LAPORAN TUTORIAL BLOK 3.5

GANGGUAN NEUROMUSKULOSKELETAL

MODUL 2

SKENARIO 2 : BENJOLAN PADA LUTUT SINTA

Oleh :

Kelompok 2A

Tutor : dr. Ida Rahman BurhanAnggota 2A : Harie Satria E.S 1110312030

Maulana M. Luthfi 1110312037 Atika Indah Sari 1110312103 Reski Anugrah Z. 1110312133 Rika Florensia 1110312158 Lusi Khairunnisa 1110313015 Gheni Alphali 1110313022 Cindy Amelia 1110313050 Rizky Abdillah 1110313085 Mahalecthmy 1110314011

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALAS

PADANG2014

MODUL 2

SKENARIO 2: BENJOLAN PADA LUTUT SINTA

Sinta, 9 tahun sekarang baru kelas 3 SD dan merupakan anak bungsu dari empat bersaudara.Ayahnya bekerja sebagai buruh di salah satu perusahaan tekstil di kotanya, sedangkan ibunya seorang ibu rumah tangga.Hari-hari Sinta dilalui dengan penuh ceria dan kegembiraan.

Namun dalam sebulan ini, Sinta merasakan nyeri di lututnya dan terasa ada benjolan di bawah lututnya.Tiga hari yang lalu ketika berangkat ke sekolah Sinta terpeleset dan lututnya terasa semakin sakit dan bengkaknya terasa lebih besar. Orangtuanya merasa cemas karena hal yang sama juga terjadi pada sepupu Sinta yang tinggal di kota lain. Atas anjuran tetangganya Sinta segera dibawa ke Puskesmas. Di Puskesmas dokter menemukan adanya massa padat di bawah lutut, terfiksir, dan mengatakan ini kemungkinan suatu tumor tulang. Dokter Puskesmas merujuk Sinta ke RSUP M.Djamil.

Di RSUP M.Djamil dilakukan pemeriksaan. Pada x-ray terlihat adanya lesi di proksimal tibia, reaksi periosteal, sun burst appearance, dan codman triangle. Hasil laboratorium menunjukkan LED 100mm/jam, CRP (+), ALP 344 IU/L. Dokter mengatakan pada keluarga bahwa masih bisa dilakukan limb saving yang kemungkinan dilanjutkan dengan pemberian kemotherapi.

Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Sinta?

I. TERMINOLOGI

1. Reaksi periosteal : reaksi pembentukan tulang baru akibat respon terhadap cedera/stimuli dari periosteum di sekitar tulang

2. Sun brust appearance : gambaran pancaran sinar matahari yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi

3. Codman triangle : daerah berbentuk segitiga yang terlihat secara radiologi; periosteum terangkat oleh suatu tumor tulang, menyambungkan kembali korteks tulang yang normal

4. CRP : C-reaktive protein, protein yang dihasilkan oleh hati pada kerusakan jaringan dan peradangan

5. ALP : enzim yang diproduksi terutama oleh epitel hati dan osteoblast (sel-sel pembentuk tulang baru), ditemukan pada penyakit hati/tulang

6. Limb saving : teknik alternatif pada pasien amputasi dengan cara tetap mempertahankan tulang anggota gerak

II. IDENTIFIKASI MASALAH1. Bagimana hubungan umur dan jenis kelamin Sinta dengan penyaktinya?2. Bagaimana hubungan pekerjaan ayah dan ibunya dengan penyakit sinta?3. Mengapa Sinta merasakan nyeri di lututnya dan terasa benjolan di bawah lutunya sejak sebulan

lalu?4. Apa hubungan terpeleset dengan nyeri?5. Apa hubungannya dengan sepupu Sinta?6. Apa saja kemungkinan yang menyebabkan nyeri pada lutut dan bengkak pada lutut?7. Mengapa benjolannya terasa semakin sakit dan bengkaknya terasa lebih besar?8. Bagaimana interpretasi dokter puskesmas?9. Mengapa Sinta dirujuk?10. Apa kemungkinan tumor tulangnya?11. Mengapa dokter puskesmas mengatakan itu adalah tumor tulang?12. Bagaimana interpretasi radiologi?13. Bagaimana interpretasi labor?14. Mengapa masih bisa dilakukan limb saving dan kemoterapi?15. Apa saja pemeriksaan lain yang mungkin dilakukan?\16. Apakah sinta bisa sembuh?17. Bagaimana tatalaksana Sinta?

