TINJAUAN TEORI

LAPORAN PENDAHULUANKEHAMILAN RISIKO TINGGI ( High Risk Pregnance )OLEH : DIAN WIDIASTUTIK,S.Kep

I. TINJAUAN TEORIA. Definisi 1. Kehamilan Berisiko tinggiKehamilan adalah sejak dimulainya konsepsi sampai lahirnya janin lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari). Kehamilan terjadi selama 40 minggu antara waktumenstruasiterakhir dankelahiran(38 minggu daripembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebutembrio(minggu-minggu awal) dan kemudianjanin(sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida . Seorang wanita yang belum pernah hamil dikenal sebagai gravida.Dalam masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga periodetriwulan, sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari perkembangan janin. Triwulan pertama membawa risiko tertinggikeguguran(kematian alami embrio atau janin), sedangkan pada masa triwulan ke-2 perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa. Triwulan ke-3 menandakan awal viabilitas, yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi kelahiran awal alami atau kelahiran dipaksakanKehamilan risiko tinggi adalah kehamilan atau janinnya mempunyai outcome yang buruk apabila di lakukan tata laksana secara umum seperti yang dilakukan pada kasus normal. Kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang dapat mempengaruhi optimalisasi ibu maupun janin pada kehamilan yang di hadapi. (Manuaba,dkk; 2007)Untuk menentukan suatu kehamilan resiko inggi, dilakukan penilaian terhadap wanita hamil untuk menentukan apakah dia memiliki keadaan atau ciri-ciri yang menyebabkan dia atau janinya lebih rentan terhadap penyakit atau kematian (keadaan atau cirri tersebutdisebut factor resiko)(Mochtar, 2011)2. Persalinan Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009)

B. Etiologi dan KlasifikasiBerbagai faktor yang menyebabkan ada perempuan yang tergolong sebagai calon ibu berisiko tinggi atau menghadapi bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun persalinan. Kondisi ini yang bisa menyebabkan janin tidak dapat tumbuh dengan sehat bahkan dapat menimbulkan kematian pada ibu dan janin. Adapun kehamilan yang memiliki risiko atau bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun persalinan bila dibandingkan dengan Ibu hamil yang normal yang disebut dengan kehamilan resiko tinggi. a. Faktor Ibu :

1. Kehamilan pada usia di atas 35 tahun atau di bawah 18 tahun.

Usia ibu merupakan salah satu faktor risiko yang berhubungan dengan kualitas kehamilan. Usia yang paling aman atau bisa dikatakan waktu reproduksi sehat adalah antara umur 20 tahun sampai umur 30 tahun. Penyulit pada kehamilan remaja salah satunya pre eklamsi lebih tinggi dibandingkan waktu reproduksi sehat. Keadaan ini disebabkab belum matangnya alat reproduksi untuk hamil, sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun perkembangan dan pertumbuhan janin (Manuaba, 1998).2. Kehamilan dengan jarak antara di atas 5 tahun atau kurang dari 2 tahun.

Pada kehamilan dengan jarak < 3 tahun keadaan endometrium mengalami perubahan, perubahan ini berkaitan dengan persalinan sebelumnya yaitu timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Adanya kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada daerah endometrium pada bagian korpus uteri mengakibatkan daerah tersebut kurang subur sehingga kehamilan dengan jarak < 3 tahun dapat menimbulkan kelainan yang berhubungan dengan letak dan keadaan plasenta.3. Tinggi badan ibu kurang dari 145cm dan ibu belum pernah melahirkan bayi cukup bulan dan berat normal.

