LAPORAN TUTORIALSKENARIO 3

Ketua: Sri Mulyanti (1110311010)Sekre 1:Wiwi Hermy Putri (1110312010)Sekre 2:Candra Nova Indria Wati (1110313016)Anggota :Giovandi Sauky (1110313046)Rizkia Chairani Asri (1110313076)Yulia Efni (1110311009)Telu Rahmat Chamtio Meyanto (1110312009) Sinta Sandra Putri Astuti (1110312039)Ariadi (1110312069)Hanifah Ramadhan (1110312036)Tutor:Prof. dr. Nur Indrawati Lipoeto, M.Sc.

PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALASPADANG2011

SKENARIO 3 : HARUSKAH DIAMPUTASI?

Osta, 17 tahun, datang ke dokter bersama orang tuanya dengan keluhan timbulbenjolan di lutut kanan sejak 2 bulan yang lalu. Sebelumnya, Osta sering merasakan nyeriyang hilang timbul tetapi semakin meningkat di daerah lutut tersebut. Semula Ostamenduga bahwa ini disebabkan terjatuh saat main bola. Pada pemeriksaan fisik doktermenemukan benjolan keras, tidak bisa digerakkan, ada venektasi pada kulit diatasnya.Dokter membuatkan surat rujukan untuk FNAB dan rontgen foto. Hasil FNAB adalahsuatu osteosarkoma sedangkan ronsen foto suatu lesi litik yang sudah mendestruksitulang dan melibatkan jaringan lunak sekitar, dengan gambaran segitiga Codman,kemungkinan suatu osteosarkoma. Dilakukan konfirmasi FNAB dengan biopsi danhasilnya adalah suatu conventional osteosarcoma, osteoblastic type.Dokter menjelaskan bahwa pengobatan penyakit Osta ini harus segera dilakukankarena bersifat sangat progresif dan mengancam jiwa. Terapi akan dimulai dengankemoterapi lalu operasi. Dari hasil operasi nanti akan diperoleh pula banyak informasiseperti grading, batas sayatan dan presentase sel tumor yang nekrosis sebagai penandaprognostik dan prediktif lainnya. Selain ini diperlukan juga pemeriksaan CT Scan danMRI.Orangtua Osta pasrah dan menyerahkan pengobatan terbaik pada dokter. Apabila adapengobatan canggih seperti terapi biologi, terapi gen, dipersilahkan, asalkan Osta bisabertahan. Dokter akan memberikan anti nyeri bila Osta sangat kesakitan. Keluargamemberikan support pada Osta agar tidak larut dalam penyakitnya. Hanya pertanyaanorangtua Osta, apakah adik Osta ada kemungkinan untuk mendapatkan penyakit yangsama dan adakah cara untuk mendeteksi penyakit ini lebih cepat, juga metodeskriningnya? Sebagai seorang calon dokter, bagaimana anda menjelaskan permasalahanini?1. Klarifikasi Terminologia. Venektasi merupakan pembesaran vena yang terlihat pada permukaan kulit.b. Destruksi yaitu proses penghancuran atau perusakan.c. Osteosarkoma adalah neoplasma primer ganas pada tulang.d. Segitiga codman merupakan daerah yang berbentuk segitiga dimana periasteum tingkat dan tumor tulang masih bersambung dalam kortek.e. Nekrosis yaitu suatu kematian sel yang tidak terprogram.f. Kemoterapi merupakan pengobatan kanker menggunakan obat-obatan, hormon dan gen.g. MRI adalah Pemeriksaan menggunakan sinyal elektromagnetik yang dihasilkan oleh tubuh.h. CT scan adalah suatu diagnosis untuk mencitrakan bagian dalam tubuh dengan menggunakan X-Ray dan komputeri. Prognostik merupakan gejala atau tanda yang menjadi acuhan prognosis.j. Terapi gen yaitu suatu teknik untuk memperbaiki gen yang cacat atau rusak sehingga tidak menimbulkan penyakit.k. Terapi biologi adalah pengobatan penyakit dengan penyuntikan substansi yang menghasilkan reaksi biologis dalam organisme tersebut.2. Idenifikasi Masalaha. Mengapa osta sering merasa nyeri pada lutut?b. Apa penyebab osteosarkoma?c. Mengapa bisa terjadi venektasi pada kulit?d. Mengapa dilakukan kemoterapi sebelum operasi?e. Mengapa setelah FNAB dab foto rongen , masih dilakukan MRI dan CT Scan?f. Apakah ada kemungkinan adik osta terjangkit asteosarkoma?g. Mengapa dokter memperbolehkan terapi gen atau biologi?h. Mengapa osteosarkoma bersifat progresif dan mengancam jiwa?i. Bagaimana prosedur penanganan pasien kanker?j. Apa saja tahapan yang harus dilakukan untuk menegakkan diagnosa?k. Mengapa keluarga osta memberi support?l. Apa yang menyebabkan terjadinya benjolan keras, dan tidak dapat digerakkan?m. Mengapa setelah melakukan pemeriksaan fisik dokter membuat surat rujukan untuk FNAB dan rontgen foto?n. Mengapa dokter memberi obat anti nyeri?o. Mengapa perlu dilakukan FNAB?3. Analisa Masalaha. Mengapa osta sering merasa nyeri pada lutut? Karena yang dirasakan osta merupakan salah satu gejala klinis dari osteosarkoma yaitu : Gejala utama adalah nyeri yang pada awalnya ringan dan tidak sering, namun seiring dengan waktu akan menjadi sangat nyeri an menetap. Dapat menimbulkan gangguan pada sendi Berkembang cepat Karena tumor ini banyak pembuluh darah maka permukaannya hangat Dapat terlihat adanya pembuluh darah melebar dipermukaan tumor.b. Apa penyebab osteosarcoma?c. Mengapa bisa terjadi venektasi pada kulit?Tumor angiogenesis nutrisi kebutuhan meningkatTerjadi venektasi tumor menekan vena cava vena melebard. Mengapa dilakukan kemoterapi sebelum operasi?Karena kemoterapi mempermudah melakukan prosedur operasi penyembuhan. Terdapat 2 kemoterapi : Kemoterapi preoperatif : merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya sehingga tumor akan mengecil. Kemoterapi postoperatif : paling baik dilakukan secepat mungkin dalam 3 minggu setelah operasi. e. Mengapa setelah FNAB dan foto rongen , masih dilakukan MRI dan CT Scan? Untuk melihat gambaran abnormal lebih jelas Mendeteksi distribusi tumor Untuk lebih menunjang pemeriksaanf. Apakah ada kemungkinan adik osta terjangkit osteosarkoma?ada, tergantung faktor yang mempengaruhi seperti faktor gen, faktor lingkungan , dan faktor lainnya.g. Mengapa dokter memperbolehkan terapi gen atau biologi?Agar lebih membantu untuk menegakkan diagnosa (pengobatan non bedah)h. Mengapa osteosarkoma bersifat progresif dan mengancam jiwa?osteosarkoma sarkoma =ganasprogresif sifat keganasan yang dimilikii. Bagaimana prosedur penanganan pasien kanker? Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Support Nutrisi j. Apa saja tahapan yang harus dilakukan untuk menegakkan diagnosa? Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan labor dllk. Mengapa keluarga osta memberi support?Untuk menguatkan psikologi osta dan meningkatkan semangat osta agar tidak putus asa dan lekas sembuh.l. Apa yang menyebabkan terjadinya benjolan keras, dan tidak dapat digerakkan?m. Mengapa setelah melakukan pemeriksaan fisik dokter membuat surat rujukan untuk FNAB dan rontgen foto?Rujukan untuk membantu menegakkan diagnosa dan agar lebih jelas dan pasti apa yang diderita oleh osta.n. Mengapa dokter memberi obat anti nyeri?Supaya tidak sakit (terapi peliatif)o. Mengapa perlu dilakukan FNAB?Untuk menentukan jenis tumor (tumor ganas atau jinak) serta memperjelas diagnosa.

