lampiran perka bkn 21 tahun 2010

8/20/2019 Lampiran Perka Bkn 21 Tahun 2010

1/42

ANAK LAMPIRAN I-a PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!oh

Surat Panggilan

RAHASIA

%URAT PANGGILAN I&II '(NOMOR : )))))))*

1* B#r+ama ,n, ,m,n!a #ngan horma! #ha,ran %auara :

N a m a : )))))))))))))))N I P : )))))))))))))))*

Panga! : ))))))))))))))).a"a!an : )))))))))))))))Un,! K#r/a : )))))))))))))))

Un!u m#nghaa #aa

N a m a : )))))))))))))))N I P : )))))))))))))))Panga! : ))))))))))))))**.a"a!an : ))))))))))))))**

Paa

ar, : )))))))))))))))Tanggal : ))))))))))))))).am : )))))))))))))))T#ma! : )))))))))))))))

Un!u ,#r,+a&,m,n!a, '( #!#rangan +#hu"ungan #ngan ugaan #langgaran ,+,l,n))))))))))))))))))))* ''(

2* D#m,,an un!u ,la+anaan*

)))))))))))))))**)))

A!a+an lang+ung&K#!ua T,m P#m#r,+a '(

Nama )))))))))))))))**N I P ))))))))))))))))*

T#m"u+an !h :1* )))))))))**2* ))))))))))

'( $or#! 3ang !,a #rlu''( Tul,+lah #langgaran ,+,l,n 3ang ,uga ,lauan ol#h PN% 3ang "#r+angu!an


2/42

ANAK LAMPIRAN I-" PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!oh

Surat PerintahMelakukan Pemeriksaan

RAHASIA

%URAT PERINTA UNTUK MELAKUKAN PEMERIK%AANNOMOR : ))))))))))**

1* D,#r,n!ahan #aa :

N a m a : )))))))))))))))

N I P : )))))))))))))))*Panga! : ))))))))))))))).a"a!an : )))))))))))))))Un,! K#r/a : )))))))))))))))

Un!u m#lauan #m#r,+aan

N a m a : )))))))))))))))N I P : )))))))))))))))Panga! : ))))))))))))))**.a"a!an : ))))))))))))))**

Paa

ar, : )))))))))))))))Tanggal : ))))))))))))))).am : )))))))))))))))T#ma! : )))))))))))))))

Kar#na 3ang "#r+angu!an ,uga m#langgar ,+,l,n )))))))))))))))* ''(

2* D#m,,an %ura! P#r,n!ah ,n, un!u ,la+anaan +#"a,-"a,n3a*

)))))))))))))))**)))

PPK&Gu"#rnur '(

Nama )))))))))))))))**N I P ))))))))))))))))*

T#m"u+an !h :4* )))))))))**5* ))))))))))

'( $or#! 3ang !,a #rlu''( Tul,+lah #langgaran ,+,l,n 3ang ,uga ,lauan ol#h PN% 3ang "#r+angu!an


3/42

ANAK LAMPIRAN I-6 PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!oh

Berita Acara Pemeriksaan

RAHASIA

BERITA A$ARA PEMERIK%AAN

Paa har, ,n, ))))7 !anggal ))))** "ulan ))))* Tahun )))** +a3a&T,m P#m#r,+a'(

1* N a m a : )))))))))))))N I P : ))))))))))))**

Panga! : ))))))))))))**.a"a!an : ))))))))))))**

2* N a m a : ))))))))))))**N I P : ))))))))))))*Panga! : ))))))))))))*.a"a!an : ))))))))))))*

4* +!*

B#ra+aran 8#8#nang 3ang aa aa +a3a&%ura! P#r,n!ah '( )))))))* T#lah m#lauan#m#r,+aan !#rhaa :

N a m a : ))))))))))))**N I P : ))))))))))))**Panga! : ))))))))))))**.a"a!an : ))))))))))))**Un,! K#r/a : ))))))))))))***

Kar#na 3ang "#r+angu!an ,uga m#lauan #langgaran !#rhaa #!#n!uan Pa+al ** anga )huru9 )* P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010*

1* P#r!an3aan : ;;;;;;;;;;;

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))* ;;;;;;;;;;;;;;;

1* .a8a"an : ;;;;;;;;;;

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))* ;;;;;;;;;;;;;;;

