Sila pastikan Borang (Lampiran A – J) yang telah lengkap dikembalikan semula ke Unit Perkhemahan Cuti Sekolah dan

pastikan satu salinan lengkap (Lampiran A - J) turut disimpan bagi tujuan rujukan pihak tuan/puan.

LAMPIRAN B

KOD KURSUS : ____________________

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI MENGIKUTI PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI

SEKOLAH PPpN – UKM – JHU – CTY BAGI SESI MEI/JUN 2013 DI PUSAT PERMATApintar™

NEGARA, UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA.

Kepada:

Pengarah

Pusat PERMATApintar™ Negara

Universiti Kebangsaan Malaysia

43600 Bangi, Selangor, Malaysia

Prof.,

KEBENARAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI SEKOLAH DI PUSAT

PERMATApintar™ NEGARA BAGI SESI MEI/JUN 2013

Saya dengan ini, faham bahawa pihak penganjur program akan mengambil semua langkah keselamatan yang

sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan, bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil

apa-apa tindakan Undang-Undang atau mahkamah terhadap tuan, wakil tuan, penganjur atau sesiapa yang ada kaitan

dengan aktiviti atas apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau kehilangan anggota atau sebarang

kecederaan lain terhadap * anak / anak jagaan saya yang berlaku semasa menjalankan aktiviti berkaitan.

Berikut disertakan maklumat:

A. Nama Penuh Ibu Bapa / Penjaga:

________________________________________________________________________________________

B. No. Kad Pengenalan:

________________________________________________________________________________________

C. Alamat Tetap:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

D. Alamat Emel Ibu Bapa / Penjaga:

________________________________________________________________________________________

E. Nama Pelajar : __________________________________________________________________________

F. No. IC Pelajar : __________________________________________________________________________

G. Alamat Emel : __________________________________________________________________________

H. Alamat Sekolah :

________________________________________________________________________________________

I. No Tel : ________________________ J. No. Faksmili : ____________________________

Terima Kasih.

Tarikh : _ _ _ _ _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) _______________________________

* Sila potong mana-mana yang tidak berkaitan * Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

Nama:

No. Telefon Bimbit:

No. Telefon Rumah:

No. Telefon Pejabat: