Laporan Jaga

Laporan JagaAmaliah Harumi Satu Agus RibowoIdentitasNama : SKTTL : tegal, 11 November 2002Umur : 11 tahunJenis kelamin : perempuanAgama : IslamAlamat : Jalan wijaya I kebayoran baru RT 11 RW 05Pekerjaan : pelajarNama : warsini

AnamnesisKU : demamRPS: Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu. Demam terus menerus . Saat diperiksa, pasien tidak demam. Demam sempat menurun setelah diberi obat penurun panas, kemudian naik lagi. Demam disertai mual, muntah lebih dari 10 kali/ hari, isi air kira2 50 cc. pasien juga mengeluh sakit perut. perdarahan gusi tidak ada, mimisan tidak ada. Pasien mengeluh dada terasa sesak. BAK BAB normal . Tidak ada keluhan batuk pilek.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Tidak ada riwayat maag pada pasien. Tidak ada riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga : di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Tidak ada alergi di keluarga.

Riwayat Lingkungan Sosial : tidak ada tetangga sekitar yang mengalami keluhan serupaRiwayat Kehamilan & KelahiranKEHAMILANMorbiditas kehamilan-Perawatan antenatalRutin memeriksakan kandungannyaKELAHIRANTempat kelahiranRumah bersalinPenolong persalinanBidanCara persalinan SpontanMasa gestasiCukup bulan (9 bulan)Keadaan bayiBL : 3,2 kgPB : 47 cmLangsung menangisSianosis (-)5Riwayat ImunisasiVaksinDasar (umur)BCG1 kali DPT/ DT3 kaliPolio5 kaliCampak1 kaliHepatitis B3 kali6Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisData Tanda VitalSuhu: 36 Cnadi : 94 kali/menitnafas : 32 kali /menit7Kepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidakmudah dicabut, Mata: pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, mata tidak cekungTelinga: Normotia, tidak ada cairan Hidung: cavum nasi lapang, tidak ada sekret napas cuping hidung (-), Mulut: Bibir kering, mukosa basah Leher: KGB tidak teraba membesarJantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: Pada auskultasi paru ada vesikuler melemah di hemitoraks kanan rhonki -/-, wheezing -/-, pada perkusi paru didapatkan vesikuler melemah di hemitoraks kanan8Abdomen Inspeksi : Datar, supelAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : TimpaniPalpasi : Hepar kanan teraba 2 cm bawah arcus costae, hepar kiri teraba 1 cm bawah processus xiphoideus, lien tidak membesar ,ada nyeri tekan di epigastriumEkstremitas: Akral hangat, CRT < 3, ptekie (+) 9Status nutrisi

Ank S, perempuan, usia 11 tahun, iga gambang tidak ada, wasting tidak ada, baggy pants tidak ada. Terdapat hepatomegali. BB= 24 kg, TB : 125,5 , LILA =17 cm

LLA = (17/22) x 100% = 77 % = Gizi KurangHA= 7 tahun 3 bulanRDA = 70BBI =25Kalori =25x70 =1750 ~ 1700 Diet : ML 1700 kkal

Hasil lab 5 Desember jam 7 malamHb 14Ht 43Leukosit 5,8Trombosit 47Hasil lab tgl 4 Desember jam 16.30

Hasil di Lab RSFHb 10Ht 48Trombosit 46000

AssesmentDBD derajat III hari ke 5 dengan riwayat syokEfusi Pleura kananGizi Kurang

PlanningPlanning yang diberikanInfus loading RL 40 tetes/menitRanitidine 2x 25 mg ivDPL /12 jamObservasi tanda vitalBalans diuresis

EvaluasiPasien telah stabil saat tiba di bangsal, sehingga pemberian cairan ( 40 tetes dikali 4 = 160 cc / jam .160 cc : 24 kg = ~ 7 cc. Jadi diberikannya 7 cc/kg BB/jam. ~ 7x 24 = 168 cc/jam , lalu 168 dibagi 4 ( 42 tpm) . Planning yang diberikan TRIASE (Gawat Darurat) 4 desember 2013 jam 14: 32 Anamnesis : Pasien adalah rujukan dari puskesmas kecamatan kebayoran baru. Pasien mengeluh mual,muntah, dan pusingObjektif : -Keadaan umum : baik-GCS : E4m6v5 = 15 -BB : 24 kg-TB : 120 cm-F.Nadi : 128 kali/menit-F.Nafas : 24 kali/menit-suhu : 37 derajat Airway : bebasBreathing : teraturCirculation : CRT < 3 detik, akral hangatAssesment : UrgentPengkajian Dokter IGD (4 desember jam 18.30)Keluhan utama : demam 4 hariRPS : tidak ada keluhan mimisan, tidak ada keluhan gusi berdarah. Ada muntah.

PF : Nadi =128 kali/menit, teraba lemah. RR= 36 kali/menitTD = 100/70 mmhgSuhu 37,4 ada nyeri tekan epigastrium , akral dingin . Lab : DL : Hb 10 Ht 48 Trombosit 46000

Radiologi : foto thorax RLD efusi pleura kananAssesment : DBD Grade IIITata Laksana : RL 20cc/kgBB/24 jam , O2 3liter/menitRLD ToraksTampak perselubungan homogen di hemitoraks kananTrakea di tengahMediastinum superior tidak mebesarAorta baikPulmo : hilus tidak membesar , corakan bronkovaskular normal, tdk tampak infiltrat nodul di kedua lapang paruKesan : efusi pleura kanan

