SKENARIO 1Kemerahan pada tumit kanan

Kelompok 2

Ketua Kelompok : Desi FebriyaniNotulen : Desy NurikasariAnggota : 1. Dian Lisnawati2. Firda

Kelas : IKP A2

JURUSAN S-1 ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) BINA PUTERABANJAR2013SKENARIO 1Kemerahan pada tumit kanan

Kasus : Langkah-Langkah1. Clarifying Unfamiliar Terms (Mengklarifikasi Istilah-Istilah Sulit) 2. Problem Definition (Mengidentifikasi dan Merumuskan Permasalahan)a. Apa penyebab kemerahan tumit kanan pada klien?b. Bagaimana cara merawat kemerahan pada tumit kanan tersebut?c. Pengkajian apa yang harus di lakukan kepada pasien dengan kasus kemerahan pada tumit kanan?3. Brainstorming/Hipotesis Dari Pertanyaan Nomor 2a. - Disebabkan klien terlalu lama badres, kaki menempel pada seprai dan kurangnya gerak.- Alergi debu dan iritasi.- Kurangnya perhatian dari perawat.b. -Bersihkan iritasi tersebut menggunakan air hangat dan di campur anti septic. -Lakukan pemijatan pada ekstremitas bawah supaya rileks. -Beri penyuluhan supaya klien banyak bergerak.c. Pengkajian pada ekstremitas bawah.

4. Analyzing The problem (Menganalisa masalah)

Kemerahan pada tumit

Penyebab

Pengkajian pada ekstremitas bawah:Bersihkan iritasi dengan air hangat dan antiseptic.lakukan pemijatan pada ekstremitas bawah.Beri penyuluhan agar klien banyak gerak.Terlalu lama bedrest dan kurang gerakAlergi dan iritasikurangnya perhatian dari perawatAsuhan Keperawatan

5. Formulating learning issues (Menetapkan Tujuan belajar) Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan yang harus di berikan kepada klien.

6. Self Study ( Belajar mandiri)http://jhuenhyie.blogspot.com/2013/04/askep-ulkus-dekubitus.html

7. Reporting (Mensintesis atau menguji informasi baru)

ULKUS DEKUBITUS

1. PENGERTIANUlkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b). Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008).Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan penyebab utama terjadinya ulkus decubitus(Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar dasar Ilmu Keperawatan)2. ETIOLOGILuka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.a. Faktor Ekstrinsik1) Tekanan2) Gesekan dan pergeseran 3) Kelembaban 4) Kebersihan tempat tidur

b. Fase Intrinsik1) Usia2) Penurunan sensori persepsi 3) Penurunan kesadaran 4) Malnutrisi 5) Mobilitas dan aktivitas 6) Merokok 7) Temperatur kulit 8) Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun9) Anemia10) Hipoalbuminemia11) Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

3. PATHOFISIOLOGITiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)b. Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)c. Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930) Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis(Maklebust, 1995)Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat.

4. MANIFESTASI KLINISa. Edemab. Hiperemisc. Kerusakan otot.d. Kerusakan jaringan kulit.e. Kemerahan.

5. KOMPLIKASIa. Infeksib. keterlibatan jaringan tulang dan sendic. Septikemiad. Anemiae. Hiperbilirubinf. Kematian

6. PENATALAKSANAANa. PencegahanUmum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain. Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol, bedak.b. Pengobatan Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama. Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik. Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat kesembuhan. Menurunkan dan mengatasi infeksiPerlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

7. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUSa. Pengkajian1) Wawancara- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.

2) Pemeriksaan fisik Aktivitas dan istirahatMenunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah yang luka. SirkulasiAdanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka. Integritas EgoPerasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung. EliminasiPenurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik. Makanan/cairanPenurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering. Nyeri/kenyamananDirasakan bila daerah luka digerakkan PernafasanPernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat dibutuhkan.

8. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisikb. Nyeri akut b.d Agen cedera fisikc. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)

9. INTERVENSI KEPERAWATANDx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisikTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi.NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosaKriteria Hasil:a. Sensasi normalb. Elastisitas normalc. Warnad. Teksture. Jaringan bebas lesif. Adanya pertumbuhan rambut dikulitg. Kulit utuhKet Skala:1 = Kompromi luar biasa2 = Kompromi baik3 = Kompromi kadang-kadang4 = Jarang kompromi5 = Tidak pernah kompromiNIC: Skin Surveilance1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban2) Monitor warna kulit3) Monitor temperatur kulit4) Inspeksi kulit dan membran mukosa5) Inspeksi kondisi insisi bedah6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan7) Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisikTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.a. NOC 1: Level NyeriKriteria Hasil:1. Laporkan frekuensi nyeri2. Kaji frekuensi nyeri3. Lamanya nyeri berlangsung4. Ekspresi wajah terhadap nyeri5. Kegelisahan6. Perubahan TTVb. NOC 2: Kontrol NyeriKriteria Hasil:2. Mengenal faktor penyebab3. Gunakan tindakan pencegahan4. Gunakan tindakan non analgetik5. Gunakan analgetik yang tepatKet Skala:1 = Tidak pernah menunjukkan2 = Jarang menunjukkan3 = Kadang menunjukkan4 = Sering menunjukkan5 = Selalu menunjukkanNIC: Manajemen Nyeri1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab.2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapatberkomunikasi secara efektif.3) Berikan analgetik dengan tepat.4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhirdan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi musik,distraksi)

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.NOC:NOC : Pengendalian InfeksiKriteria Hasil:1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuaiKet Skala:1 = Selalu2 = Sering3 = Kadang4 = Jarang5 = Tidak pernahNIC: Teaching diases proses1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan4) Gambaran tanda dan gejala penyakit5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan.

10. EVALUASIKriteria Hasil: 1. Sensasi normal 3 2. Elastisitas normal 3 3. Warna 3 4. Tekstur 3 5. Jaringan bebas lesi 3 6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2 7. Kulit utuh 3

NOC 1: Level Nyeri1. Laporkan frekuensi nyeri 3 2. Kaji frekuensi nyeri 3 3. Lamanya nyeri berlangsung 3 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 5. Kegelisahan 3 6. Perubahan TTV 3 NOC 2: Kontrol Nyeri1.Mengenal faktor penyebab 3 2. Gunakan tindakan pencegahan 3 3. Gunakan tindakan non analgetik 3 4. Gunakan analgetik yang tepat 3

1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3

SKENARIO 2

Kasus : Langkah-Langkah1. Clarifying Unfamiliar Terms (Mengklarifikasi Istilah-Istilah Sulit)2. Problem Definition (Mengidentifikasi dan Merumuskan Permasalahan)a. Apa yang dilakukan klien sehingga mengalami gejala tersebut?b. Bagaimana pengaruh gejala tersebut terhadap aktivitas klien?3. Brainstorming/Hipotesis Dari Pertanyaan Nomor 2a. Pola makan tidak teratur- Pola tidur-Aktivitas yang terlalu berat.b. Klien akan merasa lemas,sesak napas, sehingga tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa.4. Analyzing The problem (Menganalisa masalah)

flu, batuk, demam, sakit dan kehilangan nafsu makanBerpengaruhAktivitas berkurangLemasPucatsesak napasAktivitas sosialFisik

5. Formulating learning issues (Menetapkan Tujuan belajar) Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan yang harus di berikan kepada klien.6. Self Study ( Belajar mandiri)http://anggahargustra.blogspot.com/2012/05/asuhankeperawatan-faringitis.html

7. Reporting (Mensintesis atau menguji informasi baru)

ASUHAN KEPERAWATAN FARINGITIS.1. PENGERTIAN Faringitis Adalah peradangan pada mukosa faring.(Efiaty Arsyad S,Dr,Sp.THT, 2000). Faringitis ( pharyngitis) adalah suatu penyakit peradangan yang menyerang tenggorok atau faring yang disebabkan oleh bakteri atau virus tertentu. Kadang juga disebut sebagai radang tenggorok.(Wikipedia.com).2. ETIOLOGIFaringitis disebabkan oleh virus dan bakteri. Kebanyakan disebabkan oleh virus, termasuk virus penyebab:a. common cold/flub. Adenovirusc. mononukleosis atau HIV.d. virus influenza (A dan B).e. parainfluenza (tipe 1-4).f. adenovirus.g. ECHO.h. juga disebabkan oleh berbagi jenis kumanBakteri yang menyebabkan faringitis antara lain:a. Streptokokus grup Ab. Korinebakteriumc. Arkanobakteriumd. Streptococcus hemolitikus.e. Streptococcus viridians.f. Streptococcus piyogenesg. Neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia pneumoniae.

