LAMPIRAN 1

BORANG I

AKTA KERAJAAN TEMPATAN 1976 (AKTA 171)

NOTIS SEKSYEN 160 (NOTIS PINDAH MILIK PEGANGAN BERKADAR)

Yang Dipertua Majlis Daerah Simpang Renggam

Saya/Kami, (Nama Pemohon) :

NO.IC :

Tel. No :

Alamat Surat Menyurat :

Dengan Ini Memberi Notis Sebagaimana Dikehendaki Di bawah Seksyen 160(1) Dan (2) Akta Kerajaan

Tempatan 1976 (Akta 171) Mengenai Berikut :

1 Hak Milik Pegangan (Title Of Holding)

2 Alamat Harta No. Lot Mukim

(Description & Situation Of Holding) Alamat

3 Nama Pemindah Milik (Name Of Transferor)

4 Nama Penerima Pindah Milik

(Name Of Transferee)

5 Nombor Atau Simbol Surat Cara Rujukan Jilid Pindah Milik

(Number Or Symbol Of Instrument) Tarikh Folio

6 Harga Beli RM Cukai Setem

(Purchase Price) Tarikh (Stamp Duty)

7

Jenis Harta Jenis

Binaan Bangunan

Kekal / (Type Of Property) Separuh Kekal

Sementara *Sila Tandakan X Diruang Yang Betul Tiada Binaan

8 Tandatangan Pemohon (Signature)

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

No. Rujukan Atau No. Akaun Pemilik Pegangan Kenyataan Pegawai Yang Menerima Permohonan Pengesahan

Ulasan Permohonan Diatas Lengkap / Tidak Lengkap Dicadangkan Disahkan / Tidak Disahkan

Keputusan Boleh Disahkan / Tidak Boleh Disahkan

Tarikh Tarikh

Tandatangan Tandatangan (Pegawai Yang Menerima Permohonan) (Setiausaha Atau Pen. Peg. Penilaian)

Bayaran Pendaftaran Proses Pindah Milik Pegangan Berkadar Hanya Boleh Diterima Selepas Permohonan Disahkan

Jenis Harta Bayaran (RM) Tarikh No. Resit Bayaran

50/=