LAPORAN DISKUSI TUTORIAL BLOK 2.6 MINGGU 3Dosen Pembimbing: dr. Desmawati

Oleh: KELOMPOK 28 D Ketua: Rizky Erizka (0910312105) Sekretaris Meja: Rizka Aganda Fajrum (0910312084) Sekretaris Papan: Rizqa Fiorendita Hadi (0910312088) Anggota: Mega Redha Putri (0910312038) Ami Tri Nursasmi (0910312126) Pramesty Yunita Putri (0910313220) M Ridho Azhari (0910313227) Tristika Aulia S (0910313264) Prem Nath Morhan (0810314265) Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2011

MODUL 3 KELAINAN HATI, PANKREAS DAN EMPEDU (RADANG DAN BATU EMPEDU) SKENARIO 3 : HATIKU SAYANG, HATIKU MALANGTn. Bilidin, 75 tahun, datang ke Puskesmas dengan mata kuning sejak 1 minggu yang lalu. Kuning ini sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu dan bertambah kuning 1 minggu ini, disertai gatal-gatal diseluruh tubuh. Dari anamnesis diketahui buang air besar berwarna putih seperti dempul, tidak pernah merasakan sakit perut. Sakit kuning pada masa lalu dibantah, badan dirasakan bertambah kurus sejak 2 bulan ini. Dari pemeriksaan, dokter mendapatkan sklera ikterik, hepar teraba 4 jari dibawah arkus kostarum pinggir tumpul, perabaan kenyal, vesica felea teraba dan lien tidak teraba. Asites tidak ada. Pada pemeriksaan laboratorium feses achole. Dokter menerangkan pada Tn. Bilidin bahwa ada sumbatan empedu yang merusak hati Tn. Bilidin, namun dokter tidak mengetahui apa penyebab sumbatan tersebut, untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Tn. Bilidin pasrah saja dirujuk, karena sudah tidak tahan dengan gatal-gatal, namun Tn. Bilidin bertanya-tanya dalam hati, dapatkah dokter menyembuhkan penyakitnya? Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Tn.Bilidin?

JUMP 1 TERMINOLOGY1. Ascites: Efusi dan pengumpulan cairan serosa di rongga abdomen 2. Feses achole: Feses yang berwarna putih seperti dempul, bisa karena feses yang tidak/ kurang mengandung sekresi empedu 3. Ikterik: Penampakan klinis dimana terjadi perubahan warna jaringan menjadi kuning akibat adanya gangguan metabolisme bilirubin

JUMP 2 DEFINE PROBLEMS1. Kenapa mata kuning sejak 1 minggu yang lalu bertambah kuning 1 minggu ini? 2. Kenapa Tn. Bilidin merasakan gatal-gatal? Apa hubungan mata kuning dengan gatal-gatal? 3. Apa kemungkinan penyebab BAB berwarna putih seperti dempul? Dan apa hubungannya dengan sakit perut? 4. Kenapa badan Tn. Bilidin bertambah kurus sejak 2 bulan yang lalu? 5. Mengapa dokter menanyakan riwayat sakit kuning? 6. Apa interpretasi dari semua pemeriksaan fisik? 7. Apa kemungkinan penyebab sumbatan empedu? Dan bagaimana efek sumbatan empedu terhadap hati? 8. Apa pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan pada Tn. Bilidin? 9. Apa penyakit Tn. Bilidin bisa disebuhkan dan bagaimana prognosisnya? 10. Apa kemungkinan diagnosis Tn. Bilidin?

