KARDIOMIOPATI PERIPARTUMLAPORAN KASUS

I.        IDENTITASNama : Ny.M Umur : 34 tahunAlamat : Anassapu-Bontonompo, Kabupaten GowaSuku : MakassarPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamStatus : MenikahRumah Sakit : BLU RS dr. Wahidin SudirohusudoNo. Reg : 47 38 57Tgl. MRS : 16 Juli 2011Tgl. KRS : 21 Juli 2011

II.        ANAMNESISIbu masuk rumah sakit rujukan RSIA Pertiwi dengan D/ : G1P0A0 gravid 40 minggu 4 hari + PEB + Susp. NYHA. Ibu mengeluh sesak sejak usia kehamilan 6 bulan dan memberat sejak 3 hari terakhir. Sesak tidak terus menerus, dipengaruhi oleh aktivitas. Ibu merasa lebih nyaman pada posisi duduk. Nyeri dada (-). Riwayat sesak sebelumnya (-). Riwayat berobat ke dokter penyakit jantung (-). Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-). Nyeri perut tembus ke belakang (-). Riwayat pelepasan lendir darah (-), riwayat pelepasan air ketuban (-). Riwayat ANC ˃ 4x di Sp.OG, suntik TT 2 kali. Riwayat tekanan darah tinggi (-), baru diketahui sejak masuk RS. Riwayat penyakit gula (-), riw. penyakit asma (+) sejak kecil.

III.        RIWAYAT HAIDHPHT : 05 Oktober 2010TP : 12 Juli 2011Menarche : 12 tahunSiklus haid : 28 – 30 hariLama haid : 3 – 5 hari

IV.        RIWAYAT OBSTETRIGPA : G1P0A0Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak adaRiwayat KB : Tidak pernahRiwayat kehamilan sekarang

      Pemeriksaan antenatal      Makanan      Obat-obatan

:::

4 kali di Sp.OGBiasaAsam folat & multivitamin

V.        STATUS PRAESENSStatus generalis : Baik/ Gizi cukup/ SadarStatus vitalis

      Tekanan darah      Nadi      Pernapasan      Suhu

::::

160/110 mmHg100 x/mnt32 x/mnt36,7OC

VI.        STATUS REGIONALKepala : Mesosefal, konjungtiva anemis (-), sklera

ikterus (-), sianosis (-), edema wajah (-)Leher : Massa tumor (-), pembesaran kelenjar (-)Paru

      Inspeksi      Palpasi      Perkusi

      Auskultasi

::::

:

Simetris kanan dan kiriMassa tumor (-), nyeri tekan (-)Sonor, kanan = kiri, batas paru hepar ICS VI kanan depanBunyi pernapasan bronkovesikulerBunyi tambahan Ronkhi +/+, Wheezing -/-

Jantung      Inspeksi      Palpasi      Perkusi

      Auskultasi

::::

:

Ictus cordis tidak tampakIctus cordis tidak terabaPekak, batas jantung kesan melebar (2 jari LMC sinistraBJ I/II murni, regular

Abdomen      Inspeksi      Palpasi      Perkusi      Auskultasi

:::::

Datar, ikut gerak napasMassa tumor (-), nyeri tekan (-)TimpaniPeristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas : Edema (+) pretibial dan dorsum pedis

VII.        STATUS OBSTETRIKPemeriksaan Luar :TFUSitus anakPunggungBagian terendahPerlimaanHisDJJ

:::::::

33 cmMemanjangKiriKepala5/5(-)150 x/mnt

Janin kesanGerakan janinTBJ

:::

Tunggal(+) dirasakan ibu33 x 90 = 2970 gram

Pemeriksaan Dalam Vagina : Tidak dilakukan

VIII.        PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG : Gravid tunggal hidup, letak kepala,

punggung kiri, plasenta di korpus anterior, cairan amnion cukup (AFI=7,3 cm), biometri janin ~ uk 40 minggu

KTG : NST Reaktif

Darah Lengkap :WBC                               : 17.23 x103 /mm3

RBC                                 : 4.85 x 106 /mm3

HGB                                :  8,8 gr/dlHCT                                 : 30.8 %PLT                                  : 361 x 103 /mm3

CT                                    : 5’30’’BT                                               : 1’25’’

:::::::

17,23 x103 /mm3

4,85 x 106 /m8,8 gr/dL30,8 %361 x 103 /mm3

5’30’’1’25’’

Kimia Darah :GDS                               Ureum                           26 mg/dlKreatinin                       0.8 mg/dlSGOT                             19 U/lSGPT  Albumin                         10 U/lAsam urat                     

:::::::

73  mg/dl26 mg/dl0.8 mg/dl19 U/l10 U/l2,9 gr/dL6,7 mg/dL

Urin Rutin :Proteinuri : +4

IX.        DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0 gravid 40 minggu 4 hari belum inpartu + Preeklamsia Berat + Susp. CHF NYHA IV

X.        PERJALANAN PENYAKITTanggal/

JamPerjalanan Penyakit Instruksi Dokter

16-07-2011

12.45 wita

G1P0A0                    HT : 05-10-10                                  TP : 12-07-11Ibu masuk rumah sakit rujukan RSIA Pertiwi dengan D/ : G1P0A0 gravid 40 minggu 4 hari + PEB + Susp. NYHA. Ibu mengeluh sesak sesak sejak usia kehamilan 6 bulan dan memberat sejak 3 hari terakhir. Sesak tidak terus menerus, dipengaruhi oleh aktivitas. Ibu merasa lebih nyaman pada posisi duduk. Nyeri dada (-). Riwayat sesak sebelumnya (-). Riwayat berobat ke dokter penyakit jantung (-). Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-). Nyeri perut tembuske belakang (-). Riwayat pelepasan lendir darah (-), riwayat pelepasan air ketuban (-). Riwayat ANC ˃ 4x di Sp.OG, suntik TT 2 kali. Riwayat tekanan darah tinggi (-), baru diketahui sejak masuk RS. Riwayat penyakit gula (-), riw. penyakit asma (+) sejak kecil.Pemeriksaan fisis :

      TD : 160/110 mmHg      Nadi                  : 100 x/mnt       Pernapasan      : 32 x/mnt       Suhu                 : 36,7OC

Pemeriksaan Luar :TFU                     : 33 cmSitus anak           : MemanjangPunggung           : KiriBagian terendah : KepalaPerlimaan           : 5/5His                      : (-)DJJ                     : 150 x/mntJanin kesan        : Tunggal

Lab : DL, CT, BT, GDS, Kimia Darah, Proteinurin

  O2 4-6 liter/mnt  Posisi setengah duduk  Lapor konsulen, advis  Penanganan sesuai protap

PEB  Konsul bagian Kardiologi  Rencana terminasi

kehamilan bila ada jawaban konsul kardiologiJawaban bagian Kardiologi :

  EKG :Sinus takikardi, HR 115x/mnt, normoaksis, poor R-wave progression

  D/ : CHF NYHA IV e.c. Susp Peripartum Cardiomiopati

  Lasix 2 amp/ 12 jam/ iv (jika TDS ≥ 100 mmHg & tidak ada kontra indikasi)

  Berdasarkan Goldman’s Cardiac Risk Index maka pasien ini termasuk dlm criteria Low Risk

  Usul : Ekokardiografi postpartum (bila kondisi pasien memungkinkan)

Lapor konsulen, advis :  Informed consent keluarga  Cito SC

Gerakan janin     : (+) dirasakan                                   ibuTBJ                   : 33x90=2970 grPemeriksaan Dalam :Tidak dilakukan

D/ : G1P0A0 gravid 40 minggu 4 hari belum inpartu + PEB + CHF NYHA IV e.c. susp Peripartum Cardiomiopati

17-07-2011

Post-op hari I :KU            : BaikKeluhan    : (-)Mammae : tak                  ASI : -/-TFU          : SepusatPeristaltik : (+)Flatus       : (-)Luka op    : Verband keringLokia         : KruentaBAK          : PerkateterBAB          : BelumBalans cairan :Input    : 1500 ccOutput : 1100 cc -IWL     : 200 ccDarah Lengkap :WBC : 21,83x103/mm3 RBC  : 4,23x106/mm3 HGB  : 7,8 gr/dL   HCT  : 26,9 %PLT   : 281.103/mm3

Kimia Darah :SGOT : 25 u/LSGPT : 5   u/LProteinurin : + 1 

  Drips MgSO4 40% 6 gram sampai 24 post-partum

  Inj. Cefotaksim 1 gr/12 jam/iv

  Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/iv

  Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/iv  Inj. As. Traneksamat 1

amp/8 jam/iv  Periksa : Darah lengkap,

Kimia darah & Proteinuri

Terapi Anestesi :   Head-up 30O

  O2 via NRM 10-12 LPM  IVFD RL 500 cc  Diet biasa  Bupivakain 4-6 cc/jam/SP  Panzo 40  Dopamin 3

mcg/kgBB/jam/SP  Lasix 10 mg/jam/SP  Transfusi PRC 2 unit

Terapi Bagian Kardiologi :  Lasix 2 amp/12 jam/iv (jika

TDS ≥ 100 mmHg)  KSR 1x1  Kontrol : Na, K, Cl

18-07-2011

Post-op hari II :KU            : BaikKeluhan    : (-)Mammae : tak                  ASI : -/-TFU          : 1 jari bawah pusatLuka op    : Verband keringLokia         : KruentaBAK          : Perkateter

  Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv  Asam mefenamat 3x500 mg  SF 1x1  Periksa : Darah lengkap,

Kimia darah & Proteinurin  Boleh pindah ke perawatan

Terapi Bagian Kardiologi :  Lasix 2 amp/12 jam/iv (jika

BAB          : Belum

Darah Lengkap :WBC : 16,64x103/mm3 RBC  : 4,61x106/mm3 HGB  : 9,6 gr/dL   HCT  : 31,7 %PLT   : 241.103/mm3

Kimia Darah :SGOT : 30 u/LSGPT : 12 u/LUreum : 55 mg/dLKreatinin : 1,1 mg/dLProteinurin : NegatifElektrolit :Natrium  : 136 mmol/LKalium    : 4,6 mmol/LKlorida   : 101 mmol/L

TDS ≥ 100 mmHg)  KSR 1x1  Rencana ekokardiografi

19-07-2011

Post-op hari III :KU            : BaikKeluhan    : (-)Mammae  : tak                  ASI : +/+TFU          : 2 jari bawah pusatLuka op    : Verband keringLokia         : SanguinolentaBAK          : PerkateterBAB          : Belum

  Cefadroksil 2x500 mg  Asam mefenamat 3x500 mg  SF 1x1  Dulcolax supp II  Aff. Kateter  Aff. Epidural

20-07-2011

Post-op hari IV :KU            : BaikKeluhan    : (-)Mammae : tak                  ASI : +/+TFU          : 2 jari bawah pusatLuka op    : Luka operasi keringLokia        : SanguinolentaBAK         : LancarBAB         : Sudah

Hasil Ekokardiografi :  EF 61%  Global normokinetik  MR-ringan  E/A ˃ 1  Kesimpulan : MR ringan &

LVH

  Cefadroksil 2x500 mg  Asam mefenamat 3x500 mg  SF 1x1  GV Opsite  Ekokardiografi hari ini

21-07-2011

Post-op hari V :KU            : BaikKeluhan    : (-)Mammae : tak                  ASI : +/+TFU          : 3 jari bawah pusatLuka op    : Luka operasi keringLokia        : SanguinolentaBAK         : LancarBAB         : Sudah

  Cefadroksil 2x500 mg  Asam mefenamat 3x500 mg  SF 1x1  Boleh pulang  Kontrol di Bagian Kardiologi

XI.        RESUMEIbu masuk rumah sakit rujukan RSIA Pertiwi dengan D/ : G1P0A0 gravid 40

minggu 4 hari + PEB + Susp. NYHA. Ibu mengeluh sesak sesak sejak usia kehamilan 6 bulan dan memberat sejak 3 hari terakhir. Sesak tidak terus menerus, dipengaruhi oleh aktivitas. Ibu merasa lebih nyaman pada posisi duduk. Nyeri dada (-). Riwayat sesak sebelumnya (-). Riwayat berobat ke dokter penyakit jantung (-). Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-). Nyeri perut tembus ke belakang (-). Riwayat pelepasan lendir darah (-), riwayat pelepasan air ketuban (-). Riwayat ANC ˃ 4x di Sp.OG, suntik TT 2 kali. Riwayat tekanan darah tinggi (-), baru diketahui sejak masuk RS. Riwayat penyakit gula (-), riw. penyakit asma (+) sejak kecil.

Pemeriksaan fisis TD 160/110 mmHg, nadi 100 x/mnt, pernapasan 32 x/mnt, suhu 36,7OC. Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan : TFU 33 cm, situs anak memanjang, punggung kiri, bagian terendah kepala, perlimaan 5/5, his tidak ada, DJJ 150 x/mnt, janin kesan tunggal, gerakan janin (+) dirasakan ibu, TBJ 33x90=2970 gr, pemeriksaan dalam tidak dilakukan.            Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal dalam batas normal. Kadar asam urat sedikit meningkat (6,7 mg/dL)serta kadar albumin serum menurun (2,9 gr/dL). Proteinuri didapatkan +4. Berdasarkan pemeriksaan USG obstetri didapatkan gravid tunggal hidup, letak kepala, punggung kiri, plasenta di korpus anterior, cairan amnion cukup (AFI=7,3 cm), biometri janin ~ uk 40 minggu dan hasil KTG : NST reaktif.            Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan maka pasien ini didiagnosis dengan G1P0A0 gravid 40 minggu 4 hari belum inpartu + Preeklamsia Berat + Susp. CHF NYHA IV. Setelah melakukan penanganan awal, maka dilaporkan ke konsulen jaga. Konsulen jaga mengadviskan penanganan sesuai protap PEB, konsul bagian Kardiologi dan rencana terminasi kehamilan bila ada jawaban konsul kardiologi.            Bagian kardiologi mendiagnosis pasien ini dengan CHF NYHA IV e.c. Susp Peripartum Cardiomiopati dan di berikan terapi : Lasix 2 amp/ 12 jam/ iv (jika TDS ≥ 100 mmHg & tidak ada kontra indikasi). BerdasarkanGoldman’s Cardiac Risk

Index maka pasien ini termasuk dlm criteria Low Risk. Usul Bagian Kardiologi : Ekokardiografi postpartum (bila kondisi pasien memungkinkan). Setelah dillaporkan ke konsulen jaga maka diadviskan untuk dilakukan cito SC. Setelah dilakukan informed consent untuk tidak hamil lagi dan menerima kontrasepsi Kontap karena kehamilan berikutnya akan meningkatkan mortalitas ibu tetapi pasien menolak untuk dilakukan tubektomi, pasien memilih kontrasepsi injeksi hormonal 12 minggu.            Pada perawatan selanjutnya keadaan pasien membaik.  Hasil pemeriksaan Ekokardiografi, kesan : MR ringan & LVH. Pada post-op hari ke-5 pasien dipulangkan dan dianjurkan untuk melakukan kontrol di Bagian Kardiologi untuk penanganan penyakit jantung selanjutnya.

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

            Kardiomiopati peripartum (PPCM) adalah bentuk kegagalan jantung yang terjadi pada wanita hamil terutama dalam beberapa bulan terakhir kehamilan atau puerperium dini. Demakis dkk pada tahun 1971, pertama kali mendefinisikan PPCM dengan tiga kriteria diagnostik yaitu :

           Perkembangan gagal jantung terjadi dalam waktu satu bulan terakhirkehamilan atau enam bulan pascapersalinan.

           Penyebab gagal jantung tidak dapat diidentifikasi.           Tidak ditemukan penyakit jantung sebelum bulan terakhir kehamilan.(1-7)

Batas waktu yang ketat digunakan dalam kriteria diagnostik dimaksudkan untuk menyingkirkan penyebab bawaan dan didapat dari kegagalan jantung yang biasanya muncul pada trimester ke dua. Komite lokakarya tentangPPCM merekomendasikan dimasukkannya gambaran echocardiographic disfungsi ventrikel kiri  untuk lebih menegaskan PPCM. Tambahan kriteriadiagnostik Echocardiographic yang menunjukkan disfungsi ventrikel kiriteria tersebut yatiu:

           Fraksi ejeksi <45%           Left ventricular fractional  memendek <30%           Left ventricular end-diastolic dimension > 2,7 cm/m2 luas permukaan tubuh(1,3,4)

INSIDENSInsiden PPCM bervariasi di seluruh dunia. Laporan pertama penyakit gagal jantung dalam kehamilan dibuat pada tahun 1849 oleh Ritchie, dan  seringdigambarkan sebagai kardiomiopati pada tahun 1930. Insidens lebih tinggiyang dilaporkan terjadi di Afrika Selatan (1: 1.000 kelahiran hidup). (1-6)

Insidens yang lebih tinggi di negara berkembang mungkindisebabkan oleh variasi budaya lokal, faktor ekologi, pengaruh lingkungan,kriteria diagnostik dan pola pelaporan yang digunakan. Diagnosa hanya didasarkan pada gambaran  klinis juga telah menyebabkan tingginya angka insidens. Secara keseluruhan, laporan terbaru dari berbagai bagian Duniamenunjukkan kejadian dari 1 di 1.485 sampai 4.000 kelahiran hidup dancenderung untuk meningkat.(1-3)

FAKTOR RESIKOFaktor risiko penyebab PPCM yang umum dilaporkan adalah usia tua, multiparitas, kehamilan mutipel, ras kulit hitam, obesitas, malnutrisi hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia, pemeriksaan antenatal yang kurang, penyalahgunaan alkohol, kokain dan tembakau, dan kondisi sosial ekonomi yang rendah. PPCM telah dilaporkan sebagian besar pada wanita lebih dari 30 tahun, tetapi dapat terjadi pada berbagai kelompok umur. Meskipun PPCM telah dilaporkan pada primigravida, ditemukan terjadi lebih sering dengan multiparitas. Di Amerika Serikat sebagian besar penderita adalah dari golongan Afrika Amerika, meskipun, golongan Asia (Korea, Jepang, Cina

dan India), dan hispanik juga pernah dilaporkan. Kehamilan kembar tampaknya mempunyai risiko lebih tinggi terkena PPCM. (1,4-6)

Preeklamsia dan hipertensi telah dikaitkan dengan sejumlah besar kasus PPCM. Banyak penulis bahkan melaporkan sebagai bentuk gagal jantung hipertensi. Namun, preeklamsia sendiri jarang menyebabkan gagal jantung pada wanita sehat. Tidak adanya perubahan vaskular dan hilangnya hipertensi dan preeklamsia sebelum timbulnya gagal jantung menunjukkan hanya hipertensi yang mungkin terkait dan memperburuk PPCM, dan bukan merupakan penyebab.(1,3,4,6)

Malnutrisi, status sosial ekonomi rendah, dan pemeriksaan antenatalyang kurang juga disebutkan sebagai faktor risiko dalam laporan sebelumnya, tetapi korelasi faktor-faktor ini belum ditemukan dalam studi lebih lanjut. Ada juga laporan tentang faktor resiko yang langka seperti penyalahgunaan kokain, alkohol dan tembakau.(1,5-7)

ETIOLOGIPenyebab pasti PPCM tidak diketahui. Beberapa hipotesis penyebab

PPCM seperti miokarditis, virus, faktor autoimun, sitokin inflamasi, respon hemodinamik abnormal terhadap perubahan fisiologis pada kehamilan,penggunaan tokolitik berkepanjangan dan defisiensi selenium.

a.     MiokarditisMiokarditis didefinisikan sebagai infiltrasi inflamasi perivaskular limfosit dan makrofag yang menyebabkan nekrosis miosit dengan atau tanpa fibrosis. EMB dipandu Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada daerah kontras yang lebih tinggi dapat meningkatkan bukti terjadinyamiokarditis akut pada tahap awal penyakit. Eosinofil dikenal memilikisifat kollagenolitik dan kardiotoksik ditemukan dalam jumlah yangsignifikan pada penderita PPCM. Hal tersebut menyiratkan peran eosinofil dalam perkembangan miokarditis di PPCM.(1-5,7)

b.     Sitokin inflamasiSilwa dkk, dalam sebuah studi yang besar, menemukan konsentrasi tinggi sitokin inflamasi seperti faktor nekrosis tumor (TNF α), protein C-reaktif (CRP), Interleukin-6 (IL-6) dan Fas/Apo-1 (sebuah penanda apoptosis) pada pasien PPCM. Kadar CRP berkorelasi terbalik dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dalam studi mereka. Konsentrasi TNF α yang tinggi dapat menyebabkan remodeling ventrikel lebih lanjutmelalui reseptor jantung spesifik, yang menyebabkan disfungsi ventrikel.Ditemukan kadar sinyal transduser dan aktivator transkripsi-3 yang lebih tinggi terhadap miokardium pada tikus hamil mati yang menunjukkan terjadinya gagal jantung dan apoptosis. Temuan dari studi lain menunjukkan bahwa apoptosis miokard mungkin merupakan penyebabterjadinya PPCM. Penelitian yang lebih besar menargetkan sitokin ini perlu dikembangkan untuk mengetahui peran mereka terhadap terjadinya PPCM.(1-3,7)

c.     Infeksi Virus

Infeksi virus juga terlibat sebagai penyebab miokarditis. Penurunan kekebalan selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi virus. Bultmann dkk, menemukan materi genomik virus dalam spesimen biopsi pasien PPCM. Polymerase chain reaction (PCR) dan ekstraksi bahan genom dari EMB dipandu kontras MRI sangat membantu dalammendeteksi genom virus. Pada saat yang sama, ada beberapa laporantidak menunjukkan adanya prevalensi infeksi virus pada pasien PPCM, dan berpendapat bahwa kardiomiopati virus tidak perlu dimasukkan dalam kriteria penyebab PPCM. Pentingnya dilakukan penelitian lanjutyang lebih spesifik untuk membangun hubungan miokarditis virus dan PPCM.(1,2,4,5,7)

d.     Faktor autoimunTelah dihipotesiskan bahwa sel-sel janin dari haplotype ayah masuk ke dalam sirkulasi ibu berkaitan dengan penurunan kekebalan akibatkehamilan, dan mungkin tetap beredar untuk waktu yang lama tanpa penolakan. Sel-sel tersebut dianggap sebagai antigen asing setelah normalisasi kekebalan ibu pasca persalinan dan dapat memicu respon imun. Autoantibodi dapat dibentuk terhadap plasenta, rahim atau janin pada ibu hamil. Autoantibodi ini mungkin silang bereaksi dengan miokardium dan dapat menyebabkan kardiomiopati. (1-5)

e.     Respon hemodinamik abnormal terhadap perubahan fisiologis pada kehamilanVolume darah dan cardiac output (CO) meningkat, sedangkan resistensi pembuluh darah sistemik (SVR) menurun selama kehamilan. Dilatasi ventrikel kiri dapat terjadi sebagai respons terhadap peningkatanbeban. Pengurangan fungsi ventrikel kiri pada kehamilan lanjut dan awalmasa nifas secara khas terlihat. Di duga bahwa PPCM mungkinmerupakan eksaserbasi fenomena yang normal tersebut.(1-5)

f.       Defisiensi SeleniumCenac dkk, menemukan konsentrasi selenium yang rendah pada pasien PPCM, yang mungkin hanya suatu kebetulan daripada menjadipenyebab. Levander menyatakan bahwa defisiensi selenium menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus, yang pada gilirannya menyebabkan kardiomiopati.(1,2)

g.     Faktor lainBeberapa faktor yang kurang penting yang dapat berkontribusi bagi pengembangan PPCM adalah :

           Terapi tokolitik berkepanjanganNamun, pengobatan ini mungkin memperberat penyakit jantung yang sudah ada daripada memainkan peran etiologi.(1-5)

         HormonRelaksin, hormon utama ovarium, dapat menyebabkan dilatasi jantung yang berlebihan menyebabkan kardiomiopati. Meskipun sebelumnya terlibat, namun pada laporan berikutnya estrogen, progesteron atau prolaktin tidak mendukung peran apapun dalametiologi PPCM.(1,2)

GAMBARAN KLINISGejala

Dispnea saat aktivitas, ortopnea, batuk, dan dispnea paroksismal nokturnal biasanya terlihat pada pasien dengan PPCM dan sering mirip dengan gejala kegagalan ventrikel kiri (LVF). Terjadi pembentukan trombus jantung dan mungkin muncul gejala emboli seperti nyeri dada, hemoptisis dan hemiplegia. Meskipun sangat jarang, emboli koroner tunggal ataumultiple (dan infark miokard) sering terjadi pada pasien dengan PPCM. Gejala nonspesifik seperti palpitasi, kelelahan, malaise, dan nyeri abdomenditemukan pada 50% kasus.(1-3,5-7)

