LAPORAN TUTORIAL B

LAPORAN TUTORIAL ABLOK 16

disusun oleh:

Kelompok III

Anggota:

Ayu Rizki Fitriawan04111001018

Erniyanti Puspita Sari04111001026

Bellinda Dwi Priba04111001098

Beuty Savitri

04111001031

Fadlia Alkaff

04111001057

Febri Wijaya

04111001002Herdwin Limas

04111001089

Jim Christover Niq04111001076

Johannes Lie

04111001038

K.M. Dimas Alphiano04111001021

Kardiyus Syaputra04111001016

M. Hadley Aulia

04111001052

Putri Nilam Sari

04111001025Randina Dwi Megasari04111001110

Rike Lestari

04111001027 Tutor: dr. ArismanPENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan Tutorial ini dapat terselesaikan dengan baik.

Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian dari skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat dalam pembuatan laporan ini.

Tak ada gading yang tak retak. Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul

Kata Pengantar.............................................................................................. 1

Daftar Isi....................................................................................................... 2

Pembahasan Skenario:

I. Skenario..............................................................................................3

II. Klarifikasi Istilah................................................................................4III. Identifikasi Masalah...........................................................................4IV. Analisis Masalah................................................................................5V. Hipotesis............................................................................................33VI. Learning Issue....................................................................................33VII. Sintesis...............................................................................................33VIII. Kerangka Konsep..............................................................................73IX. Kesimpulan.........................................................................................74Daftar Pustaka..............................................................................................74SKENARIO A BLOK 16 TAHUN 2013

Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses. He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight, and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening.

.

Physical examination

General appearance : he looked severely sick and pale. Body height : 170 cm, Body weight: 50 kg, BP : 100/70 mmHg, HR: 100x/minute, temp 37,8 C.

There was a tattoo on left arm and enlargement of the right neck lymph node, and stomatitis

In chest auscultation there was an increase of vesicularsound at the right upper lung with moderate rales.

Additional Information :

Hb : 8 g%, WBC: 7000/L, ESR 70 mm/hr, Diff count :-/3/2/75/15/5,

Acid Fast Bacili: (-). HIV test (+), CD4 140/L

Radiology: Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung.I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Massive hemoptoe : meludah darah /sputum yang mengandung darah.

2. Phlegm : mukus kental yang disekresikan saluran pernafasan dalam jumlah yang abnormal.

3. Vesicular sound : suara yang terdengar ketika inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.

4. Infiltrate : opacity pada foto rontgen.

5. Productive cought : batuk yang disertai sekresi mucus / dahak.

6. Stomatitis : radang generalisator mukosa mulut.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe.

2. Kronologis

a. He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight, and shortness of breath

b. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening

c. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses

d. Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe.

3. Pemeriksaan fisik

4. Pemeriksaan tambahan

III. ANALISIS MASALAH

Masalah 1

Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe1. Apa kriteria dari massive hemoptoe ?

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif:1.Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti.

2.Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam , tetapi lebih dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari10 g%, sedangkan batuk darahnya masih terus berlangsung.

3.Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam , tetapi lebih dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10g%, tetapi selama pengamatan 48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak berhenti.2. Apa etiologi dari massive hemoptoe ?

Hemoptosis masif adalah bila darah yang dikeluarkan adalah > 600 cc dalam 24 jam.

Penyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas :

1.Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan sebagainya.

2.Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.

3.Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.

4.Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).

5.Benda asing di saluran pernapasan.

6.Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

Penyebab terpenting dari hemoptisis masif adalah

1.Tumor :

a. Karsinoma.

b. Adenoma.c. Metastasis endobronkial dari massa tumor ekstratorakal.2.Infeksi

a. Aspergilloma.

b. Bronkhiektasis (terutama pada lobus atas).

c. Tuberkulosis paru.3.Infark Paru

4.Udem paru, terutama disebabkan oleh mitral stenosis

5.Perdarahan paru

a. Sistemic Lupus Eritematosus

b. Goodpastures syndrome

c. Idiopthic pulmonary haemosiderosis

d. Bechets syndrome

6.Cedera pada dada/trauma

a. Kontusio pulmonal.

b. Transbronkial biopsi.

c. Transtorakal biopsi memakai jarum.

7.Kelainan pembuluh darah

a. Malformasi arteriovena.

b. Hereditary haemorrhagic teleangiectasis.