III. ANALISA MASALAH

1. Bagimana hubungan umur dan jenis kelamin Sinta dengan penyaktinya?Usia 9 tahun infeksi (ada demam), neoplasma (ada jinak dan ganas : ewing sarkoma dan osteosarkoma)Ganas tumbuh cepatBengkak di lutut otot/ tulang

2. Bagaimana hubungan pekerjaan ayah dan ibunya dengan penyakit sinta?Secara langsung radiasiKeluarga keturunanMdm2 mutasi menekan menyebabkan proliferasi >>Gen mutasi (TP53 dan RB)

3. Mengapa Sinta merasakan nyeri di lututnya dan terasa benjolan di bawah lutunya sejak sebulan lalu?Nyeri lutut tumor prolierasi hipertrofi sel benjolanTumor menekan nyeri

4. Apa hubungan terpeleset dengan nyeri?Sda

5. Apa hubungannya dengan sepupu Sinta?Hubungan neoplasma multifaktorialOrtu dan saudara-saudaranya

6. Apa saja kemungkinan yang menyebabkan nyeri pada lutut dan bengkak pada lutut?- Trauma- Artritis juvenil- Infeksi- Kondrosarkoma

7. Mengapa benjolannya terasa semakin sakit dan bengkaknya terasa lebih besar?- Terpeleset makin nyeri- Besar neovaskularisasi cepat lebih gampang ruptur- Trauma sedikit nyeri >>>

8. Bagaimana interpretasi dokter puskesmas?- Masa padat di bawah lutut ganas- Mobile - Letak, jumlah, nyeri tekan

9. Mengapa Sinta dirujuk?- Tumor curiga SKDI 1- Untuk diagnosa pasti

10. Apa kemungkinan tumor tulangnya?Osteosarkoma, DD: ewing sarkoma

11. Mengapa dokter puskesmas mengatakan itu adalah tumor tulang?Bengkak tulang- Jenis kelamin- Usia wanita , 9 tahun, anak2- Nyeri lutut tulang panjang semakin sakit, fraktur patoogi, terfiksasi- Dokter tumor tulang rujuk

- Fisik inflamasi benjolan keras padat tumor

12. Bagaimana interpretasi radiologi?- Proximal tibia osteolitik, destruksi, osteoblastik tulang baru

13. Bagaimana interpretasi labor?- LED meningkat inflamasi, infeski, anemia hemolitik- ALP meningkat n: 40-115 bayi/ anak. Hati : sirosis, ca. Tulang : tumor, osteomalacia,

hiperparatiroidisme- CRP : ganas

14. Mengapa masih bisa dilakukan limb saving dan kemoterapi?- Limb saving - neovaskuler- Reaksi periosteal osteosarkoma

15. Apa saja pemeriksaan lain yang mungkin dilakukan?- CT Scan : untuk melihat metastasis, perkembangan osteosarkoma- MRI- Bone scan- Angiografi- Biopsi- X-ray- PET- Scan untuk beda primer/ metastasis- 90% metastasis

16. Apakah sinta bisa sembuh?- Baik- Survival rate : 5 tahun

17. Bagaimana tatalaksana Sinta?- Kemo MTX- Operasi- radioterapi

IV. SKEMA

Mutasi gen

Genetik dan radiasi

Sinta, 9 tahun, wanita

Nyeri lututTeraba benjolanjatuh

Puskesmas

Nyeri meningkatBenjolan makin besar

AnamnesisPemeriksaan fisik

DX: osteosarkoma osteoblas

Dx : tumor tulangrujuk

Biopsi LaborRadiologi

Tatalaksana Prognosis OperasiKemoterapiPaliatif

DD: trauma, fraktur, dislokasi, infeksi

V. LEARNING OBJECTIVES

1. TUMOR JINAK NEUROMUSKULOSKELETAL

Terdiri dari:a. Tulang : Bone Cyst, Osteoma, osteoid osteoma, b. Tulang rawan :Enchondroma c. Campuran tulang & tl rawan : Osteochondroma,d. Jaringan lunak : Myoma dll e. Sendi : Synovioma f. Syaraf : Neuroma

Insiden: Lebih banyak dari ganas Keluhan : Umumnya. Benjolan yang tidak nyeri Diagnosa: Mudah, apalagi dengan radiologis Penanganan operasi Jika:

Sudah ada Komplikasi Nyeri Mengganggu gerakan sendi Menekan perdarahan dan syaraf

Kosmetik

Bone Cyst (Kista Tulang) Tumor jinak tulang yang membentuk rongga didalam atau dari luar tulang

Simple bone cyst Fibrous dysplasia Aneurysmal bone cyst

Diagnosa Asymptomatik Bengkak dll Radiologis Fraktur Patologis

Pengelolaan Eksisi , kalau kecil Eksisi + Bone Graft, kalau besar

Aneurysmal bone cyst Kysta tulang yang didalam berlobus lobus dan sering mengandung cairan Sering pada umur muda pada diaphysis tulang

Gambaran radiologis Rx : spt cysta spt gambaran honeycamb shape M.R.I: tampak cairan

Pengelolaan : Curettage & bone grafting Recurrence approx. 25%

Osteoid Osteoma Tumor jinak ukuran < 2 cm dari sel osteoid Umur 10-20 Lokasi 50% pada femur / tibia Th Konservatif

Hilang dengan aspirin Ekterpasi .

Gejala utama : Nyeri dimalam hari karena peningkatan prostaglandin E2 yang dihasilkan dari proliferasi osteoblasts.

Rontgen Foto Penonjolan batas tegas dipermukaan tulang Th Konservatif

Hilang dengan aspirin Ekterpasi .

Osteochondroma

Sering disebut : (Eksostosis Osteokartilaginous) Adalah tumor jinak dari tulang & tulang rawan yang tumbuh diluar kortek tulang Lokasi Pada tempat pertumbuhan aktif tl panjang distal femur, proximal tibia & proximal

humerus dl Cenderung terjadi pada pria, anak remaja yang biasanya berusia 10-20 tahun. Keluhan adanya benjolan yang keras dan tidak terasa sakit dan tumbuh sangat lambat Prognosis : Baik, komplikasi degenarasi ganas (menjadi Kondrosarkoma) lebih kurang 1%. Bentuk

Single bertangkai dan dasar lebar Bila multiple diaphyseal achalasia kongenital Degenerasi maligna : 1 %

Pengobatan : eksisi

Multiple osteochondromatosis Disebut Juga : OLLIER disease Adalah tumor jinak tulang dan tulang rawan yang sebenarnya berasal dari anomali

pertumbuhan tulang Jika disertai hemangiomas disebut MAFFUCCI disease: Lokasi paling sering lutut, ankle, scapula Rontgen foto : Berpotensi jadi ganas

Olier disesase : lebih kurang 10 % Mafuci Disease : 50 %

Therapi Observasi Pembedahan pada

Jika nyeri hebat Mengganggu pergerakan sendi Memperbaiki deformitas

Osteoclastoma

Osteoclast + Oma Giant Cell Tumor (GCT)

Tumor primer dari sel dari osteoclast (giant cell) Ditemukan: Makroskopik oleh Cooper 1818 & mikroskopik oleh Lebert 1845

Insiden 5-10% dari seluruh tumor tulang Sex L : W = 1.5 : 1 70-80% umur 20-40 th (ssd efifisis menutup) Lokasi Umumnya distal tulang panjang

> 50% sekitar lutut, distal femur Distal radius Proksimal tibia

Sifat Tumor Sifat tumor : Jinak tapi Destruksi lokal hebat & Recurrence rate é Potensi jadi ganas < 1%, Metastase paru 1-2%

Anamnesa Pembengkakan

Sering insidental & Bertambah dengan manipulasi /urut Nyeri umumnya (-) Fraktur patologis 10-15% Neuro defisit jika pada spine Gejala umum biasanya (-)

Pemeriksaan fisik Umum : std awal : normal Lokal : Pembengkakan

Derajat I : belum terlihat , tapi teraba Derajat II : ballooning (sudah terlihat) Derajat III : perforasi

Kel Lymp regional metastase ?

Pemeriksaan Radiologis Rontgen Foto

Penipisan kortek (cortical thinning), batas tegas Gambaran “multi locus & septa” (Soap bubble appearance)

CT Scan / MRI Angiography

Pemeriksaan PA Multinucleated giant cells Mononuclear stroma Multiple mitoses

Pengelolaan1. Tentukan dulu stage tumor

A. Tindakan operatif B. Tindakan operativ + Th Adjuvant

2. Operatif

A. Curetage B. Eksisi total C. Rekonstruksi + bone graft D. Amputasi

3. Th/ AdjuvantA. Radioterapi ? B. Sitostatika

Curettage Menguretase & mengeluarkan seluruh isi tumor

Rongga kecil dibiarkan Rongga besar diisi dengan bone cement atau bone graft

Recurrence 35-42%

Wide Eksisi Mengangkat secara total tumor Gap tulang diisi dengan

Autograft tulang sendiri Allograft tulang orang lain Xenograft tulang binatang

Fiksasi graft dengan plate skrew

Rekonstruksi + bone autograft Contoh: GCT pada distal radius Tumor diangkat Diambil caput fibula Tanamkan fibula ke radius Operasinya disebut: Fibula Pro Radius

DDTergantung umur & lokasi tumor

1. Osteosarcoma 2. Osteomyelitis 3. Multiple Myeloma4. dll

2. TUMOR GANAS NEUROMUSKULOSKELETAL

Osteosarcoma Tumor ganas tulang primer pada regio metafise tulang panjang dewasa muda Tumor terbentuk karena akumulasi pembentukan osteoid (tulang muda ) langsung dari

osteoblast (Sel mesenchyme primitiv) tanpa melalui fase chondroblast. (Dis: Osteogenic Sarcoma)

Insiden Tumor ganas primer terbanyak pada anak dan dewasa muda Usia terbanyak 15-19 th, makin muda makin ganas.

Urutan nomor 2 dari tumor ganas ssd multiple myeloma (Plasma sel myeloma) Kejadian pada African-Americans >> kulit putih Pria > wanita Pada usia tua hanya sebagai komplikasi Paget diseaseLokasi Tumor Metafisis tl panjang atau pada tempat pertumbuhan tulang aktif (Active epiphysis growth) 50 % pada daerah lutut (Mendekati lutut dan menjahui siku)

Distal femur 52% Proksimal tibia fibula 39 % Proksimal humerus 9%

Etiology Masih unknown Diduga :

Carsinogenic agent like : berylinnium oxyde Paparan Radiasi. Virus. Trauma. Paget disease terutama dewasa

Diagnosa Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisis : Umum dan lokal Pemeriksaan penunjang Laboratorium Radiologi BiopsiRiwayat Penyakit Keluhan utama: Bengkak dan Nyeri (Terutama malam hari). Biasanya sering diketahui penderita (Famili)    setelah adanya trauma ringan. Pembesaran makin cepat apalagi kalau dimanipulasi (diurut). Jarang datang dengan fraktur pathologis. Pemeriksaan Umum : KU jelek pada Std akhir Lokal

Pembengkakan dengan batas tidak tegas, venectasi (+), kulit  mengkilat (Shinny) dan bisa ada ulcus

Perabaan lunak, panas dan sering ada bising pembuluh darah Bisa disertai pembesaran kel lymfe regional. Bahagian distal : atrofi & ggn neurovaskuler

RadiologiAda 3 kemungkinan gambaran

a. Osteolitik : terlihat gambaran destruksi tulang b. Osteoblastik : terlihat gambaran tulang baru c. Campuran Osteolitik dan Osteoblastik

b. Pemeriksaan Radiologi laina. Angiografi : Mendeteksi penyebaran  

b. CT Scan : Mendeteksi luas jar lunak yang terkena c. MRI : Mendeteksi syaraf dan p darah