4. SkemaBenjolan keras, nyeri, dan tidak bisa digerakkanTerapi paliatif, suportif, bedah, non bedah, nutrisidiagnosisMacam-macam biopsiFNABPemeriksaan penunjangSkrining dan deteksi diniPemeriksaan fisikCT Scan dan MRIkankerPemeriksaan prognosis dan preditif

5. Tujuan Pembelajaran (learning objective)a. Mahasiswa mampu menjelaskan skrining dan deteksi dini kankerb. Mahasiswa mampu menejelaskan prinsip terapi paliatifc. Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip terapi bedahd. Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip non bedah (kemoterapi, terapi gen, terapi biologi)e. Mahasiswa mampu menjelaskan macam-macam biopsif. Mahasiswa mampu menjelaskan faktor prognosis dan prediktif kankerg. Mahasiswa mampu menjelaskan dasar diagnosa kankerh. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjangi. Mahasiswa mampu menjelaskan peran nutrisi dan support dalam pengobatan kankerj. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar multimodalitas dalam terapi kanker

6. Mengumpalkan informasi dari perpustakaan, internet dan lain-lain7. Uji informasi yang telah diperoleh(sharing)a. Mahasiswa mampu menjelaskan skrining dan deteksi dini kankerDeteksi dini merupakan suatu usaha yang dilakukan untuk menemukan adanya kanker yang masih bisa disembuhkan, yaitu kanker yang masih berukuran kecil, bersifat local, dan belum menimbulkan kerusakan yang berarti pada jaringan sekitarnya. Contohnya pada orang yang memiliki resiko tinggi mendapat kanker. Deteksi dini bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas kanker. Cara mengadakan deteksi kanker:a. Penyuluhan kanker masyarakat, bertujuan untuk : Menambah pengertian dan pengetahuan masyarakat akan kanker Memperpendek kelambatan penderita Mencegah timbulnya kanker Mencegah adanya cancerophobia Mempersiapkan terapi, rehabilitasi, dan follow upb. Pendidikan kanker profesional, bertujuan untuk : Menjadikan dokter umum sebagai pusat deteksi kanker di wilayahnya masing- masing Menyegarkan pengetahuan dokter umum tentang kanker Memperpendek kelambatan dokter Mengikutsertakan dokter umum pada follow upc. Skrining kankerSkrining kanker memerlukan banyak biaya dan tenaga, untuk itu dalam melakukan deteksi cara yang dipakai hendaknya : Sederhana, sehingga dapat dikerjakan dengan mudah dan cepat, serta tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita Sensitive, yaitu prosentase kesalahan deteksi kecil Dapat dipercaya Murah, yaitu menggunakan alat yang tidak mahal dan tidak sukar digunakanMacam- macam skrining :1. Skrining massaIalah skrining pada seluruh penduduk pada golongan umur tertentu, dalam suatu wilayah dan waktu tertentu, untuk menemukan kanker dini.2. Skrining selektifIalah skrining pada golongan penduduk yang memiliki resiko tinggi mendapat kanker3. Skrining multipleIalah skrining untuk satu atau lebih jenis kanker pada segolongan penduduk4. Penemuan kasusIalah skrining untuk menemukan adanya suatu penyakit dan kemudian member pengobatannya