8.Bleeding diathesis.Saluran napas dan paru-paru terutama divaskularisasi oleh sistem arteri-vena pulmonalis dan sistem arteri bronkialis yang berasal dari aorta. Dari kedua sistem ini perdarahan pada sistem arteri bronkialis lebih sering terjadi.

Penyebab hemoptoe banyak, tapi secara sederhana dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu : infeksi, tumor dan kelainan kardiovaskular.

Penyebab hemoptoe secara umum dapat dibagi menjadi empat, yaitu infeksi, neoplasma, kelainan kardiovaskular dan hal lain-lain yang jarang kejadiannya. Infeksi adalah penyebab tersering hemoptoe, tuberkulosis adalah infeksi yang menonjol.

Infeksi merupakan penyebab yang sering didapatkan antara lain : tuberkulosis, bronkiektasis dan abses paru. Pada dewasa muda, tuberkulosis paru, stenosis mitral, dan bronkiektasis merupakan penyebab yang sering didapat. Pada usia diatas 40 tahun karsinoma bronkus merupakan penyebab yang sering didapatkan, diikuti tuberkulsosis dan bronkiektasis.

Pada tuberkulosis, hemoptoe dapat disebabkan oleh cavitas aktif atau oleh proses inflamasi tuberkulosis di jaringan paru. Apabila tuberkulosis berkembang menjadi fibrosis dan perkejuan, dapat terjadi aneurisma arteri pulmonalis dan bronkiektasis yang akan mengakibatkan hemoptoe.3. Apa hubungan umur, jenis kelamin, pekerjaan dengan massive hemoptoe ?

Massive hemoptoe disebabkan adanya iritasi pada brokus oleh bakteri mycobacterium tuberkulosis. Bakteri ini dapat menyerang siapa saja, tanpa melihat umur, jenis kelamin, ras, atatupun pekerjaan. Namun penyakit ini lebih mengarah pada faktor lingkungan, faktor lingkungan yang buruk seperti lingkungan yang lembab, kurang sirulasi udara, kumuh, kurang sinar matahari dalam ruangan, dapat menyebabkan kuman ini mudah berkembang biak. Faktor riwayat penyakit juga bisa mempengaruhi, bakteri mycbacterium tuberkulosa yang tidak ditangani dengan baik akan kembali menginfeksi tubuh.

4. Bagaimana mekanisme terjadinya massive hemoptoe ? Batuk diakibatkan oleh pembesaran daripada kelenjar sehingga menekan saluran pernapasan (bronkus).

Batuk darah massive dapat terjadi apabila ada robekan dari aneurisma Rasmussen pada dinding kavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeo-bronkial.

Batuk darah ini biasanya merupakan tanda terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas. Oleh karena itu, proses tuberculosis harus cukup lanjut untuk dapat menimbulkan batuk dengan ekspektorasi ( biasa dijumpai pada tuberculosis paru post primer. Dimana, pada tuberculosis paru post primer ini, pada pemeriksaan patologi akan dijumpai gambaran pneumonia lobuler, yang dalam perjalanan lebih lanjut dapat:1. sembuh sendiri secara sempurna

2. mengalami proses nekrosis yang terbungkus kapsul dan kemudian sembuh dengan meninggalkan sisa perkapuran

3. mengalami perkejuan ( perlunakan ) yang berakhir dengan pembentukan rongga atau kavitas.

Jadi, apabila dijumpai symptom batuk darah biasanya pneumonia lobuler ini berkembang mengalami perkejuan dimana akan berakhir dengan pembentukan rongga atau kavitas. Kavitas yang berdinding tebal dinamakan kaverne. Keradangan arteri yang terdapat pada dinding kaverne akan meninmbulkan aneurisma yang disebut aneurisma dari rassmussen, pada arteri yang berasal dari cabang arteri pulmonalis ( ( 4% ). Bila aneurisma ini pecah maka akan menimbulkan batuk darah. Masalah 2

He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight, and shortness of breath.

Since a week ago, he felt his symptoms were worsening

He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses

Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe

1. Apa etiologi dan mekanisme dari tiap tiap gejala :

a. Batuk produktif disertai disertai phlegm. Batuk dan selaput lendrr ( mukosa mulut ) termasuk system imun non-spesifik fisik.

