LAPORAN TUTORIAL MODUL 1SKENARIO 1.5

BLOK KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Disusun oleh :KELOMPOK 4A

Sukri Lakowani 1102070090 Andi Ika Pratiwi Saransi 1102080137Hendrik Susanto 1102090124 Soraya Eka Hadi Putri 1102090125Yusli Ardayati 1102090077 Sigit Dwi Pramono 1102090133Ana Fitriana 1102090032 Rahmawati 1102090140Bella Anggraeni S 1102090097 Dahlia 1102090147Amrul Muslihin 1102090113 Dewi Rahmayanti 1102090068

Pembimbing : dr. Ulfa Camelia Indiasari

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR2012

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil’alamin, Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah

SWT, tuhan pencipta seluruh alam semesta besarta isinya, karena telah

memberikan rahmat dan hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan ini

tepat pada waktunya, tak lupa salawat dan salam kami junjungkan kepada

Rasulullah SAW, yang telah membawa kita semua dari zaman jahiliyah kepada

zaman yang terang benderang.

Dalam rangka melengkapi tugas Modul 1 pada Sistem Kedokteran Forensik

dan Medikolegal kami membuat laporan ini. Ucapan terima kasih sebesar-besarnya

kami berikan kepada tutor kami dr. Ulfa Camelia Indiasari yang telah membimbing

kami selama tutorial, dan teman-teman kelompok 4A yang telah kompak berusaha

untuk menyelesaikan laporan ini. Memang bukanlah hal yang mudah dalam

menyusun laporan ini, namun kami telah berusa semaksimal mungkin dan

bersungguh-sungguh dalam menyelesaikannya.

Kami pun menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam pembuatan

laporan ini, baik dari segi penulisan, isi maupun informasi yang terdapat dalam

laporan ini, oleh karena itu kami mohon maaf yang sebesar-besarnya, dan mohon

saran, kritik dan masukan dari para pembaca sekalian sehingga dapat

meyempurnakan dalam proses pembuatan laporan selanjutnya.

Akhir kata, kami sangat berterima kasih kepada para pembaca, teristimewa

kepada mereka yang berkenan memberikan kritik dan sarannya. Harapan kami ,

semoga laporan ini bermanfaat untuk kita semua.Amin ya robbal’alamin.

Wassalamualaikum wr wb

Makassar, 17 July 2012

Penyusun

MODUL 1.5Skenario :

Seorang wanita 58 tahun dibawa ke PUSKESMAS dan diantar oleh polisi. Ia

ditemukan tidak sadar di sebuah taman umum dengan luka pada bagian depan

kepalanya. Tidak ditemukan adanya fraktur pada tulang tengkorak, dan tidak ada

luka signifikan lain yang ditemukan pada bagian tubuhnya yang lain. Barang-barang

pribadinya masih berada ditempat yang seharusnya.

Kata Sulit( - )

Kata Kunci Wanita 58 thaun.

Tidak sadar.

Ditemukan di taman.

Luka pada bagian kepala.

Fraktur tulang tengkorak tidak ada.

Tidak ada luka signifikan yang lain.

Barang-barang masih berada di tempat yang seharusnya.

Learning Objectives :1. Menjelaskan patomekanisme luka / trauma menggunakan pengetahuannya

tentang histologi, anatomi dan fisiologi tubuh manusia

2. Mendeskripsikan karakteristik luka

3. Menjelaskan karakteristik kemungkinan ‘agen’ penyebab luka

4. Menjelaskan keparahan / derajat luka sesuai dengan hukum yang berlaku

5. Menetapkan penyebab kematian paling mungkin (COD) menggunakan

pendekatan Proximus Mortis (PMA) pada kejadian dimana kematian merupakan

konsekuensi dari luka / trauma.

Deskripsi Luka :

Jumlah : Satu

Jenis : Luka terbuka

Lokalisasi : Regio Frontal

Ukuran : - (tidak ada standar)

Lokasi : - Linea mediana

- sumbu aksis sulit ditentukan

Karakteristik Luka :

a. Garis batas :

Batas tidak tegas

Tepi luka tidak jelas

b. Di dalam GBL :

Bekuan darah.

Tebing luka tidak bias diidentifikasi.

Jembatan luka belum bias dinilai.

c. Di luar GBL :

Memar di sekitar luka

Ditemukan pola yang tercetak seperti kotak-kotak kecil.

Kesimpulan :

Luka robek akibat benda tumpul.

Anatomi dan Fisiologi Kepala :a. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP, yaitu: skin atau kulit,

connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika,

loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar, dan pericranium1,2. Pada

bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah yang sukar mengadakan

vasokonstriksi sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan

menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak.

Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala

sampai dalam tengkorak (intrakranial)2.

Gambar : Lapisan Kulit Kepala

b. Tulang TengkorakTerdiri dari kalvaria (atap tengkorak) dan basis kranii (dasar tengkorak).

Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang, yaitu frontal, parietal, temporal, dan

oksipital. Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun dilapisi oleh otot

temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar

otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar

dibagi atas 3 fosa, yaitu: fosa anterior adalah tempat lobus frontalis, fosa media

adalah tempat lobus temporalis, dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang

otak dan serebelum1,2.

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan

oleh trauma. Fraktur kalvaria dapat berbentuk garis/ linier atau bintang/ stelata,

terbuka atau tertutup, dan dapat pula impresi atau non impresi (tidak masuk/

menekan kedalam). Tulang tengkorak terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang

berongga (diploe), dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (tabula interna)

yang mengandung alur-alur arteri meningea anterior, media dan posterior1,3.

Gambar : Lapisan Tulang Tengkorak

c. Lapisan Pelindung Otak/ MeningenSelaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3

lapisan,

yaitu:

1. Durameter merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa

yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Adanya fraktur dari

tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri meningea, yang

terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang

epidural), dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering

mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa

temporalis (fosa media)2,3.

2. Arakhnoidmater adalah membran tipis dan tembus pandang, tidak menempel

pada duramater. Karena tidak melekat pada selaput dura di atasnya, maka

terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara

duramater dan arakhnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada

cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak

menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins,

dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus

sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus

sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan

hebat. Venavena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan

penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala2,3.

3. Piamater adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah

halus dan melekat erat pada permukaan korteks serebri. Piamater masuk

kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang

lain hanya menjembatani sulkus. Diantara arakhnoid dan piamater terdapat

ruang subarakhnoid, ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu,

merupakan tempat bersikulasi cairan serebrospinal2,3.

Gambar : Meningen

Bagan : Skema Anatomi Kepalad. Otak

Otak manusia terdiri dari sereberum, serebelum, dan batang otak. Serebrum

terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri, yaitu lipatan

duramater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri

terdapat pusat bicara yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada >85%

orang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai

hemisfer dominan. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan

pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus

parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal

mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses

penglihatan1,2.

Batang otak terdiri dari mesensefalon (midbrain), pons, dan medulla

oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang

berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata terdapat

pusat kardiorespiratorik yang terus memanjang sampai medula spinalis di

bawahnya2,3. Lesi yang kecil saja pada batang otak sudah dapat menyebabkan

defisit neurologis yang berat. Serebelum bertanggung jawab dalam koordinasi dan

keseimbangan, terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medulla spinalis,

batang otak, dan juga kedua hemisfer serebri3.

Gambar : Otak

e. Tentorium SerebeliTentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial

(terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi

fosa kranii posterior). Mesensefalon menghubungkan hemisfer serebri dengan

batang otak (pons dan medula oblongata) dan berjalan melalui celah lebar tentorium

serebeli yang disebut insisura tentorial. Nervus okulomotorius (n. III) berjalan di

sepanjang tepi tentorium dan saraf ini dapat tertekan bila terjadi herniasi lobus

temporal yang umumnya diakibatkan oleh adanya massa supratentorial atau edema

otak. Serabut-serabut parasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksi pupil mata

berjalan pada sepanjang permukaan nervus okulomotorius. Paralisis serabut-

serabut ini yang disebabkan oleh penekanan n.III akan mengakibatkan dilatasi pupil

oleh karena tidak adanya hambatan aktivitas serabut simpatik2.

