kuisioner smd baru

7/26/2019 Kuisioner SMD baru

1/12

KUISIONERSURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahuipermasalahan kesehatan di masyarakat.Informasi yang didapatkan melalui survey ini

sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalahkesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti SurveyMawas Diri yang dilakukan oleh Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas IslamIndonesia.

Petugas Survey .,

(.) (.)Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama

Alamat

Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalamkeluarga

Pendidikan Pekerjaan

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan Rp


2/12

2

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat berobatnya?

a) Puskesmasb) Dokter Praktek swasta

c) Perawatd) Bidane) Tradisional (dukun atau

alternatif)f) Diobati sendirig) Lain-lain, sebutkan

2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitaskesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, PraktekSwasta) yang ada?

.... km

3 Akses pelayanan fasilitas kesehatan a. Mudah dijangkau

b. Sukar dijangkau4 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki

b) Kendaraan pribadic) Angkutan umumd) Lainnya ....

5 Jaminan kesehatan yang Anda miliki (boleh lebihdari satu)

a) BPJSb) Jamkesdac) Dana Sehatd) Asuransi laine) Tidak Punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibuhamil?

a) Ya,lanjut ke no 2b) Tidak, lanjut ke no 12

2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempatmelahirkan

a) Rumah sakitb) Puskesmasc) Bidand) Dukune) Rumah sendiri

3 Siapakah rencana penolong persalinannya a) Dokter

b) Bidanc) Dukund) Sendiri/keluarga

4 Pada kehamilan anak terakhir,berapa kali ibumelakukan pemeriksaan kehamilan?

a) Tidak pernah,Alasan

b) 1-3,Alasan.

c) 4 atau lebih

5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibumengalami gangguan kehamilan?

a) ya,sebutkanb) tidak

6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir

Anda?

a) Dokter

b) Bidanc) Dukun


3/12

3

d) Sendiri/keluarga

8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi denganberat badan kurang dari 2500 gram?

a) Yab) Tidak

9 Berapa usia anak terakhir Anda? bln10 Apakah saat menjadi calon pengantin,ibu/perempuan dalam keluarga ini melakukanimunisasi?

c) Yad) Tidak

11 Apakah saat hamil ibu melakukan imunisasi? a) Yab) Tidak

12 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a) BCGb) Hepatitis B.kalic) DPTkalid) Polio..kalie) Campak

f) Lainnya,sebutkang) Tidak lengkap sesuai

usia

13 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang(posyandu/puskesmas)?

a) 1-7 kali, alasan.b) 8 kali atau lebih

14 Apakah dalam keluarga Anda ada balita denganstatus gizi kurang/BGM/Buruk?

a) Ya, Apa tindakan ygAnda lakukan :.......................................................................

b) Tidak

15 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ? a) Ya, berapa lama .......blnb) Tidak,

alasan.......................

16 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI Bln

17 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda danpasangan

a) Hormonal,sebutkan.................

b) Non hormonal,sebutkan..........

c) Alamiah,sebutkan...................

d) Tidak menggunakanapapun

18 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut?

19 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? a) Yab) Tidak, alasan

20 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi anekaragam makanan / menu seimbang?

a) Yab) Tidak, alasan

21 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garamber Iodium?

a) Yab) Tidak, alasan

22 Hasil pengecekan iodium (dkhusus daerah endemisGAKI. diisi oleh mahasiswa) a) Iodium Positifb) Iodium negatif


4/12

4

KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Dimanakah biasanya keluarga Bapak/Ibu melakukan buang air besar (BAB)?(PerilakuBAB?)

a. Di sungaib. Di kamar mandi/jamban pribadic. Di kamar mandi/jamban umumd. Lain-lain. Sebutkan : _____________________________

2. Kondisi sarana pembuangan kotoran (Jamban kelurg)a. Ada sarana, memenuhi syaratb. Ada sarana, tidak memenuhi syaratc. Tidak ada sarana

3. Jarak sumber air bersih dengan septictank (pembuangan kotoranmanusia/hewan)a. < 10 mtr

b. > 10 mtr4. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisalebih dari satu)a. Sumurb. PDAMc. Sungaid. Lainnya, sebutkan : ...................................

5. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari :a. Memenuhi syaratb. Tidak memenuhi syarat

6. Kamar mandia. Memenuhi syarat

b. Tidak memenuhi syarat7. Bak Mandi :

a. ada jentikb. tidak ada jentik

8. Dimanakah anda melakukan pembuangan air limbah rumah tangga (kamar mandi dandapur)?

a. Tergenang di pekarangan.b. Ke sawah atau kebun.c. Ke selokan/sungaid. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.e. Lainnya, sebutkan ..................................................

9. Dimanakah Anda biasa melakukan pembuangan sampah?a. Di kebun/halamanb. tempat pembuangan sampah yang tertutupc. tempat pembuangan sampah yang tidak tertutupd. lain lain


5/12

5

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No. Pertanyaan Ya* Tidak*

1 Apakah anak balita ditimbang secara teratur?

2 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?

3 Apakah anggota keluarga mendapatkan makanan bebas

pencemaran (dicuci, tertutup, bebas bahan berbahaya)?

4 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

5 Apakah anggota keluarga memiliki akses terhadap pemanfaatan

air bersih untuk keperluan sehari-hari?

6 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak

lebih dahulu?

11 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga

min 30 menit tiap hari?

12 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

13 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg

sabun sebelum makan ?

14 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah

BAB?

15 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal

2 kali sehari?

16 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /

Narkoba?

17 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1

minggu sekali?


6/12

6

CODING BOOK

SMD

No Variabel Keterangan Coding

Nama Nama Lengkap Responden(tulissesuai nama responden)

-

RT Rukun Tetangga tempat tinggalresponden (tulis nomor urut RT)

-

RW Rukun Warga tempat tinggalresponden (tulis nomor urut RW)

-

Tgl Tanggal Wawancara -

PddAy Pendidikan terakhir Ayah 1=SD2=SMP3=SMA4=PT

PkjAy Pekerjaan Ayah 1=PNS/Peg Swasta2=Buruh/Tani3=Wiraswasta

PddIbu Pendidikan terakhir Ibu 1=SD2=SMP3=SMA4=PT

PkjIbu Pekerjaan ibu 1=PNS/Peg Swasta2=Buruh/Tani3=Wiraswasta

Income Besar Penghasilan Keluarga(ayah-Ibu-anak) per bulan (tulis

nominalnya) dalam rupiah

-

DPS Tempat berobat keluarga bila sakitke dokter praktek swasta

1=Ya2=Tidak

Bidan Tempat berobat keluarga bila sakitke bidan

1=Ya2=Tidak

Prawat Tempat berobat keluarga bila sakitke perawat/mantra

1=Ya2=Tidak

Pusk Tempat berobat keluarga bila sakitke puskesmas

1=Ya2=Tidak

Trad Tempat berobat keluarga bila sakitke tradisional(dukun/alternative)

1=Ya2=Tidak

LL Tempat berobat keluarga bila sakitke fasilitas lain 1=Ya2=Tidak

Sdri Bila sakit berobat sendiri 1=Ya2=Tidak

T4lain Tempat berobat keluarga bila sakit(sebutkan)

-

Jarak Jarak rumah responden ke fasilitaskesehatan terdekat (puskesmas,pustu, polindes, praktek swasta)

1=10 km

Transport Sarana Transportasi yangdigunakan

1=jalan kaki2=kendaraan pribadi

3=angkutan umumJamkes Jaminan Kesehatan yang dimiliki 1=Jamkesmas


7/12

7

responden 2=Iuran dana sehat3=Askes4=Asuransi lain5=Tidak punya

KIA1 Di keluarga reponden adabalita/bumil 1=ya2=tidak

KIA2 Rencana melahirkan untuk bumil 1=RS2=Bidan3=Dukun4=Rumah sendiri

KIA3 Rencana penolong persalinan 1=Dokter2=Bidan3=Dukun4=Sendiri/keluarga

KIA4 Jumlah ANC pada kehamilan anak

terakhir

1=tidak pernah

2=1-33=4 atau lebih

AlsANC Tulis alasan jika jawaban 1 atau 2 -

KIA5 Gangguan kehamilan anak terakhir 1=ya2=tidak

Ganghml Jika menjawab 1, tuliskan jenisgangguan yang dialami

-

KIA6 Penolong persalinan anak terakhir 1=dokter2=bidan3=dukun4=sendiri/keluarga

KIA71 Kematian bayi(


8/12

8

4 kali, campak 1 kali)

BCG Anak terakhir mendapat imunisasiBCG

1=ya2=tidak

HepB1 Anak terakhir mendapat imunisasi

Hepatitis B dosis pertama

1=ya

2=tidakHepB2 Anak terakhir mendapat imunisasiHepatitis B dosis kedua

1=ya2=tidak

HepB3 Anak terakhir mendapat imunisasiHepatitis B dosis ketiga

1=ya2=tidak

Polio1 Anak terakhir mendapat imunisasiPolio dosis pertama

1=ya2=tidak

Polio2 Anak terakhir mendapat imunisasiPolio dosis kedua

1=ya2=tidak

Polio3 Anak terakhir mendapat imunisasiPolio dosis ketiga

1=ya2=tidak

Polio4 Anak terakhir mendapat imunisasi

Polio dosis keempat

1=ya

2=tidakDPT1 Anak terakhir mendapat imunisasi

DPT dosis pertama1=ya2=tidak

DPT2 Anak terakhir mendapat imunisasiDPT dosis kedua

1=ya2=tidak

DPT3 Anak terakhir mendapat imunisasiDPT dosis ketiga

1=ya2=tidak

Campak Anak terakhir mendapat imunisasiCampak

1=ya2=tidak

Imunlain Jenis imunisasi lain yang diterimaanak terakhir, tuliskan

-

KIA11 Frekuensi balita ditimbang diPosyandu dalam 1 tahun 1=1-7 kali2=8 kali atau lebih

AlsTmbg Alasan bila menjawab 1,tuliskan..... -

KIA12 Balita gizi kurang/BGM/Buruk (cekdg KMS)

1=ya2=tidak

TdknGK/GB Tindakan yang dilakukan jikamenjawab 1

-

KIA13 Anak terakhir mendapatkan ASIeksklusif 6 bulan

1=ya2=tidak

KIA131 Lama pemberian ASI saja(dalambulan)

-

AlsnASI Alasan jika KIA13 menjawab 2 -

KIA14 Usia anak terakhir diberikanMPASI(dlm bulan)

-

KIA15 Alat Kontrasepsi yang digunakanresponden/pasangan

1=hormonal (pil,suntik,susuk)2=non hormonal (kondom,diafragma, IUD,MOP,MOW)3=alami(kalender, LAM, coitusinteruptus)4=tidak menggunakan apapun

Jenis KB Sebutkan jenis KB(tuliskan) -

KIA16 Alasan pemilihan KB(tuliskan) -

PS17 Keluarga terbiasa sarapan pagi 1=ya2=tidak

AlsSrpn Alasan bila menjawab 2(tuliskan) -

PS18 Selalu mengkonsumsi makanan 1=ya


9/12

9

seimbang 2=tidak

Alsseimbg Alasan bila menjawab 2(tuliskan) -

PS19 Selalu menggunakan garamberyodium

1=ya2=tidak

Alssyod Alasan bila menjawab 2(tuliskan) -RTL1 Kebiasaan BAB

RTL2 Sarana Jamban keluarga 1=ada sarana, memenuhisyarat2=ada sarana, tidak memenuhisyarat3=tidak ada sarana

RTL3 Jarak septic tank / resapan dengansumur/sumber air bersih

1=10mtr

RTL41 Sumber air bersih sumur 1=ya2=tidak

RTL42 Sumber air bersih PDAM 1=ya

2=tidakRTL43 Sumber air bersih sungai 1=ya

2=tidak

RTL44 Sumber air bersih lainnya....sebutkan

-

RTL5 Kualitas air bersih yang digunakansehari-hari

1=bebas dari pencemaran(jawaban a/b)2=tercemar (salah satu berasa/berbau/keruh)

