LAPORANTUTORIAL SKENARIO A BLOK 15

Disusun oleh :Kelompok B3Anggota1. Rani Iswara2. Anantya D. Sophan3. M. Faza Naufal4. Satria Wisnu Murti5. Lisa Yuniarti6. Garina Rioska Savella7. Yuda Lutfiadi8. Muhamad Mukhlis9. Maya Rentina10. Niken Kasatie11. Sivananthini Sivakumar12. Edvans Henry13. Randy Januar Ramandha04111401001041114010040411140100504111401007041114010490411140105004111401051041114010530411140105504111401065041114010910409140102304091401030

Tutor :dr. Swanny

PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2013

KATA PENGANTAR

Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dosen pembimbing yang telah membimbing tutorial pertama di blok 15 ini sehingga proses tutorial dapat berlangsung dengan sangat baik.Tidak lupa penyusun mengucapkan terimakasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua, yang tela hmemberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlahnya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario A di blok 15 ini hingga selesai.Ucapan terima kasih juga kepada para teman-teman sejawat di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya atas semua semangat dan dukungannya sehingga perjalanan blok per blok yang seharusnya sulit dapat dilewati dengan mudah.Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan sumbangan pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, Februari 2013

Penyusun Kelompok 3

DAFTAR ISI

Kata Pengantar 2Daftar Isi . 3BAB I Pendahuluan1.1 Latar Belakang. 41.2 Maksud dan Tujuan.... 4BAB IIPembahasan2.1 Data Tutorial 52.2Skenario Kasus .. 52.3Paparan I.Klarifikasi Istilah................. 6II.Identifikasi Masalah............ 7III.Analisis Masalah.................................... 8IV. Learning Issues ...... 22V. Kerangka Konsep....................40

BAB III Penutup3.1 Kesimpulan ......................................................................................41

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................41

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangBlok mengenai Kardio-Serebrovaskular adalah blok yang berada dalam blok 15 pada semester 1 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai STEMI (ST Elevasi Miokard Infark).

1.2 Maksud danTujuanAdapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari scenario ini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 DataTutorialTutor: dr. SwannyModerator: M. Faza NaufalSekretaris Meja: Anantya Dianty SophanSekretaris Papan: Maya RetinaHari, Tanggal: Senin, 18 Februari 2013 Kamis, 20 Februari 2013Peraturan: 1. Alat komunikasi di nonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Dilarang makan dan minum 4. Saat diskusi diperkenankan membawa catatan ringkas, tidak membaca teks keseluruhan.

2.2. Skenario Kasus

Mr. Saman, 48 yo, a porter, comes to MH hospital because he has been having chest pain since three hours ago while he was working at the train station. The pain was rediated to his back and lower jaw, and feel like burning. He also complained shortness of breath, sweating, and nauseous. About 3 month ago he felt pain on his left chest while he was working, then he met the doctor. His doctor asked him to have treadmill examination but he refused because he couldnt pay for it. He has no story of hypertension. He is a heavy smoker. Physical exam Dyspnea, height : 170 cm, weight : 92 kg, BP : 100/ 70, HR : 115 bpm regular, PR : 115 bpm, regular, equal. RR : 24X/m. Pallor, diaphoresis, JVP (5-2) cm H2O, muffle heart sounda, basal rales (+), wheezing (-), liver : not palpable, ankle edema (-).Laboratory result Hb : 14g/dl, WBC: 9.800/mm3, Diff count : 0/2/5/65/22/6, ESR 20/mm3, platelet : 214.000/mm3. Total cholesterol 345 mg%,trigliseride 180 mg%,LDL 194 mg%,HDL 38 mg%. Blood glucose 155 mg/dl,urine glucose (-),sedimen :normla findings.CK NAC 373 U/L,CK MB 67 U/L, Troponin I : 0,2 ng/mlAdditional Exam Chest X-ray :cor:CTR 140/90 mmHg7. Dyspnea: Penafasan sukar atau sesak8. Pallor: Pucat9. Diaphoresis : Berkeringat banyak 10. JVP: Tekanan system vena yang diamati secara tidak langsung11. Muffle heart sounds: Bunyi redaman saat auskultasi pada jantung, yang disebabkan oleh adanya cairan dilapisan perikardium12. Radicular pain: Nyeri yang menjalar13. Basal rales: Nafas abnormal (crackles) terdengar pada auskultasi hanya di basis paru-paru. Mereka mengindikasikan peradangan, cairan, atau infeksi pada kantung udara dari paru-paru.14. Wheezzing: Suara bersuit yang dibuat saat bernapas15. ESR: Laju Pengendapan darah16. CK NAC: enzim berkonsentrasi tinggi pada jantung dan otot rangka17. CK MB: enzim berkonsentrasi tinggi pada jantung dan otot rangka18. Troponin I : enzim berkonsentrasi tinggi pada jantung dan otot rangka19. CTR: diameter transversal jantung dibanding rongga dada digunakan untuk menentukan pembesaran jantung.20. Sinus rhytm : Ritme jantung normal yang berasal dari SA-Node21. ST elevasi : keadaan abnormal dari ST segmen > 2 mm22. ST depression: keadaan abnormal dari ST segmen < 0,5 mm

II. Identifikasi MasalahKENYATAANKESESUAIANKONSEN

Mr. Saman, 48 yo, a porter, comes to MH hospital because he has been having chest pain since three hours ago while he was working at the train station.TSH

The pain was rediated to his back and lower jaw, and feel like burning. He also complained shortness of breath, sweating, and nauseous.TSH

About 3 month ago he felt pain on his left chest while he was working, then he met the doctor. His doctor asked him to have treadmill examination but he refused because he couldnt pay for it. He has no story of hypertension. He is a heavy smoker.TSH

Physical exam : height : 170 cm, weight : 92 kg, BP : 100/ 70, HR : 115 bpm regular, PR : 115 bpm, regular, equal. RR : 24X/m. Pallor, diaphoresis, JVP (5-2) cm H2O, muffle heart sounda, basal rales (+), wheezing (-), liver : not palpable, ankle edema (-).TSH

Laboratory result : Hb : 14g/dl, WBC: 9.800/mm3, Diff count : 0/2/5/65/22/6, ESR 20/mm3, platelet : 214.000/mm3. Total cholesterol 345 mg%,trigliseride 180 mg%,LDL 194 mg%,HDL 38 mg%. Blood glucose 155 mg/dl,urine glucose (-),sedimen :normla findings. CK NAC 373 U/L,CK MB 67 U/L,Troponin I :0,2 ng/mlTSH

Additional Exam : Chest X-ray :cor:CTR 15.000/ml ternyata dalam 2 bulan memiliki risiko kematian 4 kali lebih tinggi dibandingkan pasien IMA dengan kadar leukosit yang normal (> kerja jantung >> kebutuhan nutrisi dan O2 untuk jantung melalui arteri koronaria terdapat plak a. koronaria [akibat adanya LDL teroksidasi karena nikotin kemotaksis menuju monosit, sebaga ipemacu migrasi monosit kedalam intima transformasi monosit di subintima sebagai makrophage. Reseptor scavenger di atas permukaan makrophage memfasilitasi masuknya LDL teroksidasi ke dalam semua sel dan mentransfer ke dalam lemak yang di muati makrophage dan sel busa. LDL teroksidasi melalui proses sitotoksik menuju ke sel endothelial dan bertanggungjawab terhadap disfungsi pada endothel Proliferasi dari sel otot polos penambahan jumlah lemak dan fibrous plaque membesar dan membengkak/menonjol kedalam lumen subendothelium menjadi terekspos ke darah pada lokasiendothel yangterluka terdapat kumpulan platelets dan bentukan dinding trombus dan Pelepasan growth factor dari yang dikumpulkan platelet juga dapat meningkatkan proliferasi otot polos di dalam lapisan intima penyempitan lumen atherosklerosis onkotik transudasi cairan kongesti vascular paru dan ronki kelenturan paru dyspnea mengalami sesak napas, pernapasan yang pendek

7. Bagaimana mekanisme Sweating ?

1.Oklusi vaskular iskemia infark miokard syok kardiogenik hipoperfusi jaringan Vasokontriksi perifer Pucat dan banyak keringat 2. Perangsangan saraf simpatis berlebihan8. Bagaimana mekanisme Nauseous ?Nausea diakibatkan karena nyeri hebat dan reflek vasosegal yang disalurkan dari area kerusakan miokard ke trakus gastro intestinal.Perangsangan saraf simpatis berlebihan akan menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun, akumulai cairan di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga merangsang rasa mual / muntah.9. Mengapa nyeri terasa seperti terbakar ?

Secara khas nyeri dirasakan di daerah perikardial sering dirasakan sebagai suatu desakan, diperas, ditekan, dicekik, dan nyeri seperti terbakar, rasanya tajam dan menekan atau sangat nyeri, nyeri terus menerus, dan dangkal.Nyeri dapat melebar ke belakang strenum sampai dada kiri, lengan kiri, leher, rahang, atau bahu kiri. Nyeri pada AMI lebih panjang yaitu minimal 30 menit, sedangkan pada angina kurang dari itu. Disamping itu pada angina biasanya nyeri akan hilang dengan istirahat akan tetapi pada infark tidak.Itulah mengapa nyeri yang dirasakan begitu hebat seperti terbakar.

10. Bagaimana keterkaitan nyeri dengan aktifitas ?

Pada kasus ini nyeri disebabkan aterosklerosis pada arteri koronaria yang menyebabkan tersumbatnya lumen coroner sehingga aliran darah untuk nutrisi jantung berkurang. Hal ini yang akan menyebabkan iskemia miokard. Iskemia miokard merangsang saraf eferen visceral (melalui medulla spinalis T1-T4) dan menimbulkan rasa nyeri di dada, biasanya menjalar ke aksila dan turun ke bawah kebagian dalam lengan (biasanya lengan kiri), juga ke epigastrium, leher, rahang, dan mastoid. Saat beraktivitas tubuh akan butuh lebih banyak oksigen untuk metabolisme sehingga jantung akan memompa darah lebih cepat. Untuk memompa darah lebih cepat jantung berkontraksi dan membutuhkan energi yang lebih banyak. Jantung mendapat suplai nutrisi dan oksigen dari arteri koronaria, namun jika arteri tersumbat, jantung mengalami iskemia (kebutuhan oksigen jantung tidak bisa dipenuhi oleh arteri koroner). Oleh karena itu, saat aktifitas nyeri akan terasa.11. Apa saja faktor resiko pada kasus ini? Faktor resiko yang dapat dimodifikasi :Merokok, hiperlipoproteinemia dan hiperkolesterolemia, hipertensi, diabetes mellitus, dan obesitas.Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:Usia, jenis kelamin (pria), riwayat keluarga dengan penyakit arteriosklerosis12. Bagaimana keterkaitan keluhan utama dengan keluhan tambahan (pada 3bulan y.l.) ?Ketika 3 bulan yang lalu terjadi iskemia pada jantung dan menjadi old miokard infark pada inferior jantung sehingga di EKG ditunjukan dengan ST depresi pada lead II, III, dan aVF. Sedangkan nyeri 3 jam yang lalu disebabkan adanya infark akut di anteroseptal jantung yang ditunjukkan dengan ST elevasi pada lead precordial V1-V4.13. Apa tujuan dari treadmill exam?Treadmill adalah perekaman EKG yang terus berlangsung tanpa henti. Kegunaannya adalah untuk menilai kondisi jantung dengan cara merekam aktivitas listrik jantung disertai latihan fisik. Tes ini dilakukan pada pasien yang mengalami kelainan EKG, pasien dengan angina vasospastik, pada pasien dengan iskemia rendah, left ventricle hypertrophy, konsumsi obat digoxin. Selain dapat mendeteksi aritmia, treadmill juga dapat digunakan sebagai tes skrining yang dapat mendeteksi adanya penyempitan arteri koroner yang dapat membatasi suplai oksigen ke otot jantung. Jika hasil negatif, maka prognosisnya baik. Sedangkan bila hasilnya positif, lebih-lebih bila didapatkan depresi segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner untuk menilai keadaan pembuluh koronernya apakah perlu tindakan revaskularisasi (CABG) karena resiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dalam waktu mendatang cukup besar.Treadmill exercise test memiliki sensitivitas dan spesifitas masing-masing sebesar 68% +/- 16% dan 77% +/- 17%.Pemeriksaan treadmill tidak diperbolehkan pada kondisi-kondisi sebagai berikut : Infark miokard akut atau komplikasi infark miokard kurang dari 2 hari Perubahan hasil EKG yang signifikan yang menunjukkan keadaan infark atau keadaan akut jantung Angina yang tidak stabil Gagal jantung kongestif Ventricular atau atrial disaritmia berat dengan gangguan hemodinamik Memiliki sejarah penggunaan obat-obatan seperti digoxin, diuretic, sedative, psikotropika Stenosis aortic atau Left ventricular hypertrophy Dicurigai aneurism Miokarditis atau kardiomiopati Diseksi aorta Thrombophlebitis aktif Emboli sistemik atau paru dan infark paru 3 bulan terakhir Sedang menderita penyakit infeksi. Elektrolit abnormal Hipertensi sistolik >200 dan diastolik >100 mmHg Bradi atau takiaritmia Gangguan fisik yang menyulitkan melakukan tes ini.14. Bagaimana keterkaitan kebiasaan merokok berat dengan chest pain ?Merokok dapat merangsang proses aterosklerosis karena efek langsung terhadap dinding arteri. Karbon monoksida (CO) dapat menyebabkan hipoksia jaringan arteri, nikotin menyebabkan mobilisasi katekolamin yang dapat menambahkan reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan pada dinding arteri, sedang glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensitif dinding arteri menyebabkan disfungsi endotel.Di samping itu, asap rokok mempengaruhi profil lemak. Dibandingkan dengan bukan perokok, kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan trigliserida darah perokok lebih tinggi, sedangkan kolesterol HDL lebih rendah.Juga meningkatnya proses oksidasi modifikasi dari LDL(LDL-m) dan menurunkan HDL dalam sirkulasi. 15. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik ?

16. Bagaimana mekanisme obesitas?Penumpukan lemak >>> di jaringan adiposaKeadaan ini timbul akibat Pengaturan makan yang tidak baikGaya hidup kurang gerakFaktor keturunan (genetik)

17. Bagaimana mekanisme hipotensi?

1. Oklusi a.koronaria iskemia infark miokard akut pompa darah tidak adekwat curah jantung menurun hipotensi 2. Iskemi infark miokard akut stimulasi parasimpatis hipotensi 18. Bagaimana mekanisme takikardi ? Atherosklerosis IMA curah jantung perfusi jaringan aktivasi simpatis sekresi katekolamin frekuensi kontraksi jantung tachycardia19. Bagaimana mekanisme pucat/pallor?Iskemik jantung yang luas kegagalan kompensasi hipotensi