GOMERULONEFRITIS AKUTDr. Ahmad Kurniawan, Sp.A. Mkes.

PENDAHULUANPenyebab utama gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas pada anak maupun dewasaGN kelompok penyakit ginjal kerusakan terutama pada glomerulus daripada tubulus, jar. interstitialis atau vaskulerGN primer dan skunderGN kronik >>> dengan penyebab tidak jelasBersifat imunologis >>>

PENAMPANG GINJAL1: Parenchyma 2: Cortex 3: Medulla 4: Perirenal fat 5: Capsule 6: Ureter 7: Pelvis of kidney 8: Renal artery and Renal vein 9: Hilus 10: Calyx

SIRKULASI GINJAL

RENAL CORPUSCLE

Penampang ginjal Penampang glomerulus normal pd pemeriksaan dg mikroskop cahaya

DEFINISIGlomerulonefritis (GN) istilah yang menggambarkan adanya proses inflamasi pada glomerulus, ditandai oleh proliferasi sel glomerulus akibat proses imunologikOnset gejala akutSecara histopatologik didapatkan lekosit PMN dalam glomerus

GNA merupakan kumpulan spesifik penyakit ginjal mekanisme imunologi mencetuskan inflamasi dan proliferasi jaringan glomerulus

Sindrom klinik mendadak dari hematuria, proteinuria dan selinder RBC. Disertai hipertensi, edema dan gangguan fungsi ginjal.

PERUBAHAN HISTOLOGIBerbagai tipe GN ditandai oleh 1 atau lebih reaksi jaringan :

Hiperselluler Beberapa penyakit peradangan glomerulus ditandai oleh meningkatnya jumlah sel batang gelung glomerulus. Hiperselluler ini ditandai oleh satu atau lebih kombinasi berikut ;Proliferasi sel mesangial atau sel endotelInfiltrasi lekosit : netrofil, monosit, pada beberapa penyakit limfositPembentukan kresen akumulasi dari sel yang tersusun dari proliferasi sel epitel parietal dan infiltrasi lekosit

PERUBAHAN HISTOLOGIPenebalan membran basalis

Dengan mikroskop cahaya, perubahan ini tampak sebagai penebalan dinding kapiler pengecatan PASDengan mikroskop elektron penebalan dapat berupa ;1. Deposit padat elektron lebih sering kompleks imun pada endotel atau sisi epitel membran basalis atau dalam membran basalis itu sendiri atau2. Penebalan membran basalis seperti pada glomerulosklerosis diabetic

PERUBAHAN HISTOLOGIHialinisasi dan sklerosis

- merupakan akumulasi zat yang bersifat homogen dan eosinofilik mikroskop cahaya.Mikroskop elektron : hialin ekstrasel dan substansi yang merupakan protein plasma yang bersirkulasi ke dalam struktur glomerulus. Perubahan ini menyebabkan obliterasi lumen kapiler dari batang gelung glomerulus ( gambaran suatu sklerosis ) Hialinosis biasanya akibat kerusakan endotel dan dinding kapiler. Perubahan tambahan meliputi trombosis intraglomerular atau akumulasi lipid atau zat metabolik lain

Lokalisasi kompleks imun pada glomerulusSubepitel humps GNADeposit membranosa GN membranosa dan GN HeymannDeposit subendotel SLE & GNMPDeposit mesangial IgA nefropatiMembran basalis

ISTILAH MORFOLOGIDifus : kelainan pada seluruh glomerulusFokal : beberapa glomerulus sajaSegmental : mengenai satu segmen drai sebuah glomerulusGlobal : semua kapiler dari sebuah glomerulus sklerosisProliferatif : jumlah sel intrinsikglomerulus mesangial, endotel atau epitelial

ISTILAH MORFOLOGIKresentik : proliferasi berlebihan sel epitel glomerulus (viseral dan parietal ) tampak sebagai bulan sabit dan mengakibatkan sekuestrasi batang gelung glomerulusSklerosis :lesi berupa parut hiposelluler akibat kolapsnya beberapa kapiler dan matriks mesangialHialinosis : perubahan homogen, hiposelluler dan eosinofilik (+) dg PAS, (-) dg pewarnaan perakMembranosa : dinding kapiler glomerulus menebal karena adanya kompleks antigen antibodi