Mekanisme batuk :

Benda asing di saluran nafas (laring,karina ( tempat trakea bercabang menjadi bronkus paling sensitive, bronkiolus dan alveolus juga sensitive ) > impuls aferen dari nervus vagus > medulla otak > lintasan neuronal medulla > udara diinspirasi cepat , epiglottis menutup , pita suara menutup erat ( menjerat udara dalam paru ) , otot otot abdomen berkontraksi mendorok diafragma, otot interkostalis berkontraksi kuat, dan seketika pita suara dan epiglottis terbuka lebar, sehingga udara bertekanan tinggi dalam paru meledak keluar ( inilah reflex batu ) yang menyebabkan pengeluaran benda asing bersama mucus yang terdapat dalam saluran nafas.

Mekanisme pembentukan phlegm ( hipersekresi mucus akibat benda asing dalam saluran nafas ):

- Hipersekresi mucus pada saluran nafas terutama pada bronkus dan bronkiolus, serta alveolus akibat adanya benda asing (termasuk bakteri TBC dan bakteri yang lain akibat infeksi HIV yang membuat mudah terinfeksi ) tersangkut di saluran nafas > sel goblet , kelenjar bronchial, dan mungkin clara sel menghasilkan mucus ( jg berasal dari invtravascular space jg mengandung special protein IgA, SC ) > rangsangan benda asing pada saluran nafas dan mensitmulus saraf aferen.

- Produksi sputum pada tuberkel akibat infeksi M. Tuberculose pada proses penyembuhan yang membuat adanya ruang dalam paru sebagai tempat terjadinya proses inflamasi. ( tidak pada kasus ini )b. Shortness of breath Etiologi

a. Dyspnea metabolik terjadi pada asidosis metabolik, diabetes ketoasidosis, anemia, gagal ginjal, asidosis laktat.

b) Eksersional: aktivitas fisik.

c) Pulmoner: penyakit paru, penyakit pada otot atau tulang yang menyebabkan toraks, kelainan neurologis.

d) Orthopnea: gagal jantung.

e) Nocturnal: bronchospasme yang terjadi pada pagi hari.Mekanisme

(Buku Ajar Penyakit Paru Universitas Airlangga)

Dispnea ( merupakan late symptom dari proses lanjut tuberculosis paru akibat adanya retriksi dan obstruksi saluran pernapasan serta loss of vascular bed yang mengakibatkan gangguan difusi.

Mycobacterium Tuberculosa menginfeksi paru ( membentuk konsolidasi dangranuloma fibrotik di alveoli ( menurunkan volume paru dan ulserasi pada bronkus ( produksi mucus ( mengurangi ukuran lumen bronkus (obstruksi) saluran nafas ( gangguan difusi ( sesak nafas c. Demam 1. Infeksi, suhu mencapai 38`C, penyebab virus, bakteri

2. Non infeksi, seperti kanker, tumor

3. Demam fisiologis, penyebab: dehidrasi, suhu udara yang terlalu panas

Dalam kasus ini demam ringan terjadi akibat reaksi peradangan kuman TB, pelepasan sitokin TNF alfa, IL-1 yang dapat men-triger pathogenesis demam

d. Kehilangan nafsu makan ETIOLOGI

infeksi,

hipotiroidisme,

malabsorpsi

demam

penyakit jantung

ulcer duodenal

hepatitis

gagal jantung

kanker

penuaan

defisiensi besi

tbc

Alkoholisme

MEKANISME

Proses infeksi mengakibatkan makrofag mengeluarkan berbagai macam mediator pro inflamasi, salah satunya TNF, yang kemudian menekan nafsu makan di pusatnya (lateral hipotalamus), sehingga nafsu makan berkurang.e. Berat badan menurun Infeksi Mycobacterium tuberculosis

Aktifasi makrofag oleh IFN- produksi pirogen endogen

IL -1, IL-4, IL-6, TNF-

Pirogen endogen bersirkulasi sistemik & menembus masuk

hematoencephalic barrier bereaksi terhadap hipotalamus.

Efek sitokin pirogen endogen pada hipotalamus

menyebabkan produksi prostaglandin.

Prostaglandin merangsang cerebral cortex

( respon behavioral) nafsu makan menurun & leptin meningkat

menyebabkan stimulasi dari hipotalamus nafsu makan disupresi

Pada masa yang sama terjadi peningkatan metabolisme tubuh pada

pasien TB karena peningkatan penggunaan energi metabolik.