3. PATOFISIOLOGIPenularan terjadi melalui droplet. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel kemudian epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial bereaksi terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada stadium awal terdapat hiperemi, kemudian oedem dan sekresi yang meningkat. Eksudat mula-mula serosa tapi menjadi menebal dan cenderung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan hiperemi, pembuluh darah dinding faring menjadi lebar. Bentuk sumbatan yang berwarna kuning, putih, atau abu-abu terdapat pada folikel atau jaringan limfoid. Tampak bahwa folikel limfoid dan bercak-bercak pada dinding faring posterior atau terletak lebih ke lateral menjadi meradang dan membengkak sehingaa timbul radang pada tenggorok atau faringitis.4. KLASIFIKASIBerdasarkan lama berlangsungnyaa. Faringitis akut, adalah radang tenggorok yang disebabkan oleh virus dan bakteri yaitu streptokokus grup A dengan tanda dan gejala mukosa dan tonsil yang masih berwarna merah, malaise, nyeri tenggorok dan kadang disertai demam dan batuk.Faringitis ini terjadinya masih baru,belum berlangsung lama.b. Faringitis kronis adalah radang tenggorok yang sudah berlangsung dalam waktu yang lama, biasanya tidak disertai nyeri menelan, cuma terasa ada sesuatu yang mengganjal di tenggorok.Faringitis kronis umumnya terjadi pada individu dewasa yang bekerja atau tinggal dalam lingkungan berdebu,menggunakan suara berlebihan, menderita batu kronik, dan kebiasan menkonsumsi alcohol dan tembakau.Faringitis kronik dibagi menjadi 3, yaitu: Faringitis hipertrofi,ditandai dengan penebalan umum dan kongesti membran mukosa. Faringitis atrofi merupakan tahap lanjut dari faringitis hipertrofi (membran tipis, keputihan,licin dan pada waktunya berkerut). Faringitis granular kronik terjadi pembengkakan folikel limfe pada dinding faring.

5. MANIFESTASI KLINIKManifestasi klinis akut:a. Membran faring tampak merahb. Folikel tonsil dan limfoid membengkak dan di selimuti oleh eksudatc. Nodus limfe servikal membesar dan mengerasd. Mungkin terdapat demam,malaise dan sakit tenggorokane. Serak,batuk,rhinitis bukan hal yang tidak lazim.Manifestasi klinis kronis:a. Rasa iritasi dan sesak yang konstan pada tenggorokan.b. Lendir yang terkumpul dalam tenggorokan dan dikeluarkan dengan batuk.c. Kesulitan menelan.Gejala KlinisPenyakit faringitis cenderung akut dengan disertai demam yang tinggi, sakit kepala, rasa nyeri di perut dan muntah-muntah. Tenggorokan terasa nyeri, amandel menjadi berwarna merah dan membengkak. Pada anak yang sudah lebih besar akan terlihat adanya lapisan seperti krim di atas amandel (eksudat) yang tidak mengeluarkan darah bila disentuh. Kelenjar getah bening di leher sering membengkak dan terasa nyeri bila ditekan. Berbeda dengan faringitis virus, penderita faringitis streptokokus tidak mengalami rhinitis, suara serak atau batuk.Pemeriksaan FisikInspeksi : kemerahan pada faring,adanya pembengkakan di daerah leher.Palpasi : adanya kenaikan suhu pada bagian leher ,adanya nyeritekan. TTV : suhu tubuh mengalami kenaikan, nadi meningkat, dan napasnya cepat.

6. TES DIAGNOTIKa. Pemeriksaan sputum untuk mengetahui basil tahan asam.b. Fotothorak untuk melihat adanya tuberkolusis paru.c. Biopsi jaringan untuk mengetahui proses keganasan serta mencari basil tahan asam di jaringan.7. KOMPLIKASIPenyakit ini jika dibiarkan sampai menjadi berat, dapat menimbulkan:a. Radang ginjal (glomerulonefritis akut)b. Demam rematik akutc. Otitis media (radang telinga bagian tengah)d. Sinusitise. Abses peritonsila dan abses retropharynx (radang di sekitar amandel atau bagian belakang tenggorokan yang dapat menimbulkan nanah).