Contoh skrining pada beberapa jenis kanker :1. Serviks : pap test, colposkopi, test yodium2. Mamma : pemeriksaan klinik, mammografi, xerografi, thermografi, USG3. Kulit, mulut : pemeriksaan klinik, sitologi/ biopsy lesi4. Paru : X- foto toraks, sitologi sputum5. Lambung : gastrofiberskopi, X- foto lambung6. Kolon & rectum : toucher rectum, X- foto kolon & rectum,Vesika urinaria : sitilogi urine, kistografi, kistoskopi, biopsy/ sitology

b. Mahasiswa mampu menejelaskan prinsip terapi paliatifTerapi Paliatif adalah Terapi atau tindakan aktif untuk meringankan beban penderita kanker dan memperbaiki kualitas hidupnya,terutama yang tidak dapat disembuhkan lagi. Tindakan aktif disini maksudnya adalah mengatasi rasa nyeri dan keluhan lain akibat kanker serta menjaga keseimbangan di bidang psikologi sosial dan spiritual.Tujuan Terapi Paliatif:a. Meningkatkan kualitas hidup penderitab. Menghilangkan nyeri dan keluhan berat lainnnyac. Menjaga keseimbangan fisik,psikologik dan sosial penderitad. Membantu penderita agar dapat aktif sampai akhir hayatnyae. Membantu keluarga mengatasi kesulitan penderita dan ikut berduka cita atas kematian penderitaCara terapi paliatif sama dengan terapi kuratif yaitu dengahn operasi,raidoterapi atau khemoterapi ditambah dengan hormon terapi,tapi prosedurnya jauh lebih sederhana dan lebih kecil serta proporsi penggunaannya berbeda.Perawatan paliatif dapat dilakukan di beberapa tempat: Rumah sakit, terapi paliatif dilakukan dengan mengadakan bangsal paliatif sendiri. Hospice gedung atau tempat penderita terminal. Tempat ini memberikan suasana yang baik bagi penderita dan tidak terikat pada peraturan seperti di RS. Rumah penderita sendiri, biasanya ini akan menambah beban tenaga kesehatan serta akan merepotkan keluarga, namun baik untuk penderita karena berada dirumahnya sendiri.

c. Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip terapi bedahPrinsip pembedahan kankerIndikasi melakukan operasi :1. DiagnostikUntuk menegakkan diagnose patologi dengan melakukan : biopsi dan operasi eksplorasi2. Terapeutik : untuk mengobati penderita (kuratif, paliatif)Kontaindikasi operasi :1. Ada metastase luas disertai harapan hidup yang pendek2. Ada co-morbiditas berat organ organ vital3. Kualitas hidup yang jelekMacam macam operasi kanker:A. Operasi kuratif1. Eksisi luas / radikalMengangkat seluruh tumor + eksisi lokalnya2. Eksisi en blockEksisi radikal tumor disertai diseksi kelenjar limfe regional dalam satu kesatuan, tanpa memotong saluran limfe antara tumor primer dan metastase regionalnya3. Limfadenektomi atau diseksi kelenjar limfe regionalEksisi tumor primer telah dikerjakan lebih dulu yang terpisah dari eksisi metastasenya.4. Operasi supra radikalEksisi en blok disertai eksisi jaringan yang lebih luas di sekitar tumor5. Eksisi residif / metastaseB. Operasi paliatif1. Eksisi sederhanaTujuan untuk tumor jinak : kuratifTujuan untuk tumor ganas : paliatif2. Operasi debulkingEksisi parsial tumor untuk mengecilkan massa (bulk) tumor.3. Operasi terobosan/ pintasan/ by pass operationUntuk kanker saluran tubuh yang inoperabel yang menimbulkan obstruksi4. ElektokoagulasiTumor di koagulasi dengan elektrocauter untuk menghilangkan pendarahan, bau busuk atau melubangi saluran yang buntu.5. DearterialisasiMenghentikan aliran darah kesuatu organ yang mengidap kanker, dengan ligasi arteri / embolisasi arteri yang menyebabkan nekrose tumor , pendarahan dari tumor terhenti6. Perfusi regionalMemberikan sitostatika dengan dosis tinggi di regio tumor, sedang regio lain tidak.7. Infus intra arterialMemberi sitostatika dosis tinggi melalui catheter yang di masukkan kedalam arteri yang mengaliri tumor dengan bantuan pompa infus8. Manipulasi sarafUntuk mengatasi nyeri yang sangat berat (intractahle poin) dengan memutuskan hubungan antara sumber nyeri dengan korteks serebri.

d. Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip non bedah (kemoterapi, terapi gen, terapi biologi)1) Kemoterapi

Kemoterapi adalah metode terapi sistemik (missal leukemia, mieloma, limfoma, dll) dan kanker dengan metastasis klinis ataupun subklinis. Pada kanker stadium lanjut lokal, kemoterapi sering menjadi satu-satunya pilihan metode efektif.Penggolongan obat antitumor dan mekanisme kerjanya 1. AlkilatorObat alkilator memiliki gugus alkilator aktif dalam kondisi fisiologis dapat membentuk gugus elektrofilik dari ion positif karbon yang dapat berikatan dengan gugus nukleofilik seperti gugus fosfat, amino, tiol, dll. Efeknya merusak ikatan silang antara molekul DNA dan protein, hingga struktur sel rusak dan mati.Contoh obat : Siklofosfamid Isofosfamid Klorambusil Melfalan, dll2. AntimetabolitObat ini mengganggu metabolisme asam nukleat dengan mempengaruhi sintesis DNA, RNA atau makromolekul protein.Contoh obat : Metotreksat Merkaptopurin, dll3. Golongan antibiotikObat golongan ini menyusup masuk ke pasangan basa di dekat rantai ganda DNA, menimbulkan terpisahnya kedua rantai DNA, mengusik transkripsi DNA dan produksi mRNA.Contoh obat : Aktimonisin D (Act-D) Daunorubisin Adriamisin Epirubisin Mitoksantron, dll4. Inhibitor protein mikrotubuliAlkaloid dari tumbuhan jenis Vinca, seperti vincristin, vinblastine, vindensin maupun navelbin berikatan dengan protein mikrotubul inti sel tumor, menghambat sintesis dan polimerisasi mikrotubul, sehingga mitosis berhenti pada metafase, replikasi sel terganggu.5. Inhibitor topoisomeraseAlkaloid dari Camptotheca acuminata, irinotekan, dan topotekan berefek menghambat topoisomerase I, menghambat pertautan kembali rantai ganda setelah saling berpisah waktu replikasi DNA, sehingga rantai ganda DNA terputus.6. Golongan hormonObat golongan hormon ini berpengaruh terhadap tumor tertentu yang tumbuh bergantung terhadap hormone seperti karsinoma mamae, karsinoma prostat.7. Golongan target molekularBelakangan ini telah dikembangkan obat yang tertuju target molekul yang menjadi kunci dalam proses timbul dan berkembangnya kanker, misalnya enzim tirosin kinase (TK), matriks metalloproteinase (MMP), dll. Obat jenis ini sama sekali berbeda dari sitostatika. Selain memiliki efek spesifik, tidak menimbulkan depresi sumsum tulang dan reaksi gastrointestinal menonjol.Penggunaan klinis kemoterapi1. Kemoterapi kuratif2. Kemoterapi adjuvant3. Kemoterapi neoadjuvan4. Kemoterapi paliatif5. Kemoterapi investigative2) Terapi Gen pada kankerTerapi gen adalah memasukkan gen berfungsi normal ke dalam sel target untuk mengoreksi atau memperbaiki defek akibat gen patogenetik, hingga mencapai tujuan terapi. Metode umumnya meliputi subsitusi gen, reparasi gen, replikasi gen, modifikasi gen, deaktivasi gen, dan lain-lain. Dewasa ini karier terapi gen terbagi menjadi karier virus dan nonvirus. Karier virus terutama berasal dari virus DNA, RNA tikus dan manusia. Diantaranya adalah retrovirus. Sedangkan karier nonvirus seperti karier bakteri.Strategi Terapi Gen 1. Terapi gen supresor tumorBerhubungan dengan gen p53 karena gen tersebut memiliki efek regulasi negatif atas replikasi sel, meregulasi pertumbuhan dan diferensiasi sel, mempertahankan kestabilan DNA genom. Gen p53 merupakan metode efektif menginduksi apoptosis dan menghambat pertumbuhan tumor.2. Terapi gen bunuh diriTerapi gen bunuh diri merupakan suatu metode efektif dan prospektif. Produk dari gen tersebut berefek mengubah obat yang semula bersifat nontoksik atau toksik rendah terhadap sel mamalia menjadi produk toksik sehingga membawa kematian sel. Gen ini dimasukkan ke dalam sel tumor, agar memetabolisme menghasilkan obat toksik yang mematikan sel tumor itu sendiri.3. Terapi gen gabunganTerapi gen gabungan membawa efek antitumor sinergistik lebih jelas dibandingkan terapi gen tunggal. Penelitian di bidang ini meliputi : (1) terapi gabungan gen imunitas dan gen bunuh diri, (2) gabungan gen supresor tumor dan gen imunitas, (3) gabungan antara gen imunitas.

