LAPORAN PENDAHULUANNEFROTIK SINDROM (NS)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT1. PengertianSindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang terdapat hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. ( Ngastiyah, 1997)Penyakit ini terjadi tiba-tiba, terutama pada anak-anak. Biasanya berupa oliguria dengan urin berwarna gelap, atau urin yang kental akibat proteinuria berat. ( Mansjoer Arif, dkk. 1999)Nephrotic Syndrome merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh adanya injury glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik : proteinuria, hypoproteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia dan edema (Suryadi, 2001).Sindrom nefrotik merupakan gangguan klinis ditandai oleh : Peningkatan protein dalam urin secara bermakna (proteinuria), penurunan albumin dalam darah, edema Serum cholesterol yang tinggi (hiperlipidemia). Tanda-tanda tersebut dijumpai disetiap kondisi yang sangat merusak membran kapiler glomerulus dan menyebabkan peningkatan permiabilitas glomerulus. (Sukiane, 2002)

2. Anatomi dan Fisiologi Ginjala. Anatomi ginjalGinjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium (retroperitoneal), di depan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor), di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjaradrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.Ginjal bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi tempat lobus hepatis dexter yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam guncangan.Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores. Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul (Price,1995).Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul. (Price, 1995)Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter, kandung kencing, kemudian ke luar melalui Uretra.Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. Vaskularisasi ginjal dilayani oleh arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kavainferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus. (Price, 1995)Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan. ( Price, 1995)Menurut Price (1995), ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.

Gambar 1. Anatomi Ginjal

b. Fisiologi ginjalGinjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah menyaring atau membersihkan darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.Fungsi ginjal adalah sebagai berikut :1) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun,2) mempertahankan keseimbangan cairan tubuh,3) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan4) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.5) Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang.6) Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah.7) Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.Tahap pembentukan urine adalah sebagai berikut :1) Filtrasi GlomerularPembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowmans serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler.

Gambar 2. Proses Filtrasi Glomerolus

2) ReabsorpsiZat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.3) SekresiSekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik.

3. EtiologiPenyebab sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen-antibodi. Umumnya etiologi dibagi menjadi :1) Sindrom nefrotik primerFaktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun.Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. Klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children, 1970) serta Habib dan Kleinknecht (1971) :a. Kelainan minimal (KM)b. Glomerulosklerosis (GS) Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)c. Glomerulonefritis proliferatif Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif Glomerulonefritis kresentik (GNK) Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP) GNMP tipe I dengan deposit subendotelial GNMP tipe II dengan deposit intramembran GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepiteliald. Glomerulopati membranosa (GM)e. Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa prevalensi sindrom nefrotik tipe kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak.2) Sindrom nefrotik sekunderTimbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah :a. Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport, miksedema.b. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS.c. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa ular.d. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis.e. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.

4. Tanda dan Gejala1) Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab sering bersifat intermiten; biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka). Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Pada penderita dengan sembab hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oozing. Sembab biasanya tampak lebih hebat pada pasien SNKM dibandingkan pasien-pasien GSFS atau GNMP. Hal tersebut disebabkan karena proteinuria dan hipoproteinemia lebih hebat pada pasien SNKM.2) Gangguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom nefrotik. Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang disebabkan sembab mukosa usus. Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang-kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati. Nafsu makan menurun karena edema. Anoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid. Asites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani. Oleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak, maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.3) Anak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada penyakit berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah merupakan respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri. Kecemasan orang tua serta perawatan yang terlalu sering dan lama menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi terganggu.4) Manifestasi klinik yang paling sering dijumpai adalah sembab, didapatkan pada 95% penderita. Sembab paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe kelainan minimal (SNKM). Bila ringan, sembab biasanya terbatas pada daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah, misal daerah periorbita, skrotum, labia. Sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa tachypnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat. Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik. Penelitian International Study of Kidney Disease in Children (SKDC) menunjukkan 30% pasien SNKM mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari 90th persentil umur.5) Tanda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu > 40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam, biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari. Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien dengan tipe yang lain. Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum < 2.5 g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. Kadar kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 1-3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria. Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik.1,56) Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan SNKM.7) Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.

5. FatofisiologiProteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial.Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya a-glikoprotein sebagai perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal.Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler tetap normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial.Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu rentetan aktivitas aksi renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill. Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hipervolemia. Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu.

6. Pemeriksaan Penunjang1) Uji urine Protein urin : meningkat (+3 sampai +4) Urinalisis : cast hialin dan granular, hematuria Dipstick urin : positif untuk protein dan darah Berat jenis urin : meningkat2) Uji darah Albumin serum : menurun Kolesterol serum : meningkat Hemoglobin dan hematokrit : meningkat (hemokonsetrasi) Laju endap darah (LED) : meningkat Elektrolit serum : bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan.3) Uji diagnostikBiopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin. (Betz, Cecily L, 2002)

7. Komplikasia. Penurunan volume intra vaskuler (syok hipovolemik)b. Kemampuan koagulasi yang berlebihan (trombosis vena)c. Perburuhan nafas (berhubungan dengan retensi cairan).d. Kerusakan kulite. Infeksif. Peritonitis (berhubungan dengan ascites)g. Efek samping steroid yang tidak diinginkan.

8. Penatalaksanaan1) Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih 1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan menghindar makanan yang diasinkan. Diet protein 2 3 gram/kgBB/hari.2) Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25 50 mg/hari), selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan intravaskuler berat.3) Pengobatan kortikosteroid yang diajukan Internasional Coopertive Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), sebagai berikut :a. Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari luas permukaan badan (1bp) dengan maksimum 80 mg/hari.b. Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/1bp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama pengobatan, maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu.4) Cegah infeksi. Antibiotik hanya dapat diberikan bila ada infeksi.5) Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital.(Arif Mansjoer, 2000)

9. PrognosisPrognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :1) Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun.2) Disertai oleh hipertensi.3) Disertai hematuria.4) Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.5) Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.

10. Tumbuh Kembang Anaka. PengertianTumbuh kembang adalah proses yang kontinyu sejak dari konsepsi sampai maturitas/dewasa yang dipengaruhi oleh faktor bawaan dan lingkungan. Ini berarti bahwa tumbuh kembang anak sudah terjadi sejak di dalam kandungan dan setelah kelahiran merupakan suatu masa dimana mulai saat itu tumbuh kembang anak dapat dengan mudah dipahami. Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler, yang berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian atau keseluruhan, sehingga dapat diukur dengan satuan panjang dan berat. Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian. (Depkes RI, 2005)Pertumbuhan terjadi secara simultan dengan perkembangan. Berbeda dengan pertumbuhan, perkembangan merupakan hasil interaksi kematangan susunan syaraf pusat dengan organ yang dipengaruhinya, misalnya perkembangan sistem neuromusculer, kemampuan bicara, emosi dan sosialisasi. Kesemua fungsi tersebut berperan penting dalam kehidupan manusia yang utuh.b. Tahap-tahap tumbuh kembangWalaupun terdapat variasi yang sangat besar, akan tetapi setiap anak akan melalui suatu "milestone" yang merupakan tahapan dari tumbuh kembang anak dan setiap tahapan mempunyai ciri-ciri tersendiri. adapun tahap-tahap tumbuh kembang anak (Cecily, 2002) : 1) Masa pranatal Masa mudigah / embrio: Konsepsi 8 minggu Masa janin / fetus: 9 minggu lahir 2) Masa bayi Masa neonatal : 0 28 hari Masa neonatal dini : 0 7 hari Masa neonatal lanjut : 8 28 hari Masa pasca neonatal: 29 hari 1 tahun Masa prasekolah: 1 6 tahun3) Masa sekolah : 6 10/20 tahun Masa praremaja : 6 10 tahun Masa remaja Masa remaja dini : Wanita, usia 8-13 tahun Masa remaja lanjut : Wanita, usia 13-18 tahun dan Pria, usia 15-20 tahun Menurut Sigmund Freud, periodesasi perkembangan dibagi 5 fase : 1) Fase oral (0-1 tahun)Anak memperoleh kepuasan dan kenikmatan yang bersumber pada mulutnya. Hubungan sosial lebih bersifat fisik, seperti makan atau minum susu. Objek sosial terdekat adalah ibu, terutama saat menyusu. 2) Fase anal (1-3 tahun)Pada fase ini pusat kenikmatannya terletak di anus, terutama saat buang air besar. Inilah saat yang paling tepat untuk mengajarkan disiplin pada anak termasuk toilet training. 3) Fase falik (3-5 tahun)Anak memindahkan pust kenikmatannya pada daerah kelamin. Anak mulai tertarik dengan perbedaan anatomis antara laki-laki dan perempuan. Pada anak laki-laki kedekatan dengan ibunya menimbulkan gairah sexual perasaan cinta yang disebut Oedipus Complex. Sedangkan pada anak perempuan disebut Electra Complex.4) Fase laten (5-12 tahun)Ini adalah masa tenang, walau anak mengalami perkembangan pesat pada aspek motorik dan kognitif.. Anak mencari figure ideal diantara orang dewasa berjenis kelamin sama dengannya.5) Fase genital (12 ke atas)Alat-alat reproduksi sudah mulai masak, pusat kepuasannya berada pada daerah kelamin. Energi psikis (libido) diarahkan untuk hubungan-hubungan heteroseksual. Rasa cintanya pada anggota keluarga dialihkan pada orang lain yang berlawan jenis.

