lap kas fraktur inna

Upload: dian-mareta

Post on 11-Jul-2015

441 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

BAB I LAPORAN KASUSA. IDENTIFIKASI Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Kebangsaan Agama Status perkawinan MRS B. ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan setelah jatuh dari kursi roda Riwayat Perjalanan Penyakit Os rujukan RSU Abdul Majid Batoe Bulian. 5 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengalami kecelakaan jatuh sendiri ketika hendak naik ke kursi roda, paha kanan terhimpit kursi roda. Tungkai kanan sulit digerakkan, dan paha kanan terasa nyeri. Waktu kejadian sadar, mual (-), muntah (-), perdarahan THT (-), luka lecet (-), luka robek(-). : Ny.W : Perempuan : 40 tahun : Muara bulian Jambi : Tidak bekerja : Indonesia : Islam : Belum Menikah : 1 Oktober 2010

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Nadi Tekanan darah : sedang : compos mentis : 90x/menit : 130/80 mmHg 1

Suhu Respirasi Gizi Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Pulmo I Pa Pe Au Cor I Pa Pe Au Abdomen I Pe

: 36,7oC : 20x/menit : cukup : normochepaly : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-) : discharge (-/-) : bibir sianosis (-) : simetris, trakhea ditengah, pembesaran nnll (-) : simetris saat statis dan dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler, ST (-) : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial LMCS, : konfigurasi jantung dalam batas normal : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-). : datar : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) defans muskuler (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Au : bising usus (+) normal Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-),

Ekstremitas: Akral hangat

2

Status Lokalis Regio Femoralis Dextra Look: Feel: Tampak edema (+), sianosis (+), deformitas (+) Nyeri tekan (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, A. dorsalis pedis (+), krepitasi (+) Move : ROM aktif pasif terbatas, sakit bila digerakkan. Regio Extrremitas Inferior sinistra: Polio (+) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit GDS : 12,0 g/dl : 36,3 vol% : 11.900 mm3 : 234.000 mm3 : 115 mg/dl

Pemeriksaan Radiologis Rontgen Femur dextra AP / Lateral : Fraktur femur dextra 1/3 distal obliq

E. DIAGNOSIS KERJA Fraktur femur dextra 1/3 distal obliq tertutup + polio sinistra

3

F. PENATALAKSANAAN Pemasangan bidai/traksi IVFD RL 30 gtt/menit + drip Ketorolac 30 mg Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr Saran operasi pemasangan ORIF

G. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam H. FOLLOW UPTanggal 2-10-2011 Keluhan Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan TTV KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 18 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 92 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 20 x/i T: afebris Penatalaksanaan Th/ Teruskan

3-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

Th/ Teruskan

4-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

Th/ Teruskan -Persiapan Op rencana op tanggal 10/10/2011 Th/ Teruskan

5-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkanKDL Faal hati Bilirubin total : 0,5 mg/dl Bilirubin direk: 0,3mg/dl Bilirubin indirek: 0,2 mg/dl Protein total Globulin SGOT SGPT Faal ginjal Ureum : 18,6 mg/dl : 6,4 mg/dl : 3,3 mg/dl : 32 mg/dl : 17 mg/dl Albumin : 3,1 mg/dl

4

Kreatinin: 0,7 mg/dl

6-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

7-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan Cek elektrolit: Na: 133,2 mEq/L K:3,0 mEq/L Cl:97,6 mEq/L Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris

Th/ Teruskan

Th/ Teruskan

8-10-2011

9-10-2011

Nyeri pada kaki (+) dan sulit digerakkan

10-10-2011

Rencana ORIF

op

pemasangan

KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 90 x/i RR: 17 x/i T: afebris KU: Sedang TD: 130/80 mmhg HR: 88 x/i RR: 20 x/i T: afebris

Th/ Teruskan

Th/ Teruskan Konsul Anestesi: Operasi tgl 10/10/11 Intruksi post op: Th/teruskan -obs ttv -boleh makan dan minum bertahap -tidur terlentang memakai bantal selama 24 jam -Inj. Ranitidin 2x 50mg Th/ Teruskan

11-10-2011

Nyeri bekas op

12-10-2011

Nyeri bekas op

13-10-2011

Nyeri bekas op

14-10-2011

Nyeri bekas op