laporan tutorial 3 final

Laporan Tutorial Skenario 3 kelompok 3

KATA PENGANTARPuji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas segala limpahan karunia-Nya, sehingga kami dapat merampungkan penyusunan laporan tutorial ini tepat pada waktunya. Pada skenario pertama yang berjudul Inikah Saatnya? ini, kami membahas dan mendiskusikan tentang anatomi jalan lahir, fisilogi uterus, diagnosa persalinan, kala-kala persalinan, partograf, manajemen persalinan normal, malpresentasi janin, dan penyulit persalinan. Terima kasih secara khusus kami ucapkan pada tutor kami untuk skenario ini, yaitu dr. Agustine Mahardika atas segala arahan dan bimbingan beliau sehingga proses tutorial kelompok kami berjalan lebih lancar dan dinamis. Tidak lupa juga kami haturkan terima kasih pada semua pihak yang terlibat langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan laporan tutorial ini. Akhir kata, kami menyadari bahwa laporan yang kami susun ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih menyimpan berbagai kekurangan, baik dari segi materi maupun penyampaian. Sehingga kami selaku penyusun memohon kritik dan saran yang membangun agar tercapai hal-hal yang lebih baik untuk kita bersama di hari-hari selanjutanya.

Mataram, Maret 2010

Penyusun

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | i


DAFTAR ISIKATA PENGANTAR ................................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................................ Skenario 2 ..................................................................................................................... Learning objective ......................................................................................................... Anatomi jalan lahir......................................................................................................... Fisiologi Uterus.............................................................................................................. Diagnosa persalinan ...................................................................................................... Kala-kala Persalinan ...................................................................................................... Partograf ..................................................................................................................... Malpresentasi janin ....................................................................................................... Penyulit Persalinan ........................................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................... i ii 1 2 3 12 15 17 25 29 36 48

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | ii


SKENARIO 3Inikah saatnya? Mataram, 20 Februari 2010 Seorang ibu G2P0A1, HPHT 22 April 2009, datang ke puskesmas dengan keluhan keluar lendir dan flek dari vagina dan perut terasa kenceng-kenceng sejak 6 jam yang lalu. Dari pemeriksaan luar oleh dokter didapatkan: KU baik, TD 120/80mmHg, nadi 88x/m, suhu axiler 37drjtC, RR 20x/m; janin tunggal, letak kepala, punggung kanan, denyut jantung janin normal, his adekuat. Dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan cervix 3 cm dan penipisan 75 %. Semua hasil evaluasi dicatat dalam partograf. Sekitar 8 jam kemudian penderita sangat ingin mengejan, perineum menonjol, dan anus terbuka. Dokter mulai melakukan pimpinan persalinan.

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 1


LEARNING OBJECTIVEBerikut adalah learning Objective yang kami bahas: Anatomi jalan lahir Fisilogi uterus Diagnosa persalinan Kala-kala persalinan Partograf Malpresentasi janin Penyulit persalinan



ANATOMI JALAN LAHIRAnatomi jalan lahir terdiri dari 2 bagian yaitu: a. Bagian keras : pelvis b. Bagian lunak : otot, jaringan, ligamen

PELVIS

Tulang pelvis terdiri dari tulang ileum dan ischium, dibelakang bertemu dengan tulang sacrum, didepan bertemu pada simfisis pubis .



Secara fungsional terdiri dari 2 bagian yaitu : 1) Pelvis mayor (False pelvis) : bagian pelvis di atas linea terminalis (linea inominata), dibatasi oleh vertebra lumbal,fossa iliaka lateral, dan bagian bawah dinding abdomen anterior 2) Pelvis minor (True pelvis) : bagian pelvis di bawah linea terminalis, bagian atas dibatasi oleh promontorium, ala sacrum dan linea terminalis, tepi atas tulang pubis, bagian bawah dibatasi oleh pelvic outlet. Pelvis mayor adalah bagian yang penting dalam obstetri.

Bidang Dan Diameter PelvisAda 3 bidang imajiner yang penting di bidang obstetri : 1. Pelvic inlet / Pintu Atas Panggul (PAP) bidang di antara promontorium sampai tepi atas simfisis pubis (X-X) 2. Midpelvis bidang setinggi spina iskiadika 3 Pelvic outlet / Pintu Bawah Panggul (PBP) bidang antara tepi S5 sampai bagian bawah simfisis pubis (X-X)



Ukuran Ukuran PanggulUkuran-ukuran panggul dalam yang penting : Diameter anteroposterior bidang Inlet : jarak terdekat antara promontorium dan simfisis = Konjugata obstetrika = Konjugata diagonalis 1,5 sampai 2 cm Diameter transversa : jarak terjauh garis melintang pada PAP = 12,5 13 cm Diameter obliqua : garis dari artikulatio sakroiliaka ke iminensia iliopektineal pelvis sisi sebrangnya = 13 cm Konjugata diagonalis : jarak bagian bawah simfisis ke promontorium = lebih dari 11,5 cm Konjugata sejati = Konjugata vera : jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium

Ukuran-ukuran panggul luar yang penting ; Distansia spinarum ; jarak antara linea anterior superior kiri dan kanan Distantia cristarum : jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kiri Conjugata eksterna ( baudeloque ) ; jarak antara pinggir atas symphysis dan ujung processus spinosus ruas tulang lumbal ke V



Ukuran lingkar panggul ; dari pinggir atas symphysis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trochanter mayor sepihak dan kembali melalui tempat- tempat yang sama di pihak yang lain.

Pengukuran PelvisCara mengukur konjugata diagonalis ; Dengan 2 jari yaitu jari telunjuk dan jari tengah , melalui konkavitas dari sacrum, jadi tengah di gerakkan ke atas sampai dapat teraba promontorium Sisi radial dari jari telunjuk di tempelkan pada pinggir bawah symphysis dan tempat lain di tandai kuku jari telunjuk tangan lain.



BENTUK PELVIS

Caldwell- molloy mengemukakan bentuk dasar penggul adalah ; Pelvis Gynecoid Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior Batas samping segmen posterior membulat dan segmen anterior juga membulat dan luas Diameter transversal kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior hingga bentuk p.a.p mendekati bentuk lingkaran ( bulat) Dinding samping panggul lurus, spina ischiadika tidak menonjol, diameter inter spinalis 10 cm atau lebih Incisura ischiadika mayor bulat Sacrum sejajar dengan symphysis dengan konkavitas yang normal Arcus pubis luas

Pelvis android Diameter sagitalis posterior jauh lebih pendek dari diameter sagitalis anterior Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga Dinding samping panggul convergent, spina ischiadika menonjol,arcus pubis sempit Incisura ischiadica sempit dan dalam Sacrum letaknya ke depan hingga diameter antero posterior sempit pada p.ap. maupun p.b.p Bentuk sacrum lurus,kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke depan



Pelvis anthropoid Diameter antero posterior dari p.a.p lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk p.a.p lonjon ke depan Bentuk segen anterior sempit dan runcing Incisura ischiadika mayor luas Dinding samping convergent,sacrum letaknya agak ke belakang hingga ukuran antero posterior besar pada semua bidang panggul Sacrum bisanya mempunyai 6 ruas, hingga panggul anthropoid lebih dalam dari panggulpanggul lain Pelvic platypelloid Bentuk ini sebetulnya panggul genecoid yang picak,diameter antero posterior kecil,diameter transversal biasa Segmen anterior lebar Sacrum melengkug Incisura ischiadika lebar



Bidang HodgeHodge I : bidang PAP

setinggi batas tepi atas simfisis Hodge II : bidang sejajar HI

setinggi batas tepi bawah simfisis Hodge III : bidang sejajar HI setinggi spina iskiadika Hodge IV : bidang sejajar HI setinggi koksigeus ujung bawah os

BAGIAN LUNAK JALAN LAHIRBagian lunak yang berperan dalam persalinan: 1. Segmen bawah rahim 2. Serviks 3. VaginaFakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 9


Diafragma PanggulTerdiri dari : Diafragma pelvis : bagian dalam yang terdiri dari m. levator ani, m. pubococcygeus, m. ileococcygeus, dan m.ischiococcygeus Diafragma urogenital tdd perineal fasciae otot-otot superficial

JaninPostur janin dalam rahim : 1. Sikap (habitus) menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, bisanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung dan kaki dalam keadaan fleksi serta lengan bersilang di dada 2. Letak (fetal lie) menunjukkan sumbu janin terhadap sumbu ibu. a. Letak membujur (longitudinal) : sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu, bisa letak kepala atau letak sungsang b. Letak lintang (transverse) : sumbu janin tegak lurus dengan sumbu ibu c. Letak oblik (oblique) : sumbu janin dan sumbu ibu membentuk sudut sampai 45Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 10


3. Presentasi Menunjukkan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, bokong, bahu, dll 4. Posisi Menunjukkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri atau belakang terhadap sumbu ibu. Misalnya pada letak belakang kepala, ubun-ubun kecil (uuk) kiri depan atau uuk kanan belakang.

Ukuran-ukuran janin : 1. Ukuran-ukuran kepala janin : Diameter Diameter suboksipito bregmatikus :

presentasi belakang kepala = 9,5 cm oksipito-frontalis : presentasi

puncak kepala = 11,5 cm Diameter oksipito-mentalis : presentasi dahi = 13,5 cm Diameter submento-bregmatikus : presentasi muka = 9,5 cm Diameter mento-vertikal : presentasi dagu = 14 cm Diameter biparietalis : jarak antara kedua tuber ossis parietalis = 9,5 cm Diameter bitemporalis : jarak antara os temporalis kanan-kiri = 8 cm Sirkumferensia suboksipito-bregmatikus = 32 cm Sirkumferensia submento-bregmatikus = 32 cm Sirkumferensia oksipito-frontalis = 34 cm Sirkumferensia mento-oksipitalis = 35 cm

2. Ukuran badan lain dari janin Bahu : jarak = 12 cm, lingkaran = 34 cm Bokong : jarak trokanter = 9,5 10 cm



FISIOLOGI UTERUSKehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos myometrium yang relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot uterus mulai menunjukkan aktifitas kontraksi secara terkoordinasi,diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode post-partum. Penyebab yang pasti dari peningkatan aktivitas uterus tersebut tidak diketahui, tapi sampai saat ini diketahui dua penyebabnya, yaitu : 1) Perubahan hormone Peningkatan rasio estrogen terhadap progesterone Efek oksitosin Efek hormon fetus : Pituitary fetus menghasilkan oksitosin, Kelenjar adrenal fetus menghasilkan kortisol yang juga merupakan uterine stimulant, Fetal membrane menghasilkan progesteron yang meningkatkan intensitas kontraksi uterus. 2) Perubahan mekanis Peregangan otot uterus meningkatkan kontraktilitasnya Peregangan atau iritasi saraf di serviks menimbulkan refleks terhadap corpus uteri

Selama persalinan, uterus berubah menjadi 2 bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Bagian bawah, relative pasif dibanding segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan hanya secara anatomic tapi juga secara fisiologis. Segmen atas berkontraksi, mengalami retraksi, dan mendorong janin keluar, sebagai respon terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas, segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muscular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram | 12




Myometrium pada segmen atas uterus ridak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi, tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun tegangannya tetap sama seperti sebelum kontraksi. Fenomena retraksi segmen uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus, terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isi intrauterine mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tetapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah teregang pada setiap kontraksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetai relative mempertahankan panjangnya yang lebih panjang, namun tegangan pada dasarbya masih tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangan berturutturut serabut otot di segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa millimeter pada bagian yang menipis. Sebagai akibatnya, batas antara keduanya ditangdai oleh suatu lingkaran pada permukaan dalam uterus yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologis. Jika pemendekan segmen bawah uterus terlalutipis,seperti padpartusmacet, cincin ini sangat menonjol, sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut sebagai cincin Bandl.



DIAGNOSA PERSALINANDiagnosis dan konfirmasi saat persalinanKala pendahuluan (preparatory stage of labor), terjadi beberapa minggu sebelum wanita memasuki bulan atau minggunya atau harinya persalinan. Tanda-tandanya seperti: linghtening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara perut kelihatan lebih lebar, fundus uteri menurun perasaan sering susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian bawah janin perasaan sakit perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pains serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) 6

Tanda dan gejala inpartu termasuk : rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat,sering dan teratur keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya pada pemeriksaan dalam didapat serviks mendatar dan pembukaan telah lengkap.6



Perbandingan antara His asli dan His palsuTrue labor Kontraksi terjadi dalam interval yang regular Interval yang semakin memendek Intensitas semakin meningkat Tidak nyaman pada punggung dan perut Dilatasi serviks Ketidaknyamanan tidak berhenti dengan sedasi False labor kontraksi terjadi dalam interval ireguler interval tetap panjang intensitas tidak berubah Ketidaknyamanan pusatnya di perut bawah serviks tidak berdilatasi Ketidaknyamanan berhenti dengan sedasi

Diagnosis kala dan fase persalinanGejala dan tanda Serviks belum berdilatasi Kala Persalinan palsu/belum in partu Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm Serviks 4-9 cm - Kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih per jam - Penurunan kepala Serviks membuka lengkap (10 cm) - Penurunan kepala berlanjut - Belum ada keinginan untuk meneran Serviks membuka lengkap (10 cm) - Bagian terbawah telah mencapai dasar panggul - Ibu meneran II Akhir (ekspulsif) II Awal ekspulsif) (nonI I Laten Aktif Fase



KALA-KALA PERSALINANTanda Permulaan PersalinanSebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa wanita sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan. Tandanya sebagai berikut: Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh baian terbawah janin. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi lemah di uterus, disebut false labor pains. Serviks menjadi lembek, mudah mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).

Tanda In-PartuAdapun tanda-tandanya adalah: Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. Keluar lender bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

Kala IDimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Terdiri atas dua fase, yaitu : a. Fase laten: Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam Memanjang jika pada nulipara > 20 jam dan pada multipara > 14 jamFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 17


b. Fase aktif: Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat jika terjadi 3x atau lebih dalam 10 menit, @ min 40 detik) Dari pembukaan 4 cm hingga pembukaan lengkap (10 cm). Kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau > 1 cm hingga 2 cm (multipara). Terjadi penurunan (descent) bagian terbawah janin Terdiri dari tiga fase / periode: Acceleration Phase. Peningkatan bertahap dilatasi serviks, berlangsung 2 jam, pembukaan sampai 4cm The phase of maximum slope. Periode dilatasi serviks paling cepat, berlangsung 2 jam, pembukaan sampai 9 jam Deceleration Phase. Dilatasi serviks melambat, berlangsung 2 jam, pembukaan sampai 10 cm.

Pekerjaan petugas medis pada kala I adalah mengawasi wanita in-partu sebaik-baiknya serta menanamkan semangat diri kepada wanita ini bahwa proses persalinan adalah fisiologis. Pemberian obat atau tindakan hanya dilakukan apabila perlu dan ada indikasi.



Kala IIDimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Rata-rata nulipara 50 menit, multipara 20 menit. Memanjang jika pada nulipara >2 jam, multipara >1jam. Cardinal movement of labor: Engagement diameter : turunnya (diameter

biparietal

terbesar kepala janin) di bawah PAP Descent : bagian terbawah janin turun ke dasar panggul Fleksi : dagu menempel pada dada diameter sehingga diperoleh

suboccipitobregmatik

pada bagian terbawah janin Rotasi internal : kepala

bergerak ke depan sampai di bawah simfisis pubis Ekstensi : setelah mencapai vulva, kepala mengalami

ekstensi sehingga bagian dasar kepala kontak langsung dengan tepi bawah simfisis pubis Rotasi eksternal : jika pada awalnya kepala mengarah ke kiri, rotasi eksternal juga ke arah kiri dari tuberositas iskial Ekspulsi : lahirnya bahu depan di bawah simfisis pubis dan diikuti dengan bahu belakang.

Pada permulaan kala II umumnya kepala janin telah masuk dalam ruang panggul. Ketuban yang menonjol biasanya akan pecah sendiri. Bila belum pecah, harus dipecahkan. His datangFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 19


lebih sering dan lebih kuat, lalu timbullah his mengedan. Penolong harus telah siap untuk memimpin persalinan. Ada 2 cara ibu mengedan: 1. Letak berbaring memangkul kedua pahanya dengan kedua lengan samapai batas siku. Kepala diangkat sedikit hingga dagu mengenai dada. Mulut dikatup. 2. Dengan sikap sepeeti diatas, tetapi badan miring kea rah panggung janin berada dan hanya satu kaki yang dirangkul, yaitu yang sebelah atas. Untuk melakukan asuhan persalinan normal (APN) dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut: 1. 2. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2 ml ke dalam wadah partus set. 3. 4. 5. Memakai celemek plastik. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam. 6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set. 7. 8. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum. Melakukan pemeriksaan dalam - pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%. 10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ dalam batas normal (120 160 x/menit). 11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman. 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.



14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 6 cm. 16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 - 6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu. 20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 25. Melakukan penilaian selintas : a. Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ? 26. Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu. 27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).Fakultas Kedokteran Universitas Mataram | 21


30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi. 34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva 35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. 37. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). 38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.Fakultas Kedokteran Universitas Mataram | 22


44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral. 45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. 46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. 47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. 50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. 52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering. 54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum. 55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%. 56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 58. Melengkapi partograf.

Kala IIIDimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran plasenta. Dalam waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.Fakultas Kedokteran Universitas Mataram | 23


Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran plasenta cukup penting, karena kelalaian dapat menyebabkan resiko perdarahan yang dapat membawa kematian. Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama: 1. pemberian suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (rektus lateralis) dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir 2. melakukan penegangan tali pusat terkendali 3. masase fundus uteri.

Kala IVAdalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi lahir dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Hal-hal pokok yang harus di monitor pada kala IV adalah: Kontraksi rahim: baik atau tidak dapat diketahu dengan palpasi. Bila perlu lakukanlah massage dan berikan uterus tonika: methergen, ermetrin, dan pitosin. Perdarahan: ada atau tidak, banyak atau biasa. Kandung kencing hraus kosong, kalau penuh ibu disuruh kencing atau kalau tidak bisa lakukan kateter. Luka-luka: jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak. Plasenta dan selaput ketuban harus lengkap. Keadaan umum ibu: tensi, nadi, pernapasan, rasa sakit Bayi dalam keadaan baik. Pemantauan pada Kala IV ini sangat penting, terutama untuk menilai deteksi dini risiko atau kesiapan penolong mengantisipasi komplikasi perdarahan pascapersalinan. Pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit dalam 1 jam pertama setelah melahirkan, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya. Bila timbul masalah selama kala IV, tuliskan jenis dan cara menangani masalah tersebut pada bagian masalah kala IV. Selain itu pada Kala IV ini dilakukan Inisiasi Menyusui Dini.



PARTOGRAFUntuk memantau kemajuan kala I persalinan bisa digunakan partograf sebagai alat bantu, selain itu partograf juga digunakan untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama penggunaan partograf : - Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam - Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal - Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir Partograf harus digunakan : - Untuk semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan - Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat - Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya Hal-hal yang perlu dicatat dari hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan adalah : 1. Informasi tentang ibu a. Nama, umur b. Gravida, para, abortus c. Nomor catatan medik d. Tanggal dan waktu mulai dirawat e. Waktu pecahnya selaput ketuban dan waktu mulainya kontraksi uterus

2. Kondisi Janin a. DJJ; Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tandatanda gawat janin).Fakultas Kedokteran Universitas Mataram | 25


b. Warna dan adanya air ketuban; Gunakan lambang-lambang berikut ini : U : selaput ketuban masih utuh (belum pecah) J : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih M : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium D : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah K : selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak mengalir lagi (kering)

Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat janin (denyut jantung janin < 100 atau >180 x/menit) maka ibu harus segera dirujuk. Tetapi jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke tempat yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir.

c. Penyusupan (molase) kepala janin 0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi 1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan 2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan 3 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

3. Kemajuan Persalinan a. Pembukaan serviks. Nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit). Contoh : pada pukul 17.00, pembukaan serviks 5 cm dan ibu ada dalam fase aktif. Pembukaan serviks dicatat di garis waspada dan waktu pemeriksaan ditulis dibawahnya. jam (lebih sering



b. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin Contoh : Pada pukul 17.00 penurunan kepala 3/5 Pada pukul 21.00 penurunan kepala 1/5

c. Garis waspada dan garis bertindak Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. 4. Jam dan waktu a. Waktu mulainya fase aktif persalinan b. Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian 5. Kontraksi uterus a. Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit b. Lama kontraksi (dalam detik) Nyatakan lama kontraksi dengan : Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya kurang dari 20 detikFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 27


Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya 20-40 detik Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya lebih dari 40 detik

5 Kontraksi setiap 10 menit 4 3 2 1 0 1 2 3

Dalam waktu 30 menit pertama terjadi 2 kontraksi dalam 10 menit dan lamanya < 20 detik Dalam waktu 30 menit kelima terjadi 3 kontraksi dalam waktu 10 menit dan lamanya menjadi 20 40 detik Dalam waktu 30 menit ketujuh terjadi lima kontraksi dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik

6. Obat-obatan dan cairan yang diberikan a. Oksitosin. Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit. b. Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan 7. Kondisi Ibu a. Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit) Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit) Nilai dan catat temperatur tubuh ibu setiap 2 jam (lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi) b. Urin (volume, aseton, protein) Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih).



MALPRESENTASI JANINPresentasi : menujukkan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam, misalnya presentasi kepala, bokong, bahu. Presentasi normal : presentasi janin yang terletak longitudinal terhadap sumbu ibu, yaitu presentasi kepala dan leher fleksi, Malpresentasi : semua presentasi selain presentasi kepala dan leher fleksi. Malpresentasi terjadi 5% dari seluruh kelahiran, bisa mengakibatkan keabnormalan persalinan serta membahayakan ibu dan bayi.

Faktor RisikoMaternal Multipara Tumor plevik Uterine fibroids Kontraktur pelvic Malformasi uterus Fetal Premature Gestasi multiple Polihidramnion atau oligohidramnion Makrosomia Plasenta previa Hidrosepalus TrisomiFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 29


Anensepali Distrofi miotonik

PRESENTASI BOKONGPresentasi bokong terjadi ketika polus sepalus/kepala berada pada fundus uteri. Anomaly congenital yang terjadi pada presentsi bokong 6,3%, sedangkan yan terjadi pada presentasi vertex 2,4%

Insiden Terjadi pada 25% kehamilan yang kurang dari 28 minggu 7% pada kehamilan 32 minggu 3-4% pada kehamilan term saat persalinan

Tipe 3 tipe presentasi bokong : Frank breech (bokong murni). Terjadi ketika kedua panggul fleksi sementara kedua lutut ekstensi. Insiden 48% - 73%. Complete breech (bokong lengkap). Terjadi ketika panggul dan kedua lutut janin fleksi. Insiden 5% - 12% Incomplete atau footling breech (letak kaki). Terjadi ketika salah satu atau kedua panggul janin mengalami ekstensi. Insiden 12% - 38%

Risiko Presentasi bokong berhubungan dengan risiko prolaps korda (cord prolaps) dan kepala janin yang terjerat. Risiko terjadinya korda prolaps 15% pada letak kaki, 5% pada bokong lengkap dan 0,5% pada bokong murni. Pada leher janin yang mengalami hiperekstensi, terdapat risiko injuri pada medulla spinalis.Fakultas Kedokteran Universitas Mataram | 30


Risiko persalinan pervaginam. Janin dengan presentasi bokong murni atau lengkap dipertimbangkan untuk dilahirkan pervaginam. Seksio sesaria dapat berisiko menigkatkan angka kesakitan dan kematian ibu. Persalinan pervaginamjuga meningkatkan risiko bayi terhadap halhal sebagai berikut : Kematian. Jika berat bayi > 2.500 gram, risiko akan meningkat 3-5 kali lipat. Tidak terjadi anomaly letal. Asfiksia. Risiko yang lebih besar 3-8 kali Cord prolaps. Risiko lebih besar 5-20 kali Trauma. Risiko lebih besar 13 kali Injuri medulla spinalis. Terjadi pada 21% persalinan pervaginam jika terdapat defleksi.

Persalinan Pervaginam Current American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan persalinan pervaginam tidak lagi tepat. Apabila ibu yang hendak melahirkan mempunyai fetus yang presentasinya bokong dan persalinannya akan segera berlangsung, dimungkinkan untuk dapat pervaginam jika : Presentasi bokonhg lengkap Perkiraan berat fetus < 3.800 gram Hasil pelvimetri adekuat Leher fetus fleksi Anestesi segera telah tersedia serta kemungkinan akan dilakukannya seksio sesaria Fetus dimonitor secara terus menerus Penolong : dr SPOG yang telah berpengalaman dalam persalinan presentasi bokong dan dr Sp.A. seksio sesaria dilakukan apabila persalinannya terhentiFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 31


Tujuan persalinan pervaginam adalah untuk memaksimalisasi dilatasi serviks dan usaha mendorong dari ibu untuk mempertahankan fleksi dari vertex fetus Pada presentasi bokong, fetus biasanya berada di posisi transversal atau oblik di sacrum. Dipertimbangkan untuk dilakukan episiotomy Ketika umbilicus muncul, lakukan pinard maneuver, yaitu letakkan jari di sebelah medial dari paha kemudian tekan ke lateral untuk memudahkan pelahiran kaki. Setelah itu fetus dirotasikan ke posisi anterior sacrum Ketika scapula terlihat, tempatkan jari-jari di bahu melalui punggung bayi, keluarkan humerus, dan masing-msing lengan dirotasikan melewati dada keluar (Lovsett's maneuver). Untuk melahirkan bahu kanan, bayi diarahkan berlawanan arah jarum jam, dan bahu kiri sebaliknya. Ketika kepala tidak bisa lahir spontan, vertex harus difleksikan dengan menempatkan tarikan ke arah bawah dan tekanan pada maxillary ridge (Mauriceau-Smellie-Veit maneuver). Penekanan pada suprapubik juga dapat dilakukan. Piper forceps juga bias digunakan untuk membantu Untuk persalinan kembar, USG harus ditempatkan di ruangan bersalin. Operator menjangkau daerah uterus dan menggenggam kedua kaki, menjaga membrane tetap intak. Kedua kaki didorong ke arah bawah ke introitus vagina, lalu lakukan amniotomi. Pelahiran badan dilakukan dengan menarik kaki secara lembut hingga bahu terlihat. Bayi yang masih di dalam dilahirkan dengan teknik yang sama seperti melahirkan presentasi bokong sebelumnya. Penjeratan kepala selama pelahiran tersebut dapat dilakukan dengan melakukan satu atau lebih dari prosedur berikut : o Insisi dibuat di serviks pada jam 2, 6 dan 10. Insisi pada jam 3 dan 9 harus dihindari untuk mencegah rupture pembuluh darah serviks dan perdarahan o Dapat melakukan sepalosentesis jika bayi meninggal, dengan cara perforasi bagian basis tengkorak dan suction isi kranialFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 32


External Cephalic Version Indikasi : jika presentasi bokong menetap pada term. Version dilakukan untuk mencegah presentasi bokong saat persalinan Risiko : cord accident, pemisahan plasenta, distress fetus, injuri, membrane rupture premature, perdarahan fetomaternal (semua insiden 0% - 1.4%). Risiko paling sering adalah kegagalan version Angka kesuksesan : 35% - 86%, tetapi pada 2% kasus, presentasi kembali seperti semula Tehnik : pada umur kehamilan 36 minggu, test nonstress harus dilakukan sebelum prosedur, disertai informed consent. Version biasanya dengan memberikan lurikan kemudian melalui abdomen, menggenggam kepala dan bokong fetus dan memanipulasinya ke depan atau belakang. Gunakan USG untuk memonitor letak fetus dan DJJ. Dapat digunakan tokolisis dan anestesi spinal atau epidural untuk meningkatkan angka kesuksesan. Setelah melakukan tehnik tersebut monitor ibu dan janin. Pada ibu yang Rh negative, berikan RhO (D) immune globulin (RhoGAM) untuk mencegah perdarahan fetomaternal Faktor yang berhubungan dengan kegagalan meliputi : obesitas, oligohidramnion, presentasi terlalu dalam, punggung janin posterior Kontraindikasi : kondisi dimana persalinan pervaginam menjadi kontraindikasi (plasenta previa, riwayat seksio sesaria sebelumnya), membrane rupture, perdarahan trimester ketiga, oligohidramnion, multiple gestasi atau jika persalinan telah dimulai.

LETAK ABNORMALAdalah peralihan letak sumbu janin terhadap sumbu ibu. Letak normal : longitudinal. Letak abnormal : transversal dan oblik. Letak-letak ini dihubungkan dengan multiparitas, prematuritas, kontraksi pelvic dan gangguan pada plasenta Insiden : 1 dari 300 atau 0,33% pada kehamilan term. Pada umur kehamilan 32 minggu angka kejadian < 2%



Risiko. Risiko terbesar adalah cord prolapsed, karena bagian janin tidak memenuhi pintu panggul atas Manajemen. Jika terjadi pada umur kehamilan di luar 35 sampai 38 minggu, dapat dilakukan external version. Gunakan USG untuk memonitor anomaly ataupun plasenta yang abnormal. Jika terjadi keabnormalan axial, lakukanseksio sesaria, juga dapat dilakukan intraoperative cephalic version.

DEFLEKSI DAN SIKAP ABNORMALNormal : Leher janin fleksi Tidak normal : mulai dari defleksi parsial sampai ekstensi penuh Presentasi wajah. Terjadi akibat ekstensi leher janin, bagian yang terlihat adalah pipi. o Insiden 0,14 0,54%. Pada 60% kasus, presentasi wajah dihubungkandengan malformasi fetus, anensepali terjadi pada 33% dari semua kasus o Diagnosis. Dengan pemeriksaan vagina, USG, atau palpasi Leopold o Risiko. Kematian perinatal 0,6 5 % o Manajemen. Pipi janin harus diposisikan ke anterior untuk persalinan pervaginam Presentasi menakutkan. Terjadi akibat defleksi parsial dari leher janin o Insiden. 1 dari 670 sampai 1 dari 3.433 kehamilan. Penyebab sama seperti pada presentasi wajah o Risiko. Kematian perinatal 1,28 8% o Manajemen. Kebanyakan kasus dengan cara dikembalikan ke posisi fleksi. Persalinan pervaginam hanya dapat dilakukan apabila pelvic ibu besar, bayi kecil, dan proses persalinannya adekuat Presentasi gabungan. Terjadi akibat prolaps ekstremitas di samping bagian terbawah janin



o Insiden. 1 dari 377 sampai 1 dari 1.213 kehamilan. Dihubungkan dengan prematuritas o Diagnosis. Melalui palpasi o Risiko. Trauma pada bayi, cord prolapse (10 - 20%), kerusakan saraf dan muskuloskeletal o Manajemen. Ekstremitas yang prolaps tidak boleh dimanipulasi. Lakukan monitor terus menerus, karena presentasi campuran dihubungkan dengan perdarahan tersembunyi pada cord prolapse. Persalinan vagina spontan terjadi 75% pada presentsi vertex atau ekstremitas atas. Seksio sesaria diindikasikan pada kasus yang keselamatannya tidak terjamin (gangguan jantung, cord prolapse, kegagalan kemajuan persalinan)



MASALAH DAN PENYULIT SELAMA PERSALINANDistosia bahu

Terjadi pada kejadian sekitar 0.15% hingga 1.70% dari seluruh persalinan dan didefinisikan sebagai gangguan keluarnya janin akibat macet pada bahu yang bisa meluka pleksus brankialis dan asfisksia

Biasanya bayi mengalami makrosomia dibandingkan dengan bayi berat normal, risiko terjadinya distosia 11 - 22 kali lebih besar pada bayi dengan berat 4,000 g dan 4,500 g. bayibayi postterm dan makrosomia merupakan factor risiko karena batang tubuh dan bahu janin mengalami disproporsi kepala pada akhir kehamilan

Faktor risiko lain termasuk obesitas maternal, riwayat bayi makrosomia, DM, dan diabetes gestasional

Manajemeno o

Persiapan dan antisipasi keadaan yang membutuhkan bantuan disertai dengan pediatric. Maneuver lini pertama

McRoberts'

maneuver

dilakukan

dengan

hiperfleksi sendi panggul ibu, yang berakibat pendataran spina lumbal dan rotasi ventral pelvis untuk meningkatkan diameter posterior outlet. Diperlukan tekanan suprapubik, tekanan pada fundus tidak diperlukan sebab hal ini hanya akan menekan bahu janin ke simfisis pubis yang akan menyebabkan ruptur uterus.



o

Tindakan lini kedua

Episiotomy rutin general diperlukan. Tangan ditempatkan pada vagina di belakang oksiput fetus dan pada bagian anterior bahu menekan kea rah menyilang maneuver. (oblique) Rubin's

Maneuver Wood's corkscrew juga diperlukan. Bahu posterior

dirotasikan 180 derajat ke depan dan diusahakan persalinan lancar.

Lengan posterior fleksi dan menyapu sepanjang dada janin, lalu janin dilahirkan.

Satu atau lebih klavikula terpaksa dipatahkan. Jempol harus digunakan untuk mematahkan kalvikula ke luar menjauhi paru-paru untuk menghindari cedera

o

Tindakan lini ketiga

Simfisiotomi

dilakukan dengan menempatkan uertra pada posis lateral, dengan

menggunakan telunjuk dan jari tengah ditempatkan berlawanan dengan sisi posterior simfisis dan menggores kartilago simfisis.

Maneuver Zavanelli dilakukan dengan cara yang sama. Persiapan seksio sesaria dilakukan secepatnya. Relaksan uterus seperti nitrogliserin dan terbutalin diberikan. Kepala bayi fleksi dan dikembalikan lagi ke uterus sehingga nantinya dilakukan upaya seksio sesaria.



Persalinan dengan distensi uterusMasalah : ibu yang bersalin dengan uterus yang lebih besar dari umur kehamilan Penanganan umum : tegakkan ibu dan pastikan umur kehamilan jika mungkin Diagnosis : Jika palpasi abdomen hanya teraba satu janin kemungkinan taksiran persalinan salah, hidroamnion atau janin yang besar Jika teraba beberapa bagian fetus yang mengarah ke kehamilan ganda, carilah gejalagejala lain seperti : o Kepala janin relatif lebih kecil dibandingkan dengn ukuran uterus o Besar uterus melebihi lamanya amenorea o Teraba 2 balotement atau lebih o Terdengar lebih dari satu denyut jantung bayi dengan menggunakan stetoskop fetal Doppler Pemeriksaan USG untuk menetukan : Jumlah, presentasi, dan taksiran berat badan janin Jumlah cairan amnion

Penanganan khusus : 1. Kehamilan tunggal dengan anak besar Pimpin persalinan untuk partus spontan Hati-hati kemungkinan patus tak maju, distosia bahu, dan perdarahan pascapersalinan Periksa tanda-tanda diabetes pada ibu

2. Hidroamnion Biarkan persalinan berlangsung dan gunakan partograf untuk memantau persalinan Jika ibu terganggu karena uterus yan gterlalu besar/ cairan amnion yang terlalu banyak lakukan tindakan amniosentesis melalui dinding perut Jika terdapat indikasi untuk pemecahan selaput ketuban, pecahkan ketuban dengan pengait amnion atau klem kocher Jika ketuban pecah spontan, periksa apakah ada prolapsus tali pusat, jika ada dan persalinan tidak mungkin segera terjadi lakukan seksio caesaria



3. Kehamilan ganda Janin pertama Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi Pasang infuse dan berikan cairan IV Pantau keadaan janin dengan auskultasi denyut jantng janin. Jika terdapat kelainan denyut jantung janin curigai adanya gawat janin Periksa presentasi janin : o Jika presentasi vertex, usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan dengan partograf o Jika presentasi bokong, usahakan persalinan spontan sebagaimana persalinan tunggal dengan presentasi bokong dan monitor persalinan dengan partograf o Jika letak lintang, lakukan seksio sesaria Janin kedua atau janin berikutnya Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut : Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau beriktunya Jika perlu, lakukan versi luar, agar janin kedua letaknya memanjang Periksa denyut jantung janin

Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menetukan : Presentasi janin kedua Selaput ketuban utuh atau pecah prolapsus tali pusat

Presentasi Vertex jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual, jika memungkinkan pecahkan ketuban dengan klem kocher jika ketuban belum pecah periksa denyut jantung janin antara kontraksi uterus ntuk menilai kedaan janin jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi pertama, berikan infuse oksitosin dengan cara yang tepatuntuk menimbulkan his yang baikFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 39


jika janin tidak lahir dalam 2 jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-tanda gawat janin, lakukan seksio sesaria

Presentasi Bokong Jika taksiran berat badan janin tidak lebih dari janin pertama dan serviks tidak mengecil rencanakan partus spontan Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin pertama, berikan infua oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik Pecahkan ketuban dengan klem kocher jika ketuban belum pecah dan bokong sudah turun Periksa denyut jantung janin di antara dua kontraksi uterus. Jika DJJ abnormal, lakukan ekstraksi bokong Jika persalinan pervagina tidak mungkin, lahirkan bayi dengan seksio sesaria

Letak lintang Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh, lakukan versi dalam dan lanjutkan dengn ekstraksi Jangan lakukan versi dalam jika penolong persalinan tidak terlatih, selaput ketuban telah pecah dan cairan amnion telah berkurang atau jika jaringan larut pada uterus. Jangan teruskan jika janin tidak dapat berputar dengan mudah Dengan memakai sarung tangan yang telah DTT, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin Secara perlahan tarik janin ke bawah Lanjutkan dengan ekstraksi sungsang

Periksa denyut jantung janin di antara his Jika versi luar gagal dan versi dalam tidak dianjurkan atau gagalsegera lakukan seksio sesaria Berikan oksitosin unit 10 IM atau ergometrine 0,2 mg IM. Dalam wantu satu menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala II untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan



Komplikasi Ibu terhadap kehamilan ganda Anemia Abortus Hipertensi pada kehamilan Inensia uteri Hidroamnion Retensio plasenta Perdarahan pasca persalinan

Komplikasi pada janin Plasenta previa Solusio plasenta Insufisiensi plasenta Persalinan preterm Berat badan lahir rendah Malpresentasi Prolapsus tali pusat Kelainan congenital

Kehamilan dengan parut uterusMasalah : kehamilan dan persalinan dengan parut pada uterus oleh karena bekas seksio sesaria, miomektomi, atau rupture uteri Penanganan umum : 1. Pasang infus 2. Usahakan pencari penyebab terjadinya prut uterus, mungkin karena seksio sesaria, rupture uteri,Pada parut uterus vertical oleh karena bekas seksio sesaria dapat terjadi rupture sebelum persalinan atau pada fase laten Pada parut uterus transversal, rupture uteri terjadi pada fase aktif atau pada fase ekspulsi Ruptur dapat menjadi luas sampai hamper mencapai myometrium dengan sedikit nyeri atau perdarahan. Janin dan plasenta dapat tetap di uterus dan janin dapat bertahan untuk beberapa menit atau jam.

miomektomi, atau reseksi kornu uterus. Jaringan parut dapat memperlemah uterus yang pada akhirnya dapat



menyebabkan ruptur uteri pada saat persalinan.

Penanganan khusus Penelitian menunjukkan bahwa 50% pasien dengan kasus jaringan parut seksio sesaria transversa rendah dapat melahirkan pervaginam. Pasien harus diberi informasi risiko rupture uteri yang relative rendah Partus percobaan Pastikan bahwa kondisi-kondisi yang mendukung untuk dilakukannya partuus percobaan seperti : o Riwayat operasi sebelumnya adalah insisi transversa rendah o Presentasi janin adalah presentasu vertex normal o Jika dibutuhkan dapat dilakukan seksio sesaria darurat Jika kondisi di atas tidak terpenuhi atau jika wanita tersebut mempunyai riwayat seksio sesaria atau rupture uteri dia kali, lakukan persalinan per abdominal Pantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf Jika persalinan melampaui garis waspada segera cari penyebab kelambatan persalinan dan ambil tindakan yang sesuai Jika persalinan tidak maji ini disebabkan oleh his yang tidak efisien pecahkan ketuban dengan pengait amnion atau klem kocher dan aksselerasi persalinan dengan oksitosin Jika terdapat tanda-tanda disproporsi pevil atau obstruksi segera lakukan seksio sesaria Jika terdapat tanda-tanda akan terjadinya rupturra uteri (denyut nadi cepat, nyeri abdomen dan nyeri suprapubik, gawat janin), segera lakukan seksio sesaria Jika dicurigai adanya rupture uteri segera lakukan seksioa sesaria dan lakukan perbaikan pada uterus atau lakukan histerektomi Pada persalinan Jika pasien masuk rumah sakit dalam fase persalinan, pasien harus diawasi letat o Tanda-tanda vital o Rasa sakit pada perut atau uterus bawah o Perdarahan dan tanda-tana ruptur uteri spontanFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 42


Tentukan letak atau presentasi janin dan turunnya presentasi Jika janin presentasi kepala lakukan partus percobaan, jika criteria untuk persalinan per vaginam dipenuhi dan tidak ada kontraindikasi Insisi pada seksio sesaria ulangan sedapat mungkin pada daerah segmen bawah rahim kecuali tidak memungkinkan misalnya: Perlengketan segmen bawah rahim Segmen bawah rahim belum terlalu terbentuk Gawat janin Plasenta previa o Perlekatan pada peritoneum o Perdarahan karena atonia uteri o Febris pueperalis o Luka tidak mau menutup

Penyulit-penyulit pada seksio sesaria ulangan :

Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan pada partus percobaan : 1. Lebih dari sekali seksio sesaria lebih baik pada bekas seksio sesaria 2 kali atau lebih tetapi risiko rutur meningkat sedikit 2. Indikasi seksio sesaria frekuensi partus per vagina,setelah seksio sesaria dengan indikasi partus tak maju dengan disproporsi sefalopelvik paling rendah tetapi bukan kontraindikasi 3. Partus spontan jika pasien pernah partus per vaginam, maka kemungkinan persalinan per vaginam lebih besar 4. Tipe insisi seksio sesaria klasik lebih mudah mengalami rupture uteri sehingga perlu dilakukan seksio primer 5. Umur kehamilan yang lalu jika umur kehamilan < 26 minggu oada seksio sesaria yang lalu, berarti segmen bawah rahim belum terbentuk dengan sempurna. Insisi yang dilakukan adalah transversal pada korpus uteri sehingga risiko pada pasien ini lebih besar 6. Penyembuhan luka yang tidak baik pada risiko sesio sesaria yang lalu atau perluasan insisi ke korpus uteri merupakan kontraindikasi untuk partus percobaanFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 43


Gawat janin dalam persalinanMasalah : DJJ 180x per menit Air ketuban hijau kental

Penanganan umum: Pasien dibaringkan miring ke kiri Berikan oksigen Hetikan infuse oksitosin

Diagnosis Didasarkan pada denyut jantungjanin yang abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/ sedikit. Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan karena partu lama, infuse oksitosin, perdarahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan pre dan posterm atau prolapsus tali pusat. Hal ini harus segera dideteksi dan perlu penanganan segera. Denyut jantung janin abnormal DJJ normal dapat melambat pada saat his dan segera kembali norml setelah relaksasi DJJ lambat (180 kali per menit) yang disertai takikardia ibu bis karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin yang cepat sebaiknya dianggap sebagai tanda gawat janin. Mekonium Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin mencapai maturitas dan dengan senidirinya bukan merupakan tanda-tanda gawat janin. Sedikit mekonium tanpa dibarengi dengan kelainan pada denyut jantung merupakan suatu peringatan untuk pengawasan lebih lanjut. Mekonium kental merupakan tanda pengeluaran mekoniumpada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan mekonium pada saluran nafas atas neonates untuk mencegah aspirasi mekonium



Pada presentasi sungsang, mekonium dikeluarkan pada saat persalinan akibat kompresi abdomen janin pada persalinan. Hal ini bukan merupana tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada awal persalinan.

Penanganan khusus Jika denyut jantung janin diketahui secara tidak normal dengan atau tanpa kontaminasi mekonium pada cairan amnion, lakukan hal berikut : Jika sebab dari ibu diketahui mulailah penanganan yang sesuai Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan DJJ tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin o Jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasenta o Jika terdapat tanda-tanda infeksi berikan antibiotika untuk amnionitis o Jika tali pusat terletak di bawah janin atau di dalam vagina lakukan penanganan prolaps tali pusat Jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdaat tanda-tanda lain gawat janin rencanakan persalinan: o Jika serviks telah berdilatasi dan kepala janin tidak lebih dati 1/5 di atas simfisiis pubis atau bagian teratas tulang kepala janini pada stasion 0, lakukan persalinan dengan ekstraksi vakum atau forceps o Jika serviks tidak berdilatasi penuh dan kepala janin berada lebih dari 1.5 di atas simfisi pubis atau bagian terartas tulang kepala janin berada di atas stasion 0, lakukan oersalinan dengan seksio sesaria.

Prolapsus tali pusatMasalah : tali pusat terkemuka (diketahui saat ketuban masih utuh) dan tali pusat menumbung (ketuban sudah pecah) sama bahayanya dan mengancam kehidupan janin. Keadaan ini memerlukan penangan segera. Diagnosis Setiap saat ketuban pecah dalam persalinan, periksalah kemungkinan adanya prolapsus tali pusatFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 45


Teraba tali pusat di depan bagian terendah janin (tali pusat terkemuka) Tali pusat keluar di vagina segera setelah ketuban pecah (tali pusat menumbung).

Penanganan khusus Tali pusat berdenyut Jika tali pusat berdenyut berarti janin masih hidup Beri oksigen 4-6 liter per menit melalui masker atau kanula nasal Posisi ibu trendelenburg Diagnosis tahapan persalinan melalui pemeriksaan dalam segera Jika ibu pada persalinan kala I: o Dengan sarung tangan DTT masukkan tangan dalam vagian dan bagian terendah janin segera didorong ke atas sehingga tahanan pada tali pusat dapat dikurangi o Tangan yang lain menahan bagian terendah suprapubis dan evaluasi keberhasilan reposisi o Jika bagian terbawah janin telah terpegang dengan kuat di atas rongga panggul, keluarkan tangan dari vagina. Letakkan tangan tetap di atas abdomen sampai dilakukannya seksio sesaria o Jika tersedia berikan salbutamol 0,5 mg IV secara perlahan untuk mengurangi kontraksi rahim o Segera lakukan seksio sesaria Jika ibu dalam persalinan kala II: o Pada presentasi kepala lakukan segera perslainan dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi cunam/forceps dengan episiotomi o Jika presentasi bokong/sungsang lakukan ekstraksi bokong atau kaki dan gunakan forceps piper atau panjang untuk melahirkan kepala yang menyusul o Jika letak lintang, siapkan seksio sesaria o Siapkan segera resusitasi neoatus. Tali pusat tak berdenyut Jika tali pusat tak berdenyut berarti janin telah meninggal. Keadaan ini sudah tidak merupakan tindakan darirat lagi dan lahirkan bayi sealamiah mungkin tanpa mencederai ibu. Pergunakan waktu untuk memeberikan konseling pada ibu dan keluarganya tentang apa yangFakultas Kedokteran Universitas Mataram | 46


terjadi dan tindakan apa yang akan dilakukan. Diharapkan persalninan dapat berlangsung spontan pervaginam.



DAFTAR PUSTAKA

B, Kimberly

Fortner. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 3rd

Edition. 2007 Lippincott Williams & Wilkins Cunningham, F.G., Maldo Hald, Gant, N. F. Obstetri Williams vol 1 (penerjemah : Joko Suyono dan Andi Hartono), edisi ke-21, EGC, Jakarta, 2005 DeCherney, Alan H. et all. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. The McGraw-Hill Companies Saifuddin, Abdul Bari et al (editor). 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Winkjosastro, H. 2009. Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono


laporan tutorial 3 final

Documents