laporan kasus unstable angina pectoris.docx

29
ANGINA PEKTORIS TAK STABIL A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Rm Umur : 60 tahun Jenis kelamin : Perempuan Tanggal masuk : 29 Oktober 2014 Nomor RM : 650534 B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : Nyeri dada Riwayat penyakit sekarang : Nyeri dada dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan beban berat pada daerah substernal, tembus ke belakang, dan menjalar ke lengan kiri dengan durasi ± 30 menit. Nyeri dada muncul pada saat beraktifitas, tidak menghilang dengan istirahat dan pemberian obat di bawah lidah. Nyeri dada disertai dengan keringat dingin. Riwayat nyeri dada sebelumnya dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, namun nyeri berkurang dengan istirahat dan pemberian obat di bawah lidah. Nyeri dada dirasakan hilang timbul. Riwayat pingsan tidak ada. Sesak tidak ada. Tidak mual dan muntah, tidak ada nyeri ulu hati. Riwayat nyeri ulu hati tidak ada. 1

Upload: andhika-amran

Post on 17-Sep-2015

1.569 views

Category:

Documents


437 download

TRANSCRIPT

ANGINA PEKTORIS TAK STABIL

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. Rm Umur: 60 tahun Jenis kelamin : Perempuan Tanggal masuk: 29 Oktober 2014 Nomor RM: 650534

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama:Nyeri dada Riwayat penyakit sekarang: Nyeri dada dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan beban berat pada daerah substernal, tembus ke belakang, dan menjalar ke lengan kiri dengan durasi 30 menit. Nyeri dada muncul pada saat beraktifitas, tidak menghilang dengan istirahat dan pemberian obat di bawah lidah. Nyeri dada disertai dengan keringat dingin. Riwayat nyeri dada sebelumnya dialami sejak 1 tahun yang lalu, namun nyeri berkurang dengan istirahat dan pemberian obat di bawah lidah. Nyeri dada dirasakan hilang timbul. Riwayat pingsan tidak ada. Sesak tidak ada. Tidak mual dan muntah, tidak ada nyeri ulu hati. Riwayat nyeri ulu hati tidak ada. BAB : Biasa, kesan normalBAK : Lancar, kesan cukup.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat penyakit jantung koroner sebelumnya ada sejak 1 tahun yang lalu, berobat teratur dengan aspirin 80 mg dan nitrat 5 mg dan 10 mg.2. Riwayat hipertensi ada sejak 7 tahun yang lalu dan tidak berobat dengan teratur3. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal4. Riwayat dislipidemia tidak diketahui.

D. FAKTOR RISIKOa. Tidak dapat dimodifikasi : Perempuan 60 tahun. Riwayat nyeri dada sebelumnyab. Dapat dimodifikasi: Hipertensi, obesitas

E. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: Sakit sedang/Overweight/Compos Mentis (GCS 15 E4M6V5)a. Berat badan: 65 kg b. Tinggi badan: 154 cmc. Indeks massa tubuh: 27,42 kg/m22. Tanda vital Tekanan darah: 160/110 mmHg Nadi: 74 x/menit, regular Pernapasan : 20 x/menit Suhu: 36,5C (aksilla)3. Kepala Mata: Anemis (-), ikterus (-) Bibir : Sianosis (-) Leher: DVS R+2 cmH2O (300)4. Dada Inspeksi: Simetris kiri=kanan, normochest Palpasi:Nyeri tekan (-), Massa Tumor (-), Vokal fremitus kiri=kanan Perkusi: Sonor kiri = kananBatas paru-hepar: ICS IV dekstraBatas paru belakang kanan: CV Th. VIII dekstra Batas paru belakang kiri: CV Th. IX sinistra Auskultasi: BP : Vesikuler; BT : Ronki -/-, Wheezing -/-

5. Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-) Perkusi: PekakBatas atas jantung : ICS II sinistraBatas kanan jantung : IC IV linea parasternalis dextraBatas kiri jantung: ICS V linea aksilaris anterior sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-)6. Abdomen Inspeksi: Datar, ikut gerak nafas Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal Palpasi: Nyeri tekan (-). Massa tumor (-). Hepar dan Lien tidak teraba Perkusi: Timpani (+)7. Ekstremitas Ekstremitas superior kanan dan kiri :Inspeksi: Warna kulit sama dengan sekitarnya, jejas (-), udem (-)Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak adaEkstremitas inferior kanan dan kiri :Inspeksi: Warna kulit sama dengan sekitarnya, jejas (-), udem (-)Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada. Edema pretibial (-/-), dorsum pedis (-/-)

8. PEMERIKSAAN EKG

Rhythm: Irama sinus P wave: 0,08 s Heart Rate: 70 x/min PR interval: 0,20 s Axis: Normoaxis QRS complex: 0,08 s ST Segment: isoelektrik T wave: T inverted pada I, AVL, V1-V6

Kesimpulan : Irama sinus normal rate Normoaksis Iskemik anterolateral

9. PEMERIKSAAN LABORATORIUMTEST RESULT NORMAL VALUE

WBC 4,6 x 103 /uL4,0-10,0 x 103/l

RBC 3,86 x 106 /Ul4,0-6,0 x 106/l

HGB 11,91mg/dl13,0-17,0g/dl

HCT 34,71 %40,0-54,0 %

GDS 99 mg/dl140 mg/dl

Ureum 27 mg/dl10-50 mg/dl

Creatinin 0,8 mg/dlM(