Wanita hamil yang mempunyai tinggi badan kurang dari 145 cm, memiliki resiko tinggi mengalami persalinan secara premature, karena lebih mungkin memiliki panggul yang sempit.4. Kehamilan dengan penyakit (hipertensi, Diabetes, Tiroid, Jantung, Paru, Ginjal, dan penyakit sistemik lainnya)

Kondisi sebelum hamil seperti hipertensi kronis, diabetes, penyakit ginjal atau lupus, akan meningkatkan risiko terkena preeklamsia. Kehamilan dengan hipertensi esensial atau hipertensi yag telah ada sebelum kehamilan dapat berlangsung sampai aterm tanpa gejala mejadi pre eklamsi tidak murni. Penyakit gula atau diabetes mellitus dapat menimbulkan pre eklamsi dan eklamsi begitu pula penyakit ginjal karena dapat meingkatkan tekanan darah sehingga dapat menyebabkan pre eklamsi.5. Kehamilan dengan keadaan tertentu ( Mioma uteri, kista ovarium)

Mioma uteri dapat mengganggu kehamilan dengan dampak berupa kelainan letakbayi danplasenta, terhalangnya jalanlahir, kelemahan pada saatkontraksirahim, pendarahan yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan plasenta, bahkan bisa menyebabkankeguguran.

Sebaliknya, kehamilan juga bisa berdampak memperparah Mioma Uteri. Saat hamil, mioma uteri cenderung membesar, dan sering juga terjadi perubahan dari tumor yang menyebabkan perdarahan dalam tumor sehingga menimbulkan nyeri. Selain itu, selama kehamilan, tangkai tumor bisa terputar.6. Kehamilan dengan anemia ( Hb kurang dari 10,5 gr %)Wanita hamil biasanya sering mengeluh sering letih, kepala pusing, sesak nafas, wajah pucat dan berbagai macam keluhan lainnya. Semua keluhan tersebut merupakan indikasi bahwa wanita hamil tersebut sedang menderitaanemia pada masa kehamilan. Penyakit terjadi akibat rendahnya kandungan hemoglobin dalam tubuh semasa mengandung.Faktor yang mempengaruhi terjadinya anemia pada ibuhamil adalah kekurangan zat besi, infeksi, kekurangan asam folat dan kelainan haemoglobin.Anemia dalam kehamilan adalah suatu kondisi ibu dengan kadar nilai hemoglobin di bawah11 gr% pada trimester satu dan tiga, atau kadar nilai hemoglobin kurang dari 10,5 gr% padatrimester dua. Perbedaan nilai batas diatas dihubungkan dengan kejadian hemodilusi.9.Kehamilan dengan riwayat bedah sesar sebelumnya.b. Faktor Janin :

1. Kelainan letak janin (sungsang, lintang, oblique/diagonal, presentasi muka)

2. Janin besar (tapsiran lebih dari 4000 gram)

3. Janin ganda (kembar)

4. Janin dengan pertumbuhan janin terhambat

5. Janin kurang bulan (prematur)

6. Janin dengan cacat bawaan/kelainan kongenital

7. Janin meninggal dalam rahim. (Prita,2011):

C. Pemeriksaan diagnostic1.Tes DarahJenis pemeriksaan ini dianjurkan dokter setelah Anda dinyatakan positif hamil. Contoh darah akan diambil untuk diperiksaapakah terinfeksi virus tertentu atauresus antibodi. Contoh darah calon ibu juga digunakan untuk pemeriksaan hCG. Dunia kedokteran menemukan, kadar hCG yang tinggi pada darah ibu hamil berarti ia memiliki risiko yang tinggi memiliki bayi dengan Down Syndrom.

2.Alfa Fetoprotein(AFP)Tes inihanyapada ibu hamil dengan cara mengambil contoh darah untuk diperiksa. Tesdilaksanakan pada minggu ke-16 hingga18 kehamilan. Kadar Maternal-serum alfa-fetoprotein (MSAFP) yang tinggi menunjukkan adanya cacat pada batang saraf seperti spina bifida (perubahan bentuk atau terbelahnya ujung batang saraf) atau anencephali (tidak terdapatnya semua atau sebagian batang otak). Kecuali itu, kadar MSAFP yang tinggi berisiko terhadap kelahiran prematur atau memiliki bayi dengan berat lahir rendah.