--Immune Mechanisms of Glomerular Injury

Antibody-Mediated InjuryIn Situ Immune Complex DepositionFixed intrinsic tissue antigensNC1 domain of collagen type IV antigen (anti-GBM nephritis)Heymann antigen (membranous glomerulopathy)Mesangial antigensOthersPlanted antigensExogenous (infectious agents, drugs)Endogenous (DNA, nuclear proteins, immunoglobulins, immune complexes, IgA)Circulating Immune Complex DepositionEndogenous antigens (e.g., DNA, tumor antigens)Exogenous antigens (e.g., infectious products)Cytotoxic AntibodiesCell-Mediated Immune InjuryActivation of Alternative Complement Pathway

Mekanisme glomerulonefritisSejumlah proses patogen yang terlibat dalam induksi, resolusi dan perkembangan peradangan glomerulus . Mekanisme yang mengontrol perkembangan terjadinya skar atau resolusi dengan cara mempertahankan fungsi glomerulus masih belum jelas

KLASIFIKASI GLOMERULONEFRITISKongenital atau herediterSind Alport, sind nefrotik kongenital (tipe Finlandia)Hematuria familial, sind nail patella idapat

Didapat Primer / idiopatikPenyakit kelainan minimal, glomerulonefritis proliferatif mesangealGSFS, GNMP tipe I, II, IIIGlomerulopati membranosa, nefropati IgAGNPC, glomerulonefritis proliferatif difusGlomerulonefritis kronik yang lain (tak terklasifikasi)

KLASIFIKASI GLOMERULONEFRITISSkunderAkibat infeksi GNAPS, Hepatitis B, SBENefritis pirau, GN pasca pneumokok, sifilis kongenital, malariaLepra,schistosomiasis, filariasis, AIDS dll

Berhubungan dengan penyakit sistemikPHS, SLE, SHUDM, sindrom Goodpasture, amiloidosis, dllPenyakit kolagen vaskuler lainnya, poliarteritis nodosa, penyakit jaringan ikat campuran, granulomatosis Wagener, vaskulitis artritis reumatoid

KLASIFIKASI GLOMERULONEFRITISObatPenisilinamin, anti radang non steroid, garam emas,trimetadionLitium, merkuri dll

NeoplasiLeukemia, limfoma, karsinoma

Lain-lainRejeksi transplantasi ginjal kronik, nefropati refluksPenyakit sel sabit dll

Clinical manifestations of glomerular diseases: Correlation with disease Symptom Likely diagnosis CommentsAsymptomatic microscopic Thin basement membrane diseaseHematuria IgA nephropathy Follows a URI Mesangioproliferative GN Low C3 Alport syndrome Hearing loss

Recurrent gross hematuria Thin basement membrane disease IgA nephropathy Follows a URI Alport syndrome Hearing loss

Acute nephritis Post-infectious GN Strep infection , low C3 IgA nephropathy Follows a URI Lupus nephritis Positive ANA

Asymptomatic proteinuria Focal segmental glomerulosclerosis Increased creatinine Mesangioproliferative GN Low C3

Clinical manifestations of glomerular diseases: Correlation with disease

Symptom Likely diagnosis Comments

Nephrotic syndrome Minimal change disease More common in children Membranous glomerulopathy Focal segmental glomerulosclerosis Increased creatinine Mesangioproliferative GN Low C3 Diabetic glomerulosclerosis Diabetic retinopathy etc Amyloidosis Chronic inflammation

Acute renal failure Post-streptococcal GN Strep infection, low C3 Crescentic GN: antiGBM Increased creatinine Immune complexes Low C3 ANCA-associated ANCA positive

Rapidly progressive RF Post-streptococcal GN Increased creatinine Crescentic GN: antiGBM Low C3 Immune complexes ANCA positive ANCA-associated

Clinical manifestations of glomerular diseases: Correlation with disease

Symptom Likely diagnosis Comments

Pulmonary-renal vasculitic Anti-GBM GN (Goodpasture) Pulmonary hemorrhagesyndrome Immune complex GN Lupus Low C3 Henoch-Schnlein purpura Characteristic rash Cryoglobulinemic vasculitis Cryoglobulins

ANCA-associated GN Microscopic polyarteritis ANCA positive Wegener's granulomatosis

Adapted from: Primer on Kidney Diseases, A. Greenberg, ed. Page 53, 1994

Pendekatan Diagnosis Penderita dengan GNAEvaluasi serologik- C3, C4, CH 50 - Antibodi Anti DNA (+)- Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA)- Cryoglobulins- tes serologik Hepatitis B, C- Kultur darah- Anti glomerular basement membrane ( tipe [3] IV colagen ) antibodies- Streptozyme

Pendekatan Diagnosis Penderita dengan GNABiopsi ginjal

- Untuk menegakkan / konfirmasi diagnosis , menentukan derajat inflamasi dan fibrosis - Tidak ada deposit imun menunjukkan vaskulitis

GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA STREPTOKOKUSMelina ImranBagian Ilmu Kesehatan Anak FKUnsri / RSMHPalembang

PENDAHULUANPenyakit yang banyak menyerang anakSelf limiting >> anak dengan kesembuhan sempurna. Sebagian kecil GGAGlomerulonefritis merupakan istilah berbagai penyakit ginjal proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan mekanisme imunologisPenyebab terbanyak GNA glomerulonefritis pasca infeksi>> Streptococcus hemoliticus grup A

INSIDENInsiden pasti tidak diketahui oleh karena sebagian besar subklinisDapat mengenai semua umur termasuk bayi, >> 5-15 tahun ( masa awal sekolah ), jarang pada anak < 3 tahun : = 2 : 1

ETIOLOGIStreptococcus haemoliticus grup A strain nefritogenik- tipe radang saluran nafas atas M 1,4,12,25 (5-10% GNAPS) >> tipe 12- tipe pioderma M 2,42,49,56,57,60 (25% GNAPS) >> tipe 49

Mekanisme bagaimana terjadinya jejas renal pada GNAPS sampai sekarang belum jelas1. Faktor host : umur 5-15 tahun (Indo 2,5 15 tahun) : = 2 : 1daerah tropisSosek rendah (Indo 68,9%)Pendidikan rendah (82%),gizi,sanitasiGenetik HLA-DRW4,HLA-DPA1, HLA-DPB12. Faktor kumanPATOGENESIS

Faktor kuman : Streptococcus hemoliticus grup A1. Dibungkus kapsul asam hialuronat untuk bertahan terhadap fagositosis dan melekatkan diri pada sel epitel2. Lapisan : polimer KH grup A mukopeptid protein M : serotipe faringitis M1,4,12,25 ( INA 45,8% ) serotipe piodermaM2,42,49,56,57,60 ( INA 31,6% )PATOGENESIS

MEKANISME IMUNOPATOGENIKGNAPS berawal jika host rentan yang terpapar kuman Streptokokus gr A strain nefritogenik bereaksi membentuk antibodi terhadap antigen yang menyerangKomponen Ag Streptokokus yang mampu memicu proses patologik terjadinya GNAPS sampai sekarang belum diketahui dengan pasti7 komponen Ag streptokokus : protein M,endostreptosin (preabsorbing Ag) ,cationic proteins,streptococcal pyogenic exotoxin B,streptokinase, neuramidase,dan nephritis-associated plasmin receptor

MEKANISME IMUNOPATOGENIKBeberapa teori yang diajukan :- Pembentukan kompleks Ab yang bersirkulasi dan planted antigen glomerulus- Reaktifitas dari autoantibodi yang bersirkulasi dengan jaringan glomerulus normal yang bekerja sebagai autoantigen molecul mimicry- Terperangkapnya kompleks imun yang bersirkulasi pada glomerulus

MEKANISME IMUNOPATOGENIKPara peneliti setuju bahwa apapun mekanisme yang memulai, aktifasi cascade komplemen melalui jalur alternatif berperan penting dalam proses peradanganTerdapat bukti teori planted Ag melalui pemeriksaan imunofluresensi pada biopsi ginjal GNAPS . Ag diyakini sebagai proteinase streptokokus ditemukan pada glomerulus bersama komplemen sebelum endapan antibodi

MEKANISME IMUNOPATOGENIKHipotesis molecul mimicry Ag asing yang strukturnya mirip dengan Ag glomerulus host bisa merangsang pembentukan antibodi. Autoantibodi ini bisa bereaksi silang dengan jaringan glomerulus dan menyebabkan jejasKompleks imun dari sirkulasi bisa berperan dalam kerusakan jaringan karena endapan in situTerlepas dari mekanisme yang memulai keterlibatan cascade komplemen melalui jalur alternatif peradangan glomerulusKerusakan jaringan juga akibat infiltrasi lekosit dan trombosit menyumbat kapiler glomerulus dan merubah barrier membran basalis