8. PENATALAKSANAANa. Antibiotika golongan penisilin atau sulfonamida selama lima harib. Antipiretikc. Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektand. Bila alergi dengan penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisie. Berkumur-kumur dengan larutan garam hangatf. pemberian kompres panas atau dingin pada leher untuk meringankan nyeri.

9. PENGKAJIAN1) Data Dasara. Identitas Pasien (nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, sumber biaya, dan sumber informasi).b. Identitas Penanggung jawab (nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan, pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan pasien)2) Riwayat Keperawatan, meliputi :a. Riwayat Kesehatan SekarangMengkaji data subjektif yaitu data yang didapatkan dari klien, meliputib. Alasan masuk rumah sakitPasien mengatakan terasa nyeri di leher dan mengatakan sakit saat menelan.Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri dan merasa tidak nyaman pada daerah leher Pasien mengatakan mual dan muntah. Pasien mengatakan sakit saat menelanKronologis keluhan: Pasien mengeluh nyeri di leher.a. Riwayat Kesehatan Masa LaluMengkaji apakah sebelumnya pasien pernah mengalami sakit yang sama atau yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita. Misalnya, sebelumnya pasien mengatakan pernah mengalami infeksi pada saluran tenggorokan dan pernah menjalani perawatan di RS.b. Riwayat Kesehatan KeluargaMengkaji apakah dalam keluarga pasien ada/tidak yang mengalami penyakit yang sama.c. Riwayat Psikososial dan SpiritualMengkaji orang terdekat dengan pasien, interaksi dalam keluarga, dampak penyakit pasien terhadap keluarga, masalah yang mempengaruhi pasien, mekanisme koping terhadap stres, persepsi pasien terhadap penyakitnya, tugas perkembangan menurut usia saat ini, dan sistem nilai kepercayaan.d. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Dikaji 14 kebutuhan dasar manusia menurut Virginia Handerson, seperti : BernafasDikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk, serta ukur respirasi rate. MakanDikaji apakah klien menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RS, apakah pasien mengalami mual atau muntah ataupun kedua-duanya. MinumDikaji kebiasaan minum pasien sebelum dan saat berada di RS, apakah ada perubahan (lebih banyak minum atau lebih sedikit dari biasanya). EliminasiDikaji pola buang air kecil dan buang air besar. Terutama difokuskan tentang apakah pasien cenderung susah dalam buang air kecil (kaji kebiasaan dan volume urine) atau mempunyai keluhan saat BAK. Gerak aktivitasDikaji apakah pasien mengalami gangguan/keluhan dalam melakukan aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini adalah setelah didiagnosa mengalami Faringitis) atau saat menjalani perawatan di RS Istirahat/tidurDikaji apakah pasien mengalami gangguan pola tidur akibat penyakitnya, misalnya gelisah dan tidak bisa tidur nyenyak saat merasa nyeri di leher. Pengaturan suhu tubuhDikaji/ukur TTV pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, apakah pasien mengalami demam atau tidak. Selain itu, observasi kondisi pasien mulai dari ekspresi wajah sampai kulit, apakah kulitnya hangat atau kemerahan, wajahnya pucat atau tidak. Kebersihan diriDikaji kebersihan pasien saat dirawat di RS, bila perlu libatkan keluarga pasien dalam melakukan perawatan diri pasien, misalnya saat mandi dan sebagainya. Rasa nyamanDikaji kondisi pasien yang berhubungan dengan gejala-gejala penyakitnya, misalnya pasien merasa nyeri di perut bagian bawah (dikaji dengan PQRST : faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan skala nyeri). Rasa amanDikaji apakah pasien merasa cemas akan setiap tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya, dan apakah pasien merasa lebih aman saat ditemani keluarganya selama di RS. Sosial dan komunikasiDikaji bagaimana interaksi pasien terhadap keluarga, petugas RS dan lingkungan sekitar (termasuk terhadap pasien lainnya). PengetahuanDikaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit yang diderita saat ini dan terapi yang akan diberikan untuk kesembuhannya. RekreasiDikaji apakah pasien memiliki hobi ataupun kegiatan lain yang ia senangi. SpiritualDikaji bagaimana pendapat pasien tentang penyakitnya, apakah pasien menerima penyakitnya adalah karena murni oleh penyakit medis ataupun sebaliknya.

Pengkajian Fisik, meliputi : Keadaan Umum, yaitu dengan mengobservasi bentuk tubuh, warna kulit, kesadaran, dan kesan umum pasien (saat pertama kali masuk RS). Gejala Kardinal, yaitu dengan mengukur TTV (suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi). Keadaan Fisik, yaitu melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi dari kepala sampai anus, tapi lebih difokuskan pada bagian leher. Pemeriksaan Penunjang, yaitu dari hasil pemeriksaan laboratorium dengan uji kultur dan uji resistensi. AnamnesaAdanya riwayat merokok,adanya riwayat streptokokus,dan yang penting ditanyakan apakah klien pernah mengalami nyeri/lesi pada mulut (nyeri saat menelan).

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN1) Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada tenggorokan.a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang kental ditandai dengan kesulitan dalam bernafas,b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelanc. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi.2) Nyeri berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi olaesa pada mukosaTujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan dan kolaboratif untuk pemberian analgetikIntervensi Keperawatan:a. Kaji lokasi,intensitas dan karakteristik nyerib. Identifikasi adanya tanda-tanda radangc. Monitor aktivitas yang dapat meningkatkan nyerid. Kompres es di sekitar lehere. Kolaborasi untuk pemberian analgetik

3) Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan intake yang kurang sekunder dengan kesulitan menelan ditandai dengan penurunan berat badan, pemasukan makanan berkurang, nafsu makan kurang, sulit untuk menelan, HB kurang dari normalTujuan: gangguan pemenuhan nutrisi teratasi setelah dilakukan asuhan keperawatan yang efektifIntervensi Keperawatan :a. Monitor balance intake dengan outputb. Timbang berat badan tiap haric. Berikan makanan cair / lunakd. Beri makan sedikit tapi seringe. Kolaborasi pemberian roborantia

4) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang kental ditandai dengan kesulitan dalam bernafas, batuk terdapat kumpulan sputum, ditemukan suara nafas tambahanTujuan: bersihan jalan nafas efektif ditujukkan dengan tidak ada sekret yang berlebihanIntervensi Keperawatan :a. Identifikasi kualitas atau kedalaman nafas pasienb. Monitor suara nafas tambahanc. Anjurkan untuk minum air hangatd. Ajari pasien untuk batuk efektife. Kolaborasi untuk pemberian ekspektoran

5) Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan demam, ketidakcukupan pemasukan oral ditandai dengan turgor kulit kering, mukosa mulut kering, keluar keringat berlebihTujuan: Resiko tinggi defisit volume cairan dapat dihindariIntervensi Keperawatan :a. Monitor intake dan output cairanb. Monitor timbulnya tanda-tanda dehidrasic. Berikan intake cairan yang adekuatd. Kolaborasi pemberian cairan secara parenteral (jika diperlukan)

6) Resiko tinggi penularan penyakit berhubungan dengan kontak, penularan melalui udaraTujuan: Resiko tinggi penularan penyakit dapat dihindariIntervensi keperawatanMengajarkan pasien tentang pentingnya peningkatan kesehatan dan pencegahan infeksi lebih lanjut:a. Menganjurkan pasien untuk istirahatb. Menghindari kontak langsung dengan orang yang terkena infeksi pernafasanc. Menutup mulut bila batuk / bersind. Mencuci tangane. Makan- makan bergisif. Menghindari penyebab iritasig. Oral hygine7) Perubahan suhu tubuh berhubungan dengan dehidrasi, inflamasi ditandai dengan suhu tubuh lebih dari normal, pasien gelisah, demamTujuan: Suhu tubuh dalam batas normal, adanya kondisi dehidrasi, inflamasi teratasiIntervensi keperawatan:a. Ukur tanda-tanda vitalb. Monitor temperatur tubuh secara teraturc. Identifikasi adanya dehidrasi, peradangand. Kompres es disekitar lehere. Kolabarasi pemberian antibiotik ,antipiretik