3.Sampel Chorion Villus (CVS)Tes ini jarang dilakukan oleh para dokter karena dikhawatirkan berisiko menyebabkan abortus spontan. Tes ini dilakukan untuk memeriksa kemungkinan kerusakan pada kromosom. Serta untuk mendiagnosa penyakit keturunan. Tes CVS ini mampu mendeteksi adanya kelainan pada janin seperti Tay-Sachs, anemia sel sikel, fibrosis berkista, thalasemia, dan sindroma Down.

4.Ultrasonografi (USG)Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan strukturapada janin, seperti;bibir sumbing atau anggota tubuh yang tidak berkembang. Sayangnya USG tidak bisa mendeteksi kecacatan yang disebabkan oleh faktor genetik. Biasanya USG dilakukan pada minggu ke-12 kehamilan. Pada pemeriksaan lebih lanjut USG digunakan untuk melihat posisi plasenta dan jumlah cairan amnion, sehingga bisa diketahui lebih jauh cacat yang diderita janin.

Kelainan jantung, paru-paru, otak, kepala, tulang belakang, ginjal dan kandung kemih, sistem pencernaan, adalah hal-hal yang bisa diketahui lewat USG.

5.AmiosentesisPemeriksaan ini biasanya dianjurkan bila calon ibu berusia di atas 35 tahun. Karena hamil di usia ini memiliki risiko cukup tinggi. Terutama untuk menentukan apakah janin menderita sindroma Down atau tidak. Amniosentesis dilakukan dengan cara mengambil cairan amnion melalui dinding perut ibu. Cairan amnion yang mengandung sel-sel janin, bahan-bahan kimia, dan mikroorganisme, mampu memberikan informasi tentang susunan genetik, kondisi janin, serta tingkat kematangannya. Tes ini dilakukan pada minggu ke-16 dan 18 kehamilan. Sel-sel dari cairan amnion ini kemudian dibiakkan di laboratorium. Umumnya memerlukan waktu sekitar 24 sampai 35 hari untuk mengetahui dengan jelas dan tuntas hasil biakan tersebut.

6.Sampel darah janin atau cordosentesisSampel darah janin yang diambil dari tali pusar. Langkah ini diambil jika cacat yang disebabkan kromosom telah terdeteksi oleh pemeriksaan USG. Biasanya dilakukan setelah kehamilan memasuki usia 20 minggu. Tes ini bisa mendeteksi kelainan kromosom, kelainan metabolis, kelainan gen tunggal, infeksi seperti toksoplasmosis atau rubela, juga kelainan pada darah (rhesus), serta problem plasenta semisal kekurangan oksigen.

7.FetoskopiMeski keuntungan tes ini bisa menemukan kemungkinan mengobati atau memperbaiki kelainan yang terdapat pada janin. Namun tes ini jarang digunakan karena risiko tindakan fetoskopi cukup tinggi. Sekitar 3 persen sampai 5 persen kemungkinan kehilangan janin. Dilakukan dengan menggunakan alat mirip teleskop kecil, lengkap dengan lampu dan lensa-lensa.

Dimasukkan melalui irisan kecil pada perut dan rahim ke dalam kantung amnion. Alat-alat ini mampu memotret janin. Tentu saja sebelumnya perut si ibu hamil diolesi antiseptik dan diberi anestesi lokal.