2* P#r!an3aan : ;;;;;;;;;;;

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))* ;;;;;;;;;;;;;;;

2* .a8a"an :


4/42

;;;;;;;;;; )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))* ;;;;;;;;;;;;;;;

4* P#r!an3aan : ;;;;;;;;;;;

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))* ;;;;;;;;;;;;;;;

4* .a8a"an : ;;;;;;;;;;

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))* ;;;;;;;;;;;;;;;

D#m,,an B#r,!a A6ara P#m#r,+aan ,n, ,"ua! un!u aa! ,gunaan +#"aga,mana m#+!,n3a*

)))))7 ))))))))))

ang ,#r,+a P#/a"a! P#m#r,+a&T,m P#m#r,+a ''(N a m a : ))))) 1* N a m a : ))))))*))N I P : ))))) N I P : ))))))))Tana!angan : ))))** Tana!angan : )))))))***

2* N a m a : ))))))))N I P : ))))))))Tana!angan : ))))))))

4* +!

'( $or#! 3ang !,a #rlu


5/42

ANAK LAMPIRAN I- PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!oh

Laporan KewenanganPenjatuhan Hukuman Disiplin

))))7 )))))))))K # a a :

!h* ))))))))*D,

))))))))))*

RAHASIA

D#ngan ,n, ,laoran #ngan horma!7 "ah8a "#ra+aran ha+,l #m#r,+aan aa har, ))**

!anggal ))** "ulan )))) !ahun )))))))))))))7 +a3a&T,m P#m#r,+a '( !#lahm#lauan #m#r,+aan !#rhaa :

N a m a : )))))))))*

N I P : )))))))))**

Panga! : )))))))))**

.a"a!an : )))))))))**

Un,! K#r/a : )))))))))**

B#ra+aran ha+,l #m#r,+aan7 !#rn3a!a #8#nangan ,n!u m#n/a!uhan huuman ,+,l,n#aa PN% !#r+#"u! , a!a+ m#ruaan #8#nangan )))))))))))) ''(*%#hu"ungan #ngan hal !#r+#"u!7 ,+ama,an B#r,!a A6ara P#m#r,+aan !#rhaa PN% 3ang"#r+angu!an un!u ,gunaan +#"aga, "ahan un!u m#n/a!uhan huuman ,+,l,n #aa PN%3ang "#r+angu!an*

D#m,,an ,+ama,an un!u ,#rgunaan +#"aga,mana m#+!,n3a*

ang m#laoran


6/42

ANAK LAMPIRAN I-# PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!oh

Pembentukan im Pemeriksa

RAHASIA

PEMBENTUKAN TIM PEMERIK%A

NOMOR : ))))))))*

1* B#ra+aran ugaan #langgaran ,+,l,n 3ang ,lauan ol#h %r* *************************** NIP*)))) anga! )))))*/a"a!an )))))))) maa #rlu ,lauan #m#r,+aan*

2* M#ng,nga! an6aman huumann3a "#rua huuman ,+,l,n +#ang a!au "#ra!7 maa #rlum#m"#n!u T,m P#m#r,+a 3ang !#r,r, ar, :

a* a!a+an lang+ung

Nama : ))))))))))))))))))*

N I P : ))))))))))))))))))*

Panga! : ))))))))))))))))))*

.a"a!an : ))))))))))))))))))*

"* un+ur #nga8a+an

Nama : ))))))))))))))))))*N I P : ))))))))))))))))))*

Panga! : ))))))))))))))))))*

.a"a!an : ))))))))))))))))))*

6* un+ur ##ga8a,an

Nama : ))))))))))))))))))*

N I P : ))))))))))))))))))*

Panga! : ))))))))))))))))))*

.a"a!an : ))))))))))))))))))*

* #/a"a! la,n 3ang ,!un/u

Nama : ))))))))))))))))))*

N I P : ))))))))))))))))))*

Panga! : ))))))))))))))))))*

.a"a!an : ))))))))))))))))))*


7/42

4* D#m,,an un!u ,la+anaan +#"aga,mana m#+!,n3a

)))))*7 ))))))))**PPK&P#/a"a! 3ang ,!un/u

NAMA )))))))))))*NIP ))))))))))))**

T#m"u+an !h :

1* ))))))))))))))*

2* ))))))))))))))

