LAPORAN TUTORIAL MODUL I BERAT BADAN NAIKBLOK ENDOKRIN METABOLIK

OLEH:KELOMPOK XII :MUH. SALAHUDDINSAHMUDINNUR RAHMIAPRIADIN LAODE DANESRI WULANREZKY SYARIFUDDINANDI SUCI JUWITA L.A.ALFITRAYANA WAODE K.DEBI NINGTYASDYAH FAUZIAH ILYASATRISIA AYYUNING TYASMUH. IRHAM RAMLISTEVIE DWI HARYANISICI ARIFUDDINPUTU RESTY APRIANIIDA IRMAYANTITUTOR: dr. RaraPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALU OLEOKENDARI2015SKENARIOSeorang pria umur 44 tahun datang ke dokter untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Dari anamnesis diketahui bahwa ibu dari pria tersebut menderita diabetes. ia tidak merokok. Pemeriksaan fisik TB 160 cm BB 78 kg LP 95 cm dan TD 150/95 mmHg. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. setelah diperiksa laboratorium didapat hasil GDP 110 mg/dl, kol total 280 mg/dl, LDL kol 180 mg/dl, HDL kol 32 mg/dl, asam urat 9 mg/dl, lain-lain dalam batas normal.KATA KUNCI Seorang pria 44 tahun Riwayat ibu diabetes Tidak merokok Tb 160 cm Bb 78 kg LP 95 cm Td 150/95 mmhg Gdp 110 mg/dl Kol total 280 mg/dl Ldl kol 180 mg/dl Hdl kol 32 mg/dl As urat 9 mg/dl Pemfis dan pem.lab lain normalPERTANYAAN1. Jelaskan metabolisme lipid2. Sebutkan dan jelaskan hormon-hormon yang berkaitan dengan peningkatan berat badan3. Sebutkan faktor-faktor resiko terjadinya peningkatan berat badan4. Jelaskan mekanisme peningkatan berat badan pada penyakit-penyakit tertentu5. Jelaskan keluhan dan gejala yang dapat ditemukan pada obesitas6. Bagaimana langkah-langkah penegakan diagnosis7. Bagaimana DD & DS8. Bagaimana hubungan DS dengan hasil pemeriksaan pada skenario9. Bagaimana penatalaksanaan DS10. Jelaskan prognosis dan komplikasi DSPEMBAHASAN1. Metabolisme lipid normalLipid yang kita peroleh sebagai sumber energy utamanya adalah dari lipid netral, yaitu trigliserid (ester antara gliserol dengan 3 asam lemak). Secara ringkas, hasil dari pencernaan lipid adalah asam lemak dan gliserol, selain itu ada juga yang masih berupa monogliserid. Karena larut dalam air, gliserol masuk sirkulasi portal (vena porta) menuju hati. Asam-asam lemak rantai pendek juga dapat melalui jalur ini. Sebagian besar asam lemak dan monogliserida karena tidak larut dalam air, maka diangkut oleh miselus (dalam bentuk besar disebut emulsi) dan dilepaskan kedalam sel epitel usus (enterosit).Di dalam sel ini asam lemak dan monogliserida segera dibentuk menjadi trigliserida (lipid) dan berkumpul berbentuk gelembung yang disebut kilomikron. Selanjutnya kilomikron ditransportasikan melalui pembuluh limfe dan bermuara pada vena kava, sehingga bersatu dengan sirkulasi darah. Kilomikron ini kemudian ditransportasikan menuju hati dan jaringan adiposa.