e. Mahasiswa mampu menjelaskan macam-macam biopsyBiopsi ada dua macam :1. Biopsi insisional yaitu pengambilan sample jaringan melalui pemotongan dengan pisau bedah. Anda akan dibius total atau lokal tergantung lokasi massa, lalu dengan pisau bedah, kulit disayat hingga menemukan massa dan diambil sedikit untuk diperiksa.2. Biopsi eksisional yaitu pengambilan seluruh massa yang dicurigai untuk kemudian diperiksa dibawah mikroskop. Metode ini dilakukan dibawah bius umum atau lokal tergantung lokasi massa dan biasanya dilakukan bisa massa tumor kecil dan belum ada metastase atau penyebaran tumor. Menurut cara melakukannya, biopsy ada beberapa macam :1. Biopsy insisi dan eksisi2. Biopsi cakot (punch biopsy), dengan menggunakan tang alligator,jaringan dicakot hingga lepas dari tempatnya.3. Biopsi truncut, jarum tumor ditusuk dengan alat biopsi khusus, seperti jarum besar yang dapat mengambil jaringan4. Biopsi kerokan (curettage), dengan curet, permukaan jaringan dikerok sampai lepas5. Biopsi jarum6. Biopsi endoskopi, endoskop punya alat khusus untuk melakukan biopsy untuk mengambil jaringan.

f. Mahasiswa mampu menjelaskan faktor prognosis dan prediktif kankerFaktor prognosis yaitu faktor yang dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit.Faktor prognosis itu dapat dikelompokkan menjadi 3 grup, yaitu :Ada 3 faktor utama, ialah :1. Faktor prognosis yang berkaitan dengan penderita , seperti:a. Umur b. Kelaminc. Suku bangsad. Genetik e. status umumf. status penampilang. immunitash. Co-morbitasi. Lingkungan hidupj. Sosial ekonomik. Gizil. Dst..

2. Faktor prognosis yang berkaitan dengan tumor, seperti:a. Topografib. Morfologi/patologic. Derajat keganasand. Stadiume. Luas eksrensi tumorf. Lokasi dan luas metastaseg. Reseptor tumorh. Petanda tumori. Multisentrisj. Komplikasi kankerk. Radio/chemo sensitivitasl. Dst..

3. Faktor prognosi yang berkaitan dengan terapi, seperti:a. Macam terapi yang diberikanb. Lengkap tidaknya rencana terapi yang diberikan c. Radikalitas terapid. Responsif terhadap terapie. Fasilitas terapi yang adaf. Keahlian dokter yang merawatg. Kerjasam a tim multidisiplinerh. Dst..Prognosis kanker umumnya adalah jelek, karena hampir tidak ada kanker yang dapat sembuh dengan spontan, cepat atau lambat akhirnya sebagian besar penderita meninggal karena kanker yang dideritanya dan dengan penderitaan yang berat bila mendapatkan terapi yang adequate dalam stadium dini.Faktor prediktif kanker berkaitan dengan bagaimana respon tubuh seseorang terhadap kanker yang dideritanya.g. Mahasiswa mampu menjelaskan dasar diagnosa kanker1. AnamnesisPada anamnesis yang dilakukan ialah menanyakan tentang keluhan pasien, sudah berapa lama benjolan tersebut tumbuh, bagaimana pertumbuhan tumor tersebut, riwayat penyakit penderita.2. Pemeriksaan Fisik pemeriksaan fisik umum untuk memastikan apakah pasien menderita tumor jinak atau tumor ganas.1. InspeksiAmati kondisi mental, fisik, status gizi pasien untuk menentukan tingkat pengaruh tumor terhadap keseluruhan tubuhnya. Selain itu mengamati dari luar ukuran, bentuk, penampilan abnormal tumor dan memahami situasi setempat tumor.2. PenghiduKanker kulit, rongga mulut, organ reproduksi luar karena ulserasi dan infeksi menghasilkan secret berbau menyengat. Jika pasien datang maka dokter akan mencium bau amis menyengat3. PalpasiPalpasi digunakan untuk memberikan kepastian awal lokasi timbulnya tumor, konduksi permukaan, bentuk, batas, tingkat aktivitas , konsistensi, ukuran, nyeri tekan.4. PerkusiPemeriksaan organ rongga toraks dan abdomen.Contoh : ketika kanker paru disertai efusi pleura menyebabkan nada perkusi sisi sakit menjadi redup.Perkusi abdomen pekak jika tumor tidak padat.1. AuskultasiKanker tiroid/ tumor mediastri urin mendesak saraf rekuren laringeus menyebabkan suara yang timbul parau, kanker paru meimbulkan atelektasis.2. Pemeriksaan localUntuk memastikan lokasi tumor, hubungan dengan jaringan sekitar.1. Lokasi tumor = inspeksi, palpasi2. Ukuran tumor = panjang, lebar, tebal tumor diukur dengan mm.3. Bentuk tumor =Tumor jinak = berbentuk bulat/ lonjongTumor ganas = tidak beraturan4. Batas tumor =Tumor jinak = kapsul utuh, batas tegasTumor ganas = infiltrate, batas tidak tegas5. Konsistensi tumor = keras/ kenyal padat6. Permukaan tumor Apakah warna kulit dipermukaan tumor , apakah normal atau merah.7. Nyeri tekanTumor neoplasma umumnya tidak nyeri tekan. Jika ulserasi, infeksi mendesak saraf mengakibatkan nyeri tekan ringan.8. Temperature kulitNaiknya suhu kulit lokasi tumor menunjukkan inflamasi.

h. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang1. pemeriksaan radiolografipemeriksaan radiolografi ada bermacam-macam:a. radiografi polos atau radiografi tanpa kontrascontoh: X-foto: tengkorak, leher, thorax, abdomen, mammografi dan lain-lainb. radiografi dengan kontrascontoh: untuk pemeriksaan laryongografi, bronchografi, UGI(Upper Gastro Intestinal) yaitu esophagus, lambung dan duodenumc. Scintigrafi atau radioisotope scanningscanning menggunakan isotop radioaktif, seperti iodium, 131 ,Technetium99contoh: scan thyroid, tulang, hati, dsbd. CT-Scan (Computerized Tomoghraphy Scanning)contoh: head scan, thorax scan, dlle. MRI (Magnetic Resonance Immaging)alat yang menggunakan magnet inti sel berupa ion hydrogen.f. USG (Ultrasonografi )alat menggunakan gelombang suarag. RIA (Radio Immuno Assay)untuk mengetahui adanya tetanda tumor (tumor maker)

1. Pemeriksaan Laboratoriumpemeriksaan laboratorium routine untuk diagnostic kanker tidak banyak artinya, tetapi penting sekali untuk mengetahui keadaan pasien, apakah ada komplikasi atau penyakit sekunder dan untuk persiapan operasi.contoh: pemeriksaan darah pemeriksaan urin pemeriksaan LDH pemeriksaan protein serum pemeriksaan fungsi hati pemeriksaa fosfatase asam pemeriksaan fosfatase alkali dan lain-lain2. pemeriksaan Elektromedikpemeriksaan menggunakan alat-alat elektronik, seperti:- USG,- EEG,- ECG,- dan lain-lain3. pemeriksaan endoskopiendoskop adalah alat untuk melihat secara langsung bagian dalam tubuh, terutama saluran dan rongga tubuh. ada dua macam endoskop: endoskop kaku endoskop fleksibel atau fiberendoskpdengan endoskop dapat diperiksa: sinonasal- rectum dan kolon nasopharyx- ureter larynx- ginjal bronchus- dan lain-lain mediastinum4. pemeriksaan patologipemeriksaan morfologi tumor, pemeriksaan dapat berupa pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis. bahan untuk pemeriksaan patologi dapat diambil dari biopsy atau dari specimen operasi.pemeriksaan patologi untuk menentukan:a. tipe histologi tumorapakah tumor berasal dari jaringan epitel, mesenkin, embrional, atau campuranb. sifat tumorapakah tumor ganas, jinak, batas jinak-ganas, karsinoma in situc. derajat diferensiasi tumorderajat diferensiasi dibagi menjadi: G1 = diferensiasi baik G2 = diferensiasi sedang G3 = diferensiasi jelek G4 = tanpa diferensiasimakin jelek derajat diferensiasi selnya, makin ganas tumor tersebut.d. stadium penyakitstadium penyakit menentukan prognosis kanker yang bersangkutan.e. radikalitas operasipemeriksaan radikalitas operasi penting artinya buat ahli bedah, untuk menentukan sikap apa yang diambil, yaitu apakah perlu atau tidak mengadakan operasi lagi, memberi tambahan radioterapi atau khemoterapi.5. pemeriksaaan sitologipemeriksaan sitologi adalah pemeriksaan jenis sel. bahan pemeriksaan dapat diambil dari:a. sel-sel epitel yang dilepaskan oleh tubuh secara alamiah dari permukaan tubuh atau dari mukosa, seperti sputum, urin, lendir vagina, dan lain-lainb. sel-sel epitel yang dilepaskan oleh tubuh dengan manipulasi, seperti dengan endoskopi, kerokan, gosokan, sedotan, dan lain-lainpemeriksaan sitologi berkembang menjadi: FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)menggunakan jarum halus, nomor 23, sel-sel tumor disedot, dengan spuit 10 cc lalu dioleskan di atas kaca pemeriksaan, difiksasi, dicat. sediaan langsung dilihat dengan mikroskop pemeriksaan histokimiasetelah specimen dioleskan di atas kaca pemeriksaan ditetesi zat kimia tertentu atau dicelupkan ke dalam zat kimia supaya reaksi kimia terjadi. pemeriksaan immunohistokimiasetelah specimen dioleskan di atas kaca pemeriksaan ditetesi monoclonal antibody untuk memperoleh reaksi immunologi6. test biokimia atau immunologitest yang menggunakan tetanda kanker untuk mendeteksi adanya kanker. contoh: CEA( Carcinoma Embyonic Antigen) untuk kanker mamma, kolorektum AFP (Alfafetoprotein) untuk kanker hati HCG( Human Charionic Gonadotropin) untuk kanker placenta, testis, ovarium, dlltest ini berguna untuk follow up penderita kanker.

i. Mahasiswa mampu menjelaskan peran nutrisi dan support dalam pengobatan kankerSuplai nutrien mencakup kalori dari semua makronutrien yang mencakup karbohidrat, protein dan lemak. Nutrisi yang optimal dapat memberikan beberapa manfaat bagi pasien kanker seperti :1) Meningkatkan fungsi imun2) Memperbaiki sel massa tubuh3) Membangun jaringan tubuh4) Mengurangi risiko infeksi5) Memperbaiki kekuatan dan meningkatkan energi6) Memperbaiki toleransi pengobatan7) Membantu lebih cepat setelah pengobatan8) Memperbaiki kualitas hidupTerapi nutrisi mencakup :1. Perencanaan makanan bagi pasien, yaitu makanan yang mengandung tinggi protein dan tinggi kalori yang bertujuan meningkatkan imun dan toksisitas akibat pengobatan kanker. Sayuran dan buah-buahan bermanfaat menurunkan risiko kanker berulang atau meningkatkan daya tahan.Sayuran dan buah-buahan yang mengandung fitokimia dapat mencegah kanker dan memperbaiki prognosis kanker. Semua penderita kanker termasuk kanker payudara sebaiknya mengkonsumsi 5 porsi buah-buahan dan sayuran perhari. Makanan tinggi serat menurunkan kadar estrogen.Karena kemoterapi merusak respon imun dan sayuran segar meningkatkan risiko infeksi pada beberapa pasien selama pengobatan akibat patogen yang terkandung dalam makanan maka seharusnya sayuran dimasak dengan cara dikukus untuk meningkatkan absorpsi nutrien dan fitokimia, memperbaiki toleransi dan mengurangi risiko infeksi.