PATOLOGIMerupakan glomerulonefritis proliferatif glomerulonefritis eksudatif endokapiler difus Mikroskop cahaya : -Kasus ringan (subklinis) : kelainan minimal proliferasi ringan sedang sel mesangial dan matriks-Kasus berat : proliferasi sel mesangial, matriks dan sel endotel yang difus disertai infiltrasi sel PMN dan monosit serta pembuntuan lumen kapiler

PATOLOGIMembran basalis normal, kadang-kadang dijumpai sembab interstitial yang ringan sampai sedang dengan infiltrasi sel PMN, monosit, kadang-kadang eosinofilPada kasus berat kadang-kadang terdapat gambaran kresentik dg gambaran klinis dan histologis ~ glomerulonefritis kresentik progresif cepat

PATOLOGIMikroskop elektron : deposit padat elektron dalam mesangium yang besar dan jelas humps pada subepitelial Mikroskop imunofluoresen : endapan IgG granuler ireguler dan C3 dalam mesangium dan sepanjang dinding kapiler. Endapan Ig dalam kapiler didominasi IgG, sebagian kecil IgM atau IgA.Kadang-kadang dijumpai fibrin dalam mesangium

GAMBARAN KLINIKAsimptomatik ditemukan hanya dari pemeriksaan urin (50%)Berat oliguria, edema, hipertensi, azotemia dengan hematuria, proteinuria, dan selinderuriaPeriode laten : 1-2 mgg pasca ISPA3-6 mgg pasca pioderma

GAMBARAN KLINIKSindrom nefritik akut - Hematuria gross atau mikroskopik- Sembab - Hipertensi- Selinder sel darah merah- Proteinuria- OliguriaPenurunan fungsi ginjalTakipnu, dispnu, efusi pleuraTakikardi, kongesti hepar,irama gallop

GAMBARAN KLINIKAlbar H, Rauf S. Paediatr Indon 2006;45:264-9Umur > 6 tahunLaki-lakiInfeksi saluran nafas atasPiodermaSembabHipertensiHematuria grossOliguria76,4%58,2%45,8%31,6%76,3%61,8%53,6%23,9%

GAMBARAN KLINIKAlbar H, Rauf S. Paediatr Indon 2006;45:264-9Hematuria mikroskopisProteinuriaProteinuria nefrotikTorak sdmLED meningkatHb rendahAzotemiaASO titer meningkatKadar C3 serum rendah99,3%98,5%06,0%44,3%85,3%61,0%19,1%66,6%60,4%

GAMBARAN KLINIKAlbar H, Rauf S. Paediatr Indon 2006;45:264-9Sembab paruEfusi pleuraKardiomegali ringanEfusi perikard11,5%81,6%80,2%81,6%

DIAGNOSIS BANDINGPenyakit2 dengan hematuria1.Hematuria idiopatik2.Purpura Henoch Schonlein3.Sindrom Alport4.Lupus erimatosus sistemik5.Glomerulonefritis kronik6.RPGN

KOMPLIKASIAnemia Hb < 10 g/dl (61%)Sembab paru (11,5%)Gagal ginjal akut (10,5%)Krisis hipertensi ensefalopati hipertensi (9,2%)Gagal jantung

TERAPIMembasmi kumanAntibiotik- tidak merubah perjalanan penyakit- mencegah : penyebaran kuman menurunkan insiden GNAPSPenisilin 10 hariSefalosporin lebih singkat

TERAPI2. Simptomatik

- hipertensi : tirah baring, retriksi cairan, diuretik anti hipertensi- sembab : retriksi cairan, diuretik- anuria / oliguria : diuretik- diet : retriksi cairan, diet rendah garam, rendah protein- aktifitas : tirah baring fase akut bila hipertensi- gagal ginjal akut ; diet rendah protein, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

TERAPI7. Edukasi - penjelasan tentang - sifat penyakit- perjalanan penyakit- prognosis- follow up- TD, hematuria , kadar C3

WAKTU RESOLUSI GNAPSGross H,oliguria azotemiaHypertension

Low C3

Persistent proteinuria

Microscopic haematuria

Intermittent proteinuria 2 wk 4wk 2mo 6mo 1yr 2yr

TERIMA KASIH