Kebanyakan pasien PPCM berada pada kelas NYHA III atau IV, tetapi penggunaan klasifikasi NYHA mungkin tidak secara akurat mencerminkan beratnya penyakit karena gambaran normal ditemukan pada kehamilan lanjut.(1,2)

TandaTekanan darah mungkin normal, tinggi atau rendah. Takikardia, irama Gallop,

vena leher membesar dan edema pedis biasanya ditemukan. Secara klinis, jantung bisa normal atau mungkin ada regurgitasi mitral danatau trikuspid dengan krepitasi paru dan hepatomegali. Pasien bahkan mungkin datang dengan kejang yang berhubungan dengan edema serebridan herniasi serebelum.(1,2)

PEMERIKSAANSetiap pasien harus memiliki elektrokardiogram (EKG), foto thorax (CXR), dan Doppler echocardiografi untuk diagnosis.(1-5)

1.     EKGEKG biasanya menunjukkan takikardia sinus, meskipun mungkin ada fitur flutter / fibrilasi atrium, hipertrofi atrium dan ventrikel kiri (LVH), deviasi aksis kiri, kelainan ST-T non-spesifik, low voltage complex, aritmia, gelombang Q pada lead anteroseptal dan abnormalitas konduksi sepert perpanjangan interval PR, QRS dan bundle branch blocks. Dilaporkan juga terjadinya supraventricular / ventrikel takikardia, denyut prematur dan gambaran infark miokard. Dalam banyak kasus,EKG bahkan mungkin normal.

2.     Foto thoraksMungkin ada bukti kardiomegali, LVH, edema paru, kongesti vena paru dan efusi pleura bilateral pada foto thoraks, atau mungkin normal.

3.     Ekokardiografi DopplerEkokardiografi Doppler adalah alat diagnostik yang paling penting untuk menilai keparahan dan prognosis pasien PPCM. Gambaran umumekokardiografi meliputi peningkatan left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), penurunan left ventricular fractional (LVFS) dan LVEF. Dilatasi dari semua ruang jantung, regurgitasi mitral, trikuspid, paru dan aorta, pergerakan abnormal difus dinding dan efusi perikardium ringan juga dilaporkan. Murmur regurgitasi mungkinmerupakan konsekuensi dari dilatasi jantung. Pasien dengan miokarditis memiliki disfungsi sistolik yang lebih berat dari mereka yang tidak miokarditis.

Peningkatan tekanan arteri paru (PAP) dan hipertensi arteri paru (PAH) juga terlihat di sebagian besar kasus. Kadang-kadang, disfungsi ventrikel kanan dan pembesaran atrium kiri mungkin jugaditemukan. MRI adalah alat yang lebih sensitif dari ekokardiografi untuk mendiagnosa trombus. Pemeriksaan ekokardiografi telah digunakan untuk menentukan prognosis PPCM, tapi dobutamin stress echocardiography, memiliki kemampuan untuk menunjukkan cadangan kontraktil, mungkin alat yang lebih baik.

4.     Biopsi Endomiokardial (EMB)Peran EMB pada pasien PPCM masih kontroversial. Sensitivitas diagnostik EMB dilaporkan sekitar 50%, sedangkan spesifisitas sangat tinggi (99%). EMB memiliki hasil negatif palsu yang tinggi dan dapat bervariasi dengan waktu dilakukan biopsi. EMB yang dilakukan padaawal dari proses penyakit memberikan hasil positif yang lebih baik. EMB dipandu kontras MRI dapat memberikan hasil yang lebih positif. EMB mempunyai beberapa risiko prosedural, dan oleh karena itu hanya dipertimbangkan jika pasien tidak membaik setelah dua minggu manajemen konvensional atau ada kecurigaan klinis kuat adanyamiokarditis.

5.     Kateterisasi jantungKateterisasi jantung digunakan untuk evaluasi fungsi ventrikel kiri,melakukan EMB dan angiografi koroner. Kateterisai akan menunjukkanpeningkatan tekanan pengisian jantung dan penurunan CO dan PAH, tetapi indikasinya terbatas pada gagal jantung berat, perburukan gejala penyakit jantung dan penyakit jantung iskemik (IHD). Angiografi koroner harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan gambaran klinis dan EKG dari IHD, sindrom koroner akut, hiperlipidemia, riwayat merokok dan diabetes mellitus.

6.     Investigasi lain yang lebih sering digunakan          Polymerase chain reaction (PCR)

Digunakan untuk deteksi patologi virus pada pasien PPCM yang tidak membaik dengan pengobatan konvensional.

          Compliment fixation testsUntuk mendeteksi infeksi oleh mikroorganisme. Kultur darah untuk menyingkirkan penyebab infeksi.

          Radionuklida ventrikulografiMetode ini telah digunakan untuk menilai fungsi jantung, namun memiliki kelemahan karena paparan radiasi dan digantikan dengan ekokardiografi. Radionuklida ventrikulografi mungkin lebih unggul dalam mendeteksi kelainan gerakan dinding regional pada pasien IHD.

          Immunofluoresensi dan pewarnaan imunohistokimiaPewarnaan spesimen EMB digunakan untuk mendeteksi autoantibodi terhadap miokardium.

          Estimasi enzim jantungEnzim jantung dan angiografi koroner ditemukan dalam batas normal pada PPCM.

          Hematologi rutin , biokimia dan tes serologi

Untuk menyingkirkan penyakit jantung umum lainnya. PeningkatanCRP dan sitokin menunjukkan kardiomiopati inflamasi. Namun, efektivitas tes tersebut harus dinilai kasus per kasus.