JUMP 3 BRAIN STORMING1. Kenapa mata kuning sejak 1 minggu yang lalu bertambah kuning 1 minggu ini? Ikterik adalah suatu keadaan dimana terjadi pigmentasi kekuningan di kulit, sklera, ataupun selaput mukosa yang lainnya. Hal ini terjadi oleh karena peningkatan kadar bilirubin di dalam darah. Normalnya, bilirubin yang ada di plasma darah nilainya ada di kisaran 0,5 mg/dl. Peningkatan sekitar 3x dari normalnya (sekitar 1,5 mg/dl ke atas) akan menyebabkan terlihatnya warna kekuningan atau ikterik. Bertambah kuning karena konjungtiva memiliki elastisitas tinggi sehingga ikterik bertambah. Derajat ikterus berhubungan dengan kadar bilirubin serum dan derajat depositnya pada jaringan ekstravaskular. 2. Kenapa Tn. Bilidin merasakan gatal-gatal? Apa hubungan mata kuning dengan gatal-gatal? Peningkatan kadar garam-garam empedu menyebabkan kulit terasa gatal-gatal (pruritus). Selain itu, rasa gatal terjadi karena penumpukan bilirubin dan asam empedu dalam tubuh. Jika pengeluaran bilirubin dan asam empedu dari hati terganggu maka kadarnya dalam darah akan meninggi, maka akan menimbulkan gatal-gatal di kulit, dan ikterik. 3. Apa kemungkinan penyebab BAB berwarna putih seperti dempul? Dan apa hubungannya dengan sakit perut? Didalam hati kira-kira 80% bilirubin terdapat dalam bentuk bilirubin direk (terkonyugasi atau bilirubin II). Melalui saluran empedu, bilirubin direk akan masuk ke usus halus sampai ke kolon. Oleh aktivitas enzim-enzim bakteri dalam kolon, glukoronid akan pecah dan bilirubin dirubah menjadi mesobilirubinogen, stercobilinogen dan urobilinogen yang sebagian besar diekskresikan ke dalam feses. Urobilinogen akan dioksidasi menjadi urobilin yang memberi warna feses. Bila terjadi obstruksi total saluran empedu maka tidak akan terjadi pembentukan urobilinogen dalam kolon sehingga warna feses seperti dempul (acholic). 4. Kenapa badan Tn. Bilidin bertambah kurus sejak 2 bulan yang lalu? Malnutrisi biasa terjadi karena buruknya nafsu makan dan terganggunya penyerapan lemak dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak, yang disebabkan oleh berkurangnya produksi garamgaram empedu, bisa karena terjadi penyumbatan empedu. 5. Mengapa dokter menanyakan riwayat sakit kuning? Curiga adanya hepatitis di masa lampau yang gejalanya bisa timbul saat lansia. 6. Apa interpretasi dari semua pemeriksaan fisik? Sklera tampak ikterik menunjukkan peningkatan bilirubin darah, bisa mencapai kira-kira 2-2,5 mg/dL atau lebih. Hepar teraba 4 jari di bawah arcus costa itu kmungkinan adanya obstruksi, tumor, sirosis, fatty liver, amyloid. Normalnya pinggir hepar itu tajam dan rata. Ascites merupakan manifestasi dari sirosis karena tidak ada, kmungkinan bukan sirosis 7. Apa kemungkinan penyebab sumbatan empedu? Dan bagaimana efek sumbatan empedu terhadap hati? Gangguan aliran empedu bisa terjadi di sepanjang jalur antara sel-sel hati dan usus dua belas jari (duodenum, bagian paling atas dari usus halus). Meskipun empedu tidak mengalir, tetapi hati terus mengeluarkan bilirubin yang akan masuk ke dalam aliran darah. Penyebab sumbatan: Berasal dari hati o Hepatitis o Penyakit hati alkoholik o Sirosis bilier primer

o Akibat obat-obatan o Akibat perubahan hormon selama kehamilan (kolestasis pada kehamilan).Berasal dari luar hati

o Batu di saluran empedu o Penyempitan saluran empedu o Kanker saluran empedu o Kanker pankreas o Peradangan pankreas 8. Apa pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan pada Tn. Bilidin? y Tes darah: Hematologi rutin (Hb, Ht, Leukosit, diff.count, Trombosit, LED) y Fungsi pembekuan: Bleeding time, clotting time, protrombin time, partial tromboplastin time, fibrinogen (Khususnya dilakukan pada kecurigaan gagal hati kronis atau ikterik dengan gangguan perdarahan) y Kimia klinik : Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin I / II / total, Kolesterol, Protein, Ratio albumin/ globulin, gula darah sewaktu y Enzim hati lainnya (di sesuaikan kebutuhan klinis): Alkali fosfatase,Aminotransaminase, Gamma Glutamil Transferase, Amilase, LDH, kolin esterase, AFP (Alfa Feto Protein). y Serologis Hepatitis : HbS Ag, IgM HAV y Urinalisa rutin: makroskopik, pH, bilirubin, urobilin, sedimen, protein, albumin y Feses y USG abdomen: Menentukan adanya kelainan seperti sirosis, hipertensi portal, abses, hepatoma, hepatitis, obstruksi bilier (dilatasi duktus biliaris) y CT- Scan: untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas. y MRI y ERCP (Endoscopic Retrogade Cholangio-Pancreatography), baik untuk melihat adanya sumbatan ekstrahepatik yaitu pada saluran bilier. y PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography), fungsinya hampir sama dengan ERCP 9. Apa penyakit Tn. Bilidin bisa disebuhkan dan bagaimana prognosisnya? Jika penyebabnya bisa dihilangkan maka kemungkinan bisa disembuhkan 10. Apa kemungkinan diagnosis Tn. Bilidin? Kolestasis ekstra hepatik

JUMP 4 SKEMA

Faktor Penyebab

Ikterus Gangguan Hepatobiler Feses Achole Pruritus Anamnesis Radiologi Feses Darah Serum laboratorium Suspect Kolestatis Ekstra Hepatik Fisik Pemeriksaan

Obstruksi

Farmako Penatalaksaan Non Farmako

JUMP 5 LEARNING OBJECTIVEy y y y y y y y y y Epidemilogi Etiologi dan Faktor Resiko Pathogenesis Patofisiologi dari Manifestasi Klinik Pemeriksaan Diagnosis Diagnosis Banding Tatalaksana Prognosis Rujukan

1. 2. 3. 4. 5.