'( $or#! 3ang !,a #rlu


8/42


$on!oh

Keputusan PembebasanSementara !ari ugas "abatann#a

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**

DENGAN RAMAT TUAN ANG MAA E%A

)))))))))))))))))** '(

M#m"a6a : 1* Laoran ar, ))))) !anggal ))))** !#n!ang #langgaran ol#h+r* *************************************** NIP* *****************************************!anggal ****************=

2* *******************************************************=

M#n,m"ang : "ah8a un!u #lan6aran #m#r,+aan !#rhaa %r* **********************7 a!a+ ugaan#langgaran ,+,l,n !#rhaa Pa+al *** anga * huru9 *** 3ang an6amanhuumann3a "#rua huuman ,+,l,n !,nga! "#ra!7 #rlu m#n#!aan#u!u+an !#n!ang P#m"#"a+an %#m#n!ara ar, Tuga+ .a"a!ann3a=

M#ng,nga! : 1* Unang-unang Nomor > !ahun 1?@5 +#"aga,mana !#lah ,u"ah #ngan

Unang-unang Nomor 54 Tahun 1???=2* P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010 !#n!ang D,+,l,n P#ga8a,

N#g#r, %,,l*4* ***************************************************5* P#ra!uran K#ala Baan K##ga8a,an N#gara Nomor 21 Tahun 2010

!#n!ang K#!#n!uan P#la+anaan P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun2010 !#n!ang D,+,l,n P#ga8a, N#g#r, %,,l*

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :KE%ATU : M#m"#"a+an +#m#n!ara ar, !uga+ /a"a!an %auara :

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************


9/42

T#rh,!ung mula, !anggal *************************** +ama, ,!#!aann3a #u!u+anhuuman ,+,l,n7 ar#na 3ang "#r+angu!an ,uga m#lauan #r"ua!an 3angm#langgar #!#n!uan Pa+al *** anga **** huru9 ***** P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010*

KEDUA : %#lama m#n/alan, #m"#"a+an +#m#n!ara ar, !uga+ /a"a!ann3a +#"aga,mana

!#r+#"u! aa D,!um KE%ATU7 #aa %r* ********************** !#r+#"u! !#!a,"#r,an ha-ha ##ga8a,ann3a +#+ua, #ngan #ra!uran #runang-unangan*

KETIGA : K#u!u+an ,n, mula, "#rlau aa !anggal ,!#!aan*

KEEMPAT : K#u!u+an ,n, ,+ama,an #aa 3ang "#r+angu!an un!u ,,nahan an,la+anaan +#"aga,mana m#+!,n3a*

D,!#!aan , ******************************

Paa !anggal *****************************

A!a+an lang+ung

********************************************************* '(

NAMA **********************************

NIP ***************************************

D,!#r,ma !anggal ***************************

NAMA *******************************************

NIP ***********************************************

T#m"u+an !h :

2* **************************************************

4* P#/a"a! la,n 3ang ,angga #rlu*

'( Tul,+lah nama /a"a!an an #/a"a! 3ang "#r8#nang m#nghuum


10/42

ANAK LAMPIRAN I-g PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!oh

Keputusan Hukuman Disiplin eguran Lisan

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=

M#n,m"ang : a* "ah8a m#nuru! ha+,l #m#r,+aan !#r+#"u!7 %r* ************************* !#lahm#lauan #r"ua!an "#rua ****************************************=

"* "ah8a #r"ua!an !#r+#"u! m#ruaan #langgaran !#rhaa #!#n!uanPa+al *** anga **** huru9 ***** P#rauran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010=

6* **************************************************************************=

* Bah8a un!u m#n#gaan ,+,l,n7 #rlu m#n/a!uhan huuman ,+,l,n 3ang+#!,mal #ngan #langgaran ,+,l,n 3ang ,lauann3a=

#* Bah8a "#ra+aran #r!,m"angan +#"aga,mana ,ma+u alam huru9 a7huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n T#guran L,+an=

M#ng,nga! : 1* Unang-unang Nomor > !ahun 1?@5 +#"aga,mana !#lah ,u"ah #nganUnang-unang Nomor 54 Tahun 1???=

2* P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010 !#n!ang D,+,l,n P#ga8a,N#g#r, %,,l*

4* ***************************************************5* P#ra!uran K#ala Baan K##ga8a,an N#gara Nomor 21 Tahun 2010


MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua T#guran L,+an #aa :


11/42

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************

ar#na 3ang "#r+angu!an aa !anggal ***************************** !#lah m#lauan#r"ua!an 3ang m#langgar #!#n!uan Pa+al *** anga **** huru9 ****** P#ra!uranP#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010*

KEDUA : K#u!u+an ,n, mula, "#rlau aa !anggal ,!#!aan*

KETIGA : K#u!u+an ,n, ,+ama,an #aa 3ang "#r+angu!an un!u ,,nahan an,la+anaan +#"aga,mana m#+!,n3a*

D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

********************************************************* '(

NAMA **********************************

NIP ***************************************

T#m"u+an !h :

1* **************************************************=2* D#u!, B,ang In9orma+, K##ga8a,an Baan K##ga8a,an N#gara , .aar!a=4* P#/a"a! la,n 3ang ,angga #rlu*



12/42

ANAK LAMPIRAN I-h PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!oh

Keputusan Hukuman Disiplin eguran ertulis

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=



6* **************************************************************************=

* Bah8a un!u m#n#gaan ,+,l,n7 #rlu m#n/a!uhan huuman ,+,l,n 3ang+#!,mal #ngan #langgaran ,+,l,n 3ang ,lauann3a=

#* Bah8a "#ra+aran #r!,m"angan +#"aga,mana ,ma+u alam huru9 a7huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n T#guran T#r!ul,+=



4* ***************************************************

5* P#ra!uran K#ala Baan K##ga8a,an N#gara Nomor 21 Tahun 2010!#n!ang K#!#n!uan P#la+anaan P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun2010 !#n!ang D,+,l,n P#ga8a, N#g#r, %,,l*

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua T#guran T#r!ul,+ #aa :


13/42

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************




D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

********************************************************* '(

NAMA **********************************

NIP ***************************************

T#m"u+an !h :




14/42

ANAK LAMPIRAN I-, PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!oh

Keputusan Hukuman Disiplin Pern#ataan i!ak Puas Secara ertulis

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=


"* "ah8a #r"ua!an !#r+#"u! m#ruaan#langgaran !#rhaa #!#n!uan Pa+al *** anga **** huru9 ***** P#rauranP#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010=

6* **************************************************************************=* Bah8a un!u m#n#gaan ,+,l,n7 #rlu m#n/a!uhan huuman ,+,l,n 3ang

+#!,mal #ngan #langgaran ,+,l,n 3ang ,lauann3a=#* Bah8a "#ra+aran #r!,m"angan +#"aga,mana ,ma+u alam huru9 a7

huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n P#rn3a!aan T,a Pua+ %#6ara T#r!ul,+ =



4* ***************************************************=

5* P#ra!uran K#ala Baan K##ga8a,an N#gara Nomor 21 Tahun 2010!#n!ang K#!#n!uan P#la+anaan P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun2010 !#n!ang D,+,l,n P#ga8a, N#g#r, %,,l*

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :


15/42

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#rn3a!aan T,a Pua+ %#6ara T#r!ul,+#aa :

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************




D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

********************************************************* '(

NAMA **********************************

NIP ***************************************

T#m"u+an !h :




16/42

ANAK LAMPIRAN I-/ PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohKeputusan Hukuman DisiplinPenun!aan Kenaikan $aji Berkala Selama % &satu' ahun

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=





huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n P#nunaan K#na,an Ga/, B#rala %#lama 1 !ahun 1?@5 +#"aga,mana !#lah ,u"ah #nganUnang-unang Nomor 54 Tahun 1???=





17/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#nunaan K#na,an Ga/, B#rala%#lama 1


18/42


$on!ohKeputusan Hukuman DisiplinPenun!aan Kenaikan Pangkat Selama % &satu' ahun

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=


"* "ah8a #r"ua!an !#r+#"u! m#ruaan #langgaran !#rhaa #!#n!uanPa+al *** anga **** huru9 ***** P#rauran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010=6* **************************************************************************=* Bah8a un!u m#n#gaan ,+,l,n7 #rlu m#n/a!uhan huuman ,+,l,n 3ang


huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n P#nunaan K#na,an Panga! %#lama 1 !ahun 1?@5 +#"aga,mana !#lah ,u"ah #nganUnang-unang Nomor 54 Tahun 1???=





19/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#nunaan K#na,an Panga! %#lama 1


20/42

ANAK LAMPIRAN I-l PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010

Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohKeputusan Hukuman Disiplin Penurunan PangkatSetingkat Lebih Ren!ah Selama % &satu' ahun

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=

M#n,m"ang : a* "ah8a m#nuru! ha+,l #m#r,+aan !#r+#"u!7 %r* ************************* !#lah

m#lauan #r"ua!an "#rua ****************************************="* "ah8a #r"ua!an !#r+#"u! m#ruaan #langgaran !#rhaa #!#n!uan

Pa+al *** anga **** huru9 ***** P#rauran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010=6* **************************************************************************=* Bah8a un!u m#n#gaan ,+,l,n7 #rlu m#n/a!uhan huuman ,+,l,n 3ang


huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n P#nurunan Panga! %#!,nga! L#",h R#nah%#lama 1 !ahun 1?@5 +#"aga,mana !#lah ,u"ah #ngan

Unang-unang Nomor 54 Tahun 1???=2* P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010 !#n!ang D,+,l,n P#ga8a,



MEMUTU%KAN


21/42

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#nurunan Panga! %#!,nga! L#",hR#nah %#lama 1


22/42


23/42

ANAK LAMPIRAN I-m PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohKeputusan Hukuman Disiplin Penurunan PangkatSetingkat Lebih Ren!ah Selama ( &tiga' ahun

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=


"* "ah8a #r"ua!an !#r+#"u! m#ruaan #langgaran !#rhaa #!#n!uan



huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n P#nurunan Panga! %#!,nga! L#",h R#nah%#lama 4


2* P#ra!uran P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010 !#n!ang D,+,l,n P#ga8a,




24/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#nurunan Panga! %#!,nga! L#",hR#nah %#lama 4

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************


KEDUA : T#rh,!ung mula, !anggal 1 "ulan ********* !ahun ************** anga! %r* ************,!urunan ar, anga! ********************* golongan ruang ********************* m#n/a,anga! ************** golongan ruang **************an !#rh,!ung mula, !anggal 1"ulan ************** !ahun **************anga!n3a ,#m"al,an aa anga! +#mula*

KETIGA : T#rh,!ung mula, !anggal 1 "ulan ************* !ahun ************** +#"aga, a,"a!#nurunan anga! !#r+#"u! ga/, oo %r* ****************** ,!urunan ar,R* *********** < ************************** ( m#n/a, R* ************* < ********************************* ( an!#rh,!ung mula, !anggal 1 "ulan ***************** !ahun ********************** ga/, oon3a,#m"al,an aa ga/, oo +#mula*

KEEMPAT : K#u!u+an ,n, mula, "#rlau aa !anggal ,!#!aan ''( & Aa",la !,a aa#"#ra!an7 maa K#u!u+an ,n, mula, "#rlau aa har, #l,ma "#la+ !#rh,!ung

mula, !anggal PN% 3ang "#r+angu!an m#n#r,ma #u!u+an ,n, '''(*KELIMA : K#u!u+an ,n, ,+ama,an #aa 3ang "#r+angu!an un!u ,,nahan an

,la+anaan +#"aga,mana m#+!,n3a*

D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

* ******************************************************** '(

NAMA **********************************NIP ***************************************

D,!#r,ma !anggal ****************************************

NAMA********************************************NIP **************************************************

T#m"u+an !h :1* **************************************************=2* D#u!, B,ang In9orma+, K##ga8a,an Baan K##ga8a,an N#gara , .aar!a=4* P#/a"a! la,n 3ang ,angga #rlu*



25/42

''( Aa",la #u!u+an ,!#!aan ol#h PPK a!au Gu"#rnur*'''( Aa",la #u!u+an ,!#!aan ol#h "uan PPK a!au Gu"#rnur


26/42

ANAK LAMPIRAN I-n PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohKeputusan Hukuman Disiplin Pemin!ahan Dalam RangkaPenurunan "abatan Setingkat Lebih Ren!ah

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=





huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n P#m,nahan Dalam Ranga P#nurunan.a"a!an %#!,nga! L#",h R#nah=






27/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#m,nahan Dalam Ranga P#nurunan.a"a!an %#!,nga! L#",h R#nah7 #aa :