Penurunan nafsu makan dan peningkatan metabolisme tubuh pasien TB menyebabkan penurunan BBf. Batuk berdarah Padangan pada area trakeo-bronkus dan alveolus > destruksi dan ulserasi saluran nafas bawah > ekstravasasi pembuluh darah bronkus > batuk berdahak2. Bagaimana pathogenesis pada kasus ini ? Kemungkinan besar, penyakit pada Mr. X ini diawali dengan HIV.Penggunaan jarum suntik yang tidak steril untuk pembuatan Tattoo salah satunya dapat menularkan HIV.Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) mempunyai tropisme selektif terhadap sel T4,karenamolekulCD4yangterdapat pada dindingnya adalah reseptor dengan affinitasyang tinggiuntuk virus ini. Setelah HIV mengikat diri pada molekul CD4, virus masuk ke dalam target dan ia melepas bungkusnya kemudian dengan enzymreverse transcryptase ia merubah bentuk RNAnya menjadi DNA agar dapat bergabung menyatakan diri dengan DNA sel target. Selanjutnya sel yang berkembang biak akan mengundangbahangenetikvirus.InfeksiolehHIVdengandemikian menjadi irreversibel dan berlangsung seumur hidup. Berbeda dengan virus lain,virus HIV menyerang sel target dalam jangka lama. Jarak dari masuknya virus ketubuh sampai terjadinya AIDS sangat lama yakni 5 tahun atau lebih ( disebut masa sehat, tergantung juga terhadap pola hidup sehat kita, dan TBC dapat memperpendek masa sehat ini ). Infeksi oleh virus HIV menyebabkan fungsi sistem kekebalan tubuh rusak yang ditandai dengan semakin rendahnya kadar CD4 karena HIV membunuh salah satu jenis sel darah putih ini . Sel ini adalah bagian penting dari sistem kekebalan tubuh, dan jika jumlahnya kurang, sistem tersebut menjadi terlalu lemah untuk melawan infeksi. Yang mengakibatkan daya tahan tubuh berkurang atau hilang. Apabila jumlah CD4 turun di bawah 200 ( pada kasus ini 140/L ) ini menunjukkan bahwa sistem kekebalan tubuh kita betapa rusak sehingga infeksi

oportunistik (IO) dapat menyerang tubuh kita. Salah satunya pada kasus ini adalah TBC.TBC itu ada 2 macam yaitu TBC paru primer dan post primer.

Yang primer ini TBC pada penderita yang blum pernah mempunyai kekebalan yang spesifik terhadap bakteri tersebut. Sedangkan yang post primer ada 2, yaitu endogen dan eksogen. Endogen: brasal dari focus lama ( dormant ) didalam paru yang mengalami kekambuhan, eksogen: karena infeksi baru yang berasal dari luar.

Pada kasus ini, ialah tuberculosis paru post primer. Dimana bakteri tersebut dapat lolos dan menjadi aktif.Pada beberapa penelitian dikatakan bahwa TB menyebabkan peningkatan replikasi virus HIV di dalam tubuh, sehingga adanya infeksi oportunistikTBpadapasienHIVakanmemperparahHIVitusendiri (Zahra,2001).

TB post-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apical posterior lobus superior atau inferior).Masalah 3

Pemeriksaan fisik

General appearance : he looked severely sick and pale. Body height : 170 cm, Body weight: 50 kg, BP : 100/70 mmHg, HR: 100x/minute, temp 37,8 C.

There was a tattoo on left arm and enlargement of the right neck lymph node, and stomatitis

In chest auscultation there was an increase of vesicularsound at the right upper lung with moderate rales1. Interpretasi dan mekanisme abnormal ?

- General appearance : he looked severely sick and pale. Body height : 170 cm, Body weight: 50 kg, BP : 100/70 mmHg, HR: 100x/minute, temp 37,8 C. NoPemeriksaanMr. XNormalInterpretasi

1Keadaan umumTampak sakit berat dan pucatpenurunan status mental

2Tekanan darah100/70 mmHg120x/mntNormal

3Heart Rate100x/mnt60-100x/mntNormal

4RR36x/mnt16-20x/mntTakipneu

5Temperature37,8C36,5-37,2CSub febris

Bagaimana mekanisme abnormalitas yang terjadi dari hasil pemeriksaan fisik, radiologi dan laboratorium? Pucat. Pucat terjadi akibat tuan X mengalami anemia sehingga jumlah oksigen dalam hb yang dibawa ke jaringan perifer akan menurun sebagai mekanisme kompensasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada organ utama tubuh. Akibat berkurangya jumlah hemoglobin dan oksigen maka kulit akan terlihat pucat.