Struktur kilomikron. Perhatikan fungsi kilomikron sebagai pengangkut trigliseridaDi dalam sel-sel hati dan jaringan adipose, kilomikron segera dipecah menjadi asam-asam lemak dan gliserol. Selanjutnya asam-asam lemak dan gliserol tersebut, dibentuk kembali menjadi simpanan trigliserida. Proses pembentukan trigliserida ini dinamakan esterifikasi. Sewaktu-waktu jika kita membutuhkan energy dari lipid, trigliserida dipecah menjadi asam lemak dan gliserol, untuk ditransportasikan menuju sel-sel untuk dioksidasi menjadi energi. Proses pemecahan lemak jaringan ini dinamakan lipolisis. Asam lemak tersebut ditransportasikan oleh albumin kejaringan yang memerlukan dan disebut sebagai asam lemak bebas (free fatty acid/FFA). Secara ringkas, hasil akhir dari pemecahan lipid dari makanan adalah asam lemak dan gliserol. Jika sumber energy dari karbohidrat telah mencukupi, maka asam lemak mengalami esterifikasi yaitu membentuk ester dengan gliserol menjadi trigliseridas ebagai cadangan energy jangka panjang. Jika sewaktu-waktu tak tersedia sumber energy dari karbohidrat barulah asam lemak dioksidasi, baik asam lemak dari diet maupun jika harus memecah cadangan trigliserida jaringan. Proses pemecahan trigliserida ini dinamakan lipolisis.Proses oksidasi asam lemak dinamakan oksidasi beta dan menghasilkan asetil-KoA. Selanjutnya sebagaimana asetil-KoA dari hasil metabolism karbohidrat dan protein, asetil-KoA dari jalur inipun akan masuk kedalam siklus asam sitrat sehingga dihasilkan energi. Di sisi lain, jika kebutuhan energy sudah mencukupi, asetil-KoA dapat mengalami lipogenesis menjadi asam lemak dan selanjutnya dapat disimpan sebagai trigliserida.Beberapa lipid non gliserida disintesis dari asetil-KoA. Asetil-KoA mengalami kolesterogenesis menjadi kolesterol. Selanjutnya kolesterol mengalami steroidogenesis membentuk steroid. Asetil-KoA sebagai hasil oksidasi asam lemak juga berpotensi menghasilkan badan-badan keton (asetoasetat, hidroksibutirat dan aseton). Proses ini dinamakan ketogenesis. Badan-badan keton dapat menyebabkan gangguan keseimbangan asam-basa yang dinamakan asidosis metabolik. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian.

GliserolKolesterolAsetoasetathidroksibutiratAsetonSteroidSteroidogenesisKolesterogenesisKetogenesisDietLipidKarbohidratProteinAsamlemakTrigliseridaAsetil-KoAEsterifikasiLipolisisLipogenesisOksidasi betaSiklus asamsitratATPCO2H2O+ ATPIkhtisar metabolisme lipid

2. Hormone yang berkaitan dengan peningkatan berat badana. GH: Menurunkan lipogenesis di jaringan adiposa secara dramatis, sehingga terjadi penurunan lemak yang bermakna, dan berhubungan dengan penambahan massa otot.b. INSULIN: Hormon insulin akan mengurangi mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak dengan cara menghambat enzim trigliserid lipase.c. LEPTIN: Leptin membatasi penyimpanan lemak tidak hanya dengan mengurangi masukan makanan, tetapi juga dengan mempengaruhi jalur metabolik yang spesifik di adiposa dan jaringan lainnya. Leptin merangsang pengeluaran gliserol dari adiposit dengan menstimulasi oksidasi asam lemak dan menghambat lipogenesis. Kekurangan hormone ini dapat meningkatkan peningkatan berat badan.d. GHRELINGhrelin adalah peptida dengan 28 asam amino merupakan peptide alami yang memiliki satu ester n-octanoyl pada residu serin-3. Adanya kelompok n-octanoyl pada gugus Ser3 ini bersifat esensial bagi aktivasi reseptor ghrelin (gambar 4). Kadar ghrelin plasma pada seseorang yang puasa adalah 140 14 fmol/ml. Hormon ini terutama diproduksi dan disekresikan oleh X/A-like cells di dalam kelenjar-kelenjar oxyntic mukosa yang tersebar di lambung. Selain lambung, didapati adanya rangkaian neuron diantara nukleus-nukleus di sekitar ventrikel III yang menghasilkan ghrelin. Ghrelin juga dihasilkan dalam jumlah sedikit di testis, plasenta, ginjal, hipofise, usus halus, pancreas, limfosit dan bagian otak lainnya. Rata-rata, dua pertiga jumlah ghrelin dalam plasma berasal dari lambung dan sekurangnya sepertiga berasal dari usus halus.Ghrelin merupakan peptida neuroenterik pertama yang diketahui bertindak sebagai molekul pembawa sinyal lapar dari perifer. Ghrelin meningkatkan sekresi GH, masukan makanan dan penambahan berat badan ketika diberikan di perifer maupun sentral. Ghrelin menghasilkan efek stimulasi makan yang lebih kuat dari peptide oreksigenik lainnya kecuali NPY. Pengikatan ghrelin pada reseptornya yang terdapat di terminal akson n.vagus menyebabkan lepasnya muatan n. vagus. Sinyal ini kemudian dibawa ke nukleus traktus solitarius dan selanjutnya diteruskan ke hipotalamus.e. NEUROPRPTIDE YNeuropeptida ini merangsang nafsu makan dan pada nukleus arkuata diekspresikan pada neuron yang sama dengan AgRP. Namun, tidak seperti AgRP, NPY juga diekspresikan pada area lain dari hipotalamus dan otak.f. AGOUTI RELATED PEPTIDESuatu neuropeptida yang berikatan dengan MC3r dan Mc4r dan merangsang asupan makanan dan menyebabkan penambahan berat badan. Mekanisme regulasi rasa lapar di hipotalamus dilakukan oleh neuropeptide yang berada di sekitar nucleus arcuata.

