lapkas ptg nadia fitrianti

PENDAHULUAN

Penyakit Trofoblas Ganas (PTG) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari sito

dan sinsiotrofoblas yang menginvasi miometrum, merusak jaringan disekitarnya dan

pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan. 1

Penyakit PTG dapat didahului oleh proses fertilisasi (mola hidatidosa, kehamilan

biasa, abortus, atau kehamilan ektopik) bahkan dapat merupakan produk langsung yang

tidak didahului oleh kehamilan yakni yang berasal dari tumor sel germinal pada

ovarium.1-2

Penyakit ini sering terjadi pada usa 14-49 tahun. Risiko terjadinya PTG yang non-

metastase 75% didahului oleh mola hidatidosa dan sisanya abortus, kehamlan ektopik dan

kehamilan aterm. Risiko terjadnya PTG yang metastase 50 % didahului oleh mola

hidatidosa, 25 % oleh abortus, 22 % oleh kehamilan aterm dan 3 % oleh kehamilan

ektopik. 2

Secara klinis PTG terdapat dalam dua bentuk yaitu PTG terdapat hanya dalam

uterus dan PTG yang meluas keluar uterus. PTG yang hanya terdapat didalam uterus

adalah suatu tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvas miometrium dengan

hyperplasia trofoblas disertai struktur vili yang menetap. Terminologi lain untuk keadaan

ini yang sudah tidak dipakai lagi ialah malignant mole, mola destruens dan

khorioadenoma destruens. PTG yang meluas keluar dari uterus dibagi lagi menjadi

gestational choriocarcinoma dan nongestational choriocarcinoma yang diklasifikaskan

berdasarkan ada tidaknya hubungan dengan kehamilan. 1-2

Etiologi terjadinya PTG sampai saat ini belum jelas diketahui, namun bentuk

keganasan tumor ini meruakan karsinoma epitel korion meskipun pertumbuhan dan

metastasenya menyerupai sarkoma. Metastase pada PTG dapat terjadi lebih dini dan

biasanya sering melalui pembuluh darah dan jarang yang melalui getah bening. Tempat

metastase yang paling sering adalah paru-paru (75%) dan kemudian vagina (50%). Pada

beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar, ginjal dan otak. 3

Gejala dan tanda dari PTG ialah perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya

suatu kehamilan dan terdapat subinvolusio uteri dimana perdarahan dapat berlangsung

terus menerus atau intermiten dengan perdarahan mendadak dan terkadang massif. Pada

pemeriksaan ginekologik dapat ditemukan uterus membesar dan lembek. 1-3

1

Diagnosa kemungkinan PTG bila didapati perdarahan pervagnam yang menetap,

titer βhCG yang tetap atau meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau abortus,

namun demikan masih diperlukan pemeriksaan USG terhadap kasus-kasus PTG oleh

karena masih kurang sensitive dan spesifik adanya peningkatan βhCG. Bila diagnose

telah ditegakkan, foto thorax harus segera dilaksanakan untuk mencari tahu apakah ada

metastase atau tidak. Diagnosa PTG dapat dibuat berdasarkan data klinik dengan atau

tanpa histologi dengan beberapa kriteria diagnostik, yatu : 4

1. Kadar plateau dari βhCG, lebih atau kurang 10% dari data awal kadar βhCG

setelah jangka waktu 3 minggu (diperiksa hari ke-1, 7, 14 dan 21)

2. Kadar βhCG meningkat lebih dari 10% diatas data awal kadar βhCG setelah

jangka waktu 2 minggu.

3. Kadar βhCG yang persisten 6 bulan setelah evakuasi mola.

The International Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) mengadopsi

sstem staging anatomis untuk PTG. Stadium 1 meliput semus pasien dengan titer βhCG

yang tinggi dan tumor yang hanya terbatas pada uterus. Stadium II terdiri dari semua

pasien dengan tumor di luar rahim, tapi hanya di sekitar panggul dan/atau vagina.