2. Supplemen vitamin dan mineral. Direkomendasikan dosis harian berbagai nutrien, meliputi:a. Beta karotenb. Selenium 200 mcg/haric. Vitamin Cd. Eicosapentaenoic acid (EPA)e. Vitamin E 50 mg/harif. Asam folatAsam folat dan derivatnya sebaiknya dihindari bagi pasien yang mendapatkan kemoterapi methotrexate karena mengganggu efektifitas kerja kemoterapi ini.3. Edukasi nutrisi, meliputi :a. Perencanaan menu harianb. Cara penyajian makanan4. Nutritional support :Jika pasien tidak dapat makan melalui mulut diberikan nutrisi secara parenteral atau enteralNutritional SupportTujuan nutrisi pendukung pada pasien kanker akan mencegah atau melawan thecachexia penyakit berbahaya. Therap nutrisi dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan selama an therapy anti kanker atau sebagai suatu pemberian nutrisi jangka panjang ke pasien yang tidak mampu untuk memelihara masukan yang cukup. Nutrisi dapat diberikan secara oral, enteral, atau parenteral.Oral NutritionSupplemen oral lebih baik diberikan pada pasien yang bisa makan, tetapi memerlukan diet khusus oleh karena adanya gangguan pada saluran gastrointestinal. Diet oral yang dimodifikasi didasarkan pada anatomi dan physiologi dari proses penyakit. Contoh meliputi berbagai makanan yang rendah monocarbohydrates pada pasien setelah reseksi lambung dan pemberian makanan lunak dengan suatu penekanan pada pemberian suplemen nutrisi cair tinggi-calorie pada pasien dengan striktur esophageal.Enteral NutritionPemberi makanan secara enteral kedalam gastrointestinal melalui selang. Sebagai makanan oral , memerlukan penyerapan zat gizi oleh saluran pencernaaan. Pemberian makan melalui enteral lebih baik daripada parenteral karena dapat memelihara struktur gastrointestinal dan mencegah perpindahan bakteri dari usus. Terjadinya komplikasi pada metoda ini lebih sedikit dan biaya lebih murah dibanding TPN. Dibandingkan pemberian makan secara oral, pemberian makanan secara enteral mempunyai beberapa keuntungan seperti kemampuan untuk mengirim nutrisi ke tempat yang mengalami obstruksi terutama pada pasien dengan penyakit keganasan pada oropharynx, kerongkongan, dan lambung. Bahan gizi dapat disalurkan secara perlahan, terus menerus dalam waktu lebih lama dengan penyerapan yang terbatas.Hal ini menguntungkan pada pasien dengan reseksi usus halus dan pada pasien dengan injury mukosa akibat kemoterapi atau radiasi terapi. Pemberian makan secara enteral dapat diberikan dengan berbagai tehnik yang bervariasi.Kebutuhan makronutrien (karbohidrat lemak dan protein) penderita kanker sangat individual beberapa penelitian mendapatkan data bahwa 50 60% penderita kanker rawat inap mengalami abnormalitas resting energy expenditur (REE) yang sangat bervariasi sehingga sulit untuk menentukan kebutuhan kalori secara umum (Baron, 2005). Untuk menentukan kebutuhan kalori, harus ditetapkan lebih dahulu tujuan dari terapi nutrisi dan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhinya seperti status nutrisi, jenis tumor, terapi tumor yang diberikan, adanya infeksi dan lamanya penyakit. Kebutuhan kalori untuk tujuan maintenance adalah 115 130% dari REE, sedangkan uintuk meningkatkan BB diperlukan sampai 150% REE (Boediwarsono, 2006). Pengukuran REE berdasarkan rumus Harnis Benedict: untuk pria REE (kcal/hari) = 666 + (13,7 x BB) + (5 x TB)-(6,8 x umur); wanita REE (kcal/hari) = 655 + (9,5 x BB) + (1,8 x TB) (4,7 x umur). BB adalah berat badan dalam kilogram, T B adalah tinggi bdan dalam cm, umur dalam tahun. Pada penderita dapat ditambahkan sekitar 20-50% dari REE yang diberikan dalam bentuk kalori non protein untuk memenuhi energy expenditur selama aktivitas atau sehubungan dengan penyakitnya. Kebutuhan energi juga dapat diperkirakan dengan cara perkalian sebagai berikut : BB x 30 35 kcal/hari. Kebutuhan protein adalah 0,8 1,2 gram per kg BB perhari. Pada penderita dengan malnutrisi dapat diberikan 1,5 g/kg BB/ hari. Diperlukan polyunsaturated fatty acid (linoleic acid) sekitar 2-4% dari total kalori dan kolesterol < 200 mg/hari (Baron, 2005; Boediwarsono, 2006).