RTL6 KM dalam keluarga 1=ada di dalam rumah2=ada diluar rumah3=tidak ada

RTL7 Jenis KM 1=tertutup2=terbuka

RTL8 Lantai KM 1=tanah2=semen3=ubin/keramik4=lainnya

RTL9 Pembuangan limbah KM 1=tergenang di pekarangan2=ke sawah/kebun3=ke selokan/sungai4=SPAL5=lainnya

RTL10 Tempat Pembuangan sampah 1=ada,tertutup2=ada,tidak tertutup3=tidak ada

RTL11 Pembuangan air limbah dapur 1=tertutup/SPAL2=terbuka/tidak tersediasarana

RTL11 Jendela 1=ada, semua ruangan, cukup2=ada,sebagian ruangan3=tidak ada

RTL12 Ventilasi rumah 1=ada jendela,adaventilasi/lubang angin2=ada jendela, tidak ada

ventilasi/ lubang angin3=tidak ada jendela dan


10/12

10

ventilasi/ lubang angin

RTL13 Ventilasi dapur 1=ada jendela,adaventilasi/lubang angin2=ada jendela, tidak ada

ventilasi/ lubang angin3=tidak ada jendela danventilasi/ lubang angin

RTL14 Lantai rumah 1=tanah2=plester semensebagian,tanah sebagian3=plester semen seluruh4=ubin/keramik sebagian5=ubin/keramik seluruh6=lainnya

RTL15 Ruang tidur 1=terang dan tidak lembab2=ada, tidak terang dan

lembab3=tidak ada

RTL16 Atap rumah 1=seng/genting2=ijuk/daun kelapa3=asbes

RTL17 Langit-langit rumah pada mayoritasruangan

1=asbes2=triplek3=bambu4=tidak ada

RTL18 Kandang ternak 1=terpisah dr rumah2=menempel/di dalam rumah3=tidak ada

RTL19 Jenis hewan ternak 1=unggas2=sapi,kuda,kerbau,kambing3=ikan4=lainnya

RTL20 Memiliki TOGA 1=ya,3 jenis dan lebih2=ya, kurang dari 3 jenis3=tidak ada

RTL21 Cahaya matahari masuk rumah 1=ya, minimal2=ya,cukup3=tidak

RTL22 Kepadatan hunian 1=padat (< 8 m2 per orang)

2=cukup (9 m2 per orang)3=tidak padat (10m2 per orangatau lebih)

PHBS1 Anggota klg merokok 1=ya2=tidak

PHBS2 Anggota klg cuci tangan dg sabunsebelum makan

1=ya2=tidak

PHBS3 Anggota klg gosok gigi min 2 kalisehari

1=ya2=tidak

PHBS4 Anggota klg minum miras/narkoba 1=ya2=tidak

PHBS5 Anggota klg melakukan PSN min 1

kali per minggu

1=ya

2=tidakPHBS6 Anggota klg melakukan aktifitas 1=ya


11/12

11

fisik/OR 2=tidak

PHBS7 Anggota klg mandi 2 kali sehari 1=ya2=tidak

PHBS8 Anggota klg punya TOGA 1=ya

2=tidakPHBS9 Anggota klg minum air yangdimasak terlebih dahulu

1=ya2=tidak

PHBS10 Anggota klg BAB di jamban 1=ya2=tidak

PHBS11 Anggota klg cuci tangan pakaisabun sehabis BAB

1=ya2=tidak

PHBS12 Anggota klg gosok gigi min 2 kalisehari

1=ya2=tidak

PHBS13 Anggota klg buang sampah padatempatnya

1=ya2=tidak

PHBS14 Anggota klg makan 3 kali sehari 1=ya

2=tidakPHBS15 Bahan makanan dicuci sebelum

dimasak1=ya2=tidak

PHBS16 Aktifitas fisik anggota klg min 30mnt per hari

1=ya2=tidak

PHBS17 Rutin membersihkanrumah/menyapu tiap hari

1=ya2=tidak

PHBS18 Membuka jendela pagi hari atauminimal 1 jam per hari

1=ya2=tidak


12/12

12

kuisioner smd baru

Documents