lampiran - repository.unissula.ac.idrepository.unissula.ac.id/16441/4/lampiran.pdf · 50 b = ureum...

25
43 LAMPIRAN

Upload: others

Post on 23-Oct-2020

10 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 43

    LAMPIRAN

  • 44

    ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F

    DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

    DIRUMAH SAKIT SULTAN AGUNG SEMARANG

    A. PENGKAJIAN

    1. DATA UMUM

    a. Identitas

    1. Identitas klien

    Nama : Tn. F

    Umur : 53 tahun

    Jenis kelamin : Laki-laki

    Agama : Islam

    Pendidikan : SMA

    Pekerjaan : Wiraswasta

    Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

    Alamat : Kedonsari RT 01/XIII Penyangkringan

    weleri

    Diagnose medis : CKD

    Tanggal dan jam masuk : 13 Maret 2019 Jam : 11:34 WIB

    Tanggal pengkajian : 13 Maret 2019 Jam : 15:45 WIB

    2. Identitas Penanggung jawab

    Nama : Tn. R

    Umur : 38 tahun

    Jenis kelamin : Laki-laki

    Agama : Islam

    Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

    Pendidikan terakhir : SMA

    Pekerjaan : Wiraswasta

    Alamat : Wonolopo Mijen semarang

    Hubungan dengan klien : Anak pasien

  • 45

    b. Keluhan utama

    Pasien mengatakan pusing dan badan sakit semua

    c. Status kesehatan saat ini

    Anak pasien mengatakan pada tanggal 13 maret 2019 Jam 11:45 beliau

    membawa ayahnya ke IGD Rumah sakit islam sultan agung dengan keluhan

    sakit kepala dan badan sakit semua sampai keluar darah dari telinga dan

    hidung pasien. Penyebabnya karena pasien memiliki riwayat penyakit CKD,

    sudah 1 tahun ini pasien menjalani cuci darah dan sudah 6 bulan ini telinga

    dan hidung pasien mengalami gangguan sehingga pasien tidak bisa

    mendengarkan seperti orang normal. Dan baru 1 bulan ini telinga dan

    hidung pasien itu mengeluarkan darah ketika pasien kelelahan .

    d. Riwayat kesehatan lalu

    1. Riwayat yang pernah dialami

    Anak pasien mengatakan tahun 2000 pasien mengalami sakit batu ginjal

    dan sudah 6 tahun ini pasien juga memiliki riwayat DM .

    2. Kecelakaan

    Anak pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan tetapi hanya

    jatuh biasa tidak sampai parah.

    3. Pernah dirawat

    Anak pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit islam sultan

    agung semarang juga dengan keluhan batu ginjal dan itu sudah dioperasi

    pada tahun 2000 . dan pada tahun 2013 pasien dirawat di rumah sakit

    kembali dengan keluhan DM .

    4. Alergi

    Anak pasien mengatakan bahwa ayahnya tidak memiliki alergi sama

    sekali terhadap makanan maupun obat-obatan.

    5. Imunisasi

    Pasien mengatakan lupa terhadap imunisasinya dimasa lalu

  • 46

    e. Riwayat kesehatan keluarga

    1. Susunan kesehatan keluarga

    Genogram

    Keterangan :

    : Laki-laki : pasien

    : Perempuan ----------- : tinggal satu rumah

    : Laki –laki meninggal : Wanita meninggal

    2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga

    Anak pasien mengatakan orang tua dari pasien pernah mengalami

    penyakit Dm dan sampai orang tua pasien meninggal dunia. Tetapi tidak

    ada yang memiliki keluhan sama yang sekarang dirasakan oleh pasien

    3. Penyakit yang sedang diderita keluarga

    Anak pasien mengatakan keluarganya sekarang tidak ada yang memiliki

    penyakit hanya pasien saja.

  • 47

    f. Riwayat kesehatan lingkungan

    Anak Pasien mengatakan lingkungan rumahnya sangat bersih dan jauh dari

    pabrik, jalan raya maupun sungai. Rumahnya hanya ada sedikit ventilasi

    sehingga sedikit yang terkenak paparan sinar matahari. Sumber air nya

    jernih dan bersih, karena rumah pasien berada didaerah pegunungan .

    b. Kesehatan fungsional (data fokus)

    1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

    Anak pasien mengatakan ketika pasien sehat dia mampu melakukan aktivitas

    sehari dengan sendiri. Tetapi sudah 2 bulan ini pasien selalu dipantau anaknya

    dalam beraktivitas karena kondisi pasien yang sering sakit-sakitan. Jika

    pasien sakit atau anggota keluarga lainnya ia langsung membawanya ke

    dokter pribadi. Jika hanya sakit biasa keluarga pasien selalu memberikan obat

    dari apotek .

    2. Pola nutrisi dan metabolik

    Sebelum sakit : frekuensi 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk, satu porsi

    habis, minum 6-8 gelas perhari. Ketika dirumah pasien

    lebih suka makanan yang bersantan.

    Selama sakit : frekuensi 3x sehari hanya bubur dan roti yang sudah

    diencerkan, minum 4-6 gelas perhari.

  • 48

    A = BB sekarang : 75 kg, TB: 160 - BB yang lalu : 68 kg, TB : 160 cm

  • 49

  • 50

    B = Ureum : 25 mg/dl

    Creatinin : 2,22 mg/dl

    Hemoglobin : 8,2 g/dl

    C = mengalami pembekakan diseluruh tubuh

    D = makan bubur, roti yang sudah diencerkan dan minum 4-6 gelas

    3. Pola eliminasi

    Dirumah : pasien BAK 4-5 kali sehari, warnanya kuning, tidak ada

    keluhan dalam BAK . pasien BAB sehari 1 kali setiap pagi

    , warnanya coklat kekuningan bau khas, konsistensi

    lembek.

    Di rumah sakit : pasien selama dirumah sakit mengeluh kesulitan untuk

    BAK,

    BAB nya selama dirumah sakit sehari 1 kali diwaktu pagi

    saja.

    4. Pola Aktivitas dan latihan

    Aktivitas

    Sebelum sakit Selama sakit

    0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

    Bernapas

    Berpakaian

    Toilet

    Berjalan

    Makan/minum

    5. Pola tidur dan istirahat

    Dirumah : pasien tidur hanya 4 jam sehari.

    Di RS : ketika dirumah sakit pasien hanya bisa tidur paling lama 2 jam

    sehari, karena pasien merasa lingkungannay panas.

    6. Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

    Sebelum sakit : pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan jelas.

  • 51

    Selama sakit : pasien tidak bisa diajak berkomunikasi dengan baik

    dikarenakan pendengaran pasien sedang mengalami

    gangguan . Sudah hampir beberapa bulan pasien sulit untuk

    diajak komunikasi. Tetapi indra yang lainnya masih

    berfungsi dengan baik.

    7. Pola persepsi – konsep diri

    Pasien merupakan seorang ayah yang mempunyai postur tubuh yang lengkap,

    pasien berperan sebagai ayah dari 3 anak laki-laki dan 4 anak perempuan.

    8. Pola peran dan tanggung jawab

    Pasien berperan sebagai wiraswasta yang berkerja serabutan. Dan selama

    sakit pasien disuruh anaknya untuk berhenti dipekerjaannya .

    9. Pola koping

    Pasien merasa kalau tubuhnya terasa sakit dan lemah. Kondisi yang tidak

    stabil membuat pasien kesulitan untuk beraktivitas sehingga aktivitasnya

    dibantu oleh orang lain.

    10. Pola nilai dan keyakinan

    Pasien memilik agama islam, pasien tidak pernah lalai akankan ibadahnya.

    ketika sakit, pasien masih menjalanin ibadahnya karena bagi pasien

    mendekatkan diri kepada allah merupakan obat dari segalanya.

    c. Pemeriksaan fisik (head to toe)

    1. Kesadaran : composmentis

    2. Penampilan : lemah

    3. Vital sign

    suhu : 36,0 c

    TD : 110/70 mmHg

    RR : 20 x/m

  • 52

    Nadi : 80 x/m

    4. Kepala

    Bentuk kepala mesosepal, rambut sedikit kriting warnanya hitam ada

    keputihan sedikit , bersih dan tidak ada lesi.

    5. Mata

    Bentuk mata simetris bulat, mampu melihat dengan jelas,konjungtiva tidak

    nampak anemis,tidak memakai alat bantu kacamata, sclera tidak ikterus.

    6. Hidung

    Terlihat bersih ,tidak ada secret ,tidak ada nafas cuping hidung ,

    7. Telinga

    Bentuk kanan dan kiri simetris, mengalami gangguan pendengaran, tidak

    menggunakan alat bantu dengar, sedikit ada serumen pada kedua telinga,

    8. Mulut dan tenggorokan

    Gigi masih utuh, bau mulut, kesulitan mengunyah maupun menelan , tidak

    ada gangguan bicara.

    9. Dada

    Jantung

    Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

    Palpasi : ictus cordis tidak teraba pada iga 4 & 5

    Perkusi : batas jantung normal tidak ada pembesaran jantung

    Auskultasi : suara jantung teratur

    Paru –paru

    Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama

    Palpasi : vocal fremitus simetris

    Perkusi : terdengar bunyi sonor

    Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler

    10. Abdomen

    Inspeksi : tidak ada tanda tanda lesi, ada pembemgkakan diperut dan

    warna sawo matang

    Asukultasi : bising usus tidak terdengar

    Palpasi : tidak ada nyeri tekan didaerah kandung kemih

  • 53

    Perkusi : tyimpani

    11. Punggung : pasien mengatakan sering mengalami nyeri dibagian punggung

    dan terasa panas.

    12. Genetalia

    Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan alat genetalianya, dan tidak

    terpasang kateter

    13. Ekstermitas atas dan bawah

    1. Kuku bersih rapi ,tidak ada kotoran ,adanya edema

    2. Kekuatan otot kanan dan kiri normal, simetris

    3. Tangan kanan terpasang infuse , tidak ada tanda tanda infeksi, tidak

    edema pada daerah tusukan infuse ,

    4. Seluruh tubuhnya mengalami pembengkakan

    14. Kulit

    Kulit berwarna sawo matang , kulit kering, ada edema, tidak ada tanda tanda

    infeksi

    B. DATA PENUNJANG

    a. Hasil pemeriksaan penunjang

    HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    Tanggal : 14 Maret 2019 Jam : 16:48 WIB

    Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan keterangan

    HEMATOLOGY

    Darah rutin 1

    Hemoglobin

    Hematocrit

    Leukosit

    Trombosit

    Golongan Darah/ RH

    APPT/PTTK

    8,2 L

    24,2 L

    5,3

    104

    B POSITIF

    32,6 H

    117-15,5

    33-45

    3,6-11,0

    150-440

    21,8-28,0

    g/dl

    %

    Ribu/Ul

    Ribu/Ul

    Detik

    DUPLO

  • 54

    Kontrol

    PPT

    Kontrol

    KIMIA

    Ureum

    Creatinin Darah

    GDS

    Na, K, Cl

    Natrium

    Kalium

    Chloride

    25,6

    11,9 H

    11,0

    25

    2,22 H

    79

    138,8

    4,14

    97,7

    20,8-28,2

    9,3-11,4

    9,2-12,4

    10-50

    0,7-1,3

    75-110

    135-147

    3,5-5

    95-105

    Detik

    Detik

    Detik

    Mg/dl

    Mg/dl

    Mg/dl

    Mmol/l

    Mmol/l

    Mmol/l

    DUPLO

    b. Hasil pemeriksaan Radiologi

    PEMERIKSAAN RADIOLOGI

    Mulai : 12 Maret 2019 Jam: 11:08 WIB

    Selesai : 12 Maret 2019 Jam: 11:51 WIB

    Klinis : Mastoiditis

    X foto schuller kanan kiri ( ICD_9_87, 17 )

    - Struktur tulang normal

    Mastoid air cell kanan kiri tampak berkurang ( kiri < kanan )

    Disertai lesi sklerotik pada mastoid kiri

    Kesan : mendukung mastoiditis dupleks

    - Menjalani cuci darah seminggu 2 kali dihari senin dan kamis

    c. Terapi yang didapat klien beserta analisanya

    Nama obat Pemberian

    Ofloxacin

    Folac acid

    1x400 mg

    1x1/2

  • 55

    Ondancentron

    As. Mefenamat

    Omeprazol

    CaCo3

    Ketorolac

    Cefotaxime

    Fermia

    3x1 amp

    3x1 mg

    2x1

    3x1

    3x1 amp

    3x1 amp

    1x1

    B. ANALISA DATA

    TGL/JAM Data focus Problem Etiologi TTD

    14/03/2019

    17:45 WIB

    DS : pasien

    mengatakan seluruh

    tubuhnya mengalami

    pembengkakan .

    DO : pasien tampak

    pucat dan adanya

    pitting edema

    TD : 110/70 mmHg

    RR : 20x/m

    N : 81x/m

    S : 36,0 C

    KU : Composmentis

    BB sekarang : 75

    TB sekarang : 160

    cm

    BB yang lalu : 68 kg

    TB sekarang : 160

    cm

    Kelebihan

    volume cairan

    Gangguan

    mekanisme

    regulasi retensi

    cairan, input

    berlebihan

  • 56

    BC = 1829 – 1725 =

    +104 cc

    C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme

    regulasi retensi cairan, input berlebihan

    D. PLANNING INTERVENSI KEPERAWATAN

    TGL/

    JAM

    Diagnosa

    keperawatan

    Tujuan/ kriteria

    hasil

    Intervensi TTD

    14/03

    /2019

    15:25

    WIB

    Kelebihan volume

    cairan berhubungan

    dengan Gangguan

    mekanisme regulasi

    retensi cairan, input

    berlebihan.