Secara umum akan didapat kelainan berupa: Soft tissue swelling. Reaksi tulang : Osteolitik /osteoblastik Perforasi kortek tulang Elevasi periosteum (Codman triangle) Sunrays appereance (tumpukan osteoid sekitar p.darah ) Metastase Metastase : Lebih banyak hematogen Metastase dapat ke :

Hepar Paru (Coin Lesion): Diduga saat D/ ditegakkan sudah ada mikrometastase ke Paru Tulang lain : pelvis, vertebra , cranium dll

DD Infection (Osteomyelitis Akut) Myosistis ossifican Ewing sarcoma Parosteal osteosarcoma (umur > 40 th) Chondrosarcoma Pengobatan Umum : Perbaiki KU pasien :Gizi, Darah dll Pembedahan

Wide eksisi Amputasi, Limb salvage procedure

Terapi Adjuvant treatment. Imunoterapi Radioterapi Chemoterapi

Imunoterapi & Radioterapi1. Imunoterapi

BCG, & Allogenik Sarcoma cell vaccine im 1X 1-2/ mg selama 2 th 2. Radioterapi

Biasanya radioresistent, tapi minimal dapat mengurangi lesi. Dosis 1000 – 1700 Rad pasca operasi. Standford Code Protocol 6500-7500 R selama 7 minggu kemudian tunggu 6

bulan. Jika tak ada metastase ke paru operasi Chemoterapi Bekerja sebagai menghambat replikasi DNA sel tumor sehingga pertumbuhannya terhenti. Obat Chemo

Single Drug MTX or adriamycin in high dose Multi Drug Kombinasi Cyclophosphamid, vancristine , adriamycin &

phenillanamine mustrad. Dosis / Cara Pemberian

0,5 -1mg/kgBW/days for 3 hari dextrose 5% 200cc with interval 4-6 weeks.(satu kali kur)

Diberikan 6-7 Kur Prognosa Jelek sekali 5 years survival: 10-20%. If ptient still alive

In one year, kemungkinan 90% free In 2 years may be free of the disease or wrong diagnose

Multipel mielomaMultiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel

plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan

menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau

air kemih. Multiple myeloma (myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease)

merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang,

kerusakan tulang , dan formasi paraprotein. Myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan

tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang

memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal,

saraf, jantung, otot dan traktus digestivus. Meskipun myeloma masih belum bisa diobati,

perkembangan terapi yang terbaru, termasuk penggunaan thalidomide dan obat-obatan lain

seperti bortezomib dan CC-5013 cukup menjanjikan.1,2,3,4

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi.

Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myelosis di Amerika Serikat.

Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun

penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah

62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan

setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya.5,6

ETIOLOGI

Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut

organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple myeloma telah

dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik.7

Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14,

delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.8

PATOFISIOLOGITahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah munculnya sejumlah

sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS (monoclonal gammanopathy of

undetermined significance). Pasien dengan MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari

kerusakan organ, tetapi memiliki 1% resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit

keganasan yang berkaitan.6

Patogenesis dan gambaran klinis pada multiple myeloma8

Temuan Penyebab yang mendasari Patomekanisme

Hipercalsemia, fraktur

patologi, kompresi saraf,

lesi litik tulang,

osteoporosis, nyeri tulang

Destruksi tulang Ekspansi tumor; produksi

osteoclast activating

factors OAF) oleh sel-sel

tumor

Gagal ginjal Light chain proteinuria,

hiperkalsemia, urate

nephropathy,

glomerulopati amiolodi

(jarang)