8.Biopsi Kulit JaninPemeriksaan ini jarang dilakukan di Indonesia. Biopsi kulit janin (FSB) dilakukan untuk mendeteksi kecacatan serius pada genetika kulit yang berasal dari keluarga, seperti epidermolysis bullosa lethalis (EBL). Kondisi ini menunjukkan lapisan kulit yang tidak merekat dengan pas satu sama lainnya sehingga menyebabkan panas yang sangat parah. Biasanya tes ini dilakukan setelah melewati usia kehamilan 15-22 minggu.E. KomplikasiBahaya-bahaya yang ditimbulkan oleh kehamilan risiko tinggi bisa terjadi pada janin maupun pada ibu. Antara lain :

1. Bayia. Bayi lahir belum cukup bulan.

b. Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR)

c. Janin mati dalam kandungan.2. Ibua. Keguguran (abortus).

b. Persalinan tidak lancar / macet.

c. Perdarahan sebelum dan sesudah persalinan.

d. Ibu hamil / bersalin meninggal dunia.

e. Keracunan kehamilan/kejang-kejang.

Pengobatan atau perawatan yang dilakukan pada ibu hamil dengan resiko tinggi dilakukan dengan cara yang berbeda-beda sesuai dengan penyakit dan efek yang diakibatkan oleh penyakit yang diderita oleh ibu hamil tersebut selama kehamilannya. Jika perlu dilakukan pemeriksaan tambahan agar dapat lebih membantu dalam menunjang pengobatan atau perawatan yang sebaiknya dilakukan selama kehamilan.F. PenangananKehamilan Risiko TinggiPenanganan terhadap pasien dengan kehamilan risiko tinggi berbeda-beda tergantung dari penyakit apa yang sudah di derita sebelumnya dan efek samping penyakit yang dijumpai nanti pada saatkehamilan.tespenunjang sangat diharapkan dapat membantu perbaikan dari pengobatan atau dari pemeriksaan tambahan.

Kehamilan dengan risiko tinggi harus ditangani oleh ahli kebidanan yang harus melakukan pengawasan yng intensif, misalnya dengan mengatur frekuensi pemeriksaan prenatal. Konsultasi diperlukan dengan ahli kedokteran lainnya terutama ahli penyakit dalam dan ahli kesehatan anak. Pengelolaan kasus merupakan hasil kerja tim antara berbagai ahli. Keputusan untuk melakukan pengakhiran kehamilan perlu dipertimbngkan oleh tim tersebut dan juga dipilih apakah perlu di lakukan induksi persalinan atau tidak.G. Pencegahan Kehamilan Risiko TinggiPendekatan risiko pada ibu hamil merupakan strategi operasional dalam upaya pencegahan terhadap kemungkinan kesakitan atau kematian melalui peningkatan efektifitas dan efisiensi dengan memberikan pelayanan yang lebih intensif kepada risiko ibu hamil dengan cepat serta tepat, agar keadaan gawat ibu maupun gawat janin dapat dicegah. Untuk itu diperlukan skrining sebagai komponen penting dalam perawatan kehamilan untuk mengetahui ada tidaknya faktor risiko pada ibu hamil tersebut.Pengenalan adanya Resiko Tinggi Ibu Hamil dilakukan melalui skrining/deteksi dini adanya faktor resiko secara pro/aktif pada semua ibu hamil, sedini mungkin pada awal kehamilan oleh petugas kesehatan atau nonkesehatan yang terlatih di masyarakat, misalnya ibu-ibu PKK, Kader Karang Taruna, ibu hamil sendiri, suami atau keluarga.Setiap kontak pada saat melakukan skrining dibicarakan dengan ibu hamil, suami, keluarga tentang tempat dan penolong untuk persalinan aman. Pengambilan keputusan dapat dilakukan dalam keluarga untuk persiapan mental dan perencanaan untuk biaya, transportasi telah mulai dolakukan jauh sebelum persalinan menuju kepatuhan untuk Rujukan Dini Berencana/ Rujukan In Utero dan Rujukan Tepat Waktu.

