TUBERKULOSIS PARU

Nahdhiah Zainuddin, Nur Farmawati, Martini, Rachmat Saleh,

Prof.Dr.dr.Muhammad Ilyas, Sp.Rad(K)

I. KASUS

Nama Pasien / Umur : Tn. D / 60 tahun

No. Rekam Medik : 625198

Perawatan Bagian : Interna (Infection Center Lt.2, Kamar 4)

1.1 Anamnesis :

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dialami sejak 6 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan

naik turun, batuk (+) dialami sejak ± 2 minggu sebelum masuk Rumah

Sakit, lendir (+) warna hijau. Sesak napas (-), nyeri dada (-), nyeri ulu

hati (-), penurunan nafsu makan (+), mual (-), muntah (-), penurunan

berat badan (+) drastis dalam 6 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat TB (+) ± 2 tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh,

Riwayat DM disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Pengobatan :

Riwayat berobat 6 bulan (+) ± 2 tahun yang lalu, pengobatan tuntas

1

1.2 Pemeriksaan fisis

Keadaan umum : Sakit sedang, gizi cukup

Kesadaran : Kompos mentis (GCS 15)

Tanda Vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 104 x/menit

Suhu : 39 oC

Pernafasan : 20 x/menit

Status Generalis :

Mata : Anemia (-), ikterus (-)

THT : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), lidah

kotor (-), sianosis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris, cor reguler, suara nafas bronkovesikuler, ronchi + +, wheezing (-/-)

+ - -

Abdomen : Hepar dan lien normal, distended (-),

meteorismus (-)

I.3 Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Sputum BTA 3 kali

- Pewarnaan BTA 1

- Pewarnaan BTA 2

- Pewarnaan BTA 3

Negatif

2+

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

2

Jamur

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Negatif

19.810/uL

4.640.000/uL

13,5 g/dL

39,5 %

362.000/uL

Negatif

4000-10.000/uL

4000.000-6000.000/uL

12.0-16.0 g/dL

37.0-48.0

150.000-400.000/uL

I.4 Radiologi

- Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru terutama paru kanan dan

lapangan bawah paru kanan disertai bintik-bintik kalsifikasi dan garis-

garis fibrosis

- Tampak pula cincin-cincin lusen dengan gambaran honey-comb

appereance pada parahilar kiri dengan bercak-bercak disekitarnya

- Cor : bentuk ramping, ukuran dalam batas normal. Aorta elongasi

- Sinus dan diafragma kiri berselubung, diafragma kanan tenting, sinus

kanan tumpul

- Tulang-tulang intak

Kesan : TB duplex lama aktif dengan infected bronchiectasis

Efusi pleura sinistra dan pleural reaction dextra

1.5 Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang, diagnosis kasus ini adalah Tuberkulosis Paru Relaps.

3

1.6 Terapi

- IVFD Nacl 0.9 % 28 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam/drips

- Inj. Farmadol 1 botol/ hari

- Ambroxol 30 mg 3x1

II. Diskusi

2.1 Pendahuluan

A. Definisi

Tuberkulosis adalah suatu penyakit kronis menular yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini biasanya

menyerang paru, tetapi mungkin juga menyerang semua organ atau

jaringan ditubuh. TB relaps (kambuh) adalah penderita TB yang

sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan

sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat

dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif (hapusan/kultur).(1)

B. Insiden

Sebagian besar dari kasus TB (95 %) dan kematiannya (98%)

terjadi dinegara-negara yang sedang berkembang. Diantara mereka 75%

berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun.(1)

Tuberkulosis tumbuh subur apabila terdapat kemiskinan, kepadatan

penduduk, dan penyakit kronis. Demikian juga, orang berusia lanjut,

dengan daya tahan melemah, rentan terjangkit. Keadaan sakit tertentu

4

yang juga meningkatkan risiko : diabetes mellitus, penyakit paru kronis,

gagal ginjal kronis, malnutrisi, alkoholisme dan imunosupresi.(2)

C. Etiologi

Penyebab penyakit tuberkulosis adalah bakteri Mycobacterium

tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-

4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Masa inkubasi tuberkulosis 4-6 minggu

setelah infeksi primer.(2)

D. Patogenesis

Tuberkulosis primer :

Infeksi primer terjadi setelah seseorang menghirup Mycobacterium

tuberculosis. Setelah melalui barier mukosilier saluran napas, basil TB

akan mencapai alveoli. Kuman akan mengalami multifikasi di paru,

disebut focus Ghon. Melalui aliran limfe, basil mencapai kelenjar hilus.

Fokus Ghon dan limfadenopati hilus membentuk kompleks primer.