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************


KEDUA : P#nganga!an alam /a"a!an 3ang "aru alam ranga #nurunan /a"a!an+#!,nga! l#",h r#nah7 ,!#!aan #ngan #u!u+an !#r+#n,r, +#+ua, #ngan#ra!uran #runang-unangan*

KETIGA : K#u!u+an ,n, mula, "#rlau +#/a !anggal ,!#!aan*


D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

* ******************************************************** '(

NAMA **********************************NIP ***************************************

D,!#r,ma !anggal ****************************************

NAMA********************************************NIP **************************************************




28/42

ANAK LAMPIRAN I-o PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohKeputusan Hukuman DisiplinPembebasan Dari "abatan

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=





huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman D,+,l,n P#m"#"a+an Dar, .a"a!an=






29/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#m"#"a+an Dar, .a"a!an *******************7#aa :

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

Un,! K#r/a : *****************************


KEDUA : K#u!u+an ,n, mula, "#rlau +#/a !anggal ,!#!aan*


D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

* ******************************************************** '(

NAMA **********************************NIP ***************************************

D,!#r,ma !anggal ****************************************

NAMA********************************************

NIP **************************************************T#m"u+an !h :1* **************************************************=2* D#u!, B,ang In9orma+, K##ga8a,an Baan K##ga8a,an N#gara , .aar!a=4* P#/a"a! la,n 3ang ,angga #rlu*



30/42


$on!oh

Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormati!ak Atas Permintaan Sen!iri Sebagai P)S

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=





huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman P#m"#rh#n!,an D#ngan orma! T,a A!a+P#rm,n!aan %#n,r, %#"aga, P#ga8a, N#g#r, %,,l=






31/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#m"#rh#n!,an D#ngan orma! T,a A!a+ P#rm,n!aan %#n,r, %#"aga, P#ga8a, N#g#r, %,,l7 #aa :

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************


KEDUA : K#aa P#ga8a, N#g#r, %,,l !#r+#"u! alam D,!um KE%ATU7 ,"#r,an ha-ha##ga8a,an +#+ua, #ngan #ra!uran #runang-unangan*

KETIGA : Aa",la !,a aa "an,ng am,n+!ra!,97 maa K#u!u+an ,n, mula, "#rlau aahar, #l,ma "#la+ !#rh,!ung mula, !anggal P#ga8a, N#g#r, +,,l 3ang"#r+angu!an m#n#r,ma #u!u+an ,n,*


D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

* ******************************************************** '(

NAMA **********************************NIP ***************************************D,!#r,ma !anggal **************************************** ''(

NAMA********************************************NIP **************************************************


'( Tul,+lah nama /a"a!an an #/a"a! 3ang "#r8#nang m#nghuum ''( Tul,+lah !anggal7 "ulan7 an !ahun ,!#r,man3a #u!u+an


32/42


$on!ohKeputusan Hukuman DisiplinPemberhentian i!ak Dengan Hormat Sebagai P)S

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(


2* *******************************************************=4* a+,l #m#r,+aan !anggal *******************************************=





huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an !#n!angP#n/a!uhan uuman P#m"#rh#n!,an T,a D#ngan orma! %#"aga,P#ga8a, N#g#r, %,,l=






33/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua P#m"#rh#n!,an T,a D#ngan orma!%#"aga, P#ga8a, N#g#r, %,,l7 #aa :

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************


KEDUA : Aa",la !,a aa "an,ng am,n+!ra!,97 maa K#u!u+an ,n, mula, "#rlau aahar, #l,ma "#la+ !#rh,!ung mula, !anggal P#ga8a, N#g#r, +,,l 3ang"#r+angu!an m#n#r,ma #u!u+an ,n,*


D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

* ******************************************************** '(

NAMA **********************************

NIP ***************************************D,!#r,ma !anggal **************************************** ''(

NAMA********************************************NIP **************************************************



''( Tul,+lah !anggal7 "ulan7 an !ahun ,!#r,man3a #u!u+an


34/42

ANAK LAMPIRAN I-r PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohSurat Panggilan*ntuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin

K#aa

!h* ************************************

D,

***************************

RAHASIA

D#ngan ,n, ,m,n!a #ha,ran %auara7 un!u m#nghaa #aa :

Nama : *****************************************************N I P : *****************************************************Panga! : *****************************************************.a"a!an : *****************************************************

aa

ar, : ******************************************************Tanggal : *******************************************************.am : ******************************************************T#ma! : ******************************************************

