BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Histologi

2.1.1. Uterus

Uterus berbentuk seperti buah pir yang sedikit gepeng kea rah muka belkang,

ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otot-

otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar 5,25 cm, dan tebal dinding

1,25 cm.6

Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi. Uterus terdiri

dari fundus uteri, korpus, dan serviks uteri. Fundus uteri adalah bagian proksimal dari

uterus, disini kedua tuba falopii masuk ke uterus. Korpus uteri adalah bagian uterus

yang terbesar, pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat

janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri. Serviks

uteri terdiri atas pars vaginalis servisis uteri dan pars supravaginalis servisis uteri.

Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis.4

Secara histologis uterus terdiri atas tiga lapisan:4

1. Endometrium atau selaput lendir yang melapisi bagian dalam

2. Miometrium, lapisan tebal otot polos

3. Perimetrium, peritoneum yang melapisi dinding sebelah luar. Endometrium

terdiri atas sel epitel kubis, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak

pembuluh darah yang berkelok.

Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam

siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi. Dalam masa haid

endometrium sebagian besar dilepaskan kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi

dan selanjutnya dalam masa sekretorik. Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk

sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara lapisan itu terdapat

lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini paling penting pada persalinan

karena sesudah plasenta lahir, kontraksi kuat dan menjepit pembuluh darah. Uterus ini

sebenarnya mengapung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamentum

yang menyokongnya untuk terfiksasi dengan baik.4

2.1.2. Tuba Falopii

Tuba falopii terdiri atas:4

1. Pars intersisialis, bagian yang terdapat pada dinding uterus

2. Pars isthmika, bagian medial tuba yang seluruhnya sempit

3. Pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran agak lebar, tempat konsepsi

terjadi

4. Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan

mempunyai fimbrae.

2.1.3. Fimbrae

Fimbrae penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur kemudian

disalurkan ke dalam tuba. Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang

merupakan bagian dari dari ligamentum latum. Otot dinding tuba terdiri atas (dari luar

ke dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput

yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi

untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi kea rah kavum uteri dengan arus yang

ditimbulkan oleh getaran silia tersebut.4

2.1.4. Ovarium

ovarium kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang sekitar 4

cm. lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. setiap bulan 1-2 folikel akan keluar yang dalam

perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf.4

Gambar 1. Anatomi alat reproduksi wanita.7

2.2 Definisi

Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi (saluran tuba) menuju ke uterus (rahim). Telur tersebut akan berimplantasi (melekat) pada rahim dan mulai tumbuh menjadi janin. Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya, yakni di luar rongga rahim.2,4,8 Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium (indung telur), rongga abdomen (perut), atau serviks (leher rahim).9

Gambar 2. Lokasi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 50 kehamilan. Hal yang menyebabkan besarnya angka kematian ibu akibat kehamilan ektopik adalah kurangnya deteksi dini dan pengobatan setelah diketahui mengalami kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu pada triwulan pertama dari kehamilan.4,8

Resiko kehamilan ektopik sangat besar karena kehamilan ini tidak bisa menjadi normal. Bila telur tersebut tetap tumbuh dan besar di saluran tuba maka suatu saat tuba tersebut akan pecah dan dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat dan mematikan. Apabila seseorang mengalami kehamilan ektopik maka kehamilan tersebut harus cepat diakhiri karena besarnya risiko yang ditanggungnya.9

2.3 Etiologi

Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun

perlu diingat bahwa kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita tanpa faktor

risiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah:2

1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnyaRisiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua

2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteroneKehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

3. Kerusakan dari saluran tubaTelur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah :

a. Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh.

b. Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea.

c. Endometriosis : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba.

d. Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul, pengobatan infertilitas seperti bayi tabung yang dapat menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba.

2.4 Klasifikasi

Sarwono Prawirohardjo dan Cuningham masing-masing dalam bukunya

mengklasifikasikan kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain:1,5

1. tuba falopii

a. pars interstisialis

b. isthmus

c. ampula

d. infundibulum

e. fimbrae

2. uterus

a. kanalis servikalis

b. divertikulum

c. kornu

d. tanduk rudimenter

3. ovarium

4. intraligamenter

5. abdominal

a. primer

b. sekunder

6. kombinasi kehamian dalam dan luar uterus

2.5 Tanda dan Gejala4,5

Pada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada payudara.

Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan ektopik adalah :a. Nyeri hebat pada perut bagian bawah, nyeri tersebut dapat terasa tajam

awalnya kemudian perlahanlahanb. menyebar ke seluruh perut. Nyeri bertambah hebat bila bergerakc. Perdarahan vagina (bervariasi, dapat berupa bercak atau banyak seperti

menstruasi)

Apabila seorang wanita dengan kehamilan ektopik mengalami gejala diatas, maka dikatakan bahwa wanita tersebut mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu. Apabila anda merasa hamil dan mengalami gejala-gejala seperti ini maka segera temui dokter anda. Hal ini sangat penting karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan di dalam.

Gambar 3. Komplikasi Kehamilan Ektopik (perdarahan)

2.6 Diagnosis1,4,8

A. Diagnosis KlinikNyeri abdominal dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama

kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Meskipun gejala-gejala ini umumnya ditemukan dalam komplikasi pada awal kehamilan, seperti ancaman keguguran, dan dapat juga merupakan akibat dari keadaan yang tidak berhubungan tetapi terjadi bersamaan,

seperti iritasi serviks, infeksi atau trauma. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif. Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.

Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik. Frekuensi dari kehamilan ektopik konkomitan dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik. Karena perbedaan ini, logikanya untuk mendiagnosis kehamilan ektopik adalah untuk diagnosis yang terarah dan prosedur pembedahan pada wanita yang tidak memiliki kehamilan intrauteri yang viabel.

B. Petanda Trofoblastik Berdasarkan totipotensial alami dari trofoblas, tidaklah mengherankan

bahwa jaringan ini mensekresikan sejumlah subtansi yang bervariasi, termasuk beberapa protein yang kelihatannya unik bagi kehamilan. Tiga macam protein telah diteliti secara luas sebagai petanda yang potensial dari kehamilan yang viabel. Ketiga macam protein ini dapat digunakan dalam mendiagnosis suatu kehamilan ektopik.

1. Human Chorionik Gonadotropin Human Chorionik Gonadotropin (hCG) memiliki berat molekul

36.000 sampai 46.000, adalah satu glikoprotein yang secara biologi dan imunologi mirip dengan luteinizing hormone (LH).

2. Human placental lactogen (hPL) Human placental lactogen (hPL) merupakan polopeptid rantai

tunggal dari asam amino 190 dengan dua jembatan disulfid. Protein ini 96% homolog dengan hormon pertumbuhan. HPL juga dikenal sebagai human chorionic somatotropin (hCS). Selain bermakna secara struktural homologi , hPL memiliki aktivitas somatotrofik hormon pertumbuhan kurang dari 3%.

3. Glikoprotein β1 kehamilan spesifik

hormon ini memiliki waktu paruh 21-60 jam, mewakili protein khusus lainnya yang disekresikan oleh sinsitiotrofoblas. Protein ini memiliki berat molekul 90.000 dan memiliki kandungan karbohidrat sebesar 29,3%. Segera setelah implantasi blastokis, hormon PSBG muncul dalm sirkulasi maternal dan memperlihatkan hubungan yang bermakna dengan kadar hCG dan hPL sepanjang trisemester kedua dan ketiga.

C. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan air seni dapat dilakukan untuk mengetahui kehamilan

seseorang, sedangkan untuk mengetahui kehamilan ektopik seorang dokter dapat melakukan:

Pemeriksaan panggul untuk mengkonfirmasi ukuran rahim dalam masa kehamilan dan merasakan perut yang keras

Pemeriksaan darah untuk mengecek hormon ß-hCG. Pemeriksaan ini diulangi 2 hari kemudian. Pada kehamilan muda, level hormon ini meningkat sebanyak 2 kali setiap 2 hari. Kadar hormon yang rendah menunjukkan adanya suatu masalah seperti kehamilan ektopik

Pemeriksaan ultrosonografi (USG). Pemeriksaan ini dapat menggambarkan isi dari rahim seorang wanita. Pemeriksaan USG dapat melihat dimana lokasi kehamilan seseorang, baik di rahim, saluran tuba, indung telur, maupun di tempat lain

2.7 Penatalaksanaan4,5

A. Pembedahan Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan

ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba.

Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu

pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama

ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada

dua kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. salpingotomi

linier, atau 2. reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan

konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat

ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba.

1. Salpingotomi linier Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal

dilakukan pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba.

Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga memasuki ke dalam lumen dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan dilakukan pada sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah yang cukup besar maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran produk kehamilan ini dari lumen tuba. Tarikan yang hati-hati dengan menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi forsep dapat

digunakan bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada mukosa.

Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi intralumen.

Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan. Perlu juga diperhatikan bahwa jangan ada sisa material benang yang tertinggal pada permukaan mukosa, karena sedikit saja dapat menimbulkan reaksi peradangan sekunder yang diikuti dengan terjadinya perlengketan.

Gambar 4. Operasi Salpingostomi

2. Reseksi segmental Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan

sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable 6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan.

3. Salpingektomi

Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitoniumj yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius.

Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang absorable 0 digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom pada ligamentum latum.

B. Medisinalis7

Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan.

Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas.

Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut.

Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal

MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya,

maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.

Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya

penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah

nyeri abdomen, FHB (+).

2.8 Pencegahan4

Berhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. Berhubungan seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi risiko kehamilan ektopik dalam arti berhubungan seks secara aman akan melindungi seseorang dari penyakit menular seksual yang pada akhirnya dapat menjadi penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik.

Kita tidak dapat menghindari 100% risiko kehamilan ektopik, namun kita dapat mengurangi komplikasi yang mengancam nyawa dengan deteksi dini dan tatalaksana secepat mungkin. Jika kita memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka kerjasama antara dokter dan ibu sebaiknya ditingkatkan untuk mencegah komplikasi kehamilan ektopik.

2.9 Prognosis1,4

Merupakan suatu kewajaran untuk khawatir menganai masalah kesuburan setelah mengalami kehamilan ektopik. Seseorang yang mengalami kehamilan ektopik bukan berarti tidak dapat mengalami kehamilan normal namun berarti seseorang memiliki kemungkinan untuk mengalami kehamilan ektopik lagi di masa depan.

Apabila saluran tuba ruptur (pecah) akibat kehamilan ektopik dan diangkat melalui operasi, seorang wanita akan tetap menghasilkan ovum (sel telur) melalui saluran tuba sebelahnya namun kemungkinan hamil berkurang sebesar 50 %. Apabila salah satu saluran tuba terganggu (contoh karena perlekatan) maka terdapat kemungkinan saluran tuba yang di sebelahnya mengalami gangguan juga. Hal ini dapat menurunkan angka kehamilan berikutnya dan meningkatkan angka kehamilan ektopik selanjutnya. Pada kasus yang berkaitan dengan pemakaian spiral, tidak ada peningkatan risiko kehamilan ektopik apabila spiral diangkat.