Bagian otak yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorial adalah

sisi medial lobus temporal yang disebut unkus. Herniasi unkus juga menyebabkan

penekanan traktus kortikospinal (piramidalis) yang berjalan pada otak tengah.

Traktus piramidalis atau traktus motorik menyilang garis tengah menuju sisi

berlawanan pada level foramen magnum, sehingga penekanan pada traktus ini

menyebabkan paresis otot-otot sisi tubuh kontralateral. Dilatasi pupil ipsilateral

disertai hemiplegia kontralateral dikenal sebagai sindrom klasik herniasi unkus.

Kadang-kadang lesi massa yang terjadi akan menekan dan mendorong otak tengah

ke sisi berlawanan pada tepi tentorium serebeli dan mengakibatkan hemiplegia dan

dilatasi pupil pada sisi yang sama dengan hematoma intrakranialnya (sindroma

lekukan Kernohan)2.

Gambar : Tentorium Serebeli

Gambar : Herniasi Tentorialf. Cairan Serebrospinalis (CSS)

CSS dihasilkan oleh plexus khoroideus (terletak di atap ventrikel) dengan

kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral

melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel

IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid

yang terdapat pada sinus sagitalis superior2.

Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga

mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial

(hidrosefalus komunikans pasca trauma)2. Angka rata-rata pada kelompok populasi

dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari4.

Gambar : Aliran CSS

g. Tekanan Intra Kranial (TIK)TIK adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intrakranial, dan

CSS di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Berbagai proses patologis yang

mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan TIK. Kenaikan TIK dapat menurunkan

perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. TIK normal pada

keadaan istirahat sebesar 10 mmHg. TIK lebih tinggi dari 20 mmHg, terutama bila

menetap berhubungan langsung dengan hasil akhir yang buruk2.

h. Doktrin Monro-KellieMerupakan suatu konsep sederhana yang dapat menerangkan pengertian

dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu

konstan karena sifat dasar dari tulang tengkorang yang tidak elastis2. Volume

intrakranial (Vic) adalah sama dengan jumlah total volume komponen-komponennya,

yaitu volume jaringan otak (Vbr) sebesar 1400 gr, volume cairan serebrospinal (Vcsf)

sebesar 75 ml, dan volume darah (Vbl) sebesar 75 ml4.

Vic = Vbr + Vcsf + VblSehingga, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini akan menyebabkan

peningkatan TIK. Peningkatan TIK yang cukup tinggi dapat menyebabkan herniasi

batang otak yang berakibat kematian2.

Penentuan Luka Secara Histologi :Untuk keperluan forensic, pemeriksaan histology digunakan untuk menentukan

faktor:

1. Apakah luka yang ditemukan pada saat autopsy terjadi pada saat sebelum

atau sesudah kematian

2. Apabila telah terjadi kematian, berapa lama kematian itu sudah terjadi

Berikut ini adalah perubahan histologi akibat terjadinya luka:

1. 30 menit-4jam terjadi pengumpulan lekosit PMN pada luka & terbentuknya

benang-benang fibrin.

2. 4-12 jam terjadi udem jaringan & pembengkakan endotel PD.

3. 12-24 jam terdapat peningkatan jumlahMakrofag dan dimulainya pembersihan

jaringan mati.

4. 24-72 jam terdapat peningkatan jumlah lekosit sampai maksimal sekitar

48jam, perbaikan dimulai,fibroblast muncul,PD baru mulai terbentuk,untuk

membuat jaringan granulasi.

5. 3-6 hari, epidermis mulai tumbuh.

6. 10-15 hari , epidermis menjadi tipis&datar.

7. Minggu-bulan ,proses penyembuhan jaringan berlanjut,jaringan granulasi

terbentuk.

Patomekanisme Luka pada Pasien :Luka yang timbul pada kulit kepala pasien disebabkan oleh trauma tumpul

dengan cirri-ciri terdapat memar di sekitar. Trauma tumpul yang mengenai kulit

kepala menyebabkan kerusakan jaringan pada lapisan kulit kepala tersebut.