Un!u m#n#r,ma K#u!u+an *************************************** Nomor **************************!anggal *********************!#n!ang #n/a!uhan huuman ,+,l,n **********************************

D#m,,an ,+ama,an un!u ,la+anaan*

********************************* '(

NAMA ****************************************NIP ********************************************

T#m"u+an7 !h :1* ********************************************2* P#/a"a! la,n 3ang ,angga #rlu

'( Tul,+lah nama /a"a!an ar, #/a"a! 3ang m#nana!angan, +ura! angg,lan


35/42

ANAK LAMPIRAN I-+ PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohKeputusan Atas KeberatanPenjatuhan Hukuman Disiplin

RAHASIA

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(

M#m"a6a : 1* %ura! #"#ra!an 3ang ,a/uan ol#h %r* ************************* NIP* ************************anga! ******************* /a"a!an ********************!anggal ****************=

2* %ura! !anggaan %r* ***************** NIP ************************** anga! **************** /a"a!an ************************* !anggal ******************* +#"aga, P#/a"a! 3ang"#r8#nang m#nghuum=

M#n,m"ang : a* "ah8a "#ra+aran #u!u+an ***************************** Nomor *******************!anggal ********************* %r* ************************* NIP* ********************

anga! ************** /a"a!an ***********************!#lah ,/a!uh, huuman ,+,l,n"#rua ******************"* "ah8a +#!#lah m#m#rha!,an an m#m#la/ar, #ngan +#+ama #"#ra!an

3ang ,a/uan ol#h %r* ************************ NIP ************************anga! ****************** /a"a!an ******************* !anggal ************* an !anggaanar, *********** !anggal ********************7 aa! ,am",l #+,mulan "ah8a#n/a!uhan huuman ,+,l,n #aa %r* ****************** +uah +#+ua, & !,a+#+ua, ''( #ngan #r"ua!an 3ang "#r+angu!an an #ra!uran #runang-unangan=

6* **************************************************************************=

d. Bah8a "#ra+aran #r!,m"angan +#"aga,mana ,ma+u alam huru9 a7huru9 "7 huru9 67 an huru9 #rlu m#n#!aan K#u!u+an m#m#rua! &

m#m#r,ngan & m#m"a!alan ''( huuman ,+,l,n %r* ************************** :






36/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : M#m#rua! & m#m#r,ngan & m#m"a!alan ''( huuman ,+,l,n 3ang ,/a!uhan#aa %r ********************************* NIP ************************** anga! ************************

/a"a!an **************************** un,! #r/a ************************ "#rua *************************

+#+ua, #ngan #u!u+an Nomor ************************* !anggal ***********************7m#n/a, huuman ,+,l,n **************************************** '''(

Nama : *****************************

N I P : *****************************

Panga! : ****************************

.a"a!an : ******************************

Un,! K#r/a : *****************************

ar#na 3ang "#r+angu!an aa !anggal ***************************** !#lah m#lauan#r"ua!an 3ang m#langgar #!#n!uan Pa+al *** anga **** huru9 ****** P#ra!uran

P#m#r,n!ah Nomor 4 Tahun 2010*KEDUA : K#u!u+an ,n, mula, "#rlau aa !anggal ,!#!aan*


D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

* ******************************************************** '(

NAMA **********************************NIP ***************************************


'( Tul,+lah nama /a"a!an ar, #/a"a! 3ang m#n#!aan #u!u+an a!a+ #"#ra!an ''( $or#! 3ang !,a #rlu'''( D,,+, alam hal m#m#r,ngan a!au m#m#r"#ra! huuman ,+,l,n


37/42

ANAK LAMPIRAN I-! PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohSurat Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum

Nomor : ****************************7 **************************

P#r,hal : P#m"#r,!ahuan K#u!u+an Ba!al D#m, uum

K#aa!h* **************************************

D,***************************************

1* D#ngan ,n, ,"#r,!ahuan "ah8a +ura! #"#ra!an a!a+ K#u!u+an Nomor ********************!#n!ang huuman ,+,l,n "#rua ***************************** 3ang %auara a/uan aa!anggal ****************** an ,!#r,ma ol#h a!a+an #/a"a! 3ang "#r8#nang m#nghuumaa !anggal ******************7 !#lah l#",h 21