DIAGNOSISDiagnosis PPCM didasarkan pada pengecualian penyebab

umumkegagalan jantung seperti infeksi,  toksin dan metabolik, penyakit jantungiskemik atau katup. Diagnosis dini PPCM mungkin sulit karena banyakkesamaan gejala klinis dengan kehamilan lanjut. Harus diingat bahwa komplikasi kehamilan tua (seperti anemia, toksemia dan emboli cairan ketuban) memiliki manifestasi yang sama. Presentasi paling umum PPCM adalah dalam periode postpartum ketika sebagian dari gejala inimenghilang. Ekokardiografi dan evaluasi laboratorium lain akanmemperkuat diagnosis klinis. Diagnosis diferensial PPCM termasukaccelerated hypentension, preeklamsia, IDCM, emboli paru, anemia dantirotoksikosis.(1-7)

KOMPLIKASI (1,5)

1.     TromboemboliThrombus sering kali terbentuk pada pasien dengan LVEF <35% dan telah dilaporkan tingkat kematian akibat tromboemboli 30 - 50%. Embolisistemik yang mengarah kepada Transient Ischemic Attack (TIA),hemiplegia, emboli paru, infark miokard akut (AMI), oklusi arterimesenterika yang memberikan gejala akut abdomen, infark ginjal yangmengakibatkan pielonefritis dan infark limpa. Tromboemboli perifermenyebabkan iskemia tungkai dan gangren.

2.     AritmiaAritmia seperti sinus takikardia, takikardi atrium dan ventrikel, fibrilasidan flutter atrium, denyut ventrikel prematur, atrium dan ventrikel ekstra sistol dan Wolfe-Parkinson-White Syndrome dapat terjadi pada PPCM.Dapat pula terjadi takikardia ventrikel yang menyebabkan henti jantung.Meningkatnya penggunaan implan cardioverter defibrillator otomatis(AICD) pada pasien PPCM menurunkan risiko tinggi aritmia yang mengancam jiwa.

3.     Kegagalan organGagal hati akut dan koma hepatik yang timbul akibat gagal jantungkongesti pada pasien PPCM. Dapat pula terjadi bakteremia dankegagalan multiorgan termasuk hati, jantung dan ginjal.

4.     Komplikasi obstetrik & perinatalPada PPCM,, insidens aborsi meningkat (4 - 25%), partus prematur (11 - 50%), bayi kecil untuk masa kehamilan dan bayi berat lahir rendah, pertumbuhan janin terlambat dan kematian janin intrauterin. Dalambeberapa

kasus didapatkan anomali kongenital janin (4 - 6%). Gagal jantung kongestif dihubungkan dengan tingkat kematian bayi yang lebih tinggi (10%).

PENATALAKSANAAN (1-7)

Penanganan medis PPCM mirip penanganan pada penyakit gagal jantung.Pengobatan utama adalah pembatasan cairan dan garam, digoksin, diuretik, vasodilator dan antikoagulan. Kehamilan dan menyusui harus selalumenjadi pertimbangan sebelum memilih obat.

A.     TINDAKAN NON-FARMAKOLOGISBed rest total selama 6 - 12 bulan, seperti yang telah dianjurkan sebelumnya, terkait dengan kejadian rendah kardiomegali, tetapi hasil yang sama dapat dicapai tanpa istirahat di tempat tidur berkepanjangan. Bed rest total mungkin merupakan predisposisiterjadinya trombosis vena dalam (deep vein thrombosis) dan selanjutnya meningkatkan risiko emboli paru. Setelah gejala klinismembaik dengan manajemen medis, olahraga sederhana sebenarnya dapat meningkatkan perbaikan otot serta tonus arteri. Asupan cairandan garam dan cairan harus dibatasi masing-masing  2 - 4 gram / hari dan 2 L / hari, dan juga penting dalam perbaikan gejala.

B.    MANAJEMEN FARMAKOLOGI       Digoksin

Digoksin bermanfaat sebagai ionotropik, dan mengurangi gejalasimptomatik. Digoksin  dalam dosis rendah aman selama kehamilan dan menyusui (dosis tinggi akan meningkatkan sitokin inflamasi) dan kadardigoksin serum harus dimonitor, terutama bila dikombinasi dengan diuretik.Pengobatan digoksin selama 6 - 12 bulan dapat mengurangi risiko kekambuhan dari PPCM.

       DiuretikDiuretik aman pada kehamilan dan menyusui. Diuretik diindikasikan untuk mengurangi preload dan mengurangi gejala. Namun, harus hati-hatiterhadap dehidrasi iatrogenik yang menyebabkan hipoperfusi rahim danmengakibatkan gawat janin. Loop diuretik biasa digunakan di rumah sakit, tapi thiazides dapat digunakan pada kasus-kasus ringan. Dapat terjadi alkalosis metabolik akibat dehidrasi yang dipicu oleh diuretik. Penambahan acetazolamide akan mengurangi alkalosis dengan menghilangkanbikarbonat. Spironolactone, karena sifat antagonisme aldosteronnya, telahterbukti dapat mengurangi gejala, frekuensi perawatan di rumah sakit dan kematian pada pasien gagal jantung berat bila dikombinasi dengan manajemen standar. Namun, spironolactone mungkin tidak aman pada kehamilan dan sebaiknya dihindari pada periode antepartum.

       VasodilatorVasodilator sangat penting dalam penanganan gagal jantung karena efekmenurunkan preload dan afterload. Vasodilator meningkatkan

CO dankeberhasilan pengobatan gagal jantung. Angiotensin Converting EnzymeInhibitor (ACE-I) atau Angiotensin Reseptor Blocker II (ARB) sekarang dianggap sebagai manajemen utama dan telah terbukti menurunkan angka kematian pasien gagal jantung secara signifikan. ACE-I dan ARB dikontraindikasikan pada kehamilan karena teratogenisitas, tapi harusdipertimbangkan setelah melahirkan, dan bahkan dapat diberikan padakehamilan lanjut ketika obat lainnya tidak efektif. ACE-I diekskresikanmelalui ASI sehingga ASI harus dihentikan pada pasien yang membutuhkan ACE-I. Infus nitrogliserin dan natrium nitroprusside (SNP) mungkin diperlukan dalam kondisi yang parah. Karena toksisitas sianida yang tinggi, SNP mungkin bukan pilihan yang baik pada periode antepartum.