Psikologis dan SupportSeperti pada umumnya seorang pasien yang membutuhkan perhatian. Apalagi pasien penyakit Kanker yang tentu bukan penyakit yang mudah untuk disembuhkan secara cepat. Penyakit Kanker ini memang bisa disembukan saat ini, akan tetapi butuh waktu untuk proses penyembuhannya, sehingga kesabaran dan kerja kerasa serta semangat juang menjadi syarat utama dari segi psikologis bagi pasien dan orang tua pasien dalam proses penyembuhan ini.Pada umumnya penyakit kanker adalah jenis leukemia atau kanker darah dan jenis tumor di beberapa bagian tubuh. Pengobatan untuk jenis kanker ini biasanya berupa kemoterapi dan diselingi oleh radiasi dan berbagai obat lainnya. Secara psikologi seorang pasien tentu tertekan dengan keadaan yang dihadapinya. Dimana ia biasa bebas beraktivitas , akan tetapi setelah menjalani proses kemoterapi kebebasan ini seakan terenggut karena dampak kemoterapi yang beragam. Dari mengalami kerontokan rambut, hingga kelumpuhan pada beberapa organ tubuh. Tentu perubahan kondisi ini akan berdampak pada psikologis pasien kanker yang menjadi emosional, berbagai dampak yang biasa terjadi antara lain, perasaan tertekan, perasaan gelisah akan masa depan, perasaan merasa bersalah karena telah membebankan orang tua, perasaan merasa bersalah karena telah menyita waktu dan pikiran anggota keluarga lain, perasaan mempertanyakan berapa besar biaya yang akan dikeluarkan, perasaan apakah ia bisa sembuh, perasaan resah karena berbagai dampak kemoterapi yang terjadi, perasaan, perasaan bagaimana masa depannya jika pun ia bisa sembuh. Kegelisahan dan keresahan ini terkadang tidak bisa diungkapkan dengan baik, atau bahkan tidak diungkapkan oleh pasien kanker, ia lebih memilih diam dan menyimpan di dalam diri mereka sendiri.Hal ini tentu menjadi suatu beban psikologis yang harus diatasi oleh keluarga agar seorang pasien bisa menjalani proses pengobatan dengan baik. Disinilah peran keluarga menjadi penting, tentu ia akan melihat dan mencontoh dan mendapatkan inspirasi dari komunitas terdekat, yang bukan lain adalah keluarganya. Ia akan melihat apakah keluarganya telah berjuang dengan baik dalam menunjang pengobatannya, ia akan melihat apakah orang tua nya tulus dan ikhlas dalam berkorban untuk menyembuhkan dirinya, ia akan melihat apakah orang tua nya mempunyai harapan agar dirinya sembuh.Dalam menghadapi penyakit kanker, keluarga harus merasa sebagai satu tim yang saling bekerja sama untuk menyembuhkan pasien, saling memahami, toleransi, bekerja keras, dan berkorban. Penyakit ini tidak bisa disembuhkan jika keluarga tidak satu padu dalam berusaha menyembuhkan pasien. Secara psikologis seorang anak juga akan mendapatkan semangat lebih untuk tetap hidup dalam menjalani protokol pengobatan.Beberapa hal lain yang perlu diperhatikan adalah, bagaimana keluarga bisa membangun kondisi berpikir positif disekitar pasien, hindari pembicaraan tentang kendala pendanaan di depan pasien , hindari menangis atau tampak putus harapan didepan pasien, atau hal-hal lain yang memungkinkan adanya tekanan psikologis kepada pasien. Begitu pula pola hidup keluarga yang butuh disesuaikan, hal yang paling mendasar adalah perubahan pola makan, dimana penderita kanker sangat dijauhkan dari makanan instan dan berpengawet, mereka sangat butuh makanan yang bersih dan sehat. Konsekuensi logis dari hal ini adalah, satu keluarga juga harus mengikuti pola makan ini, meninggalkan makanan instan dan turut mendukung pasien dalam menjalankan pengobatan.Pada akhirnya memang keluarga sangat menentukan semangat hidup seorang pasien, menunjang secara psikologis kemampuan pasien dalam menerima pengobatan dan menyiapkan pasien pasca-pengobatan. Menjadi sebuah tanggung jawab bersama bagi kita semua keluarga yang dimana ada salah satu anggota keluarganya terkena penyakit kanker untuk bisa bekerja sama dalam menyelesaikan perjuangan melawan kanker ini.

j. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar multimodalitas dalam terapi kankerUmumnya terapi pada kanker solid digunakan pengobatan denganterapi kombinasi,terutama pada kanker payudara dan kanker kolon, didasarkan pada :1.Staging kanker2.Stadium penyakit3.Histo patologis.4.Grading histologis5.Reseptor hormonal dll.6.Obat-obat target(molekular targeting therapy).

Daftar Pustaka

Aziz, Farid ; Andrijono ; Abdul Bari Saifuddin. 2006. Onkologi Ginekologi. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Desen, Wan. 2008. Buku ajar Onkologi klinis. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaSukardja, Dewa Gede.1987. Onkologi Klinik. Surabaya:Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga