BORANG BT 2019 INDIVIDU PEMASTAUTIN

(PEKERJA BERPENGETAHUAN / BERKEPAKARAN)

2019

TAHUN TAKSIRAN

CP4AT - Pin. 2019

Tarikh terima 1 Tarikh terima 2

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA BORANG NYATA INDIVIDU PEMASTAUTIN

( PEKERJA BERPENGETAHUAN / BERKEPAKARAN )

DI BAWAH SEKSYEN 77 AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

BT Borang

PERINGATAN PENTING

1) Tarikh akhir pengemukaan borang dan bayaran baki cukai kena dibayar:

a) 30 April 2020 (Tidak menjalankan perniagaan); atau

b) 30 Jun 2020 (Menjalankan perniagaan)

2) Kegagalan mengemukakan borang nyata pada atau sebelum tarikh akhir pengemukaan: - Penalti di bawah subseksyen 112(3) Akta Cukai Pendapatan 1967 (ACP 1967) akan dikenakan.

3) Kegagalan membayar cukai atau baki cukai kena dibayar pada atau sebelum tarikh akhir pengemukaan:

- Kenaikan cukai 10% di bawah subseksyen 103(3) ACP 1967 akan dikenakan.

4) Sila: a) rujuk Nota Penerangan sebelum mengisi borang ini. b) isi semua ruangan yang berkaitan dengan HURUF BESAR dan gunakan pen mata bulat berdakwat hitam.

5) CARA PEMBAYARAN

a) Pembayaran boleh dibuat melalui:

i) ByrHASiL di Portal Rasmi Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), https://byrhasil.hasil.gov.my/.

Bayaran melalui FPX (Financial Process Exchange) di https://byrhasil.hasil.gov.my/fpx.php.

Bayaran melalui kad kredit Visa, Mastercard & American Express di https://byrhasil.hasil.gov.my/creditcard/.

ii) Bank yang dilantik - Maklumat boleh diperoleh di http://www.hasil.gov.my.

iii) Kaunter bayaran LHDNM di Pusat Bayaran Kuala Lumpur, Cawangan Kota Kinabalu dan Cawangan Kuching atau pos.

Gunakan Slip Pengiriman Bayaran (CP501) yang boleh diperoleh di http://www.hasil.gov.my.

Bayaran melalui pos hendaklah dihantar secara berasingan daripada borang nyata. Bayaran TUNAI tidak boleh dibuat melalui

pos. Cek, kiriman wang dan draf bank hendaklah dipalang dan dibayar kepada Ketua Pengarah Hasil Dalam Negeri.

iv) Pos Malaysia Berhad - Kaunter dan Pos Online.

b) Sila catatkan nama, alamat, nombor telefon, nombor cukai pendapatan, tahun taksiran, kod bayaran ‘084’ dan no. ansuran

‘99’ di belakang instrumen bayaran. Semak resit / slip bayaran bank sebelum meninggalkan kaunter bayaran.

6) Mengikut seksyen 89 ACP 1967, pertukaran alamat hendaklah dimaklumkan kepada LHDNM dalam tempoh 3 bulan dari tarikh

pertukaran alamat. Makluman boleh dibuat melalui e-Kemaskini atau dengan menggunakan Borang CP600B (Borang Pemberitahuan

Pertukaran Alamat) yang boleh diperoleh di Portal Rasmi LHDNM, http://www.hasil.gov.my.

7) Penggunaan e-Filing (e-BT) adalah digalakkan. Sila layari https://ez.hasil.gov.my.

8) Untuk maklumat lanjut, sila hubungi Hasil Care Line:-

Talian hotline: 03-89111000 / 603-89111100 (Luar Negara)

Nama :

No. pengenalan / pasport * : ( * Potong yang tidak berkenaan )

No. cukai pendapatan : Alamat surat-menyurat :

Poskod Bandar

Negeri

ISIKAN RUANGAN BERIKUT

MAKLUMAT ASAS

1 Nama (Seperti dokumen pengenalan diri)

2 No. cukai pendapatan 3 No. pengenalan

4 No. pasport semasa 5 No. pasport didaftar dengan LHDNM

BAHAGIAN A: MAKLUMAT INDIVIDU

A1 Status pekerja yang diluluskan 1 = Pekerja berpengetahuan

2 = Pekerja berkepakaran A2 Tarikh diluluskan oleh Menteri

A3 Warganegara Guna kod negara

(Isi ‘MY’ jika warganegara Malaysia) A4 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan

A5 Tarikh lahir

(hh/bb/tttt) A6 Status pada 31-12-2019 1 = Bujang

3 = Janda / duda 2 = Kahwin 4 = Mati

A7 Tarikh kahwin / cerai / mati (hh/bb/tttt) A8 Penyimpanan rekod 1 = Ya 2 = Tidak

A9 Jenis taksiran 1 = Bersama atas nama suami

2 = Bersama atas nama isteri

3 = Berasingan 4 = Diri sendiri di mana suami / isteri tiada pendapatan, tiada punca pendapatan atau ada pendapatan dikecualikan cukai 5 = Diri sendiri (Bujang / janda / duda / si mati)

A10a Layak menuntut insentif di bawah seksyen 127 (Tandakan ‘X’) 1 = Perenggan 127(3)(b) 2 = Subseksyen 127(3A) 3 = Tidak berkenaan

A10b Jika A10a = 1 dan / atau 2, nyatakan: Bil. No. P.U. (A) / No. Kelulusan Insentif Amaun Pendapatan Dikecualikan (RM)

i.

ii.

BAHAGIAN B: PENDAPATAN BERKANUN, JUMLAH PENDAPATAN DAN PENDAPATAN BERCUKAI RM Sen

B1 Pendapatan berkanun perniagaan B1a Bilangan perniagaan B1 .00

B2 Pendapatan berkanun perkongsian B2a Bilangan perkongsian B2 .00

B3 Agregat pendapatan berkanun perniagaan ( B1 + B2 ) B3 .00

B4 TOLAK: Rugi perniagaan bawa hadapan (Terhad kepada B3) B4 .00 B5 JUMLAH ( B3 – B4 ) B5 .00 B6 Pendapatan berkanun penggajian * B6a Bilangan penggajian B6 .00 * (a) Memperoleh kelulusan Menteri bagi pengecualian pendapatan di bawah P.U. (A) 226/2019 1 = Ya 2 = Tidak

(b) Jika ‘Ya’, nyatakan jumlah pengecualian pendapatan kasar penggajian yang dituntut RM .00

B7 Pendapatan berkanun sewa B7 .00 B8 Pendapatan berkanun faedah, diskaun, royalti, premium, pencen, anuiti, bayaran berkala lain,

apa-apa perolehan atau keuntungan lain dan tambahan mengikut peruntukan perenggan 43(1)(c) B8

.00

B9 PENDAPATAN AGREGAT ( B5 + B6 + B7 + B8 ) B9 .00 B10 TOLAK: Rugi perniagaan tahun semasa (Terhad kepada B9) B10 .00 B11 JUMLAH ( B9 – B10 ) B11 .00 B12 TOLAK: Perbelanjaan lain [Perbelanjaan mencari gali] (Terhad kepada B11) B12 .00 B13 TOLAK: Derma / hadiah / sumbangan yang diluluskan (Amaun dari G8) B13 .00 B14 JUMLAH [ B11 – B12 – B13 ] (Isi ‘0’ jika nilai negatif) B14 .00 B15 PENDAPATAN PERINTIS KENA CUKAI B15 .00 B16 JUMLAH PENDAPATAN [SENDIRI] ( B14 + B15 ) B16 .00 B17 JUMLAH PENDAPATAN YANG DIPINDAHKAN DARIPADA SUAMI / ISTERI * BAGI TAKSIRAN BERSAMA B17 .00

* Jenis pendapatan SUAMI / ISTERI yang dipindahkan 1 = Ada pendapatan perniagaan 2 = Tiada pendapatan perniagaan

B18 JUMLAH PENDAPATAN YANG DISATUKAN ( B16 + B17 ) B18 .00

B19 Jumlah pelepasan (Amaun dari H19) B19 .00 B20 PENDAPATAN BERCUKAI [ ( B16 – B19 ) atau ( B18 – B19 ) ] (Isi ‘0’ jika nilai negatif) B20 .00

BAHAGIAN CA: JUMLAH CUKAI PENDAPATAN [ Nota: Isi Bahagian CA bagi Pekerja Berpengetahuan (Jika A1 = 1) ]

CA1 Pendapatan Bercukai tertakluk kepada Bahagian XIV Jadual 1

A = Pendapatan kasar daripada penggajian

A

X

dengan syarikat yang ditetapkan C =

B = Jumlah pendapatan kasar

daripada semua punca B

C = Pendapatan Bercukai (Dari B20)

CA2 Pengiraan cukai pendapatan atas Pendapatan Bercukai yang tertakluk kepada Bahagian XIV Jadual 1 Cukai Pendapatan

Pendapatan Bercukai (Dari CA1) .00 Atas kadar 15% CA2 . CA3 Pengiraan cukai pendapatan atas Pendapatan Bercukai yang tertakluk kepada Bahagian I Jadual 1

(Rujuk jadual kadar cukai yang disediakan di Portal Rasmi LHDNM, http://www.hasil.gov.my)

CA3a Cukai ke atas yang pertama .00 CA3a .

CA3b Cukai ke atas baki .00 Atas kadar % CA3b .

CA4 JUMLAH CUKAI PENDAPATAN ( CA2 + CA3a + CA3b ) CA4 .

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA BORANG NYATA INDIVIDU PEMASTAUTIN

( PEKERJA BERPENGETAHUAN / BERKEPAKARAN )

DI BAWAH SEKSYEN 77 AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

BT 2019

TAHUN TAKSIRAN

Borang

1

CP4AT - Pin. 2019

BAHAGIAN CB: JUMLAH CUKAI PENDAPATAN [ Nota: Isi Bahagian CB bagi Pekerja Berkepakaran (Jika A1 = 2) ]

CB1 Pendapatan Bercukai tertakluk kepada Bahagian XV Jadual 1

A = Pendapatan berkanun daripada penggajian

A

dengan orang yang bermastautin di Malaysia x C =

B = Pendapatan Agregat (Dari B9) C = Pendapatan Bercukai (Dari B20)

B

CB2 Pengiraan cukai pendapatan atas Pendapatan Bercukai yang tertakluk kepada Bahagian XV Jadual 1 Cukai Pendapatan

CB2a Cukai ke atas .00 Atas kadar 15% CB2a . CB2b Cukai ke atas baki .00 Atas kadar 15% CB2b .

Pengiraan cukai pendapatan atas Pendapatan Bercukai yang tertakluk kepada Bahagian I Jadual 1 (Rujuk jadual kadar cukai yang disediakan di Portal Rasmi LHDNM, http://www.hasil.gov.my)

Cukai Pendapatan

Atas kadar (%)

CB2c Cukai ke atas .00 CB2c .

CB2d Cukai ke atas baki .00 CB2d .

CB2e Cukai ke atas baki .00 CB2e .

CB2f Cukai ke atas baki .00 CB2f .

CB2g Cukai ke atas baki .00 CB2g .

CB2h Cukai ke atas baki .00 CB2h .

CB2i Cukai ke atas baki .00 CB2i .

CB2j Cukai ke atas baki .00 CB2j .

CB2k Cukai ke atas baki .00 CB2k .

CB2l Cukai ke atas baki .00 CB2l .

CB2m Cukai ke atas baki .00 CB2m .

CB3 JUMLAH CUKAI PENDAPATAN ( CB2a hingga CB2m ) CB3 .

BAHAGIAN D: CUKAI KENA DIBAYAR / DIBAYAR BALIK DAN KEDUDUKAN CUKAI D1 Jumlah rebat: - Sendiri .00 - Suami / isteri .00

- Levi pelepasan bagi perjalanan umrah /

perjalanan tujuan keagamaan agama lain .00 Bilangan perjalanan - Zakat dan fitrah . D1 .

(Terhad 2 kali perjalanan seumur hidup) D2 JUMLAH CUKAI YANG DIKENAKAN [ ( CA4 – D1 ) atau ( CB3 – D1 ) ] (Isi ‘0’ jika nilai negatif) D2 . D3 TOLAK: - Seksyen 110 (lain-lain) .00 - Seksyen 132 dan 133 . D3 . D4 CUKAI KENA DIBAYAR ( D2 – D3 ) D4 .

D5 ATAU: CUKAI KENA DIBAYAR BALIK ( D3 – D2 ) D5 .

D6 Ansuran / Potongan Cukai Bulanan (PCB) yang telah dibayar untuk pendapatan tahun 2019 D6 .

D7 Baki cukai kena dibayar ( D4 – D6 ) / Cukai terlebih bayar ( D6 – D4 ) D7 . (Tandakan ‘X’ jika cukai terlebih bayar)

BAHAGIAN E: MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

E1 Nama suami / isteri (Seperti dokumen pengenalan diri)

E2 No. pengenalan E3 Tarikh lahir (hh/bb/tttt)

E4 No. pasport

BAHAGIAN F: MAKLUMAT LAIN

F1 No. telefon No. telefon bimbit F2 Alamat

premis

perniagaan

F3 e-Mel

F4 Nama bank *

F5 No. akaun bank * Poskod Bandar

* NOTA: Isikan nama bank dan no. akaun bank bagi tujuan bayaran balik cukai pendapatan

secara elektronik. Bayaran balik akan dimaklumkan melalui e-mel. Negeri

F6 No. majikan E

F7a Menjalankan perniagaan e-Dagang (Jika ‘Ya’, isi juga ruang F7b)

1 = Ya 2 = Tidak

F7b Alamat laman sesawang / blog

F8 Mempunyai akaun kewangan di institusi kewangan di luar Malaysia

1 = Ya 2 = Tidak

F9a Melupuskan aset di bawah Akta Cukai Keuntungan Harta Tanah 1976 (Jika ‘Ya’, isi juga ruang F9b)

1 = Ya 2 = Tidak F9b Melaporkan pelupusan

tersebut kepada LHDNM 1 = Ya 2 = Tidak

BAHAGIAN G: DERMA / HADIAH / SUMBANGAN

G1 Hadiah wang kepada Kerajaan / Kerajaan Negeri / pihak berkuasa tempatan .00

G2a Hadiah wang kepada institusi / organisasi / tabung yang diluluskan .00

Terhad kepada

7% daripada B9

G2b Hadiah wang bagi aktiviti sukan yang diluluskan oleh Menteri Kewangan .00 G2 .00 G2c Hadiah wang atau kos sumbangan manfaat bagi projek

berkepentingan negara yang diluluskan oleh Menteri Kewangan .00

G3 Hadiah artifak, manuskrip atau lukisan .00 G4 Hadiah wang untuk kemudahan perpustakaan atau kepada perpustakaan Terhad 20,000 .00 G5 Hadiah wang atau sumbangan manfaat bagi menyediakan kemudahan di tempat awam untuk orang yang kurang upaya .00 G6 Hadiah wang atau kos peralatan perubatan kepada badan rawatan kesihatan yang diluluskan oleh Menteri Kesihatan Terhad 20,000 .00 G7 Hadiah lukisan kepada Balai Seni Lukis Negara atau balai seni lukis negeri .00

G8 Jumlah derma / hadiah / sumbangan yang diluluskan [ G1 hingga G7 ] (Pindahkan amaun ini ke B13) .00

Nama: ……………………………………………………………………………… No. Cukai Pendapatan: …………………………………………………………

2

BAHAGIAN H: PELEPASAN

H1 Individu dan saudara tanggungan 9,000 .00

H2a Perbelanjaan rawatan perubatan, keperluan khas dan penjaga untuk ibu bapa (Keadaan kesihatan disahkan oleh pengamal perubatan)

.00 Terhad 5,000

ATAU H2b Ibu dan bapa: Amaun

kelayakan ÷

Bilangan individu yang menuntut

= Amaun

boleh dituntut

H2 .00 No. pengenalan / pasport

i. Ibu 1,500 ÷ = .00 Terhad 1,500 bagi hanya seorang ibu Terhad 3,000

ii.Bapa 1,500 ÷ = .00 Terhad 1,500 bagi hanya seorang bapa

H3 Peralatan sokongan asas untuk kegunaan sendiri, suami / isteri, anak atau ibu bapa yang kurang upaya Terhad 6,000 .00

H4 Individu yang kurang upaya 6,000 .00

H5 Yuran pengajian (Sendiri): (i) Peringkat selain sarjana atau doktor falsafah – Bidang undang-undang, perakaunan,

kewangan islam, teknikal, vokasional, industri, saintifik atau teknologi (ii) Peringkat sarjana atau doktor falsafah – Sebarang bidang atau kursus pengajian

Terhad 7,000

.00

H6 Perbelanjaan perubatan bagi penyakit serius ke atas diri sendiri, suami / isteri atau anak Terhad 6,000

.00 H7 Pemeriksaan perubatan penuh ke atas diri sendiri, suami / isteri atau anak (Terhad 500) .00 H8 Gaya hidup – Perbelanjaan untuk kegunaan / manfaat diri sendiri, suami / isteri atau anak bagi:

(i) pembelian buku / jurnal / majalah / surat khabar bercetak / lain-lain penerbitan seumpamanya (Bukan bahan bacaan terlarang) (ii) pembelian komputer peribadi, telefon pintar atau tablet (Bukan untuk kegunaan perniagaan) (iii) pembelian peralatan sukan untuk aktiviti sukan mengikut Akta Pembangunan Sukan 1997 dan bayaran keahlian gimnasium (iv) bayaran bil bulanan untuk langganan internet (Atas nama sendiri)

Terhad 2,500 .00

H9 Pembelian peralatan penyusuan ibu untuk kegunaan diri sendiri bagi anak berumur 2 tahun dan ke bawah (Potongan dibenarkan sekali dalam setiap 2 tahun taksiran)

Terhad 1,000 .00

H10 Yuran penghantaran anak berumur 6 tahun dan ke bawah ke taman asuhan kanak-kanak / tadika yang berdaftar Terhad 1,000 .00 H11 Tabungan bersih dalam Skim Simpanan Pendidikan Nasional

(Jumlah simpanan dalam tahun 2019 tolak jumlah pengeluaran dalam tahun 2019) Terhad 8,000 .00

H12 Suami / isteri / bayaran alimoni kepada bekas isteri Terhad 4,000 .00 H13 Suami / isteri yang kurang upaya 3,500 .00

H14 Anak Bilangan Kelayakan 100% Bilangan Kelayakan 50% H14a Anak – Di bawah umur 18 tahun X 2,000 = X 1,000 = H14a .00

H14b Anak – 18 tahun dan ke atas yang masih belajar

X 2,000 = X 1,000 =

X 8,000 = X 4,000 = H14b .00

H14c Anak – Kurang upaya X 6,000 = X 3,000 = X 14,000 = X 7,000 = H14c .00

H15 Insurans nyawa dan KWSP

(a) Kategori penjawat awam berpencen – Premium insurans nyawa ( .00 Terhad 7,000 ATAU H15 .00 (b) Kategori selain penjawat awam berpencen (i) Premium insurans nyawa (Terhad 3,000) .00

Terhad 7,000

(ii) Caruman kepada KWSP / skim yang diluluskan (Terhad 4,000) .00

H16 Skim persaraan swasta dan anuiti tertangguh (‘deferred annuity’) Terhad 3,000 .00 H17 Insurans pendidikan dan perubatan Terhad 3,000 .00

H18 Caruman kepada Pertubuhan Keselamatan Sosial (PERKESO) Terhad 250 .00 H19 Jumlah pelepasan [ H1 hingga H18 ] (Pindahkan amaun ini ke B19) .00

BAHAGIAN J: PENDAPATAN BUKAN PENGGAJIAN BAGI TAHUN KEBELAKANGAN YANG BELUM DILAPORKAN

Jenis Pendapatan Tahun Taksiran Amaun (RM)

J1 .00

J2 .00 BAHAGIAN K: MAKLUMAT PENDAPATAN PERNIAGAAN

Masukkan amaun tanpa nilai sen

K1 Kerugian

KERUGIAN TAHUN TAKSIRAN SEMASA (termasuk kerugian perintis selepas tempoh pelepasan cukai)

(a) Kerugian Tahun Taksiran Semasa

Perniagaan Dan Perkongsian

(b) Amaun Diserap

Dalam Tahun Taksiran Semasa

(c) Baki Hantar Hadapan

( c = a - b )

KERUGIAN TAHUN TAKSIRAN KEBELAKANGAN (termasuk kerugian perintis selepas tempoh pelepasan cukai)

Tahun Taksiran Kerugian Mula

Berbangkit

Kerugian Diserap / Diabaikan Sehingga

Tahun Taksiran Sebelum Tahun Taksiran Semasa Kerugian Diserap / Diabaikan Dalam

Tahun Taksiran Semasa

(d)

Amaun Kerugian

(e) Amaun Diabaikan

[Subseksyen 44(5F)]

(f) Amaun Diserap

(g) Baki Selepas

Diabaikan / Diserap

(h) Amaun Diabaikan

[Subseksyen 44(5F)]

(j) Amaun Diserap

(k) Baki Hantar

Hadapan

( g = d - e - f ) ( k = g - h - j )

2018 dan sebelum

K2 Elaun modal perniagaan hantar hadapan K3 Elaun modal perkongsian hantar hadapan

3

Nama: ……………………………………………………………………………………… No. Cukai Pendapatan: ….………………………………………………………….