Pielonefritis

Efek toksik produk tumor,

light chain, OAF, akibat

kerusakan DNA

hipogammaglobulinemia

Infeksi Hipogammaglobulinemia,

penurunan migrasi

neutrofil

Penurunan produksi yang

berkaitan dengan tumor

induced suppression,

peningkatan katabolisme

IgG

Gejala neurologic Hiperviskositas,

krioglobulin, deposit

amiloid, hiperkalsemia,

kompresi saraf

Produk tumor ; sifat

protein M ; light chain

OAF

Perdarahan Berhubungan dengan

factor pembekuan,

kerusakan amiloid

endothelium, disfungsi

platelet

Produk tumor ; antibody

terhadap factor pembekuan

; light chain, lapisan

antibody platelet

Massa lesi Ekspansi tumor

Tabel patomekanisme dan gambaran klinis pada multiple myeloma (dikutip dari kepustakaan 8)

DIAGNOSIS

Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi.

a. Gejala klinis

Gejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang, dan

infeksi yang berulang. Anemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang terdiagnosis. Nyeri pada

tulang merupakan gambaran paling sering pada multiple myeloma dengan persentasi sekitar

70%. Lokasi yang paling sering terjadi pada tulang vertebra lumbalis. 13

Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma. Kompresi tulang

belakang terjadi pada 10- 20% pasien. Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi

tulang belakang berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada

ekstremitas.

Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh

trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi,

nausea, dan rasa haus dapat ditemukan pada 30% pasien.

Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang

melibatkan infeksi pneumococcus, shingles dan Haemophilus11

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :14

Pucat yang disebabkan oleh anemia

Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni

Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau carpal tunnel

syndrome.

Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma.

b. Laboratorium

Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus.Jumlah leukosit

umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis.

Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang mencapai 5%,

kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60%

pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat

hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien

menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan

imunoelektroforesis atau imunofiksasi.6,8

c. Gambaran radiologi

1) Foto polos x-ray

Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multiple, berbatas tegas, litik,

punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran

yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang

cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang

pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada

beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.6,8,11,15,16

Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos

memperlihatkan :

Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang

belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma.

Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-

satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.11

Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis

senilis.

Lesi-lesi litik “punch ou:” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada

di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.

Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan

lunak.

Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian

yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul

28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.15

Gambar 3. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma.

(dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 4. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4 akibat plasmacytoma.

(dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 5. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khas suatu lesi myeloma

tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regio interocanter. Lesi-lesi lebih kecil tampak

pada trocanter mayor.(dikutip dari kepustakaan 9)

2) CT-Scan

CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma. Namun, kegunaan

modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena

gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan

dapat deteksi.9

Gambar 6. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas , gambaran khas

myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak.(dikutip dari kepustakaan 9)

3) MRI

MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk

resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma berupa suatu

intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal

tinggi pada sekuensi T2.8,9,15

Sayangnya, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola

menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak

spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai

gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada

pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan

dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.9

Gambar 7. Foto potongan koronal T1 weighted-MRI pada suatu lesi myeloma di humerus. Gambaran

ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteks luar terkikis tetapi intak ; namun, lesi

telah melewati korteks bagian dalam.(dikutip dari kepustakaan 9)

Gambar 8. T1 weighted-MRI dari humerus. Gambaran ini memperlihatkan lesi myelomatosa yang

predominan hipointens hingga isointens pada medulla dari diafisis. Lesi tampak pada aspek anterior

korteks.(dikutip dari kepustakaan 9)

4) Radiologi Nuklir9

Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan

tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit

dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis

multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan

pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

5) Angiografi9

Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari

peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis

multiple myeloma.

d. Patologi Anatomi14,15

Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang.

Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari limfosit, dengan nuklei

eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma

bersifat basofilik.

Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma. Tampak

sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear (halo).(dikutip dari

kepustakaan 14)

Gambar 10. Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada multiple

myeloma (dikutip dari kepustaan 14)

Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang

memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis

kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan

>10% sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut :6

- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)

- Protein monoclonal urine

- Lesi litik pada tulang

Sistem derajat multiple myeloma6-8,14

Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie system yang

telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System yang dikembangkan oleh

the International Myeloma Working Group dan diperkenalkan pada tahun 2005.

