

Intervensi Keperawatan Berhubungan Dengan Pasien CKD yang Menjalani HemodialisaNOC: Hemodyalisis access Warna kulit pada area shunt/fistula tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi Hematoma pada area shunt minimal/tidak ada Edema perifer pada area distal shunt tidak ada Pengetahuan : treatment Pasien mematuhi jadwal hemodialysis yang dianjurkan Skin care Tanda-tanda inflamasi minimal Pasien mengerti cara perawatan vena shunt Fluid overload severity Edema kaki tidak ada Kongesti vena tidak ada Peningkatan berat badan minimal Pusing tidak ada Kelemahan tidak ada Penambahan tekanan darah minimal

NIC :Pre-hemodialisisa. Pertahankan intake dan outputb. Kaji adanya pertambahan berat badanc. Monitor site insersi vena danarterid. Monitor hasil lab jika diperlukane. Monitor vital sign

Intra hemodialysisa. Monitor vital signb. Monitor blood flowc. Monitor keadaan umum pasien: kelemahan, pusing, penurunan tekanan darah secara tiba-tiba sebagaitan dan hipotensi, hipoglikemiad. Kajiadanyanyeri yang tak tertahankane. Ajari teknik relaksasi napas dalam jika terjadi nyeri saat insersif. Monitor kestabilan alat hemodialisis

Post hemodialysisa. Monitor vital signb. Monitor keadaan umum pasienc. Ukur berat badan pasiend. Monitor adanya edema pada lokasi insersi

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek GM, Butcher HW, Dochterman JM. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC) ed5. St Louis: Mosby Elsevier.Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologied 3. Jakarta: EGC.Davey, P. 2005. At A Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.Herdman H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Oxford: Wiley Blacwell.Mitchell, et al. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit ed.7. Jakarta: EGC.Morrhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) ed4. St Louis: Mosby Elsevier.Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGCSuyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUIWilliams, SH., Hopper. 2003. Understanding Medical Surgical Nursing. Philadelphia: Davis Comp.

Obstruksi saluran kemihPATHWAYS CKD

zat toksikvaskulerinfeksi

batu besar dan kasarRetensi urin tertimbun ginjalarteriosklerosisreaksi antigen antibodi

Nyeri dadaKomplikasi HDPenurunan PCO2 bersamaan dengan sirkulasi darah di luar tubuhDialysis(Hemodialisa di RS)beban jantung naiktek. kapiler naikhipertrofi ventrikel kiripreload naikedema(kelebihan volume cairan)vol. interstisial naiktotal CES naikretensi Naoksihemoglobin turunsekresi eritropoitis turunintoleransi aktivitasgangguanperfusi jaringansuplai O2 kasar turunresikogangguan nutrisisuplai nutrisi dalam darah turunproduksi Hb turunsekresi protein tergangguanemia- hematemesis- melenamual, muntahgastritisperdarahaninfeksiiritasi lambungnausea, vomitusresiko gangguan nutrisiperubahan warna kuliturokrom tertimbun di kulitas. lambung naikprod. asam naikgang. keseimbangan asam - basagang.integritas kulitpruritisperpospatemiasindrom uremianyeri pinggangmenekan saraf periferanemiahematuriasuplai darah ginjal turuniritasi / cidera jaringanGGKGFR turunpayah jantung kiribendungan atrium kiri naik tek. vena pulmonaliskapiler paru naikedema parugang. pertukaran gasCOP turunaliran darah ginjal turunRAA turunretensi Na & H2O naikkelebihan vol. cairansuplai O2 jaringan turunmetab. anaerobtimb. as. laktat naik- fatigue- nyeri sendiintoleransi aktivitassuplai O2 ke otak turunsyncope(kehilangan kesadaran)