Stadium III mencakup semua pasien dengan metastasis paru dengan atau tanpa

keterlibatana uterus, panggul dan vagina. Stadium IV merupakan semua pasien dengan

keterlibatan otak, hati, gginjal, limpa dan/atau saluran pencernaan. 5

Stadium I : Tumor terbatas pada uterus

Stadium II : Tumor meluas ke organ genitalia lainnya

Stadium III : Tumor metastasis ke paru-paru

Stadium IV : Metastasis jauh dengan atau tanpa metastasis paru

Prinsip dasar penanganan PTG adalah kemoterapi dan operasi. Indikasi

kemoterapi adalah : (1) meningginya βhCG setelah evakuasi (2) βhCG tidak turun 4 bulan

setelah evakuasi (3) metastase kebagian organ lain (4) perdarahan vagina yang berat atau

adanya perdarahan gestasional (5) gambaran histologist khorokarsinoma.1-5

WHO menerbitkan sebuah sistem penilaian prognosis yang memprediki potensi

resistensi kemoterapi yang ikut menentukan prognosis dari PTG. Ketika skor prognostic

≥7, pasien dianggap berisiko tinggi dan membutuhkan multi-agen kemoterapi intensif

untuk mencapai hasil yang optimal. 5

2

Berikut akan dibahas laporan kasus mengenai penyakit trofoblas ganas dengan

riwayat mola hidatidosa dan abortus yang dirawat di RSUP. Prof. Dr. R.D. Kandou,

Malalayang.

3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. Y R.

Umur : 22 tahun

Pekerjaan : IRT

Bangsa : Indonesia

Nama Suami : Tn. D.P.

Pekerjaan Suami : Swasta

Agama : Islam

Tempat lahir : Banggai

Tempat tinggal : Maumbi

Pendidikan Ibu : SLTA

Pendidikan Suami : SLTA

MRS tanggal,jam : 9 Desember 2013

ANAMNESIS

Anamnesis Utama

Anamnesis diberikan oleh penderita.

Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir

Keluar darah dari jalan lahir dikeluhkan penderita sejak tanggal 26 september

2013. Penderita mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir ketika telah selesai dilakukan

keretase pasca abortus. Penderita mengeluh sepulang dari rumah sakit setelah selesai

dilakukan kuret keluar darah dari jalan lahir, darah berwarna merah segar bercampur

dengan gumpalan darah berwarna kehitaman. Darah keluar ± sebanyak ½ gelas aqua.

Setelah itu setiap hari penderita mengeluh keluar darah terus menerus dari jalan lahir tapi

hanya berupa bercak-bercak darah. 6 jam sebelum penderita masuk rumah sakit penderita

mengeluh keluar darah merah segar bercampur gumpalan hitam ± sebanyak 2 gelas aqua,

penderita lalu dibawa berobat ke RSUP. Prof Kandou.

Penderita mengaku pada tahun 2011 pernah dlakukan evakuasi kehamilan anggur

di rumah sakit di Sulawesi tengah. Penderita mengaku setelah selesai dilakukan evakuasi

mola, penderta tidak pernah lagi kontrol ke dokter.

4

Sesak napas, batuk berdarah, kesulitan bernapas, sakit kepala yang berat

disangkal.penurunan berat badan progresif disangkal. Buang air kecil (BAK) dan buang

air besar (BAB) normal.

Anamnesis Ginekologis

Riwayat Perkawinan dan Kehamilan Dahulu

o Perkawinan 1 kali, lama perkawinan 4 tahun

o Kawin pada usia 16 tahun

o Status perkawinan sah

o Banyaknya kehamilan :

Kehamian ke-1 tahun 2011, anak laki-laki BBL 2800 gr di rumah dan dibantu

oleh bidan

Kehamilan ke-2 tahun 2012, mola hidatidosa, dilakukan kuretase di Rumah Sakit

d Sulawesi Tengah

Kehamilan ke-3 tahun 2013, abortus, dilakukan kuretase di RSUP. Prof Kandou,

Malalayang

Riwayat Haid

o Menarche umur 14 tahun

o Siklus teratur

o Lamanya haid 8 sampai 9 hari

o Tanggal hari pertama haid terakhir (penderita tdak bisa memastikan kapan haid

terakhir)

Riwayat Penyakit, Operasi dan Pemeriksaan

o Keputihan (-)

o Infeksi saluran kencing (-)

o Penyakit kelamin (–)

o Kontrasepsi : suntik 3 bulan, berhenti setelah kehamlan anggur dan dilanjutkan

dengan pil

PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens

Keadaan Umum : Tampak Sakit

5

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu badan : 36,6 oC

Mata : Konjungtiva anemis -, sklera ikterus -

Cor/Pulmo : Dalam batas normal

Areola mamme : Hiperpigmentasi (-)

Ekstremitas : Edema (-), akral dingin (-)

Status Lokalis (St.Abdominalis)

Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, NT (-). Uterus membesar ½ jarak simfisis umbilikus

Perkusi : WD (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Status Ginekologi

Inspeksi : Vulva tidak ada kelainan, fluksus (+).

Inspekulo : Vagina tidak ada kelainan, fluksus (+)

Porsio : licin, erosi (-), livide (-), ostium uteri eksternum tertutup

Periksa Dalam : Vulva/vagina tidak ada kelainan, fluksus (+), flour (-)

Porsio : tebal, kenyal, nyeri goyang (-), ostium uteri eksternum

tertutup

Corpus Uteri : membesar seperti kehamilan 20-24 minggu

Adneksa-Parametrium Bilateral : lemas, massa (-), nyeri (-)

Cavum Douglasi : tidak menonjol

Rectal Tucae : Sfingter ani cekat, mukosa licin, ampula kosong

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Hb : 9,3 g/dL

Leukosit : 4.900/mm3

Trombosit : 211.000/mm3

6

Tes kehamilan : urine HCG Tes (+)

USG : tampak masa pada rongga uterus

DIAGNOSIS SEMENTARA

G4P1A2 22 tahun dengan suspek penyakit trofoblas ganas

SIKAP

o r/ βhCG

o USG

o Lapor konsulen

RESUME MASUK

G2P1A1, 22 tahun, masuk rumah sakit tanggal 9 desember 2013 , dengan keluhan

utama keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar campur hitam bergumpal

dengan riwayat abortus dan kuretase mola hidatidosa tanpa kontrol teratur.

Status praesens : KU : cukup , Kesadaran : compos mentis

T : 100/60 mmHg, N : 88 x/mnt, R : 18 x/mnt, Sb : 36,6 oC

Status lokalis : Inspeksi : Datar

Palpasi :Lemas, NT (-). Uterus membesar ½ jarak simfisis

umbilikus

Perkusi :WD (-)

Auskultasi :Peristaltik usus (+) normal

Status ginekologis : Inspeksi : Vulva t.a.k, fluksus (+).

Inspekulo : Fluksus (+), v/v: tak

Porsio : licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup

PD : Vulva,vagina t.a.k, Fluksus (+), flour (-)

Porsio : kenyal, nyeri goyang (-), OUE tertutup

C U : membesar seperti kehamilan 20-24 minggu

A/P Bilateral : lemas, masa (-), nyeri (-)

C D : tidak menonjol

7

RT : Sfingter ani cekat, mukosa licin, ampula

kosong

Diagnosis Sermentara : G4P1A2 22 tahun dengan suspek penyakit trofoblas ganas

Sikap : - r/ βhCG

- USG

- Lapor konsulen

Follow up

9 Desember 2013

S : perdarahan (-), mual (+)

O : KU : cukup kes : CM

TD : 100/70 mmHg N: 80 x/m RR : 20 x/m S: 36,5°c

A : P1A2 22 thn + susp. PTG

P : - cek βhCG

- observasi tanda vital

10 Desember 2013

S : nyeri perut (+)




P : - tunggu hasil βhCG


11 Desember 2013

S : -






8

12 Desember 2013

S : perdarahan (+) dari jalan lahir





- CxR, lab lengkap

- advis konsulen : r/ evakuasi jaringan

bila abortus, evakuasi cito

13 Desember 2013

S : perdarahan (-) dari jalan lahir





- observasi tanda vital dan perdarahan

- bila perdarahan evakuasi cito

14 Desember 2013

S : keluar darah dari jalan lahir





- observasi tanda vital dan perdarahan


15 Desember 2013

S : perdarahan (-)






16 Desember 2013

9

S : -






17 Desember 2013

S : perdarahan (+)






18 Desember 2013

S : -






19 Desember 2013

S : perdarahan (+)






20 Desember 2013

S : perdarahan (+) sedikit




10



21 Desember 2013







22 Desember 2013





P : - lapor konsulen hasil βhCG. Advis : - foto thorax PA

Hasil pemeriksaan βhCG : 69.653 mIU/mL

23 Desember 2013

S : perdarahan (-)