Transimisi sinyal rasa kenyang dan haus di hepar

Nukleus arkuata yang terletak di sekeliling dasar ventrikel III, memiliki dua populasi neuron yang berbeda untuk mengatur asupan makanan. Neuron yang memproduksi neuropeptida Y (NPY) bertindak sebagai akselerator yang bekerja untuk menstimulasi makan. Sedangkan populasi neuron yang lain didekatnya yang memproduksi proopiomelanocortin (POMC) bekerja pada area otak yang sama dengan area NPY untuk menyebabkan inhibisi makan. Ketika salah satu neuron teraktivasi, maka populasi lain mengalami inhibisi. Contohnya,ketika neuron NPY teraktivasi oleh penurunan kadar leptin, maka NPY yang disekresikan akan berikatan dengan reseptornya di neuron POMC (reseptor Y1) dan menyebabkan inhibisi terhadap aktivitas neuron POMC tersebut. Neuron yang memproduksi NPY juga menghasilkan agouti related peptide (AgRP) yang dapat memblok reseptor MC4R (reseptor bagi -MSH, turunan POMC) di neuron orde kedua.

3. Faktor resiko peningkatan berat badana. Konsumsi lemak berlebihan.b. Keturunan/ genetikc. Perilaku pasifd. Usiae. Lingkungan4. Mekanisme peningkatan berat badan pada penyakit tertentuPeningkatan berat badan dapat terjadi karena ketidakseimbangan jumlah energi yang masuk dengan yang dibutuhkan oleh tubuh untuk berbagai fungsi biologis. Faktor yang mempengaruhi peningkatan berat badan yaitu genetik dan faktor lingkungan. Faktor lingkungan yang ikut berpengaruh yaitu nutrisional (perilaku makan) dan aktifitas fisik.Hormon leptin sangat berpengaruh dalam pengaturan berat badan. Hormon leptin merupakan hormon yang disekresikan jaringan adiposa (Galland 2011). Selain di jaringan adiposa, leptin juga diproduksi di perut, mammary epithelium, plasenta dan jantung (Klok et al. 2006).Hormon leptin dapat menjadikan otak menangkap sinyal betapa banyak jumlah lemak di dalam tubuh. Hormon leptin diregulasikan dalam metabolisme pemecahan lemak. (Galland 2011)Meskipun secara normal tubuh memproduksi leptin dan meregulasikannya untuk mempertahankan berat tubuh, terkadang, tubuh juga tidak dapat merespon perintah atau sinyal dari hormon ini (Galland 2011). Kondisi seperti itu menandakan tubuh sudah resistan terhadap leptin (leptin resistance). Resisten leptin ini terjadi disebabkan oleh pola hidup di zaman modern ini. Konsumsi junkfood, tidak pernah atau jarang olahraga, terlalu stres dan kurang tidur dapat menyebabkan tubuh resisten terhadap leptin. Resistensi leptin ini menyebabkan tubuh mengalami gangguan metabolisme lemak sehingga terjadi penimbunan lemak di jaringan perifer.