Menurut Erik H. Erikson perkembangan anak dibagi dalam 8 tahap : 1) Masa oral-sensorik yaitu masa kepercayaan vs ketidakpercayaan. Tahap ini berlangsung pada masa oral, kira-kira terjadi pada umur 0-1 atau 1 tahun. Tugas yang harus dijalani pada tahap ini adalah menumbuhkan dan mengembangkan kepercayaan tanpa harus menekan kemampuan untuk hadirnya suatu ketidakpercayaan. 2) Masa anal-muskular yaitu kebebasan vs perasaan malu-malu atau ragu-ragu. Pada tahap kedua adalah tahap anus-otot (anal-mascular stages), masa ini biasanya disebut masa balita yang berlangsung mulai dari usia 18 bulan sampai 3 atau 4 tahun. Tugas yang harus diselesaikan pada masa ini adalah kemandirian (otonomi) sekaligus dapat memperkecil perasaan malu dan ragu-ragu. 3) Masa genital-locomotor yaitu inisiatif vs rasa bersalah Tahap ketiga adalah tahap kelamin-lokomotor (genital-locomotor stage) atau yang biasa disebut tahap bermain. Tahap ini pada suatu periode tertentu saat anak menginjak usia 3 sampai 5 atau 6 tahun, dan tugas yang harus diemban seorang anak pada masa ini ialah untuk belajar punya gagasan (inisiatif) tanpa banyak terlalu melakukan kesalahan. 4) Masa laten yaitu ada gairah vs rendah diri Tahap keempat adalah tahap laten yang terjadi pada usia sekolah dasar antara umur 6 sampai 12 tahun. Salah satu tugas yang diperlukan dalam tahap ini ialah mengembangkan kemampuan bekerja keras dan menghindari perasaan rasa rendah diri. 5) Masa remaja yaitu identitas vs kekaburan peran Tahap kelima merupakan tahap adolesen (remaja), yang dimulai pada saat masa puber dan berakhir pada usia 18 atau 20 tahun. melalui tahap ini orang harus mencapai tingkat identitas ego, dalam pengertiannya identitas pribadi berarti mengetahui siapa dirinya dan bagaimana cara seseorang terjun ke tengah masyarakat.6) Masa dewasa yaitu kemesraan vs keterasingan yaitu pada masa dewasa awal yang berusia sekitar 20-30 tahun. Adalah ingin mencapai kedekatan dengan orang lain dan berusaha menghindar dari sikap menyendiri.7) Masa dewasa muda yaitu generativitas vs kehampaan Masa dewasa (dewasa tengah) berada pada posisi ke tujuh, dan ditempati oleh orang-orang yang berusia sekitar 30 sampai 60 tahun. salah satu tugas untuk dicapai ialah dapat mengabdikan diri guna keseimbangan antara sifat melahirkan sesuatu (generativitas) dengan tidak berbuat apa-apa (stagnasi).8) Masa kematangan yaitu integritas ego vs kesedihan Tahap terakhir dalam teorinya Erikson disebut tahap usia senja yang diduduki oleh orang-orang yang berusia sekitar 60 atau 65 ke atas. Yang menjadi tugas pada usia senja ini adalah integritas dan berupaya menghilangkan putus asa dan kekecewaan.

Tabel 1. Ringkasan Kemajuan Perkembangan Anak dari Lahir Sampai 5 Tahun (Sacharin, 1996)

UmurMotorik/SensorikSosialBahasaManipulatif

Sampai 1 bulan Reflek-reflek primitif Dapat enghisap Menggenggam, Memberikan respon terhadap suara-suara mengejutkan

1-3 bulan Menegakkan kepala sebentar, Mengadakan gerakan-gerakanmerangkak jika tengkurap Memberikan respon senyum

3-4 bulan Mengangkat kepala dari posisi tengkurap dalam waktu yang singkat. Memalingkan kepala ke arah suara.

Tersenyum.

Bersuara jika diajak bicara.

Mulai mengamati tangan sendiri Mampu untuk memegang kerincingan.

5-9 bulan Berguling dari sisi ke sisi ketika terlentang. Memalingkan kepala pada orang yang berbicara. Memperlihatkan kegembiraan dengan berlagak dan tersipu- sipu.

Bervokalisasi suara-suara bergumam, suaraseperti "da", "ma".

Mulai memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lainnya. Mampu memanipulasi benda-benda.

UmurMotorik/SensorikSosialBahasaManipulatif

9-10 bulan Duduk dari posisi berbaring Berpindah Merangkak.

Mengenal dan menolak orang asing Meniru Berteriak untuk menarik perhatian. Ngoceh dan bervokalisasi Mengatakan kata-kata seperti da-da, mam- mam.

Memungut benda diantara jari-jari dan ibu jari.

1 tahun Merangkak dengan baik menarik badan sendiri untuk berdiri Dapat berjalan dengan dibimbing.

Menurut perintah sederhana meniru orang dewasa. Memperlihatkan berbagai emosi. Mengucapkan kata-kata tunggal

Memegang gelas untuk minum.

1 tahun

Berjalan tanpa ditopang Menaiki tangga atau peralatan rumah tangga (kursi)

Ingin bermain dekat anak-anak lain. Meminta minum. Mengenal gambar- gambar binatang. Mengenal beberapa bagian tubuhnya Telah menggunakan 20 kata-kata yang dapat dimengerti.

Mencoret-coret, Membalik-balik halaman, Bermain dengan balok-balok bangunan ecara konstruktif.

2 tahun Mampu berlari Memanjat Menaiki tangga Membuka pintu.

Mulai bernain dengan anak-anak lain Mulai menggunakan dua atau tiga kata secara bersamaan Berpakaian sendiri, tidak mampu untuk mengikat atau memasang kancing.

3 tahun Berlari bebas Melompat Mengendari sepeda roda tiga.

Mengetahui nama dan jenis kelaminnya sendiri dapat diberi pengertian Bermain secara konstruktif dan imitatif.

Berbicara dengan kalimat-kalimat pendek.

Menggambar lingkaran Menggambar gambar-gambar yang dapat dikenal.

4-5 tahun Mengetahui banyak huruf-huruf dari alphabet Mengetahui lagu kanak-kanak Dapat menghitung sampai 10.

Bernyanyi Berdendang

c. Faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang1) KeturunanJenis kelamin dan determinan keturunan lain secara kuat mmpengaruhi hasil akhir pertumbuhan dan laju perkembangan untuk mendapatkan hasil akhir tersebut. Terdapat hubungan yang besar antara orangtua dan anak dalam hal sifat seperti tinggi badan, berat badan, dan laju pertumbuhan.. 2) NeuroendokrinBeberapa hubungan fungsional diyakini ada diantara hipotalamus dan system endokrin yang memengaruhi pertumbuhan.Kemungkinan semua hormone memengaruhi pertumbuhan dan beberapa cara. Tiga hormon-hormon pertumbuhan, hormone tiroid, dan endrogen. Tampak bahwa setiap hormone yang mempunyai pengaruh bermakna pada pertumbuhan memanifestasikan efek utamanya pa periode pertumbuhan yang berbeda.3) NutrisiNutrisi mungkin merupakan satu-satunya pengaruh paling pentng pada pertumbuhan. Faktor diet mengatur pertumbuhan pada semua tahap perkembangan, dan efeknya ditujukan pada cara beragam dan rumit. 4) Hubungan InterpersonalHubungan dengan orang terdekat memainkan peran penting dalam perkembangan, terutama dalam perkembangan emosi, intelektual, dan kepribadian. luasnya rentang kontak penting untuk pembelajaran dan perkembangan kepribadian yang sehat.5) Tingkat SosioekonomiRiset menunjukkan bahwa tingkat sosioekonomi keluarga anak mempunyai dapak signifikan pada pertumbuhan dan perkembangan. 6) PenyakitBanyak penyakit kronik dan Gangguan apapun yang dicirikan dengan ketidakmampuan untuk mencerna dan mengabsorbsi nutrisi tubuh akan member efek merugikan pada pertumbuhan dan perkembangan.7) Bahaya lingkunganBahaya dilikungan adalah sumber kekhawatiran pemberi asuhan kesehatan dan orang lain yang memerhatikan kesehatan dan keamanan. Bahaya dari residu kimia ini berhubungan dengan potensi kardiogenik, efek enzimatik, dan akumulasi. (Baum dan Shannon, 1995) 8) Stress pada masa kanak-kanakStress adalah ketidakseimbagan antara tuntutan lingkungan dan sumber koping individu yang menggangggu ekuiibrium individu tersebut. ( mastern dkk, 1998)Usia anak, temperamen situasi hidup, dan status kesehatan mempengaruhi kerentanan, reaksi dan kemampuan mereka untuk mengatasi stress. Koping adalah tahapan khusus dari reaksi individu terhadap stressor. Strategi koping adalah cara khusus anak mengatasi stersor ang dibedakan dari gaya koping yang relative tidak mengubah karakteristik kepribdian atau hasil koping. ( Ryan-wengger, 1992)9) Pengaruh media masa Terdapat peningkatan kekhawatiran mengenai berbagai pengaruh media pada perkembangan anak. (Rowitz, 1996)d. Tumbuh kembang anak usia sekolah (6-12 tahun)Pada usia ini anak disebut juga priode intelektual, karena merupakan tahap pertama anak menggunakan sebagian waktunya untuk mengembangkan kemampuan intelektualnya. Pada usia ini terjadi perubahan-perubahan dari usia sebelumnya diantaranya ialah :1) Minat Minatnya objektif, perhatian lebih ditujukan pada dunia kenyataan atau dinia objektif yang dianalisa serta menunjukkan adanya hokum sebab akibat. Anak akan mampu menyelesaikan tugas yang diberikan. Jika lingkungannya mendukung anak akan lebih mudah untuk belajar kebiasaan seperti tidur dan bangun pada waktunya, makan, belajar, pada waktu dan tempatnya, dan anak mudah diajak kerja sama dan patuh.2) Kesempurnaan Menurut Ericson anak nampak rajin dan aktif karena ingin menyelesaikan tugas-tugas yang diberikan padanya. Karenanya jaga jangan sampai anak rendah diri, usahakan anak merasa tenang, mampu berprestasi. Priode ini disebut usia sekolah karena itu anak tidak boleh gagal dalam sekolahnya. Ia harus memperoleh kepuasan atas keberhasilannya dan kepuasan ini akan memperkuat perkembangan kepribadiannya. Sikap sukses akan memberikan perasaan mampu pada dirinya yang akan menjadi modal dasar untuk menyelesaikan tugas-tugas lebih lanjut dan lebih berat.3) Bermain Dengan kemajuan usianya dan bertambah popularnya bentuk hiburan seperti bacaan, film dan televisi maka kegiatan bermain menjadi berkurang.4) Permasalahan Dunianya makin luas demikian pula minatnya dengan pelajaran formal di sekolah, pembahasan mengenai lingkungan meningkat.melalui kemampuan membaca anak dapat bertukar pikiran dengan teman-teman sebayanya. Dengan demikian anak mengembangkan sikap yang realistis mengenai hidup.5) Moral Kontaknya anak dengan orang lain membuat pandangan atau konsepnya semakin luas. Ia menemukan apa yang selama ini dianggap benar atau salah di rumah yang tidak selamanya sesuai dengan di luar rumah. Sehingga ukuran-ukuran baru mengenai moral anak tumbuh secara bertahap yang kadang-kadang bertentangan dengan yang dianut orang tua. Anak mengemban rasa kejujuran dan keadil;an yang tinggi dan ia tidak segan-segan memprotes bila ia diperlakukan tidak adil.6) Hubungan keluarga Walaupun lingkungan anak telah bertambah luas pengaruh orang tua masih membekas dalam perkembangan kepribadiannya. Misalnya orang tua yang berambisi, dapat mempengaruhi anak menjadi kurang tenang, tidak aman dan tidak menerima bila gagal mencapai harapan-harapan orang tua.7) Salah didikan Jika salah didikan akan timbul berbagai masalah prilaku seperti mengompol, berbohong, suka berkelahi, nakal dan malas belajar, mengganggu adik-adiknya, melancong, melamun, lari dari rumah, tidak naik kelas, merokok, dsb. Untuk memperbaiki salah penyesuaiian diri perlu diteliti latar belakang kehidupan anak, mengapa hal itu terjadi, sering ditemukan sebabnya, karena kurang perhatian orang tua.

11. Dampak Hospitalisasi1) PengertianMenurut Wong (2000), hospitalisasi adalah suatu proses yang karena suatu alasan yang berencana atau darurat mengharuskan anak untuk tinggal di RS, menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangannya kembali ke rumah. Perasaan yang sering muncul pada anak adalah cemas, marah, sedih, takut dan rasa bersalah. Penyebab timbul reaksi hospitalisasi pada anak (Wong, 2000) : Menghadapi sesuatu yang baru dan belum pernah dialaminya Rasa tidak aman dan nyaman Perasaan kehilangan sesuatu yang biasa dialaminya dan sesuatu yang dirasakan menyakitkan2) Reaksi anak terhadap hospitalisasia. Masa bayi ( 0 - 1 tahun ) Perpisahan dengan orang tua : gangguan pembentukan rasa percaya dan kasih sayang. Terjadi stranger anxiety ( usia 6 bulan ) : cemas apabila berhadapan dengan orang asing dan perpisahan. Reaksinya : menangis, marah, banyak melakukan gerakan.b. Masa toddler ( 2 3 tahun ) Sumber stress yang utama : cemas akibat perpisahan Respon : tahap protes, putus asa dan pengingkaran Tahap protes : menangis kuat, menjerit memanggil orang tua atau menolak perhatian yang diberikan orang lain Tahap putus asa : menangis berkurang,anak tidak aktif, kurang menunjukkan minat bermain dan makan, sedih dan apatis Tahap pengingkaran : mulai menerima perpisahan,membina hubungan secara dangkal, anak mulai terlihat menyukai lingkungannyac. Masa prasekolah Perawatan di RS : anak untuk berpisah dari lingkungan yang dirasakannya aman, penuh kasing sayang dan menyenagkan. Reaksi terhadap perpisahan : menolak makan, sering bertanya, menagis secara perlahan dan tidak kooperatif terhadap petugas kesehatand. Masa sekolah Timbul kecemasan : berpisah dengan lingkungan yang dicintainya Kehilangan kontrol karena adanya pembatasan aktivitas Kehilangan kontrol : perubahan peran dalam keluarga, kehilangan kelompok sosialnya karena ia biasa melakukan kegiatan bermain atau pergaulan sosial, perasaan takut mati dan adanya kelemahan fisik Reaksi terhadap perlukaan atau rasa nyeri : ekspresi baik secara verbal maupun nonverbal : anak sudah mampu mengkomunikasikannya, sudah mampu mengontrol perilaku jika merasa nyeri : menggigit bibir/menggigit dan memegang sesuatu dengan erat.e. Masa remaja Timbul perasaan cemas : harus berpisah dengan teman sebayanya Pembatasan aktivitas di RS : anak kehilangan kontrol terhadap dirinya dan menjadi tergantung pada keluarga atau pertugas kesehatan. Reaksi yang sering muncul : menolak perawatan atau tindakan yang dilakukan, anak tidak mau kooperatif dengan petugas kesehatan atau menarik diri dari keluarga, sesama pasien dan petugas kesehatan. Perasaan sakit : respon anak bertanya-tanya, menarik diri dari lingkungannya / menolak kehadiran orang lain.3) Reaksi orang tua terhadap hospitalisasi anaka. Perasaan cemas dan takut Perasaan cemas dan takut : mendapat prosedur menyakitkan Cemas paling tinggi : menunggu informasi tentang diagnosa penyakit anaknya. Takut muncul : takut kehilangan anak pada kondisi sakit terminal Perilaku : sering bertanya/bertanya tentang hal yang sama secara berulang-ulang pada orang yang berbeda, gelisah, ekspresi wajah tegang dan marah.b. Perasaan sedih Muncul pada saat anak dalam kondisi terminal Perilaku : isolasi, tidak mau didekati orang lain, tidak kooperatif terhadap petugas kesehatan.c. Perasaan frustasi Putus asa dan frustasi : anak yang telah dirawat cukup lama dan tidak mengalami perubahan, tidak adekuatnya dukungan psikologis. Perilaku : tidak kooperatif, putus asa, menolak tindakan, menginginkan pulang paksa.

12. Pathway Nefrotik Sindrom

Auto imunGlomerolus

Sistem imun menurunPermebilitas Glomerolus meningkat

Proteinuria MasifResti Infeksi

Hipoproteinemia / Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik plasma menurun

Sintesis protein heparVolume plasma meningkatHipovolemia

HiperlipidemiaRetensi Na+ renal meningkatSirkulasi darah ke ginjal menurunSekresi ADH meningkat

Edema

MalnutrisiPelepasan reninReaborbsi air & Na+

Gangguan NutrisiGangguan volume cairan lebih dari kebutuhan

Vaso Kontriksi

Penatalaksanaan

DietHospitalisasiTirah baring

Kurang pengetahuan, kondisi prognosis program perawatanKecemasanKetidakpatuhan

Intoleransi aktifitasResti gangguan pemeliharaan kesehatan

B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA1. Kebutuhan OksigenasiAnak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan akibat distensi abdomen, dengan kompensasi berupa tachypnea.2. Kebutuhan NutrisiAnoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid.3. Kebutuhan AktifitasKelemahan fisik mengakibatkan terjadinya keterbatasan dalam beraktifitas. 4. Konsep DiriPerubahan penampilan tubuh mengakibatkan gangguan citra tubuh.5. Kebutuhan Rasa AmanKurangnya pengetahuan dan dampak hospitalisasi mengakibatkan timbulnya kecemasan pada klien dan orangtua.6. Pertumbuhan dan PerkembanganKehilangan protein tubuh dan penurunan imunitas mengakibatkan klien menjadi rentan terhadap infeksi, sehingga merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak.

C. ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. IdentitasUmumnya 90% dijumpai pada kasus anal. Enam kasus pertahun setiap 100.000 anak terjadi usia kurang dari 14 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan yaitu 2 : 1. Pada daerah endemik malaria banyak mengalami komplikasi nefrotik syndrome.b. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utamaBadan bengkak, muka sembab, nafsu makan menurun.2. Riwayat kesehatan sekarangEdema masa neonatus, malaria, riwayat GNA dan GNK, riwayat alergi, bahan kimia.3. Riwayat kesehatan keluargaKarena kelainan gen autosamal resesif.c. Pemeriksaan fisik1. Sistem pernafasanFrekuensi 15-32 x/menit, efusi pleura karena distensi abdomen2. Sistem kardiovaskulerNadi 70-110 x/menit, tekanan darah 95/65 100/60 mmHg, hipertensi ringan bisa dijumpai.3. Sistem persarafanDalam batas normal4. Sistem perkemihanUrine 600-700 ml/24 jam, haematuri, proteinuria, aliguri.5. Sistem pencernaanDiare, nafsu makan menurun, anorexia, hepatomegali, nyeri daerah perut, malnutrisi berat, hernia umbilikus, prolaps ani.6. Sistem muskuloskeletalDalam batas normal.7. Sistem integumenEdema periorbital, ascites.8. Sistem endokrinDalam batas normal.9. Sistem reproduksiDalam batas normal.

2. Diagnosa keperawatan yang sering muncula. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kehilangan protein sekunder terhadap peningkatan permeabilitas glomerolus.b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi, sekunder terhadap kehilangan protein dan penurunan nafsu makan.c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas tubuh manusia.d. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi

3. 4. Intervensi keperawatanDiagnosis KeperawatanTujuanIntervensiRasional

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kehilangan protein sekunder terhadap peningkatan permeabilitas glomerolus.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, volume cairan tubuh akan seimbang dengan kriteria : Penurunan edema dan asites, Kadar protein darah meningkat Output urine adekuat 600-700 ml/hr Tekanan darah dan nadi dalam batas normal.1. Catat intake output secara akurat.

2. Kaji dan catat tekanan darah, pembesaran abdomen, Bj urine.3. Timbang berat badan tiap hari dalam skala yang sama.4. Berikan cairan secara hati-hati dan diet rendah garam.5. Diet protein 1-2 gr/kg BB/hari.1. Evaluasi harian keberhasilan terapi dan dasar penentuan tindakan.2. Tekanan darah dan Bj urine dapat menjadi indikator regimen terapi.3. Efisiensi penurunan edema tubuh.

4. Mencegah edema bertambah berat.

5. Pembatasan protein dapat meringankan beban kerja hepar dan mencegah lebih rusaknya hemodinamik ginjal.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi, sekunder terhadap kehilangan protein dan penurunan nafsu makan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......x24 jam, kebutuhan nutrisi akan terpenuhi, dengan kriteria hasil : Nafsu makan baik Tidak terjadi hipoproteinemia Edema dan ascites tidak ada.1. Catat intake output makanan secara akurat.2. Kaji adanya anorexia, hipoproteinemia, diare.3. Pastikan pasien mendapat makanan dengan diet yang cukup.

1. Monitoring asupan nutrisi bagi tubuh.2. Gangguan nutrisi dapat terjadi secara perlahan. Diare sebagai reaksi edema intestinal.3. Mencegah status nutrisi menjadi buruk.

Diagnosis KeperawatanTujuanIntervensiRasional

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas tubuh manusia.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ........x24 jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : Tanda-tanda infeksi tidak ada Tanda vital dalam batas normal Ada perilaku keluarga dalam melakukan perawatan.1. Lindungi pasien dari agent infeksi melalui pembatasan pengunjung.2. Tempatkan pasien di ruangan non infeksi.3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.4. Lakukan tindakan invasif secara aseptik.

1. Meminimalkan masuknya organisme.

2. Mencegah infeksi nosokomial.

3. Memutus mata rantai penyebaran infeksi

4. Mencegah masuknya bakteri ke dalam tubuh.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi anak

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama .........x24 jam, terjadi pengurangan ansietas keluarga, dengan kriteria hasil : Kecemasan keluarga berkurang Secara verbal keluarga mengatakan cemas berkurang

1. Kenali kekhawatiran dan kebutuhan orang tua untuk informasi dan dukungan2. Gali perasaan dan masalah seputar hospitalisasi dan penyakit anak3. Berikan informasi seputar kesehatan anak4. Berikan dukungan sesuai kebutuhan5. Anjurkan perawatan yang berpusat pada keluarga dan anjurkan anggota keluarga agar terlibat dalam perawatan.1. Dapat menurunkan stress

2. Memudahkan dalam pemilihan intervensi

3. Untuk menurunkan ansietas yang dialami keluarga4. Meningkatkan kemampuan koping5. Meningkatkan pemahaman keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. Keperawatan Pediatrik, Edisi 3. EGC : Jakarta. 2002.

Depkes RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Ditingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Depkes RI : Jakarta. 2005.

Mansjoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2. Media Aesculapius : Jakarta. 2000.

Smeltzer, Suzanne C. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8, Volume . EGC : Jakarta. 2001.

Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Anak, Edisi 1, Fajar Interpratama : Jakarta. 2001.

Wong,L. Donna. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi 4, EGC : Jakarta. 2004.