Penurunan berat badan dalam kasus ini terjadi akibat pasien mengalami anorexia. Pada infeksi M. Tbc, system imun akan menghasilkan TNF alpha dan IL-2 yang pada akhirnya akan menyebabkan anorexia dan penurunan berat badan, selain itu M. Tbc akan menghasilkan cachexin yang juga akan menekan nafsu makan sehingga berat badan turun dan BMI jatuh di b awah normal.

RR : 36 x/minute

Peningkatan nafas terjadi sebagai upaya kompensasi akibat anemia. Pada kasus kita ketahui bahwa pasien mengalami anemia. Akibat rendahnya jumlah hb, maka tubuh akan melakukan kompensasi berupa peningkatan kecepatan nafas supaya jumlah oksigen yang diikat oleh hb yang rendah tersebut menjadi meningkat. Selian itu akibat adanya infeksi dan terbentuknya jaringan parut pada paru akibat mekanisme imun, akan terjadi peningkatan ventilasi akibat menurunya kemampuan difusi oksigen dan CO2 pada paru yang mengalami kerusakan

Temp : 37,8 C

Suhu meningkat akibat terjadinya proses inflamasi. Infeksi akan mengakibatkan dihasilkanya prostaglandin yang me naikan thermostat suhu di hipotalamus sehingga suhu naik sebagai upaya kompensasi menghambat pertumbuhan bakteri. Demam khas pada Tb adalah demam ringan, hal ini dikarenakan M.Tb dapat hidup dalam makrofag dan menghindari system imun selular maupun humoran karena menghasilkan beberapa factor virulensi yang akan menghambat peran system imun yang dalam kelanjutanya akan menghambat pembentukan prostaglandin. Seperti adanya cord factor yang menghambat migrasi PMN, kadar lipid yang tinggi di sel yang membuat M. Tb tahan terhadap antibody, lisis osmotic via komplemen, dan leptoarabinominan yang membuat M. Tb bisa hidup dalam makrofag dan tidak terdeteksi oleh imun.

Pembesaran KGB terjadi akibat meluasnya Tb atau disebut Tb ekstra paru. Saat mikobakterium berhasil lolos dari jaringan granuloma yang dibentuk makrofag di paru, maka mikobakterium dapat menyebar ke percabangan trakeobronkial dan masuk ke pembuluh limfe para hilus. Dari pembuluh limfe ini mikobakterium akan dibawa ke kgb di leher. Akibat besarya infeksi yang terjadi di KGB sebagai pertahanan pertama tubuh terhadap infeksi, maka KGB akan membesar. KGB di leher merupakan salah satu lini pertama dari menetralisir infeksi.

Stomatitis merupakan infeksi oportunis yang terjadi di mukosa mulut akibat rendahnya kadr CD4

peningkatan suara veskikular pada salah satu bidang paru terjadi akibat adanya kelainan pada bagian paru yang bersangkutan dan atau juga karena adanya infiltrate pada bagian paru tersebut. Ronki basah sedang terdengar ketika suara inspirasi melewati paru yang tertimbun oleh cairan yang dibentuk pada proses inflamasi berupa timbunan bakteri yang mati, PMN atau makrofag yang mati dan juga jaringan yang dilisiskan.

Hb ; 8, menunjukkan adanya anemia. Hal ini dapat terjadi akibat penurunan nafsu makan sehingga rendahnya asupan nutrisi dalam hal ini protein yang dib utuhkan untuk membuat globin. Adanya muntah darah massif juga dapat mengkibatkan terjadinya anemia. Adanya tb ekstra paru ke sumsum tulang dapat juga mengakibatkan anemia karena penekanan pada produksi RBC.

Peningkatan LED terjadi akibat adanya infeksi

Peningkatan neutrofil juga menunjukkan adanya infeksi.