       Calcium channel blockerAwalnya, penggunaan calcium channel blockers (CCB) pada gagal jantung tidak dapat diterima karena efek kontraktil negatif dan potensirisiko hipoperfusi rahim. Amlodipine sekarang telah terbuktimeningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada pasien kardiomiopati non-iskemik. Pada pengujian Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation (PRAISE), amlodipine dapat menurunkan kadarIL-6 dan menunjukkan peran potensial dalam pengelolaan PPCM. Levosimendan, sebuah sensitizer kalsium memiliki efek vasodilatasidan meningkatkan kontraktilitas jantung pada pasien gagal jantung.Akhir-akhir ini, Levosimendan telah digunakan pada pasien PPCMdan berhasil menurunkan peningkatan Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) dan selanjutnya meningkatkan CO. Karena kurangnya laporan tentang keamanannya, levosimendan sebaiknyadihindari pada pasien menyusui.

      Beta blockerBeta bloker tidak dikontraindikasikan pada kehamilan, tetapi penggunaannya dikaitkan dengan berat badan lahir rendah. Beta blockers dengan sifat tambahan blok alpha (seperti carvedilol) juga mengurangi afterload. Carvedilol telah digunakan dengan aman pada kehamilan dan PPCM. Beta blockers dan ACE-I mungkin mempunyaiperan tambahan dalam penekanan respon imun, dan juga mencegah remodeling ventrikel dan mengurangi ukuran ventrikel. Obat dapatdikurangi secara bertahap selam 6 - 12 bulan bila secara klinis fungsi ventrikel dan ekokardiografi kembali normal. Jika ada bukti disfungsi jantung terus-menerus yang terkait dengan hipertensi atau diabetes, obat harus dilanjutkan untuk waktu yang lama.

      Agen antiaritmiaAgen antiaritmia kadang mungkin diperlukan untuk mengobatikeluhan simptomatik. Tidak ada agen antiaritmia yang benar-benar aman pada kehamilan. Quinidine dan Procainamide merupakan pengobatan lini pertama karena profil keamanan yang lebih tinggi dan pengobatan harus dilakukan di rumah sakit. Digoksin dapat dipertimbangkan untuk aritmia atrium, dan adenosin juga dapat digunakan dalam keadaan darurat. Amiodarone dapat menyebabkan hipotiroidisme, retardasi

pertumbuhan dan kematian perinatal, sehingga harus dihindari pada trimester pertama dan diberikan hanya pada aritmia berat yang mengancam kehidupan.

         Terapi antikoagulanTerapi antikoagulan diberikan pada pasien dengan LVEF <35% dan pasien terbaring di tempat tidur dengan atrial fibrilasi, trombus,obesitas dan riwayat tromboemboli. Keadaan hiperkoagulasi yang biasa terjadi pada kehamilan dan stasis darah karena disfungsi ventrikel membuat pasien PPCM lebih rentan terhadap pembentukan trombus dan komplikasinya. Situasi ini dapat bertahan selama enam minggu masa nifas, sehingga diperlukan penggunaan heparin dalam antepartum dan heparin atau warfarin dalam periode postpartum. Warfarin merupakan kontraindikasi pada kehamilan karena efek teratogenik, tetapi baik heparin maupun warfarin aman digunakan selama menyusui.

         Terapi imunosupresifTerapi imunosupresif dengan azathioprine dan prednisolon telah diteliti pada pasien PPCM dengan miocarditis-positif. Melvin dkk,pertama mencatat perbaikan dramatis dalam tiga pasien dengan terapi imunosupresif. Dalam studi lain, 9 dari 10 pasien menunjukkan perbaikan PCWP dan Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI)dengan terapi prednisolon. Namun, Pengujian Pengobatan Miokarditis gagal untuk menunjukkan keuntungan dari terapi imunosupresif pada pasien PPCM. Saat ini, tampaknya tidak ada indikasi rutin terapi imunosupresif, tetapi dapat dipertimbangkan bila hasil biopsi terbukti tidak berespon setelah 2 minggu pengobatantandar.

         Terapi imunoglobulinImunoglobulin intravena (IVIG) telah terbukti meningkatkan perbaikandisfungsi ventrikel akibat PPCM. Mengingat bukti-bukti meningkatnya autoimunitas pada PPCM, mungkin bijaksana untuk mempertimbangkan IVIG pada pasien PPCM yang tidak berespon terhadap pengobatan konvensional.

         InterferonInterferon telah digunakan bila hasil biopsi membuktikan miokarditis virus. Interferon hanya memperbaiki parameter echocardiografi, namun tidak menghasilkan banyak manfaat terhadap gejala simtomatik pasien PPCM.

         ImmunomodulasiPentoxifylline, agen imunomodulasi dikenal untuk mengurangi produksi TNFa, CRP dan Fas/Apo-1, telah terbukti dalam penelitian dapat memperbaiki kelas NYHA, LVEF dan hasil akhir pengobatan pada pasien PPCM bila dikombinasikan dengan pengobatan konvensional. Namun, dibutuhkan lebih banyak bukti sebelum pentoxifylline dapat direkomendasikan.

C.    MANAJEMEN OPERASITransplantasi jantung hanya diperuntukkan bagi mereka yang resisten

terhadap semua manajemen medis, tetapi tingkat penolakan lebih besar karena tingginya titer antibodi yang beredar. Pasien dengan usia muda, kerusakan end-organ minimal dan PPCM onset dini memiliki hasil yang lebih menguntungkan.

D.    MANAJEMEN OBSTETRIKPPCM selama periode antepartum memerlukan pemantauan janin dan

ibu yang intensif. Suatu pendekatan multidisiplin yang melibatkan dokter kebidanan, ahli jantung, anestesi dan perinatologist mungkin diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal kepada pasien PPCM.Analgesia regional akan mengurangi stres jantung akibat nyeri persalinan, sedangkan aplikasi forsep outlet atau alat vakum dapat meminimalkan stres jantung pada kala 2 persalinan. Operasi caesar meningkatkan risiko kehilangan darah, endometriosis dan emboli paru, dan paling baik dilakukan untuk indikasi obstetri serta dalam kondisi dekompensasi berat. Setelahpersalinan, pasien perlu pemantauan di Unit Perawatan Intensif (ICU) untuk deteksi dini dan pengelolaan autotransfusi uterus yang menginduksi edema paru.