Melalui kompleks primer basil dapat menyebar melalui pembuluh darah

ke seluruh tubuh. Banyaknya basil TB serta kemampuan daya tahan

tubuh host akan menentukan perjalanan penyakit selanjutnya. Pada

kebanyakan kasus, respons imun tubuh dapat menghentikan multifikasi

kuman, sebagian kecil menjadi kuman dorman. Pada penderita dengan

daya tahan tubuh yang buruk, respons imun tidak dapat menghentikan

multifikasi kuman sehingga akan menjadi sakit pada beberapa bulan

kemudian.(3)

Tuberkulosis post primer :

5

Tuberkulosis post primer terjadi setelah periode laten (beberapa

bulan/tahun) setelah infeksi primer. Dapat terjadi karena reaktivasi atau

reinfeksi. Reaktivasi terjadi akibat kuman dorman yang berada pada

jaringan selama beberapa bulan/tahun setelah infeksi primer,

mengalami multiplikasi. Hal ini dapat terjadi akibat daya tahan tubuh

lemah. TB post primer umumnya menyerang paru, tetapi dapat pula

menyerang tempat lain. Karakteristik TB post primer adalah adanya

kerusakan paru yang luas dengan kavitas, hapusan dahak BTA positif,

pada lobus atas, umumnya tidak terdapat limfadenopati intratoraks.(3)

E. Penegakan Diagnosis

Diagnosis tuberkulosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, radiologis dan penunjang

lain.(3)

Gejala :(3)

Respiratorik : batuk > 3 minggu, berdahak, batuk darah, nyeri

dada, sesak napas.

Sistemik : demam, keringat malam, malaise, nafsu makan

menurun, berat badan turun.

Penderita dengan gejala tersebut dianggap sebagai curiga TB dan

harus diperiksakan dahaknya. Pemeriksaan dahak dilakukan 3 kali

(sewaktu-pagi-sewaktu/SPS) dengan cara pengecatan.(3)

6

Skema 1. Alur diagnosis TB paru pada orang dewasa (4)

Pemeriksaan fisik

Tanda fisik penderita TB tidak khas, tidak dapat membantu untuk

membedakan TB dengan penyakit paru lain. Tanda fisik tergantung

pada lokasi kelainan serta luasnya kelainan struktur paru. Dapat

ditemukan tanda-tanda antara lain penarikan struktur sekitar, suara

napas bronchial dan ronki basah. Pada efusi pleura didapatkan gerak

napas tertinggal, keredupan dan suara napas menurun sampai tidak

terdengar. Bila terdapat limfadenitis tuberkulosa didapatkan

pembesaran kelenjar limfe, sering di daerah leher, kadang disertai

adanya skrofuloderma.(3)

7

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan bakteriologis sangat berperan untuk menegakkan

diagnosis. Spesimen dapat berupa dahak, cairan pleura, cairan serebro

spinal, bilasan lambung, bronchoalveolar lavage, urin dan jaringan

biopsy. Pemeriksaan dapat dilakukan secara mikroskopis dan biakan.(3)

Pemeriksaan dahak untuk menemukan basil tahan asam merupakan

pemeriksaan yang harus dilakukan pada seseorang yang dicurigai

menderita tuberkulosis atau suspek. Pemeriksaan dahak dilakukan 3

kali (sewaktu-pagi-sewaktu), dengan pewarnaan Ziehl-Neilsen.(3)

Diagnosis TB paru ditegakkan dengan ditemukannya basil tahan

asam pada pemeriksaan hapusan sputum secara mikroskopis. Hasil

pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya 2 dari 3 spesimen dahak

ditemukan BTA (+).(3)

Bila hanya 1 spesimen yang positif, perlu pemeriksaan foto toraks

atau SPS ulang. Bila foto toraks mendukung TB maka didiagnosis

sebagai TB paru BTA (+). Bila foto toraks tidak mendukungTB maka

perlu dilakukan pemeriksaan SPS ulang, bila SPS ulang hasilnya negatif

berarti bukan penderita TB. Bila SPS~positif, berarti penderita TB BTA

(+). Bila foto toraks mendukung TB tetapi pemerikssan SPS negatif,

maka diagnosis adalah TB paru BTA negatif rontgen positif.(3)

Foto Thorax

8

Pada kasus dimana pada pemeriksaan sputum SPS positif, foto

thorax tidak diperlukan lagi. Pada beberapa kasus dengan hapusan

positif perlu dilakukan foto thorax bila: (3)

- Curiga adanya komplikasi (misal : efusi pleura, pneumatoraks)

- Hemoptisis yang berulang atau berat

- Didapatkan hanya 1 spesimen BTA (+)

Gambaran radiologis yang dicurigai lesi TB aktif : (3)

1. Bayangan berawan/ nodular di segmen apical dan posterior lobus

atas dan segmen superior lobus bawah paru

2. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak

berawan atau nodular

3. Bayangan bercak miliar

4. Efusi pleura

Gambaran radiologis yang dicurigai TB inaktif : (3)

1. Fibrotik, terutama pada segmen apical dan atau posterior lobus

atas dan atau segmen superior lobus bawah

2. Kalsifikasi

3. Penebalan pleura

F. Pengobatan

Tujuan pengobatan tuberculosis adalah untuk menyembuhkan

penderita, mencegah kematian, mencegah relaps, menurunkan

penularan ke orang lain dan mencegah terjadinya resistensi terhadap

OAT.(3)

9

Obat-obatan yang digunakan, diantaranya :(4)

- Rifampisin (R)

- Isoniazid (H)

- Pirazinamid (Z)

- Etambutol (E)

- Streptomisin (S)

Rekomendasi regimen terapi(5)

Kategori Terapi TB

Penderita TB Alternatif regimen terapi TBFase Inisial (setiap hari atau 3 x/minggu)

Fase lanjutan (setap hari atau 3 x/minggu)

I. - Kasus baru – BTA positif

- Kasus baru – BTA negatif

dengan lesi paru luas

- TB ekstrapulmoner berat

2 RHZE

4 RH

6 HE

II Sputum hapusan positif :

- Kambuh

- Gagal Terapi

- Putus berobat

2 RHZES + 1

RHZE

5 R3H3E3

III - Kasus baru – BTA negatif

selain kategori I

- TB ekstrapulmoner tidak

berat

2 RHZE 4RH

6 HE

IV Kasus kronis Merujuk panduan WHO

menggunakan second line drug

G. Evaluasi Pengobatan

Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 / 9 bulan pengobatan)(4)

10

Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik

- Sebelum pengobatan dimulai

- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

- Pada akhir pengobatan

Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/ 9 bulan pengobatan)(4)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

-  Sebelum pengobatan

-  Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan

kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)

-  Pada akhir pengobatan

H. Komplikasi (4)

Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik

sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai

pengobatan. Beberapa komplikasi yang mungkin timbul adalah:

-  Batuk darah

-  Pneumotoraks

-  Bronkiektasis

-  Gagal napas

-  Gagal jantung

-  Efusi pleura

11

2.2 Resume Medis

Tn. S umur 50 tahun masuk RS dengan keluhan utama febris yang

dialami sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk (+) dialami sejak ±

2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, lendir (+) warna hijau, penurunan

nafsu makan (+), penurunan berat badan (+) drastis dalam 6 bulan terakhir.

Riwayat berobat 6 bulan (+) ± 2 tahun yang lalu, berobat tuntas dan

dinyatan sembuh. Hasil pemeriksaan BTA (+ 2) pada pemeriksaan ke-2,

dan juga didapatkan leukositosis. Hasil foto thorax didapatkan kesan TB

duplex lama aktif disertai infected bronchiectasis, efusi pleura sinistra dan

pleural reaction dextra.

2.3 Diskusi Radiologi

Foto thorax PA :

- Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru terutama kanan dan

lapangan bawah paru kanan disertai bintik-bintik kalsifikasi dan garis-

garis fibrosis

- Tampak pula cincin-cincin lusen dengan gambaran honey-comb

appereance pada parahilar kiri dengan bercak-bercak disekitarnya

- Cor: CTI dalam batas normal. Aorta elongasi

- Sinus dan diafragma kiri berselubung, diafragma kanan tenting, sinus

kanan tumpul

- Tulang-tulang intak

Kesan :

- TB duplex lama aktif dengan infected bronchiectasis

12

- Efusi pleura sinistra dan pleural reaction dextra

Gambar 1. Foto thorax pasien dengan Tuberkulosis Paru

Pembahasan

Pada foto thorax ini ditemukan adanya gambaran bercak berawan

disertai bintik-bintik kalisifikasi dan garis-garis fibrosis pada lapangan

paru yang merupakan gambaran TB paru lama aktif. Bayangan berawan,

kavitas, bercak miliar merupakan tanda lesi TB aktif sedangkan bayangan

garis-garis fibrotik dan kalsifikasi merupakan tanda tenang.(3)

Pada foto thorax ini juga terdapat gambaran berselubung pada

sinus kiri yang menunjukkan adanya efusi pleura dan juga tampak cincin-

13

cincin lusen pada parahilar kiri yang merupakan gambaran bronkiektasis.

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk penimbunan cairan

dalam rongga pleura dapat berupa transudat atau eksudat. Pada

tuberculosis biasanya efusi berisi cairan eksudat. Efusi pleura dan

bronkiektasis dapat menjadi komplikasi penyakit tuberculosis.(6,7)

Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat

antigen kuman TB dalam rongga pleura. Antigen ini masuk ke dalam

rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura. Rangsangan pembentukan

cairan oleh pleura yang terkait dengan infeksi kuman TB.(8)

Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan

berinteraksi dengan sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi

mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe

lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya

permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di

kavitas pleura.(9)

Bronkiektasis pada foto thorax ini didapat dari infeksi kuman

tuberculosis. Mula-mula karena adanya infeksi pada bronkus atau paru,

kemudian timbul bronkiektasis. Mekanisme kejadiannya sangat rumit.

Secara ringkas dapat dikatakan bahwa infeksi pada bronkus atau paru akan

mengakibatkan destruksi pada jaringan peribrokhial sehingga terjadi

penarikan pada dinding bronkus dan mengakibatkan dilatasi bronkus

sehingga memberikan kesan bronkiektasis berupa gambaran cincin lusen

pada area parahilar.(10)

14

2.4 Diferensial Diagnosis(5)

A. Pneumonia

Gambar 2. Pneumonia (dikutip dari kepustakaan 12)

Gambaran klinis biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu

tubuh meningkat dapat sampai >40°C, batuk dengan dahak mukoid atau

purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada. Pada

pemeriksaan fisik dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu

bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada

auskultasi dapat terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial,

dapat disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar

pada stadium resolusi.(11)

Foto toraks posisi PA merupakan pemeriksaan penunjang utama

untuk menegakkan diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat

15

berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan “air bronchogram”, penyebaran

bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.(11)

B. Bronkiektasis

Keluhan biasanya berupa sesak, batuk-batuk kronis sekret yang

banyak dan kental kadang-kadang bercampur darah (hemoptisis) dan pada

pemeriksaan fisik ditemukan suara nafas yang kasar dan ronkhi basah

kasar.(13)

Gambar 3. Bronkiektasis (dikutip dari kepustakaan 12)

Pemeriksaan foto toraks polos tampak gambaran berupa

bronkovaskular yang kasar yang umumnya terdapat dilapangan

bawah paru, atau gambaran garis-garis translusen yang panjang

menuju ke hilus dengan bayangan konsolidasi sekitarnya akibat

peradangan sekunder, kadang-kadang juga bisa berupa bulatan-

16

bulatan translusen yang sering dikenal sebagai gambaran sarang

tawon (honey comb appearance). Bulatan translusen dan kadang-

kadang berisi cairan (air fluid level) akibat peradangan sekunder.(13)

III. DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar Vinay, Contran Ramzi S, Robbins Stanley L. Buku Ajar Patologi.

Edisi ke-7. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2007. Hal 544-6.

17

2. Bahar Asril, Amin Zulkifli. Tuberkulosis Paru. Dalam: Sudoyo Aru W,

Setiyohadi Bambang, editors. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jilid 3.

Jakarta: InternaPublishing; 2009. Hal 2230-3.

3. Wibisono M. jusuf, Winariani. Tuberkulosis Paru. Dalam: Helmia Hasan,

editor. Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK

UNAIR; 2010. Hal 9-18.

4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis pedoman diagnosis

dan penatalaksaan di Indonesia. 2008.

5. Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke-

3. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo; 2005. Hal 8-12.

6. Kusumawidjaja Kahar. Pleura dan Mediastinum. Dalam: Ekayuda Iwan,

editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;

2006. Hal 116-9.

7. Price Sylvia A, Standridge Mary P. Tuberkulosis Paru. Dalam: Price

Sylvia A, Wilson Lorraine M, editors. Patofisiologi; Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit. Edisi ke-6. Jilid ke-2. Jakarta: EGC; 2005. Hal

852-5.

8. Rahajoe N dkk. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi

PPIDAI : Jakarta; 2005, hal 51-2.

9. Ferrer J. Pleural Tuberculosis. European Journal Respiratory. 1997, 942-

947.

10. Departemen Ilmu Penyakit Paru. Bronkiektasis. Medan : RSHAM; 2009.

18

11. Wibisono M. jusuf, Winariani. Pneumonia. Dalam: Soedarsono, editor.

Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK

UNAIR; 2010. Hal 156.

12. Corne J, Carrol M. Chest X-Ray Made Easy. Sidney: Churcill

Livingstone; 1998. Page 44-58.

13. Kusumawidjaja Kahar. Empisema, Atelektasis dan Bronkiektasis. Dalam:

Ekayuda Iwan, editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2006. Hal 108-11.

19