Salmon Durie staging :

a) Stadium I

Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL

Level kalsium kurang dari 12 mg/dL

Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter

Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, IgA < 3 g/dL, urine < 4g/24 jam)

b) Stadium II

Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III

c) Stadium III

Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL

Level kalsium lebih dari 12 g/dL

Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang

Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, IgA > 5 g/dL, urine > 12 g/24 jam)

d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL

e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

International Staging System untuk multiple myeloma

a) Stadium I

β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL

CRP ≥ 4,0 mg/dL

Plasma cell labeling index < 1%

Tidak ditemukan delesi kromosom 13

Serum Il-6 reseptor rendah

durasi yang panjang dari awal fase plateau

b) Stadium II

Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau

Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL

c) Stadium III

Beta-2 microglobulin >5.5 g/dL

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien memberikan

gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias berikut :6

Protein M serum atau urin (99% kasus)

Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang

Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.

Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa MGUS,

smoldering myeloma, amiloidosis primer, dan metastasis karsinoma.6

Perbedaan pasien MGUS (benign monoclonal gammanophaty) dengan pasien yang

mengalami MM sulit bila pada awalnya ditemukan protein M. pada pasien asimtomatik,

protein M < 3g/dL, kurang dari 10% plasma sel sumsum tulang, tidak ditemukan lesi

osteolitik, anemia , hiperkalsemia, atau gangguan ginjal merupakan ciri dari MGUS.6

Pada pasien asimptomatik dengan nilai protein M lebih dari 3 g/dL dan sel plasma

sumsum tulang lebih dari 10% sesuai untuk diagnosis smoldering myeloma. Pada pasien

asimptomatik dengan protein M lebih dari 3g/dL dan monoclonal light chain pada urine, MM

lebih dipertimbangkan. 6

Perbedaan antara amiloidosis dan MM sulit karena keduanya merupakan gangguan

proliferative sel plasma dengan gejala-gejala berbeda tetapi gambaran yang tumpang tindih.

Pada amiloidosis , proporsi sel plasma sumsum tulang biasanya kurang dari 20%, tidak

ditemukan lesi osteolitik, dan jumlah protein bence Johnson sedang. 6

Pada pasien tanpa komponen protein M dalam serum maupun urine, tetapi ditemukan

lesi osteolitik, suatu metastase kanker seperti hipernefroma, sebaiknya diekslusi sebelum

diagnosis nonsecretory myeloma dipertimbangkan. Pada pasien dengan gejala konstitusional ,

lesi osteolitik yang tersebar, komponen protein M sedang, dan kurang dari 10% sel plasma

sumsum tulang, metastase kanker dengan MGUS harus diekslusi.6

PENGOBATAN

Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada tulang atau

gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal yang paling sering

digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone. Kombinasi lain berupa

agen nonkemoterapeutik bartezomib dan lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang

tersedia hanya dalam bentuk intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas

yang bermakna pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan

dari thalidomide.4,6,8

Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang optimal untuk

pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel autolog. Transplantasi ini

secara potensial menyembuhkan myeloma, namun peranannya terbatas karena tingkat

mortalitas yang tinggi sekitar 30 – 50%.6,9

Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau

untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat diterapi secara

agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. bifosfonat mengurangi fraktur patologis pada

pasien dengan penyakit pada tulang. 6

Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple myeloma(MM).

ASCT = autologous stem cell transplantation; CR = complete response; Dex = dexamethasone; MP =

melphalan plus prednisone; MPT = MP plus thalidomide; Rev/Dex = lenalidomide (Revlimid) plus

Dex; Thal/Dex = thalidomide plus Dex; VGPR = very good partial response. (dikutip dari

kepustakaan 8)

PROGNOSIS

Meskipun rerata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira 3 tahun, beberapa pasien yang

mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga 10 tahun tergantung pada tingkatan

penyakit.13

Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rerata pasien bertahan

hidup sebagai berikut :6

Stadium I > 60 bulan

Stadium II , 41 bulan

Stadium III , 23 bulan

Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.

Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system maka

rerata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai berikut :6

stadium I , 62 bulan

stadium II, 44 bulan

Stadium III, 29 bulan.