5. Keluhan dan gejala pada obesitasKeluhan pada obesitas biasanya berdasarkan gejala dan tanda, antara lain:a. Tanda-tanda obesitas dapat dilihat dari bentuk tubuhnya.1. Peer shape, Pada tipe ini, lemak disimpan di sekitar pinggul dan bokong, bentuk tubuh tampak seperti 'buah pear'. Tipe ini kebanyakan terjadi pada wanita, sehingga sering disebut juga sebagai tipe 'gynoid'.2. Apple shape, pada tipe ini, lemak disimpan di sekitar perut sehingga memberikan gambaran seperti buah apel, disebut juga sebagai obesitas sentral atau obesitas abdominal. tubuh wanita juga dapat tampak seperti buah apel, umumnya terjadi setelah masa menopause. Karena sering terjadi pada pria, maka disebut juga sebagai tipe 'android'.b. Keluhan pada obesitasOrang yang terlalu gemuk akan mengalami berbagai keluhan yang erat kaitannya dengan berbagai komplikasi penyakit akibat obesitas, misalnya: keluhan pada sendi: berupa keluhan nyeri, kaku dan bengkak sendi, sering terjadi pada sendi panggul, lutut dan pergelangan kaki. nyeri sendi sering juga terjadi pada tulang (low back pain) ; gatal-gatal, banyak berkeringat dan tumbuh jamur pada berbagai lipatan kulit; lelah dan ngantuk serta tidur ngorok, karena sleep apneu: pusing atau nyeri kepala karena hipertensi; nyeri dada karena penyakit jantung koroner; gangguan menstruasi, karena terdapat gangguan hormonal; sulit hamil; serta keluhan lainnya, dibahas pada topik komplikasi komorbid akibat obesitas.

6. Langkah-langkah Penegakan Diagnosis1. Melakukan Anamnesis, meliputi : a. Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya b. Riwayat adanya perubahan berat badan c. Aktivitas fisik sehari-hari d. Asupan makanan sehari-hari 2. Pemeriksaan Fisik, meliputi : a. Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan tekanan darah b. Pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT), menggunakan rumus : Berat Badan (kg) Tinggi Badan (m)2c. Pengukuran lingkaran pinggang merupakan prediktor yang lebih baik terhadap risiko kardiovaskuler daripada pengukuran waist-to-hip-ratio.3. Pemeriksan Laboratorium, meliputi : a. Kadar glukosa plasma dengan profil lipid puasa. b. Pemeriksaan klem auglikemik atau HOMA (homeostasis model assesment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam penilaian klinis. c. Highly sensitive C-reactive protein. d. Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati.7. Differential diagnosis dan diagnosis sementara Differential Diagnosis:1. Sindrom Metabolik2. Dislipidemia3. Diabetes Melitus Tipe 2 Diagnosis Sementara: Sindrom Metabolika) DefinisiSindroma metabolik merupakan suatu kumpulan faktor risiko metabolik yang berkaitan langsung terhadap terjadinya penyakit kardiovaskuler artherosklerotik. Faktor risiko tersebut antara lain terdiri dari dislipidemia atherogenik, peningkatan tekanan darah, peningkatan kadar glukosa plasma, keadaan prototrombik, dan proinflamasi.

b) EtiologiEtiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari Sindrom Metabolik adalah resistensi insulin. Menurut pendapat Tenebaum (2003) penyebab sindrom metabolik adalah1. Gangguan fungsi sel dan hipersekresi insulin untuk mengkompensasi resistensi insulin. Hal ini memicu terjadinya komplikasi makrovaskuler 2. Kerusakan berat sel menyebabkan penurunan progresif sekresi insulin, sehingga menimbulkan hiperglikemia. Hal ini menimbulkan komplikasi mikrovaskuler (Mis: nephropathy diabetica)

Hipotesis lain juga menyatakan bahwa penyebab primer SM adalah resistensi insulin (RI). RI berkorelasi dengan timbunan lemak visceral yang dapat ditentukan dengan mengukur lingkar pinggang atau waist to hip ratio. Hubungan antara RI dan PKV diduga dimediasi oleh terjadinya stress oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskuler dan pembentukan atheroma.Hipotesis lain karena perubahan hormonal yang mendasari terjadinya obesitas sentral. Suatu studi membuktikan bahwa individu yang mengalami kadar kortisol dalam serum (yang disebabkan oleh stress kronik) mengalami obes sentral, RI dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stress akan menyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan psikososial dan infark miokard.c) PatofisiologiObesitas merupakan komponen utama kejadian SM, namun mekanisme yang jelas belum diketahui secara pasti. Obesitas yang diikuti dengan meningkatnya metabolisme lemak akan menyebabkan produksi Reactive Oxygen Species (ROS) meningkat baik di sirkulasi maupun di sel adiposa. Meningkatnya ROS di dalam sel adipose dapat menyebabkan keseimbangan reaksi reduksi oksidasi (redoks) terganggu, sehingga enzim antioksidan menurun di dalam sirkulasi. Keadaan ini disebut dengan stres oksidatif. Meningkatnya stres oksidatif menyebabkan disregulasi jaringan adiposa dan merupakan awal patofisiologi terjadinya SM, hipertensi dan aterosklerosis.Stres oksidatif sering dikaitkan dengan berbagai patofisiologi penyakit antara lain diabetes tipe 2 dan aterosklerosis. Pada pasien diabetes melitus tipe 2, biasanya terjadi peningkatan stress oksidatif, terutama akibat hiperglikemia. Stress oksidatif dianggap sebagai salah satu penyebab terjadinya disfungsi endotel-angiopati diabetic, dan pusat dari semua angiopati diabetik adalah hiperglikemia yang menginduksi stress oksidatif melalui 3 jalur, yaitu; peningkatan jalur poliol, peningkatan auto-oksidasi glukosa dan peningkatan protein glikosilat. Pada keadaan diabetes, stres oksidatif menghambat pengambilan glukosa di sel otot dan sel lemak serta menurunkan sekresi insulin oleh sel- pankreas. Stres oksidatif secara langsung mempengaruhi dinding vaskular sehingga berperan penting pada patofisiologi terjadinya diabetes tipe 2 dan aterosklerosis. Dari beberapa penelitian diketahui bahwa akumulasi lemak pada obesitas dapat menginduksi keadaan stress oksidatif yang disertai dengan peningkatan ekspresi Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphatase (NADPH) oksidase dan penurunan ekspresi enzim antioksidan.Pada kultur sel adiposa, peningkatan kadar asam lemak meningkatkan stres oksidatif melalui aktivasi NADPH oksidase sehingga menyebabkan disregulasi sitokin proinflamasi IL-6 dan MCP-1. Akumulasi peningkatan stres oksidatif pada sel adiposa dapat menyebabkan disregulasi adipokin dan keadaan SM. Furukawa dkk (2004) menunjukkan bahwa kadar adiponektin berhubungan terbalik dengan stres oksidatif secara sistemik.Patofisiologi SM masih menjadi kontroversi, namun hipotesis yang paling banyak diterima adalah resistensi insulin.