Hepatitis Sirosis Hepatis Kolestasis Fatty Liver Pancreatitis

PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVEHepatitis Gangguan pada organ hati (liver) biasanya terjadi secara laten alias sulit terdeteksi. Organ hati (liver)tidak memberikan gejala maupun tanda yang spesifik jika terjadi gangguan, kecuali jika gangguan yang terjadi telah cukup parah. Hepatitis dapat berlangsung singkat (akut) kemudian sembuh total. Namun dapat pula berkembang menjadi masalah menahun (kronis). Tingkat keparahan hepatitis bervariasi, mulai dari kondisi yang dapat sembuh sendiri secara total, kondisi yang mengancam jiwa, menjadi penyakit menahun, hingga gagalnya fungsi hati (liver). Serangan hepatitis akut dapat terjadi tiba-tiba tanpa gejala awal atau bertahap. Biasanya, hepatitis akut berlangsung dalam periode 1 hingga 2 bulan. Kerusakan akibat hepatitis akut biasanya hanya mengenai sebagian kecil jaringan hati saja. Namun jika daya tahan tubuh pasien dalam keadaan buruk hepatitis akut dapat mengancam jiwa. Sedangkan hepatitis kronis terjadi jika sebagian hati (liver) yang mengalami peradangan berkembang sangat lambat, tetapi sebagian lain dapat menjadi aktif dan semakin memburuk dalam hitungan tahun. Akibat dari hepatitis kronis yang memburuk adalah terjadinya sirosis atau kanker hati. Keduanya sering berakhir pada kematian. Penyebab : Hepatitis biasanya terjadi karena virus, terutama salah satu dari kelima virus hepatitis, yaitu A, B, C, D atau E. Hepatitis juga bisa terjadi karena infeksi virus lainnya, seperti mononukleosis infeksiosa, demam kuning dan infeksi sitomegalovirus. Penyebab hepatitis non-virus yang utama adalah alkohol dan obat-obatan. Jenis jenis Hepatitis: 1. Virus hepatitis A, terutama menyebar melalui tinja. Penyebaran ini terjadi akibat buruknya tingkat kebersihan. Di negara-negara berkembang sering terjadi wabah yang penyebarannya terjadi melalui air dan makanan. 2. Virus hepatitis B. Penularannya tidak semudah virus hepatitis A. Virus hepatitis B ditularkan melalui darah atau produk darah. Penularan biasanya terjadi diantara para pemakai obat yang menggunakan jarum suntik bersama-sama, atau diantara mitra seksual (baik heteroseksual maupun pria homoseksual). Ibu hamil yang terinfeksi oleh hepatitis B bisa menularkan virus kepada bayi selama proses persalinan. Hepatitis B bisa ditularkan oleh orang sehat yang membawa virus hepatitis B. Di daerah Timur Jauh dan Afrika, beberapa kasus hepatitis B berkembang menjadi hepatitis menahun, sirosis dan kanker hati. 3. Virus hepatitis C. Minimal 80% kasus hepatitis C akibat transfusi darah. Virus hepatitis C ini paling sering ditularkan melalui pemakai obat yang menggunakan jarum bersama-sama. Jarang terjadi penularan melalui hubungan seksual. Untuk alasan yang masih belum jelas, penderita "penyakit hati / lever alkoholik" seringkali menderita hepatitis C. 4. Virus hepatitis D. Hanya terjadi sebagai rekan-infeksi dari virus hepatitis B dan virus hepatitis D ini menyebabkan infeksi hepatitis B menjadi lebih berat. Yang memiliki resiko tinggi terhadap virus ini adalah pecandu obat2an. 5. Virus hepatitis E, kadang menyebabkan wabah yang menyerupai hepatitis A, yang hanya terjadi di negara-negara terbelakang. 6. Virus hepatitis G. Jenis varian baru dari virus hepatitis yang telah terdeteksi baru-baru ini. Virus-virus lain yang dapat menyebabkan hepatitis :

o o o o o

Virus Mumps Virus Rubella Virus Cytomegalovirus Virus Epstein-Barr Virus Herpes Gejala Klinis Masa inkubasi masing-masing hepatitis berbeda. Secara umum hepatitis A memiliki masa inkubasi 15 45 hari ( 4 minggu), hepatitis B dan D masa inkubasi 30 180 hari ( 4 12 minggu), hepatitis C masa inkubasi 15 160 hari ( 7 minggu) dan hepatitis E masa inkubasi 14 60 hari ( 5 6 minggu). Gejala awal hepatitis bersifat umum dan bervariasi. Gangguan pencernaan seperti mual,muntah, lemah badan, pusing, nyeri sendi dan otot, sakit kepala, mudah silau, nyeri tenggorok, batuk dan pilek dapat timbul sebelum badan menjadi kuning selama 1 2 minggu. Demam yang tidak terlalu tinggi antara 38O-39OC lebih sering terjadi pada hepatitis A dan E. Keluhan lain berupa air seni menjadi berwarna seperti air teh (pekat gelap) dan warna feses menjadi pucat terjadi 1 5 hari sebelum badan menjadi kuning. Pada saat timbul gejala utama yaitu badan dan mata menjadi kuning (kuning kenari), gejalagejala awal tersebut biasanya menghilang, tetapi pada beberapa pasien dapat disertai kehilangan berat badan (2,5 5 kg), hal ini biasa dan dapat terus terjadi selama proses ifeksi. Hati menjadi membesar dan nyeri sehingga keluhan dapat berupa nyeri perut kanan atas, atau atas, terasa penuh di ulu hati. Terkadang keluhan berlanjut menjadi tubuh bertambah kuning (kuning gelap) yang merupakan tanda adanya sumbatan pada saluran kandung empedu. Badan kuning (jaundice) Pada masa penyembuhan, gejala kuning ini akan berangsur-angsur hilang, tetapi pembesaran hati dan peningkatan kadar enzim hati masih terjadi, kondisi ini bervariasi antara 2 12 minggu, dan biasanya lebih lama pada infeksi hepatitis B dan C (3 4 bulan). Infeksi hepatitis B akan diperberat apabila bersamaan dengan infeksi ini terjadi infeksi hepatitis D atau terjadi infeksi hepatitis D pada kasus infeksi kronis hepatitis B. Pada pasien dengan gangguan sistem pertahanan tubuh, penderita yang mengalami infeksi hepatitis B tidak terjadi perbaikan, bahkan terjadi peningkatan dari HbeAg yang berarti terjadi aktivasi replikasi kembali. Pada kondisi ini terjadi perubahan genetik dari hepatitis B (mutasi) sehingga infeksi akan lebih berat.

y

y

y y

y

Pemeriksaan Laboratorium o Pemeriksaan enzim hati yaitu SGOT dan SGPT, akan terjadi peningkatan yang bervariasi selama masa sebelum dan sesudah timbul gejala klinis. Peningkatan kadar enzim ini tidak berhubungan jumlah kerusakan dari sel hati. Puncak peningkatan bervariasi antara 400 4000 IU, dan biasanya terjadi pada saat timbul gejala kuning, dan menurun sejalan dengan perbaikan penyakit. o Kuning yang terlihat pada kulit atau bagian putih mata apabila kadar bilirubin lebih dari 2,5 mg/dL. Kadar bilirubin sendiri sebenarnya terdiri atas penjumlahan bilirubin direk dan indirek. Kadar bilirubin > 20 mg/dL merupakan petanda adanya infeksi hepar yang berat. Pada pasien dengan gangguan komponen darah, terjadi pemecahan sel darah yang hebat sehingga terjadi

o

o

o

o o

o

peningkatan kadar bilirubin > 30 mg/dL, tetapi hal ini tidak berhubungan dengan prognosis yang buruk. Peningkatan kadar gamma globulin biasa terjadi pada infeksi akut hepatitis. Serum IgG dan IgM terjadi peningkatan pada sepertiga pasien dengan infeksi ini. Tetapi peningkatan IgM merupakan karakteristik dari fase akut hepatitis A. Diagnosis hepatitis B ditegakkan melalui pemeriksaan HbsAg, tetapi terkadang kadarnya terlalu rendah untuk dapat dideteksi sehingga memerlukan pemeriksaan IgM anti-HBc.. Kadar HbsAg tidak berhubungan dengan berat dari penyakit., bahkan terdapat tendensi terdapat hubungan terbalik antara kadar HbsAg dan kerusakan hati. Pertanda lain yang penting untuk infeksi hepatitis B ini adalah HbeAg. Pemeriksaan yang lebih baik lagi adalah HBV DNA yang merupakan indikasi adanya replikasi hepatitis B. Marker ini penting untuk follow up penderita dengan hepatitis B dengan terapi kemoterapi antivirus (interferon atau lamivudine). Terdapat hubungan antara peningkatan titer ini dengan derajat kerusakan hati. Diagnosis hepatitis C melalui pemeriksaan anti-HCV pada saat fase akut, tetapi akan menghilang bersamaan dengan penyembuhan infeksi ini. Diangosis hepatitis D melalui pemeriksaan anti-HDV, yang menunjukkan aktifnya hepatitis D. Tetapi positifnya pemeriksaan ini sering sangat cepat, karena kada anti-HDV ini akan hilang bersamaan dengan menurunnya kadar HbsAg. Pemeriksaan lain yang mendukung adalah adanya HDV RNA. Biopsi hati jarang diperlukan atau di indikasikan pada infeksi virus hepatitis, kecuali apabila dicurigai adanya proses kronis. Penatalaksanaan Hepatitis virus akut: istirahat mutlak yang mana bagi penderita ringan selama 3 minggu dan penderita berat selama 6 minggu. diet : dengan makanan yang mudah dicerna dan tidak menimbulkan mual dan muntah Setelah itu makanan yang diet rendah lemak, tinggi kalori, dan protein Medika mentosa : vitamin B kompleks, asam amino, obat anti hepatoksik dan kortikosteroid.

o o o o

Penatalaksanaan Hepatitis kronis: o Diet : hindari alcohol, rendah lemak, kaya protein, olah raga o Medika mentosa : obat anti virus yaitu adenine, interferon Prognosis Secara keseluruhan hampir seluruh pasien yang pada awalnya sehat dan terinfeksi hepatitis A akan mengalami penyembuhan secara penuh tanpa adanya efek samping. Hampir sama pada hepatitis B, 95 99% pasien akan mengalami penyembuhan secara penuh. Penderita dengan penyakit pemberat sebelumnya, usia lanjut lebih cenderung akan mengalami hepatitis yang berat. Gejala tambahan yang dapat timbul berupa cairan berlebih pada rongga perut (asites), bengkak anggota gerak, dan kerusakan otak, dan ini prognosis tidak akan terlalu baik. Beberapa petanda yang dapat menunjukkan adanya kerusakan hati yang berat adalalah rendahnya kadar serum albumin, hipoglikemia dan tingginya kadar bilirubin. Penderita-penderita ini memerlukan perawatan rumah

sakit. Angka kematian hepatitis A dan B berkisar 0,1% tetapi meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Hepatitis C memiliki angka kematian yang lebih rendah lagi. Pada kasus infeksi yang luas hepatitis E (India) angka kematian hanya mencapai angka 1 2 % saja. Angka kematian tinggi pada penderita dengan gangguan sistem kekebalan tubuh mencapai angka 5%. Sirosis Hepatis Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodulnodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis. Secara lengkap Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi. Epidemiologi Sirosis : lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6:1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun, dengan puncaknya sekitar umur 40-49 tahun. KLASIFIKASI. Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu : 1. Mikronodular 2. Makronodular 3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular) Secara Fungsional Sirosis terbagi atas : 1. Sirosis hati kompensata. Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada atadiu kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening. 2. Sirosis hati Dekompensata. Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejalagejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus. Sirosis dapat disebabkan oleh banyak keadaan, termasuk radang kronis berkepanjangan, racun, infeksi, dan penyakit jantung. Di Amerika sendiri penyebab sirosis hepatic mulai dari yang paling sering adalah: a. Hepatitis C (26%) b. Alcoholic Liver Disease (21%) c. Penyebab Cryptogenik/Tidak diketahui (18%) d. Hepatitis C + Alkohol (15%) e. Hepatitis B (15%) f. Lain-lain (5%) Patofisiologi: Hati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut dapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alcohol aktif. Hati kemudian merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk ekstraselular matriks yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan proteoglikans. Sel stellata berperan dalam membentuk ekstraselular matriks ini. Pada cedera yang akut sel stellata membentuk kembali ekstraselular matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan pada hati. Namun, ada beberapa parakrine faktor yang menyebabkan sel stellata menjadi sel penghasil kolagen. Faktor

parakrine ini mungkin dilepaskan oleh hepatocytes, sel Kupffer, dan endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera berkepanjangan. Sebagai contoh peningkatan kadar sitokin transforming growth facto beta 1 (TGF-beta1) ditemukan pada pasien dengan Hepatitis C kronis dan pasien sirosis. TGFbeta1 kemudian mengaktivasi sel stellata untuk memproduksi kolagen tipe 1 dan pada akhirnya ukuran hati menyusut. Peningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran dari fenestra endotel hepatic menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti endotel kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen mengalami kontraksi yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal Adanya kapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan penekanan pada banyak vena di hati sehingga mengganggu proses aliran darah ke sel hati dan pada akhirnya sel hati mati, kematian hepatocytes dalam jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hati yang rusak sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. Kompresi dari vena pada hati akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama penyebab terjadinya manifestasi klinis. Gejala dan Tanda Pada kasus dengan Sirosis Hati Kompensata, pasien tidak mempunyai keluhan yang terlalu berarti selain dari cepat merasa lelah dan nafsu makan yang menurun tidak begitu signifikan. Beda halnya dengan pasien pada stadium dekompensata, dimana sudah timbul banyak gejala yang membuat pasien tidak berdaya akibat hati gagal mengkompensasi akumulasi kerusakan yang dialaminya. Berikut gejala-gejala umum beserta dengan penjelasan patomekanismenya. Hipertensi Portal Hati yang normal mempunyai kemampuan untuk mengakomodasi perubahan pada aliran darah portal tanpa harus meningkatkan tekanan portal. Hipertensi portal terjadi oleh adanya kombinasi dari peningkatan aliran balik vena portal dan peningkatan tahanan pada aliran darah portal. Meningkatnya tahanan pada area sinusoidal vascular disebabkan oleh faktor tetap dan faktor dinamis. Dua per tiga dari tahanan vaskuler intrahepatis disebabkan oleh perubahan menetap pada arsitektur hati. Perubahan tersebut seperti terbentuknya nodul dan produksi kolagen yang diaktivasi oleh sel stellata. Kolagen pada akhirnya berdeposit dalam daerah perisinusoidal. Faktor dinamis yang mempengaruhi tahanan vaskular portal adalah adanya kontraksi dari sel stellata yang berada disisi sel endothellial. Nitric oxide diproduksi oleh endotel untuk mengatur vasodilatasi dan vasokonstriksi. Pada sirosis terjadi penurunan produksi lokal dari nitric oxide sehingga menyebabkan kontraksi sel stellata sehingga terjadi vasokonstriksi dari sinusoid hepar. Hepatic venous pressure gradient (HVPG) merupakan selisih tekanan antara vena portal dan tekanan pada vena cava inferior. HVPG normal berada pada 3-6 mm Hg. Pada tekanan diatas 8 mmHg dapat menyebabkan terjadinya asites. Dan HVPG diatas 12 mmHg dapat menyebabkan munculnya varises pada organ terdekat. Tingginya tekanan darah portal merupakan salah satu predisposisi terjadinya peningkatan resiko pada perdarahan varises utamanya pada esophagus. Edema dan Asites Seperti telah dijelaskan sebelumnya, hati mempunyai peranan besar dalam memproduksi protein plasma yang beredar di dalam pembuluh darah, keberadaan protein plasma terutama albumin untuk menjaga tekanan onkotik yaitu dengan mejaga volume plasma dan mempertahankan tekanan koloid osmotic dari plasma. Akibat menurunnya tekanan onkotik maka cairan dari vaskuler mengalami

ekstravasasi dan mengakibatkan deposit cairan yang menumpuk di perifer dan keadaan ini disebut edema. Akibat dari berubahnya tekanan osmotic di dalam vaskuler, pasien dengan sirosis hepatis dekompensata mengalami peningkatan aliran limfatik hepatik. Akibat terjadinya penurunan onkotik dari vaskuler terjadi peningkatan tekanan sinusoidal Meningkatnya tekanan sinusoidal yang berkembang pada hipertensi portal membuat peningkatan cairan masuk kedalam perisinusoidal dan kemudian masuk ke dalam pembuluh limfe. Namun pada saat keadaan ini melampaui kemampuan dari duktus thosis dan cisterna chyli, cairan keluar ke insterstitial hati. Cairan yang berada pada kapsul hati dapat menyebrang keluar memasuki kavum peritonium dan hal inilah yang mengakibatkan asites. Karena adanya cairan pada peritoneum dapat menyebabkan infeksi spontan sehingga dapat memunculkan spontaneus bacterial peritonitis yang dapat mengancam nyawa pasien Hepatorenal Syndrome Sindrome ini memperlihatkan disfungsi berlanjut dari ginjal yang diobsrevasi pada pasien dengan sirosis dan disebabkan oleh adanya vasokonstriksi dari arteri besar dan kecil ginjal dan akibat berlangsungnya perfusi ginjal yang tidak sempurna.kadar dari agen vasokonstriktor meningkat pada pasien dengan sirosis, temasuk hormon angiotensin, antidiuretik, dan norepinephrine. Hepatic Encephalopathy Ada 2 teori yang menyebutkan bagaimana perjalanan sirosis heatis menjadi ensephalopathy, teori pertama menyebutkan adanya kegagalan hati memecah amino, teori kedua menyebutkan gamma aminobutiric acid (GABA) yang beredar sampai ke darah di otak. Amonia diproduksi di saluran cerna oleh degradasi bakteri terhadap zat seperti amino, asam amino, purinm dan urea. Secara normal ammonia ini dipecah kembali menjadi urea di hati, seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya. Pada penyakit hati atau porosystemic shunting, kadar ammonia pada pembuluh darah portal tidak secara efisien diubah menjadi urea. Sehingga peningkatann kadar dari ammonia ini dapat memasuki sirkulasi pembuluh darah. Ammonia mempunyai beberapa efek neurotoksik, termasuk mengganggu transit asam amino, air, dan elektrolit ke membrane neuronal. Ammonia juga dapat mengganggu pembentukan potensial eksitatory dan inhibitory. Sehingga pada derajat yang ringan, peningkatan ammonia dapat mengganggu kosentrasi penderita, dan pada derajat yang lebih berat dapat sampai membuat pasien mengalami koma. Gejala-gejala lainnya Pada pasien dengan sirosis hepatis dekompensata, sangat banyak gejala yang muncul diakibatkan hati mempunyai peranan yang sangat besar dalam kehidupan sehingga jika peranan ini terganggu maka akan banyak timbul abnormalitas dalam kehidupan seorang penderita. Adanya proses glikogenolisis dan glukoneogenesis pada hati membuat seseorang tetap mempunyai cadangan energi dan energi apabila seseorang tidak makan, namun pada pasien sirosis hepatis, kedua proses ini tidak berlangsung sempurna sehingga pasien mudah lelah dan pada keadaan yang lebih berat pasien bahkan tidak dapat melakukan aktivitas ringan. Karena hati mempunyai peranan dalam memecah obat, sehingga pada sirosis hepatis, ditemukan sensitivitas terhadap obat semakin menigkat, efek samping obat lebih menonjol dariada implikasi medisnya sehingga pada penderita sirosis hepatis, pemilihan obat harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

Pada pasien sirosis juga ditemukan perdarahan spontan akibat adanya kekurangan faktor faktor pembekuan yang diproduksi di hati. Memar juga dapat terjadi akibat kekurangan faktor-faktor ini. Perdarahan esofagus juga ditemukan karena adanya peningkatan tekanan vena portal sehingga darah memberikan jalur cadangan pada pembuluh darah sekitar untuk sampai ke jantung, maka darah melalui pembuluh darah oesofagus, karena pembuluh darah ini kecil maka gesekan akibat makanan yang normalnya tidak memberikan luka pada orang biasa membuat varises ini pecah sehingga timbul darah. Darah ini dapat saja keluar melalui muntahan darah atau juga dapat melalui tinja yang berwarna ter (hematemesis melena). Hati juga mempunyai peranan dalam endokrin, sehingga sirosis dapat memperlihatkan manifestasi endokrin seperti pada wanita terdapat kelainan siklus menstruasi dan pada laki-laki ditemukan gynecomastia dan pembengkakan skrotum. Diagnosis pada penderita suspek sirosis hati dekompensata tidak begitu sulit, gabungan dari kumpulan gejala yang dialami pasien dan tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisis sudah cukup mengarahkan kita pada diagnosis. Namun jika dirasakan diagnosis masih belum pasti, maka USG Abdomen dan tes-tes laboratorium dapat membantu Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya pembesaran hati dan terasa keras, namun pada stadium yang lebih lanjut hati justru mengecil dan tidak teraba. Untuk memeriksa derajat asites dapat menggunakan tes-tes puddle sign, shifting dullness, atau fluid wave. Tanda-tanda klinis lainnya yang dapat ditemukan pada sirosis yaitu, spider telangiekstasis (Suatu lesi vaskular ang dikelilingi vena-vena kecil), eritema palmaris (warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan), caput medusa, foetor hepatikum (bau yang khas pada penderita sirosis), dan ikterus Tes laboratorium juga dapat digunakan untuk membantu diagnosis, Fungsi hati kita dapat menilainya dengan memeriksa kadar aminotransferase, alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, serum albumin, prothrombin time, dan bilirubin. Serum glutamil oksaloasetat (SGOT) dan serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tidak begitu tinggi dan juga tidak spesifik. Pemeriksaan radiologis seperti USG Abdomen, sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya noninvasif dan mudah dilakukan. Pemeriksaan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan noduler, permukaan irreguler, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga dapat menilai asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta, dan skrining karsinoma hati pada pasien sirosis. Dari diagnosis sirosis ini kita dapat menilai derajat beratnya sirosis dengan menggunakan klasifikasi Child Pugh. Tabel I. Klasifikasi Child Pugh Derajat Kerusakan Bilirubin (total) Serum albumin Nutrisi Ascites Minimal >35 Sedang 35-50 30-35 Berat >50 (>3) 50 tahun 2. Lekositosis > 16.000/ml 3. Glukosa darah > 200 mg/dl 4. Terjadi penurunan basa >4 meq/I 5. LDH serum >350 IU/I 6. AST >250 IU/I Pankreatitis Kronis Insidensi : Di Asia insiden pankreatitis kronik diperkirakan 14,4 per 100.000 penduduk, dan hanya 18,8 % disebabkan oleh alkohol, dengan perbandingan lakilaki dan perempuan 1,9:1. Definisi : Pankreatitis kronis merupakan proses inflamasi pankreas yang progresif dan menyebabkan kerusakan parenkim pankreas yang irreversibel berupa fibrosis serta mengakibatkan disfungsi eksokrin dan endokrin. Jika luka pada pankreas berlanjut, pankreatitis kronis mungkin dapat berkembang. Pankreatitis kronis terjadi ketika enzim-enzim pencernaan menyerang dan merusak pankreas dan jaringanjaringan didekatnya, menyebabkan luka parut dan sakit. Penyebab umum dari pankreatitis kronis adalah penyalahgunaan alkohol bertahun-tahun, namun bentuk kronis mungkin juga dapat dipicu oleh hanya satu serangan akut, terutama jika saluran-saluran pankreas rusak. Saluran-saluran yang rusak menyebabkan peradangan pankreas, perusakkan jaringan-jaringan, dan terbentuknya jaringajaringan parut. Pada umumnya, alkoholisme bukan satu-satunya penyebab dari pankreatitis kronis. Penyebabpenyebab utama dari pankreatitis kronis adalah: o alkoholisme o saluran pankreas yang terhalang atau menyempit karena luka berat (trauma) atau terbentuknya pseudocysts o penyebab tidak diketahui yang diwariskan/diturunkan (idiopathic)

Kerusakan dari penyalahgunaan alkohol mungkin tidak tampak untuk waktu bertahun-tahun, dan kemudian seseorang dapat mendapat suatu serangan tiba-tiba dari pankreatitis. Pada sampai 70% dari pasien-pasien dewasa, pankreatitis kronis kelihatannya disebabkan oleh alkoholisme. Bentuk ini lebih umum pada pria daripada wanita dan seringkali berkembang pada umur antara 30 dan 40 tahun. Pankreatitis yang diwariskan umumnya mulai pada masa kanak-kanak namun mungkin tidak terdiagnose untuk beberapa tahun. Seseorang dengan pankreatitis warisan umumnya mempunyai gejala-gejala khas yang datang dan pergi melalui waktu. Episode-episode berlangsung dari 2 hari sampai 2 minggu. Suatu faktor penentu dalam mengdiagnose pankreatitis warisan adalah dua atau lebih anggota keluarga dengan pankreatitis didalam lebih dari satu generasi. Perawatan untuk serangan-serangan individu umumnya adalah sama seperti untuk pankreatitis akut. Sakit apa saja atau persoalan-persoalan nutrisi dirawat sama seperti untuk pankreatitis akut. Operasi seringkali dapat meringankan sakit dan membantu menangani komplikasi-komplikasi. Penyebab-penyebab lain pankreatitis kronis adalah: o kondisi-kondisi sejak lahir seperti pancreas divisum o cystic fibrosis o tingkat kalsium yang tinggi didalam darah (hypercalcemia) o tingkat yang tinggi dari lemak-lemak didalam darah (hyperlipidemia atau hypertriglyceridemia) o beberapa obat-obatan o kondisi-kondisi tertentu autoimmune Gejala-Gejala Pankreatitis Kronis Kebanyakan orang dengan pankreatitis kronis mempunyai sakit abdomen (perut), walaupun beberapa orang tidak mempunyai sakit sama sekali. Sakitnya mungkin dapat memburuk ketika makan atau minum, menyebar ke punggung, atau menjadi menetap dan melumpuhkan. Pada kasuskasus tertentu, sakit abdomen hilang ketika kondisi berlanjut, mungkin karena pankreas tidak menghasilkan lagi enzim-enzim pencernaan. Gejala-gejala lain termasuk mual, muntah, kehilangan berat badan, dan kotoran (feces) yang berlemak. Orang-orang dengan penyakit kronis seringkali kehilangan berat badan, bahkan ketika nafsu makan dan kebiasaan makannya normal. Kehilangan berat badan terjadi karena tubuh tidak cukup mengeluarkan enzim-enzim pankreas untuk memecah makanan, sehingga nutrisi-nutrisi tidak dapat diserap secara normal. Pencernaan yang buruk menjurus pada pengeluaran dari lemak, protein, dan gula kedalam kotoran (feces). Jika sel-sel pankreas yang memproduksi insulin (islet cells) telah dirusak, diabetes juga dapat berkembang pada tingkat ini. Diagnosis Pankreatitis Kronis Diagnose mungkin sulit, namun teknik-teknik baru dapat membantu. Tes-tes fungsi pankreas membantu memutuskan apakah pankreas masih cukup menghasilkan enzim-enzim pencernaan. Dengan menggunakan ultrasonic imaging, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), dan CAT scans, dapat melihat persoalan-persoalan yang mengindikasikan pankreatitis kronis. Persoalan-persoalan seperti itu termasuk kalsifikasi pankreas (calcification of the pancreas), dimana jaringan-jaringan mengeras dari endapan-endapan garam-garam kalsium yang tidak dapat larut. Pada tingkatan yang lebih lanjut dari penyakit, ketika terjadi diabetes dan malabsorpsi, seorang dokter dapat menggunakan sejumlah tes-tes darah, air seni, dan kotoran (feces) untuk membantu mendiagnosis pankreatitis kronis dan memonitor kemajuannya.

o

o

o

o

Penatalaksaan Pankreatitis Kronik : Perubahan pola hidup: Untuk serangan-serangan yang lebih ringan dan lebih sedikit, orang-orang dengan pankreatitis harus berhenti meminum alkohol, merokok tembakau, patuh pada diet yang diresepkan, dan minum obat-obatan yang tepat. Penanganan nyeri abdomen : Urutan penggunaan analgesik menurut World Health Organization (WHO) dimulai dengan analgesik non opioid, kemudian opioid ringan , sebelum menggunakan opioid yang lebih potent. Diet makanan : Diet makanan rendah lemak dan tinggi protein dan karbohidrat direkomendasikan. Rekomendasi spesifik termasuk diet harian 2000-3000 kalori, terdiri dari 1,5 2 g/kgBB protein, 5-6 g/kg karbohidrat , dan 20-25% total kalori berupa lemak (kira-kira 50 75 gr) perhari. Enzim-enzim pankreas yang diminum bersama dengan makanan jika pankreas tidak mengeluarkan yang cukup dari punyanya sendiri. Enzim-enzim harus diminum dengan setiap makanan untuk membantu tubuh mencerna makanan dan memperoleh kembali beberapa berat badan. Kadangkala insulin atau obat-obatan lain diperlukan untuk mengontrol gula darah (blood glucose).