BAHAGIAN L: MAKLUMAT KEWANGAN ORANG PERSEORANGAN (PERNIAGAAN UTAMA SAHAJA)

L1 Nama perniagaan

L2 Kod perniagaan

L2a Jenis aktiviti perniagaan

AKAUN PERDAGANGAN, UNTUNG DAN RUGI KUNCI KIRA-KIRA

L3 Jualan atau perolehan .00 ASET TETAP: TOLAK: L28 Tanah dan bangunan .00

L4 Stok awal .00 L29 Loji dan jentera .00 L5 Belian dan kos pengeluaran .00 L30 Kenderaan .00 L6 Stok akhir .00 L31 Aset tetap lain .00 L7 Kos jualan ( L4 + L5 – L6 ) .00 L32 JUMLAH ASET TETAP ( L28 hingga L31 ) .00

L8 UNTUNG / RUGI KASAR ( L3 – L7 ) .00 L33 Pelaburan .00

(Tandakan ‘X’ jika negatif) ASET SEMASA:

PENDAPATAN LAIN: L34 Stok .00

L9 Perniagaan lain .00 L35 Penghutang dagangan .00 L10 Dividen .00 L36 Penghutang lain .00

L11 Faedah dan diskaun .00 L37 Baki tunai .00 L12 Sewa, royalti dan premium .00 L38 Baki dalam bank .00

L13 Pendapatan lain .00 (Tandakan ‘X’ jika negatif)

L14 JUMLAH ( L9 hingga L13 ) .00 L39 Aset semasa lain .00 PERBELANJAAN: L40 JUMLAH ASET SEMASA ( L34 hingga L39 ) .00 L15 Faedah pinjaman .00 L41 JUMLAH ASET ( L32 + L33 + L40 ) .00 L16 Gaji dan upah .00 LIABILITI: L17 Sewa / pajakan .00 L42 Pinjaman dan overdraf .00 L18 Kontrak dan subkontrak .00 L43 Pemiutang dagangan .00 L19 Komisen .00 L44 Pemiutang lain .00 L20 Hutang lapuk .00 L45 JUMLAH LIABILITI ( L42 hingga L44 ) .00 L21 Perjalanan dan pengangkutan .00 EKUITI PEMILIK: L22 Pembaikan dan penyelenggaraan .00 L46 Akaun modal .00 L23 Promosi dan iklan .00 L47 Baki akaun semasa bawa hadapan .00 L24 Perbelanjaan-perbelanjaan lain .00 (Tandakan ‘X’ jika negatif)

L25 JUMLAH PERBELANJAAN ( L15 hingga L24 ) .00 L48 Untung / rugi tahun semasa .00 L26 UNTUNG / RUGI BERSIH .00 (Tandakan ‘X’ jika negatif)

(Tandakan ‘X’ jika negatif) L49 Ambilan / pendahuluan (Bersih) .00

(Tandakan ‘X’ jika negatif)

L27 Perbelanjaan yang tidak dibenarkan .00 L50 Baki akaun semasa hantar hadapan .00 (Tandakan ‘X’ jika negatif)

AKUAN

Saya No. pengenalan / pasport * (* Potong yang tidak berkenaan)

dengan ini mengakui bahawa maklumat mengenai pendapatan dan tuntutan bagi potongan dan pelepasan yang saya berikan dalam borang nyata ini dan dokumen yang disertakan adalah benar, betul dan lengkap.

1 = Borang nyata ini bagi pihak saya sendiri 2 = Borang nyata ini bagi pihak individu di ruangan 1

3 = Sebagai pentadbir harta pusaka (Jika A6 = 4) **

** Borang ini bukan pemberitahuan di bawah subseksyen 74(3) ACP 1967. Sila isi Borang CP57

(Pemberitahuan Kematian Pembayar Cukai) yang boleh diperoleh di Portal Rasmi LHDNM,

http://www.hasil.gov.my

Tandatangan

Tarikh (hh/bb/tttt)

BAHAGIAN M: MAKLUMAT FIRMA DAN TANDATANGAN ORANG YANG MENYEDIAKAN BORANG NYATA INI

M1 Nama firma M2 No. telefon

M4 Tandatangan

M3 No. kelulusan ejen cukai

Nama: ……………………………………………………………………………………… No. Cukai Pendapatan: ….………………………………………………………….

4