    Setelah dilakukan

    tindakan

    keperawatan

    selama 2x24 jam

    diharapkan pasien

    dapat

    mempertahankan

    berat badan ideal

    tanpa kelebihan

    cairan dengan

    kriteria hasil :

    1. Edema

    berkurang

    2. Menunjukkan

    input dan

    output yang

    seimbang

    1. Kaji tanda-tanda vital

    2. Monitor Balane cairan

    3. Kaji tingkat oedema

    4. Jelaskan pada pasien dan

    keluarga tentang pembatasan

    cairan

    Input : minum 500cc/ hari

  • 57

    E.IMPLEMENTASI

    Tgl/jam DX Intervensi Respon Klien TTD

    14/03/19

    JAM :

    15:30

    WIB

    1 1. Mengkaji tanda-tanda vital DS: pasien mengatakan mau ketika

    dicek tanda-tanda vital

    DO: TD: 110/70 mmHg

    N : 80x/m

    RR: 20x/m

    S: 36,0 C

    Pasien tampak lemas dan pucat

    15:50

    WIB

    1 2. Mengkaji status cairan

    input dan output

    DS: pasien mengatakan sehari

    minum 4-6 gelas sehari

    DO: Hasil balance cairan kelebihan

    +104 cc

    16:10

    WIB

    1 3. Membatasi intake cairan DS: pasien mengatakan seluruh

    tubuhnya membengkak.

    DO: mengalami pembengkak

    diseluruh tubuh, balance cairan +

    104 cc

    16:20

    WIB

    1 4. Menjelaskan pada pasien

    dan keluarga tentang

    pembatasan cairan yang

    masuk sebanyak 500 cc

    DS: pasien mengatakan minum 4-6

    gelas sehari

    DO: pasien tampak paham dan akan

    membatasi cairan yang masuk

    kedalam tubuhnya.

    15/3/19

    08:20

    WIB

    1 1. Mengkaji Tanda-tanda

    vital

    DS: pasien mengatakan iya

    DO: TD: 120/90 mmHg

    N : 80x/m

    RR: 20x/m

    S: 36,0 C

  • 58

    Pasien tampak lemas.

    08:35

    WIB

    1 2. Mengkaji status cairan

    input dan output

    DS:Pasien mengatakan minum 4-5

    gelas sehari

    DO: Tampak terlihat seluruh

    tubuhnya membengkak, balance

    cairan +39cc

    08:50

    WIB

    1 3. Membatasi Intake Cairan DS: pasien mengatakan masih

    mengalami pembengkakan

    diseluruh tubuhnya

    DO: balance cairan +39cc

    10:30

    WIB

    4. Menjelaskan pada pasien

    dan keluarga tentang

    pembatasan cairan yang

    masuk sebanyak 500 cc

    DS: anak pasien mengatakan akan

    membatasi cairan yang masuk

    keseluruh tubuh

    DO: anak pasien terlihat faham dan

    sudah melakukannya

    F. EVALUASI

    TGL/JAM DX Evaluasi TTD

    14/03/19

    20:30 WIB

    1

    S : pasien mengatakan seluruh tubuhnya masih

    terasa sedikit lemas dan bengkak

    O : pasien tampak pucat danadanya pitting edema

    TD : 110/70 mmHg

    RR : 20x/m

    N : 80x/m

    S : 36,0 C

    KU : Composmentis

    BB sekarang : 75 kg

    BB yang lalu : 68 kg

    Input – output : 1829 – 1725 : +104 cc

  • 59

    Jadi Balance cairan : +104cc

    A :masalah kelebihan volume cairan belum

    teratasi

    P: lanjutkan intervensi

    1. Batasi intake cairan

    2. Pantau balance cairan

    15/03/19

    13:40 WIB

    1 S: pasien mengatakan saat buang air kecil keluar

    sedikit dan masih mengalami pembengkakan

    diseluruh tubuhnya.

    O: pasien tampak pucat, lemas dan adanya pitting

    edema

    TD : 120/90 mmHg

    RR : 20x/m

    N : 80x/m

    S : 36,0 C

    KU : Composmentis

    BB sekarang : 75 kg

    BB yang lalu : 68 kg

    Input – output : 1664 – 1625 : + 39 cc

    Jadi Balance cairan: + 39 cc

    A :masalah kelebihan volume cairan belum

    teratasi

    P: lanjutkan intervensi

    1. Batasi intake cairan

    2. Pantau balance cairan

  • 60

  • 61

  • 62

  • 63

  • 64

    HASIL TURNITIN

  • 65

  • 66

  • 67