A : P1A2 22 thn + PTG

P : - rencana foto thorax

- rencana kemoterapi tunggl

24 Desember 2013

S : perdarahan (-)




P : - tunggu hasil foto thorax

- rencana kemoterapi tunggal

11

25 Desember 2013

S : perdarahan (-)






26 Desember 2013







27 Desember 2013







28 Desember 2013

S : perdarahan (-)






29 Desember 2013

S : perdarahan (-)




12



30 Desember 2013

S : perdarahan (-)






Hasil rontgen foto thorax PA : normal

Acc kemoterapi MTX tunggal

31 Desember 2013

S : perdarahan (-)




P : - kemoterap MTX hari ke-1

- asam folat 4x4 tb.

1 Januari 2014

S : perdarahan (-)




P : - kemoterapi MTX hari ke-2

- asam folat 4x4 tab

13

DISKUSI

Pada kasus ini akan didiskusikan mengenai dasar diagnosis, penanganan,

komplikasi dan prognosis.

Pada kasus ini, penderita didiagnosis dengan G3P1A1, 22 tahun dengan penyakit

trofoblas ganas post abortus dan mola hidatidosa. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan

keluhan perdarahan dari jalan lahir post kuretase akibat abortus dengan riwayat kehamlan

anggur pada tahun 2012. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menjelaskan mengenai

keluhan yang sering disampaikan pada PTG ialah perdarahan dari jalan lahir. dari

anamnesis juga diperoleh riwayat evakuasi mola hidatidosa pada tahun 2012, hal ini

sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa risiko terjadinya PTG 75 %

didahului oleh kehamilan mola. Keadaan umum, tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik

pasien dalam batas normal. Pada pemerksaan fisik teraba fundus uteri ½ jarak simfisis

umbilicus dan pada pemeriksaan ginekologik korpus uterus teraba membesar seperti

kehamilan 20-22 minggu. Kepustakaan menjelaskan bahwa pada PTG ditemukan

subinvolusi dari uterus. Didukung dengan hasil pemeriksaan penunjang HCG test yang

positif lebih menunjukkan adanya suatu penyakit trofoblas, sesuai dengan kepustakaan

yang menyatakan bahwa perdarahan abnormal setelah terminasi suatu kehamilan dengan

penngkatan kadar βhCG patut dicurigai sebagai suatu penyakit trofoblas ganas. Hal ini

didukung dengan pemeriksaan serum βhCG pasien yaitu 69.653mIU/ml dan pemeriksaan

USG dengan kesan adanya masa dalam kavum uteri, kepustakaan menjelaskan bahwa

diagnosis PTG dapat ditegakkan secara klinis apabila kadar βhCG tetap tinggi 6 bulan

setelah evakuasi mola. Diagnosis pasti dapat dtegakkan dengan pemeriksaan PA yang

berasal dari hasil kuret, biops maupun histerektomi. Akan tetapi tindakan kuretase sangat

tidak danjurkan karena dapat menimbulkan penyulit yang lebih hebat pada penderita. 1-5

Pada pasen ini dilakukan pemeriksaan rontgen foto thorax. Dalam kepustakaan

disebutkan bahwa PTG bermetastase, 60% menyebar ke paru-paru. Pada pasien ini tidak

ada keluhan yang menjurus kearah metastase seperti batuk darah, susah bernapas, muntah

darah, sakit kepala yang berat, hal ini ditunjang dengan pemeriksaan foto thoraks dalam

batas normal sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa belum terjadi metastase PTG

14

pada pasien ini. Berdasarkan hal diatas dapat juga diambl kesimpulan bahwa menurut

pembagian stadium menurut FIGO, pasien ini termasuk dalam stadum 1 yaitu tumor

hanya terbatas pada uterus saja. 5

Penanganan pada pasien ini adalah dilakukan kemoterapi dengan regimen tunggal.

Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa pengobatan pada pasien

dengan PTG diberikan agen kemoterapi sesuai dengan protokol FIGO. Prinsip

pengobatan pasien PTG tergantung pada sistem penilaian FIGO 2000. Penderita dengan

skor ≤ 6 termasuk dalam golongan dengan risiko rendah dan diterapi dengan agen tunggal

MTX dan asam folat selama 5 hari diikuti istirahat lalu diulang 3 minggu kemudan .

Penderita dengan skor ≥ 7 masuk dalam golongan risiko tnggi dan diterapi dengan multi-

agen kemoterapi. Penderita pada laporan kasus ini masuk dalam kategori risiko rendah

sehingga diterapi dengan agen kemoterapi tunggal. Menurut kepustakaan terapi terbaik

untuk PTG adalah operasi dan kemoterap, peran radiasi hanya diberikan pada penderita

yang dianggap kemoterapi atau operasi kurang optimal sepert metastase di otak/vertebra.

Pada pasien ini hanya dlakukan kemoterapi karena pertimbangan fungsi reproduksi pasien

yang mash dibutuhkan, sehingga diputuskan untuk tidak dilakukan histerektomi. 6-8

Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam, karena berdasarkan klasifikasi revis

FIGO 2000 menurut prognosis, total skor pasien ini adalah 4 sehingga masuk dalam

kategori risiko rendah. Berdasarkan kepustakaan angka keberhasilan pengobatan untuk

PTG stadium 1 adaah 99,7%. 5

15

PENUTUP

KESIMPULAN

Dari pembahasan laporan kasus, dapat disimpulkan:

- Pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis G4P1A2, 22 tahun dengan penyakit

trofoblas ganas dengan riwayat abortus dan mola hidatidosa berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan, serta pemeriksaan

penunjang.

- Penanganan pasien ketika di rumah sakit telah tepat, mengingat telah sesuai

dengan indikasi dan protokol rumah sakit.

SARAN

Mengingat pentingnya konseling, informasi dan edukasi pada penyakit trofoblas ganas,

maka disarankan:

1. Meningkatkan kualitas pendidikan, serta keterampilan tenaga-tenaga kesehatan

agar dapat menegakkan diagnosis penyakit trofoblas ganas lebih dini sehingga

diharapkan dapat mengurangi angka kematian ibu.

2. Pada setiap ibu hamil diberikan penjelasan tentang gejala-gejala yang timbul

akibat kehamilan yang tidak normal sehingga dapat segera memeriksakan

kehamilannya di Puskesmas atau rumah sakit terdekat.

3. lbu-ibu yang mempunyai faktor-faktor resiko untuk terjadinya PTG agar waspada

dan selalu memeriksakan kehamilannya kepada tenaga ahli secara teratur.

4. Pentingnya follow-up untuk pasien dengan PTG mengharuskan pasien untuk

datang kontrol teratur ke rumah sakit, sehingga KIE sangat dibutuhkan agar pasien

mengerti pentngnya kontrol teratur.

5. Kontrasepsi yang dianjurkan adalah kontrasepsi nonhormonal, mengingat pekanya

sel-sel trofoblas terhadap hormon khususnya estrogen.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2008 :

264-6

2. Muchtar R. Penyakit Trofoblas. Sinopsis Obstetri jilid 1 edisi 2. Jakarta : EGC.

1998: 238-45

3. http://pathology2.jhu.edu/pathology.of.gestational.trophoblastic-lession.htm .

Diakses tanggal 30 Desember 2013

4. Cuningham FD, dkk. Penyakt dan Kelainan Plasenta. Dalam Hartato Haryanti,

editor. Obstetric Williams volume dua. Edisi ke-21. Jakarta : EGC, 2006 : 939-45

5. FIGO Oncology Committee Report. FIGO Staging for Gestational Trophoblastic

Neoplasia 2000. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77: 285-7

6. Crowder S, Coleman RL, Santoso JT. Gestational Throphoblastic Disease. N : JT

Santoso and RL Coleman, Handbook og Gyn Oncology, Mc Graw-Hill, New York,

2000 : 62-72

7. Aziz MF. Buku Acuan Nasional Onkologi dan Ginekologi. Jakarta: Sagung Seto.

2006

8. Leiser AL, Aghajanian C. Evaluation and Management of Gestational Trophoblastc

Disease. Diunduh dari : www.oncologypractice.com/co/journal/articles/0303152.pdf

17

http://www.oncologypractice.com/co/journal/articles/0303152.pdf

http://pathology2.jhu.edu/pathology.of.gestational.trophoblastic-lession.htm

lapkas ptg nadia fitrianti

Documents