Dokter kebidanan harus memberikan konseling tentang menyusui dan kehamilan berikutnya sebelum pasien dipulangkan. Tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal untuk wanita dengan penyakit jantung, karena resiko terjadinya komplikasi seperti thrombosis dan infeksi. Jenis-jenis kontrasepsi :

           Barier/ kondomKurang ideal karena angka kegagalan cukup tinggi ± 12 %

           Pil oral ontrasepsiAngka keberhasilan sangat tinggi tetapi karena ada resiko tromboemboli maka pemakaiannya harus dihindari pada kelainan jantung seperti mitral stenosis, riwayat tromboemboli, atrial fibrilasi, katup jantung prostetik, kardiomiopati, dan sindroma Eisenmenger

           Kontrasepsi bebas estrogenWalaupun efektifitasnya lebih rendah tapi terbukti aman untuk wanita dengan penyakit jantung

           IUDPemakaian harus hati-hati karena adanya resiko infeksi dan reflex vagal yang dapat menimbulkan bradikardia pada saat pemasangan. Selain itu pada pasien yang memakai antikoagulan ada resiko perdarahan menstruasi yang banyak

           Tubektomi atau vasektomiDianjurkan pada pasien yang sudah tidak mengingkan anak (8)

PROGNOSISPrognosis dilaporkan PPCM bervariasi, tetapi dengan manajemen yang canggih seperti sekarang ini maka prognosisnya menggembirakan.Pemulihan dari PPCM

Pemulihan klinis terdiri dari perbaikan gejala dan penghentianpengobatan gagal jantung. Pemulihan disfungsi ventrikel telah didefinisikan sebagai :

1.     LVEF ≥ 50% atau perbaikan > 20%2.     LVFS ≥ 30%

Meskipun sebagian besar pemulihan terjadi dalam 2 bulan pertama,tapi dapat pula sampai 6 - 12 bulan. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun94% pada pasien dengan pemulihan komplit fungsi ventrikel.(1,9,10)

Kriteria Prognosis BurukUmumnya pasien dengan usia dan paritas yang lebih tinggi, kehamilan

kembar, ras kulit hitam, onset lambat gejala (> 2 minggu pasca persailnan), trombus intrakardiak, defek konduksi jantung, disfungsi ventrikelpersisten enam bulan setelah melahirkan, penyakit medis sebelumnya dan keterlambatan dalam penangan medis awal memiliki prognosis buruk. LVEF (<45%) pada dua bulan setelah diagnosis juga memiliki prognosis buruk.Akhir-akhir ini, kadar antibodi anti-klamidia, TNF dan IgG kelas 3 yangtinggi telah dikaitkan dengan prognosis buruk. Dibandingkan dengan postpartum, terjadinya PPCM antepartum dikaitkan dengan prognosis buruk.(1)

MortalitasAngka kematian hingga sekitar ˃ 50% dan sekitar setengahnyameninggal

dalam bulan pertama sejak munculnya gejala dan mayoritas dalam tiga bulan pertama dari periode postpartum. Penyebab tertinggi kematian adalah tromboemboli, serta gagal jantung kongestif berat dan aritmia. Pengetahuan yang lebih baik tentang patofisiologi, pendekatan multimodal dan strategi manajemen invasif dan intensif dapat menurunkan tingkat mortalitas.(1,10)

RISIKO KEKAMBUHAN DALAM KEHAMILAN BERIKUTNYAKebanyakan laporan menggambarkan kekambuhan PPCM pada kehamilan

berikutnya. Belum jelas apakah ini disebabkan eksaserbasi darikegagalan jantung subklinis sebelumnya atau reaktivasi dari proses penyakit yang sama. Resiko tertinggi kekambuhan tetap pada pasien dengan disfungsi jantung persisten dan risiko terendah pada mereka yang fungsi jantung telah normal, sebagaimana dibuktikan dengan dobutamin stress test. (1)

Multiparitas meningkatkan risiko kerusakan jantung yang ireversibel pada kehamilan berikutnya. Kekambuhan gagal jantung berkisar antara 21-80% pada kehamilan berikutnya. Kekambuhan PPCM juga dapat terjadipada pasien yang ukuran dan fungsi ventrikel yang telah kembali normal.Oleh karena itu, kriteria yang digunakan untuk mendeteksi pemulihan fungsi ventrikel berdasarkan ekokardiografi istirahat pada pasien PPCM harus direvisi, dan dobutamin stress test mungkin memainkan peran penting.(1,10,11)

DAFTAR PUSTAKA

1.            Bhakta P, Biswas BK and Banerjee B. Peripartum Cardiomyopathy : Review of the Literature. Yonsei Med J. Vol 48, No. 4. 2007; 731-747.

2.            Colombo BM and Ferrero S. Peripartum Cardiomyopathy. Orphanet encyclopedia. 2004. Available at : www.orpha.net/data/patho/GB/uk-Peripartum-cardiomyopathy.pdf

3.            Pearson GD et all. Peripartum Cardiomyopathy : National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) Workshop Recommendations and Review. JAMA, March 1, 2000—Vol 283, No. 9. Available at : www.jama.ama-assn.org  

4.            Lok SI et all. Peripartum cardiomyopathy: the need for a national database. Neth Heart J (2011) 19:126–133. Available at : www.springerlink.com

5.            Ramaraj R and Sorrel VL. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment. Cleveland clinic journal of medicine volume 76, number 5 may 2009; 289-296.

6.            Wells GL and Twomley KM. Peripartum Cardiomyopathy: A Current Review.Journal of Pregnancy. Volume 2010, Article ID 149127, 5 pages.

7.            Cunningham C, Rivera J and Spence D. Severe Preeclampsia, Pulmonary Edema, and Peripartum Cardiomyopathy in a Primigravida Patient. AANA Journal. Vol 79, No.3. California, 2011. Available at : www.aana.com/aanajournalonline.aspx

8.            Soewarto S. Tata Laksana Kehamilan pada Penyakit Jantung. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. Jakarta. 2007; 21-23.

9.            Fett JD, Christine LG, Carrway RD and Murphy JG. Five-Year Prospective Study of the Incidence and Prognosis of Peripartum Cardiomyopathy at a Single Institution. Mayo Clinis Proc. December 2005;80(12):1602-1606. Available at :www.mayoclinicproceedings.com

10.          Elkayam U et all. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med, Vol. 344, No. 21. 2001; 1567-1571. Available at : www.nejm.org

11.         Elkayam U et all. Pregnancy-Associated Cardiomyopathy : Clinical Characteristics and a Comparison Between Early and Late Presentation.Circulation. 2005;111:2050-2055. Available at : http://www.circulationaha.org