PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING PERDANAjalan KEPUK 19/2, SEKSYEN 19

40300 SHAH ALAM

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI KEJOHANAN SUKANSayaNo Kad Pengenalan :

Beralamat di

No.Telefon :mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar

Tingkatan / Darjah No.Kad Pengenalan / S.Lahir :

Sekolah

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Kejohanan

Tarikh Kejohanan

Tempat

Masa

Anjuran

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu semasa latihan / kejohanan atau perjalanan, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* menghidap penyakit kronik/berjangkit.

Nyatakan (jika ada) * potong yang berkenaan

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh:Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN Saksi

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :

Nama :

No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar / Cop rasmi : .

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURIDPERAKUAN KESIHATAN MURIDSEKOLAH

NAMA PROGRAM/AKTIVITI

TEMPAT

TARIKH MULATARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

JANTINAKETURUNANAGAMA

NO. KP/SBNO. INSURANS TAKAFUL

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAHNO. TELEFON BIMBIT

IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan)YaTidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) YA DAN ( X ) JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang terukPernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asmaPernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air lautPernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulangPernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantungPernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai program tersebut. Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tanda Tangan Ibu bapa/Penjaga;

Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar;

.............................................................

...........................................................

Tarikh :

Tarikh :

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING PERDANA

jalan KEPUK 19/2, SEKSYEN 19

40300 SHAH ALAM

tel : 03 55481021 fax : 03 554808884 / 1018

TAN2015SPORTUNIT1