Mengingat sebagian besar kematian ibu sesungguhnya dapat dicegah, maka diupayakan untuk mencegah 4 terlambat yang meyebabkan kematian ibu, yaitu :

1. Mencegah terlambat mengenali tanda bahaya resiko tinggi

2. Mencegah terlambat mengambil keputusan dalam keluarga

3. Mencegah terlambat memperoleh transportasi dalam rujukan

4. Mencegah terlambat memperoleh penanganan gawat darurat secara memadai

II. MANAJEMEN KEPERAWATANA. Konsep Dasar Asuhan KeperawatanProses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan danmelaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling berkaitan dan dinamis.KALA I (fase laten)a.Pengakajian

1. Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

2. Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

3. Seksualitas

Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.b.Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat 3. informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

4. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.

5. Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

6. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung.

c.Intervensi

NODIAGNOSAKEPERAWATANNOCNIC

1.Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..diharapkan ansietas pasien berkurang dengan criteria hasil:

a. TTV dbn

b. Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya

c. Lingkungan sekitar pasien tenang dan kondusif

1. Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur

2. Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan

3. Kaji tingkat dan penyebab ansietas

4. Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi

5. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya6. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien

2.Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,pengetahuan pasien tentang persalinan meningkat dengan criteria hasil:

a. Pasien dapat mendemonstrasikan teknik pernafasan dan posisi yang tepat untuk fase persalinan1. Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien

2. Beri informasi dan kemajuan persalinan normal3. Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengan tepat untuk setiap fase persalinan

3.Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.diharapkan infeksi maternal dapat terkontrol dengan criteria hasil:

oTTV dbn

oTidak terdapat tanda-tanda infeksi1. Kaji latar belakang budaya klien.

2. Kaji sekresi vagina, pantau tanda-tanda vital.3. Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik.4. Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina.5. Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi.

4.Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama,diharapkan cairan seimbang dengan kriterian hasil:

oTTV dbn

oInput dan output cairan seimbang

oTurgor kulit baik1. Pantau masukan dan haluaran.

2. Pantau suhu setiap 4 jam atau lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda-tanda vital. DJJ sesuai indikasi.

3. Kaji produksi mucus dan turgor kulit.4. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

5. Pantau kadar hematokrit.

5.Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system pendukung.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil:

a. Pasien dapat mengungkapkan perasaannya1. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan

2. Anjurkan mengungkapkan perasaan

3. Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif 4. Bantu relaksasi

2.KALA I (fase aktif)a.Pengkajian

1. Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

2. Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.3. Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.4. Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.5. Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)b.Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengantekanan mekanik dari bagian presentasi.

2. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.3. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.4. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.

5. Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darahc.Intervensi

NODIAGNOSA KEPERAWATANNOCNIC

1.Nyeri akut berhubungan dengantekanan mekanik dari bagian presentasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:

oTTV dbn

oPasien dapat mendemonstrasikan kontrol nyeri1. Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal

2. Pantau dilatasi servik

3. Pantau tanda vital dan DJJ

4. Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi

5. Bantu tindakan kenyamanan spt.

6. Gosok punggung, kaki

7. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam

8. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic9. Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak

10. Berikan lingkungan yang tenang

2.Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan eliminasi urine pasien normal dengan criteria hasil:

oCairan seimbang

oBerkemih teratur1. Palpasi di atas simpisis pubis

2. Monitor masukan dan haluaran3. Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam

4. Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum

5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan

6. Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa

3.Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan koping pasien efektif dengan criteria hasil:

oPasien dapat mengungkapkan peraannya1. Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan

2. Anjurkan mengungkapkan perasaan

3. Beri anjuran kuat terhadap mekanisme koping positif dan bantu relaksasi

4.Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil:

oTTV dbn

oAktivitas uterus baik

oPosisi pasien nyaman1. Pantau aktivitas uterus secara manual

2. Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif

3. Hindari meninggikan klien tanpa perhatian

4. Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri

5. Berikan perawatan perineal selama 4 jam

6. Pantau suhu dan nadi

7. Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)

5.Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah

Setelah asuhan keperawatan selama.,diharapkan janin dalam kondisi baik dengan criteria hasil:

oDJJ dbn

oPresentasi kepala (+)

oKontraksi uterus teratur1. Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta

2. Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban3. Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis4. Pantau turunnya janin pada jalan lahir5. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi

3.KALA IIa.Pengkajian

1. Aktivitas/ istirahat

Melaporkan kelelahan

Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3. Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih5. Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat merintih / menangis selama kontraksi

6. Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum7. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong8. Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit

9. Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

10. Seksualitas

Servik dilatasi penuh (10 cm)

Peningkatan perdarahan pervagina

Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksib.Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2. Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonikc.Intervensi

NODIAGNOSA

KEPERAWATANNOCNIC

1.Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:

a. TTV dbn

b. Pasien dapat mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengejan1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan

2. Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tahun yang kering3. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ5. Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi

2.Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..,diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan criteria hasil:

a. TD dan nadi dbn

b. Suplay O2tersedia1. Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 15 menit2. Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan3. Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi

3Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

Setelah asuhan keperawatan selama.,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan criteria hasil:

Luka perineum tertutup (epiostomi)

1. Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat

2. Bantu klien sesuai kebutuhan

3. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral

4. Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

4.KALA IIIa.Pengkajian

1. Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat

3. Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

Nadi melambat

4. Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 300 ml

5. Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

6. Seksualitas

Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepasTali pusat memanjang pada muara vagina

b.Diagnosa Keperawatan

1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

2. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinanc.IntervensiNODIAGNOSA KEPERAWATANNOCNIC

1.Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cairan seimbang denngan criteria hasil:

TTV dbn

Darah yang keluar 200 300 cc1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi

2. Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin3. Palpasi uterus

4. Kaji tanda dan gejala shock

5. Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta

6. Kolaborasi pemberian cairan parentral

2.Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:

a. Pasien dapat control nyeri1. Bantu penggunaan teknik pernapasan

2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan

3. Ganti pakaian dan liner basah

4. Berikan selimut penghangat

5. Kolaborasi perbaikan episiotomy

3.Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil:

a. Plasenta keluar utuh

b. TTV dbnPalpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan

Kaji irama pernafasan

Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic

Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat

Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi

Kolaborasi pemberian cairan parenteral

5.KALA IVa.Pengkajian

1. Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2. Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

3. Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4. Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5. Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual6. NeurosensoriSensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal7. Nyeri/ketidaknyamananMelaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8. KeamananPeningkatan suhu tubuh9. SeksualitasFundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

b.Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

3. Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota Keluargac.Intervensi

NODIAGNOSA KEPERAWATANNOCNIC

1.Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:

Pasien dapat control nyeri1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan

2. Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum3. Lakukan tindakan kenyamanan

4. Anjurkan penggunaan teknik relaksasi

5. Beri analgesic sesuai kemampuan

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.,diharapkan cairan simbang dengan criteria hasil:

a. TD dbn

b. Jumlah dan warna lokhea dbn

Tempatkan klien pada posisi rekumben

1. Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal2. Kaji masukan dan haluaran3. Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan

4. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit

5. Dengan perlahan massase fundus bila lunak6. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea7. Kolaborasi pemberian cairan parentral

3.Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota keluarga

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..,diharapkan proses keluarga baik dengan criteria hasil:

oAda kedekatan ibu dengan bayi1. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi2. Observasi dan catat interaksi bayi3. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien

DATAR PUSTAKACarpenito, Lynda, (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran EGC, JakartaDepkes.(2008).Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000).Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.Gary dkk. (2006).Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.Hafifah. (2011).Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.Dimuatdalamhttp:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.html(Diakses tanggal 18 Maret 2012)Hamilton, C. Mary, 1995, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, edisi 6, EGC, JakartaMansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius.Jakarta

Mc Closky & Bulechek. (2000).Nursing Intervention Classification (NIC).United States of America: Mosby.Meidian, JM. (2000).Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America: Mosby.Mitayani. (2009).Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGCWiknjosostro. (2002).Ilmu Kebidanan EdisiIII.Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana Prawirohardjo

Laporan Pendahuluan Kehamilan Berisiko TinggiDian Widiastutik ,S.KepSTIKES Widyagama Husada MalangPage 1