8. Hubungan hasil pemeriksaan laboratorium dengan DSSindrom metabolic merupakan kumpulan dari gejala yang terdiri dari hipertensi, dislipidemia, obesitas abdomen, dan resistensi insulin atau hiperglikemi. Pada awalnya, sindrom metabolic di kaitkan dengan resistensi insulin. Resistensi insulin merupakan keadaan diaman terjadi gangguan aktivitas insulin dan penurunan utilisasi glukosa ke sel. Pada sindrom metabolic, terdapat obesitas sentral. Obesitas sentral merupkan bentuk dari penimbunan kelebihan lemak dalam tubuh. Kelebihan lemak ini ketika di metabolism akan menghasilkan asam lemak bebas yag merupakan bahan baku pembentukan kolesterol, trigliserid dan fosfolipid pada hepar. Hal ini menyebabkan peningkatan konsentrasi trigliserid plasma dan penurunan kadar HDL kolesterol. Hipertrigliseridemia dapat terjadi pada penderita obesitas karena peningkatan sekresi VLDL akibat hiperinsulinemia dan ketersediaan asam lemak bebas yang berlebih. Total kolestrol pada penderita obesitas meningkat karena adanya penumpukan kolestrol dalam jaringan lemak tubuh (adipose) Tekanan darah meningkat bisa terjadi karena terdapat plak aterosklerosis akibat peningkatan kadar LDLHiperglikemi yang terjadi akibat resistensi insulin menyebabkan hiperviskositas darah sehingga terjadi peningkatan tekanan darah. Kadar asam urat yang tinggi dapat dikaitkan dengan konsumsi makanan yang mengandung fruktosa yang berlebihan. Fruktosa akan di metabolism menjadi fruktosa 11-fosfat dengan melepaskan ATP menjadi ADP. ADP kemudian akan berubah menjadi AMP dan berubah menjadi IMP yang akan menghasilkan asam urat. 9. Penatalaksanaan DSPenatalaksanaan sindrom metabolik bertujuan untuk menurunkan resiko penyakit kardiovaskular dan DM tipe 2 pada pasien yang belum diabetes. Apabila kondisi tersebut sudah ada maka perlu dilakukan terapi pengobatan untuk sindrom metabolik. Penatalaksanaan sindrom metabolik terdiri atas 2 pilar, yaitu tatalaksana penyebab (kegemukan atau obesitas dan inaktivitas fisik) serta tatalaksana faktor resiko lipid dan non lipid.Pengaturan berat badan merupakan dasar, tidak hanya bagi obesitas tapi juga sindrom metabolik. Penurunan berat badan 5-10 % sudah bisa memberikan perbaikan profil metabolik. Penanganan dilakukan terintegrasi dalam pengelolaan berat badan mencakup diet, aktivitas fisik, dan perubahan perilaku. Tekanan darah juga harus diturunkan dangan terapi farmakologi. Pilihan terapi untuk dislipidemia (kadar lemak darah abnormal) adalah perubahan gaya hidup dan diikuti oleh medikasi seperti gemfibrozil dan fenofibrat. Perbaikan profil lipid diharapkan dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular.Langkah awal dalam menangani sindrom metabolic adalah dengan perubahan gaya hidup, yaitu mengubah pola makan, memperbanyak aktivitas fisik, menghentikan konsumsi alcohol dan berhenti merokok. untuk penanganan farmakologi dapat diguanakan: Metformin dan tiazolidinedione untuk menangani hiperglikemia, Statin, fibrate, dan nicotinic acid untuk menangani dislipidemia, ACE inhibitor, Ca Channel blocker, HCT untuk menangani hipertensi, dan Orlistat atatu sibutramine untuk menangani obesitas.

10. Prognosis dan komplikasia. Komplikasi: gagal jantung, strok, fibrilasi atrium, trombo embolisme vena.b. prognosis: tidak baik, karena merupakan syndrome metabolic yang dapat menyebabkan kematian di usia lanjut yang diakibatkan oleh infark miokard dan karioserebrovaskuler.DAFTAR PUSTAKAKasper, et al. 2005. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill.Murray, Robert K. 2012. Biokimia Harper Ed. 27. Jakarta: EGCPrice, Sylvia A. 2014. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed. VI. Jakarta: EGCRobbins, Stanley S. 2013. Buku Ajar Patologi Ed. VII. Jakarta: EGC