38/42

ANAK LAMPIRAN I-u PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohPermohonan I+in *ntuk Dapat Masuk Kerja !an Melaksanakan ugasSelama Dalam Proses Ban!ing A!ministrati,

K#aa *************************7****************************!h* **************************************

D,***************************************

1* Bah8a a!a+ K#u!u+an ********************* Nomor ******************* !anggal ****************!#n!ang #n/a!uhan huuman ,+,l,n "#rua #m#"#rh#n!,an #ngan horma! !,aa!a+ a!a+ #rm,n!aan +#n,r,&#m"#rh#n!,an !,a #ngan +#"aga, PN% '(7 +a3a!#lah m#nga/uan "an,ng am,n,+!ra!,9 #aa Baan P#r!,m"anganK##ga8a,an7 !anggal *************************


39/42

ANAK LAMPIRAN I-C PERATURAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANomor : 21 Tahun 2010Tanggal : 1 O!o"#r 2010

$on!ohKeputusan Dapat-i!ak Dapat Melaksanakan ugasBagi P)S #ang mengajukan Ban!ing A!minstrati, ke BAP.K

KEPUTU%AN ))))))))))))* '(

NOMOR : ))))))))))**


)))))))))))))))))** '(

M#m"a6a : 1* %ura! #rmohonan un!u aa! m#la+naan !uga+ 3ang ,a/uan ol#h%r* ************************* NIP* ************************ anga! *******************

/a"a!an ********************!anggal ****************=2* **********************************************************************************************************************=

M#n,m"ang : a* "ah8a "#ra+aran #u!u+an ***************************** Nomor *******************!anggal ********************* %r* ************************* NIP* ********************anga! ************** /a"a!an ***********************!#lah ,/a!uh, huuman ,+,l,n"#rua ******************

"* "ah8a a!a+ #u!u+an +#"aga,mana ,ma+u alam huru9 a7 %r* **************

!#lah m#nga/uan "an,ng am,n,+!ra!,9 # Baan P#r!,m"anganK##ga8a,an=

6* **************************************************************************=

d. Bah8a "#ra+aran #r!,m"angan +#"aga,mana ,ma+u alam huru9 a7huru9 "7 huru9 67 #rlu m#n#!aan #u!u+an !#n!ang Daa!&T,a Daa! ''(M#la+anaan Tuga+ %#lama M#nga/uan Ban,ng Am,n,+!ra+,9 # BaanP#r!,m"angan K##ga8a,an=






40/42

MEMUTU%KAN

M#n#!aan :

KE%ATU : K#aa%r ********************************* NIP ************************** aa!&!,a aa! ''(m#la+anaan !uga+ +#lama m#nga/uan "an,ng am,n,+!ra!,9 # "aan

P#r!,m"angan K##ga8a,an=

KEDUA : %#lama 3ang "#r+angu!an m#la+anaan !uga+ ga/,n3a !#!a ,"a3aran=

KETIGA : K#u!u+an ,n, mula, "#rlau aa !anggal ,!#!aan*

KEEMPAT : K#u!u+an ,n, ,+ama,an #aa 3ang "#r+angu!an un!u ,la+anaan+#"aga,mana m#+!,n3a*

D,!#!aan , ******************************Paa !anggal *****************************

* ******************************************************** '(

NAMA **********************************NIP ***************************************

T#m"u+an !h :1* **************************************************=2* D#u!, B,ang In9orma+, K##ga8a,an Baan K##ga8a,an N#gara , .aar!a=4* K#ala B,ro&Bag,an K#uangan ***********************************=5* K#ala B,ro&Baan K##ga8a,an ******************************= an* P#/a"a! la,n 3ang ,angga #rlu*

'( Tul,+lah nama /a"a!an ar, #/a"a! 3ang m#n#!aan #u!u+an ''( $or#! 3ang !,a #rlu


41/42


$on!ohKartu Hukuman Disiplin P)S

RAHASIA

KAR* H*K*MA) DISIPLI) P.$A/AI ).$.RI SIPIL

NAMA : **************************************

N I P : *************************************

NO.ENI% UKUMAN DI%IPLIN

ANG DI.ATUKAN

KEPUTU%ANKETERANGA

PE.ABAT NOMOR TANGGAL


42/42

lampiran perka bkn 21 tahun 2010

Documents