Kerusakan jaringan tersebut menyebabkan timbulnya luka robek. Selain itu, daerah

disekitar luka robek yang terkena benturan benda tumpul juga menyebabkan

pecahnya pembuluh darah kapiler atau vena yang berada di bawah kulit. Pecahnya

pembuluh darah tersebut menyebabkan penumpukan darah pada daerah interstitial

di bawah kulit. Penumpukan darah tersebut menimbulkan luka memar disekitar

daerah laserasi atau luka robek.

Karakteristik Kemungkinan ‘Agen’ Penyebab Luka : Pada gambar scenario dapat terlihat bahwa terdapat memar di sekitar luka

laserasi. Sesuai dengan petunjuk tersebut disimpulkan bahwa pasien terkena

trauma tumpul akibat benturan benda padat dan keras sehingga menimbulkan

laserasi (robekan) dan memar. Dari pola yang berada disekitar luka tersebut, bisa

menjadi petunjuk benda apa yang mengenai korban tersebut. Pada gambar scenario

terlihat pola kotak-kotak kecil yang beraturan dengan permukaan yang cukup luas.

Hal ini bisa menjadi acuan untuk mencari agen penyebab luka tersebut di taman

dimana tempat pasien ini ditemukan.

Luka laserasi yang terdapat di kepala depan korban mengalami perdarahan

dan terdapat bekuan darah. Hal ini berarti kemungkinan besar terdapat bercak darah

pada permukaan benda tumpul tersebut. Walaupun kemungkinan darah yang

tertinggal pada benda tersebut sedikit, tetapi hal ini bisa dijadikan petunjuk

mengenai mekanisme terbenturnya kepala korban pada benda tersebut, apakah

termasuk dalam coup injury atau countercoup injury.

Keparahan / derajat luka sesuai dengan hukum yang berlaku : Derajat luka berdasarkan ketentuan dalam KUHP :

Pasal 351 (1) Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan

bulan atau pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah,

(2) Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah diancam dengan

pidana penjara paling lama lima tahun.

(3) Jika mengakibatkan mati, diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh

tahun.

(4) Dengan penganiayaan disamakan sengaja merusak kesehatan.

(5) Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana.

Pasal 352 (1) Kecuali yang tersebut dalam pasal 353 dan 356, maka penganiayaan yang tidak

menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau

pencarian, diancam, sebagai penganiayaan ringan, dengan pidana penjara paling

lama tiga bulan atau pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah.

Pidana dapat ditambah sepertiga bagi orang yang melakukan kejahatan itu terhadap

orang yang bekerja padanya, atau menjadi bawahannya.

(2) Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana.

Pasal 90 Luka berat berarti:

Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh

sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut;

Tidak mampu terus-menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau

pekerjaan pencarian;

Kehilangan salah satu pancaindera;

Mendapat cacat berat;

Menderita sakit lumpuh;

Terganggunya daya pikir selama empat minggu lebih;

Gugur atau matinya kandungan seorang perempuan.

C.O.Damage :

A. 1. Pasien tidak sadar (scenario)

2. diperlukan pemeriksaan penunjang

3.diperlukan pemeriksaan penunjang

4. Trauma tumpul (Gambar)

B. ( - )

Diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi untuk dapat

menentukan pasien mempunyai riwayat penyakit yang dapat mempercepat atau

memperparah luka yang timbul.

DAFTAR PUSTAKA

1. Drake RL., Vogl W., Mitchell AW. 2007. Gray’s Anatomy for Students. Elsevier

p.769, 782, 785

2. American College of Surgeon Committee on Trauma. 2004. Cedera Kepala.

Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia,

penerjemah. Edisi 7. hlm.168 – 193

3. Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk,

(penerjemah). Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta:

EGC: 2006. hlm. 740-59

4. Guyton AC, Hall JE. 2006. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Elsevier

Saunders. 685-97.

5. http://www.freewebs.com/patofisiologi-luka/index.htm

6. Jay Dix , Color Atlas of Forensic Pathology, chapter 3 blunt trauma, page 31-32

7. Michael J. skhrum, david A. ramsay, forensic pathology of trauma, page 406-409