HIV + dan CD4 140 adalah bukti bahwa pada penderita telah mengalami HIV. Penurunan kadar CD4 terjadi akibat virus HIv yang menyerang CD4 dan men jadikanya sebagai inang. Ketika replikasi telah berhasil, maka CD4 akan dilisiskan. Inilah mengapa CD4 menjadi menurun.

Infiltrat di paru atas kanan.

Infiltrat terjadi akibat akumulasi cairan di paru dan juga bentukan radang granulomatus dan tuberkel yang terjadi akibat mekanisme tubuh dalam hal ini makrofag untuk membatasi invasi m. Tbc- There was a tattoo on left arm and enlargement of the right neck lymph node, and stomatitis. Pembesaran kelenjar limfe pada leher kanan:

pada kasus ini pembesaran kelenjar limfe timbul setelah infeksi primer berjalan kurang lebih 12 minggu, yaitu setelah timbul kekebalan spesifik terhadap basil tuberculosis, maka akan terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sebagai akibat penyebaran limfogen ( limfehematogen ).

apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KGB itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease).

Stomatitis:

Stomatitis adalah inflamasi lapisan mukosa dari struktur apa pun pada mulut; seperti pipi, gusi (gingivitis), lidah (glossitis), bibir, dan atap atau dasar mulut.

Inflamasi dapat disebabkan oleh:

kondisi mulut itu sendiri (sepertioral hygieneyang buruk, susunan gigi yang buruk), cedera mulut akibat makanan atau minuman panas, atau oleh kondisi yang memengaruhi seluruh tubuh (seperti obat-obatan, reaksi alergi, atau infeksi). Pada kasus ini, stomatitis diakibatkan oleh infeksi dari HIV. Dimana, HIV ini menyebabkan terjadinya imunodefisiensi yang ditandai dengan kadar CD4+ dibawah 200/L ,sehingga bakteri atau pun jamur dapat dengan mudah menyerang.- In chest auscultation there was an increase of vesicularsound at the right upper lung with moderate rales Peningkatan bunyi napas vesicular : Abnormal.Mekanisme : Vesikuler adalah udara saat melewati ductus alveolar dan alveoli, suara terdengar diseluruh lapang paru, suaranya halus, rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi 3 : 1, terdengar paling jelas di perifer paru-paru, inspirasi > ekspirasi, meningkat bila ada kelainan paru dalam hal ini akibat kerusakan bronkus sehingga bunyi napas yang terdengar lebih jelas dan dominan adalah bunyi napas vesikuler.

Bunyi napas tambahan : rales ( abnormal, seharusnya tidak ada bunyi napas tambahan

Mekansme : Ronki basah kasar seperti suara gelembung udara besar yang pecah, terdengar pada saluran napas besar bila terisi banyak secret. Ronki basah sedang seperti suara gelembung kecil yang pecah, terdengar bila adanya secret pada saluaran napas kecil dan sedang, biasanya pada bronkiektasis dan bronkopneumonia. Rales (crekles) adalah suara yang dihasilkan saat udara melewati jalan nafas yang penuh eksudat, biasanya terdengar saat inspirasi, tidak hilang saat dibatukkan, terjadi pada pneumonia, TBC. Dalam hal ini akibat mucus yang dihasilkan akibat infeksi mycobacterium tuberculosis.

2. Apa hubungan tattoo dengan kasus yang dialami tuan X ? Kemungkinan mr x terinfeksi oleh virus HIV pada saat pembuatan tatto dengan jarum yang tidak steril bekas penderita HIV sebelumnya dan digunakan secara berulangMasalah 4

Pemeriksaan tambahan :

Hb : 8 g%, WBC: 7000/L, ESR 70 mm/hr, Diff count :-/3/2/75/15/5,

Acid Fast Bacili: (-). HIV test (+), CD4 140/L

Radiology: Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung.

1. Interpretasi dan mekanisme abnormal ?

a. Hb : 8 g%, WBC: 7000/L, ESR 70 mm/hr, Diff count :-/3/2/75/15/5 PasienNormalKeterangan

Hb8 g%14-18 g%Rendah, Asupan nutrisi berkurang dan hemoptisis

WBC7.000/L5.000-11.000/ LNormal

ESR70 mm/hrWintrobe:

15 mm/jam (P)

10 mm/jam (L)

Westergreen:

20 mm/jamTinggi, Darah mengental karena ada infeksi dan inflamasi

Diff Count-/3/2/75/15/5Basofil: 0-1

Eusinofil: 1-3

Batang: 2-6

Segmen: 50-70

Limfosit: 20-40

Monosit: 2-8Normal

Normal

Normal

Tinggi

Rendah, Akibat HIV

Normal

BTA--Perlu pemeriksaan ulang sampai minimal 3x pemeriksaan (SPS)

Tes HIV+Penderita HIV

CD4140/ L500-1500/ LRendah, Immunocompromised

RadiologiInflitrat pada paru kanan atas

a. Hb : 8 g%, WBC: 7000/L, ESR 70 mm/hr, Diff count :-/3/2/75/15/5 Hb : 8 g%

Nilai hemoglobin normal pada pria adalah 13-18 g/ dl dan 11,5-16,5 g/dl pada wanita. Pada kasus ini, telah terjadi penurunan kadar Hb, dikenal dengan sebutan anemia. Terjadinya anemia dapat disebabkan oleh efek langsung hemoptysis dan efek dari penyakit kronik yang dideritanya.

WBC : 7.000/L

Nilai normal WBC adalah 5000-10.000/ uL. Nilai WBC pada kasus dalam skenario masih dalam range normal. Pada beberapa infeksi kronis tertentu, nilai WBC dapat normal atau sedikit meninggi. Tetapi, bila dilakukan differential count akan terlihat bahwa terjadi peningkatan jumlah sel MN sebagai respon imun spesifik infeksi kronik..

ESR 70 mm/hr.

ESR atau Erythrocyte Sedimentation Rate adalah kecepatan sel darah merah mengendap dalam waktu tertentu per jam. Tes ini merupakan tes yang umum dilakukan untuk mengukur terjadinya inflamasi. Nilai normal ESR pada pria 0-15 mm/jam dan 0-20 mm/jam pada wanita. Metode tes pertama kali dikenalkan oleh Westergren pada 1921. ESR dipengaruhi oleh keseimbangan antara faktor-faktor pro-sedimentasi, terutama fibrinogen, dan faktor-faktor yang melawan sedimentasi, terutama potensial negatif eritrosit ( zeta potential).

Pada saat terjadinya proses inflamasi, misalnya pada saat terjadi infeksi kronis, kadar fibrinogen dalam darah meningkat. Ini menyebabkan perlekatan antareritrosit lebih mudah terjadi. Eritrosit-eritrosit yang saling berlekatan ini disebut dengan rouleaux, yang akan lebih mudah mengendap. Dengan demikian meningkatkan ESR. Selain pada keadaan inflamasi, ESR juga dapat meningkat pada penderita anemia. Pada keadaan anemia, dengan kondisi hematokrit menurun, kecepatan aliran ke atas plasma juga terganggu sehingga eritrosit lebih mudah mengendap.

Hitung jenis: 0/3/2/75/15/5

Diffcount pada kasus ini mengalami peningkatan netrofil segmen yang menunjukkan telah terjadi infeksi kronik.

b. Fast Bacili: (-). HIV test (+), CD4 140/L Turunnya derajat imunosupresi akan mempengaruhi gambaran bakteriologis pasien koinfeksi TB-HIV sehingga sering memberikan hasil sputum BTA negatif pada pasien dengan status imunitas yang rendah. Selain itu pulasan BTA sputum mempunyai sensitivitas yang rendah, terutama tuberkulosis non kavitas, dan akan memberikan kepositivan 10 % pada pasien dengan gambaran tuberkulosis, dan 40 % penyandang TB paru dewasa mempunyai hasil negatif pada pulasan sputumnya. Pemeriksaan mikrobiologi dari dahak ini mempunyai keterbatasan antar lain sulit untuk mendapatkan dahak dalam jumlah yang cukup. Hasil pemeriksaan BTA positif dibawah mikroskop memerlukan kurang lebih 5000 kuman/ml sputum, sedangkan untuk mendapatkan kuman positif pada kultur sputum yang merupakan diagnosis pasti dibutuhkan sekitar 50-100

kuman/ml sputum.

CD4 140/LHIV mempunyai reseptor CD4+ yaitu p24, gp120, gp41 ( menyerang dan berkembang biak di sel CD4+ ( HIV yang berkembang biak di sel CD4+ telah matur ( sel CD4+ lisis ( infeksi sel CD4+ lainnya (