Evaluasi Diagnosis DBD grade III ditegakkan karena adanya dari hasil anamnesis didapatkan adanya demam, trombositopenia, tanda kebocoran plasma yaitu efusi pleura, peningkatan hematokrit, dan tanda tanda kegagalan sirkulasi ( akral dingin, nadi meningkat teraba lemah). Tata Laksana yang diberikan sesuai dengan algoritme DBD grade III yaitu RL 20cc/kgBB/24 jam , O2 3liter/menit, secara bolus , dan evaluasi dalam 30 menit.Apabila menunjukan tanda-tanda pebaikan seperti kesadaran membaik, nadi teraba kuat, tekanan nadi > 20 mmHg, sesak(-), ekstremitas hangat, diuresis cukup, maka cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgbb/jam

Follow up 6/12/13S: Pasien masih merasa demam. Tidak ada perdarahan dari hidung. Gusi tidak berdarah. Pasien merasa mual namun tidak muntah. Pasien susah makan dan minum. Pasien merasa sesak nafasnya. BAK BAB normal.0 : compos mentis , suhu = 37,1 , nadi 92 kali/menit, nafas 32 kali/menit, TD : 100/70 mmHgKonjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bibir kering, mukosa basah, pasien tampak pucat. Hidung tidak terdapat sekret, telinga tidak terdapat sekret. Tidak ada pembesaran KGB. Pada auskultasi paru terdengar vesikuler melemah di hemitoraks dextra. Abdomen datar lemas. Hepar teraba 3 cm dibawah ac permukaan rata, konsistensi lunak, tepi tumpul. . Terdapat nyeri tekan di seluruh abdomen. Pada ektremitas atas bawah terdapat ptekie. Follow up 6/12/13A : DBD gr III hari ke 6

P : dpl/ 6 jam Aff infus Ulang IgGHasil Lab 6 des jam 06.44Hb 11Ht 33Leukosit 6,6Trombosit 34Hasil Lab 6 des jam 20.42Hb12 Ht 36Leukosit 4,3Trombosit 40 ribu igg positif, igm - Evaluasi Follow up (7/12/13)S: pasien masih demam semalam, tetapi pagi ini tidak demam. Nafsu makan masih berkurang. Pasien sudah tidak sesak.O: suhu = 36,2 TD= 100/70 mmHgNadi 100Nafas : 24

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung. Tidak ada pembesaran KGB. THT DBN. Pada auskultasi paru terdengar redup di hemitoraks dextra. Abdomen datar lemas. Hepar teraba 3 cm dibawah ac. Terdapat nyeri tekan di seluruh abdomen. Pada ektremitas atas bawah terdapat ptekieA: DBD grade III hari ke 7Hasil lab 7 des 07.48

Hb : 11Ht : 31Leukosit 6,1Trombosit: 43VER : 87HER: 26KHER : 37,6RDW : 14,4

Hasil lab 7 des 19.00

Hb : 10,4Ht : 31Leukosit 6,1Trombo: 45VER : 87HER: 26KHER : 34RDW : 14,5

Follow up 8 desember 2013S: pasien sudah tidak demam. Nafsu makan masih berkurang. Pasien sudah tidak sesak.O: suhu = 36,2 TD= 110/70 mmHgNadi 110Nafas : 24

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung. Tidak ada pembesaran KGB. THT DBN. Abdomen datar lemas. Hepar teraba 3 cm dibawah ac permukaan rata, konsistensi lunak, tepi tumpul. Pada ektremitas atas bawah terdapat rash konvalesensA: DBD grade III hari ke 8 fase konvalesensHasil lab 8 desember 07.39Hb : 10,8Ht : 31Leukosit 6,1Trombo: 79VER : 86HER: 27KHER : 34RDW : 14

Hasil lab 8 desember 18.29Hb : 10,5Ht : 29Leukosit 5,9Trombo: 108VER : 80HER: 26KHER : 32RDW : 12

Follow up 9 desemberS: pasien sudah tidak demam, sesak (-), nafsu makan baikO: kesadaran CM , KU sakit ringan, nadi 73, nafas 28, suhu 36, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung. Tidak ada pembesaran KGB. THT DBN. Abdomen datar lemas. Hepar teraba 3 cm dibawah ac, permukaan rata, konsistensi lunak, tepi tumpul.. Pada ektremitas atas bawah terdapat rash konvalesens.

A. DBD grade III fase konvalesensP : pulang

Hasil lab (9 des 2013 jam 06.27)Hb : 12Ht : 36Leukosit 6,1Trombo: 121VER : 80HER: 26KHER : 32RDW : 12Timeline4/12/13

IGD

DBD grade 3 hari ke 4 5/12/13

IRNADBD grade 3 hari ke 5Akral dingin,

Hb:10Ht:48%Trombosit : 46 ribu

Hb : 14Ht : 43%

Trombosit : 47 ribu

6/12/13

DBD grade 3 hari ke 66/12/13 (06.45)Ht : 33% Trombosit : 34

6/12/13 (06.45)Ht: 33Trombosit : 347/12/13

DBD grade 3 hari ke 77/12/13 (07.48)Ht : 31 Trombosit : 43

7/12/13 (19.00)Ht: 31Trombosit : 458/12/13

DBD grade 3 hari ke 88/12/13 (07.34)Ht : 31Trombosit : 79

8/12/13 (19.00)Ht: 29Trombosit : 108Timeline9/12/13

IRNADBD grade 3 hari ke 99/12/13 (06.27)Ht : 36%Trombosit :121 ribu Kriteria pulang:

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipireutikNafsu makan membaikTampak perbaikan secara klinisHt stabil3 hari setelah syok teratasiJumlah trombosit > 50 ribu dan cenderung meningkatTidak dijumpai disstres pernafasan