journal reading : clomiphene citrate

27
JOURNAL READING KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN PERIODE 2 SEPTEMBER 9 NOVEMBER 2013 CLOMIPHENE CITRATE NAMA DR PEMBIMBING : DR . HARIANTO WIJAYA , SP.OG NIM 112012 056 Nama Mahasiswa : Isabella Menon

Upload: isabella-menon

Post on 01-Jul-2015

157 views

Category:

Health & Medicine


2 download

DESCRIPTION

Journal Reading : Clomiphene citrate Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, SMF Obstetric and Gynecology, RSUD Tarakan, Jakarta. Periode 2 September - 9 November 2013 Pembimbing : Dr. Harianto Wijaya, Sp. OG Nama Koas : Isabella Menon (11.2012.056)

TRANSCRIPT

Page 1: Journal Reading : Clomiphene citrate

JOURNAL READING

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

PERIODE 2 SEPTEMBER – 9 NOVEMBER 2013

CLOMIPHENE CITRATE

NAMA DR PEMBIMBING :

DR. HARIANTO WIJAYA, SP.OG

NIM 112012056 Nama Mahasiswa : Isabella Menon

Page 2: Journal Reading : Clomiphene citrate

Pendahuluan

Clomiphene citrate ( CC ) : pertama kali diperkenalkan sebagai agen untuk mengobati infertilitas anovulasi .

Dengan pemahaman yang lebih baik mengenai sindrom ovarium polikistik (polycystic ovary syndrome, PCOS) dan anovulasi, terapi adjuvan telah dikembangkan untuk mengobati wanita dengan anovulasi yang resisten terhadap CC

Tambahan pula, CC telah dimanfaatkan dalam pengobatan infertilitas yang tidak bisa dijelaskan.

Page 3: Journal Reading : Clomiphene citrate

Menggambarkan farmakologi, cara kerja, dan indikasi untuk

pengobatan dengan CC ,

Menguraikan evaluasi pre-pengobatan, standar dan

kombinasi rejimen pengobatan, dan strategi

alternatif untuk pasien yang resisten terhadap CC;

Meringkas metode terapi pemantauan, dan

Meninjau hasil, efek samping, dan risiko pengobatan

dengan CC.

Tujuan

Page 4: Journal Reading : Clomiphene citrate

Ilmu Farmasi

agonis estrogenik

• kadar estrogen endogen sangat rendah

kompetitif antagonis estrogen

• kadar estrogen endogen tinggi

• Kimia derivatif nonsteroid trifeniletilen

• Dimetabolismekan : hati

• Dieliminasi : setelah sekitar 6 hari (85 % dari

dosis yang diberi), meskipun sisa-sisa bisa tertinggal

lebih lama dalam sirkulasi

Page 5: Journal Reading : Clomiphene citrate

Campuran dari dua isomer geometrik :

Lebih kuat

Paling utama dalam bertanggungjawab atas tindakan menginduksi ovulasi

Kadar naik cepats, egera sesudahnya turun ke konsentrasi yang tidak terdeteksi.

Enklomifen (3)

Dimetabolisme jauh lebih lambat

Kurang aktif

Terdeteksi dalam sirkulasi selama lebih dari sebulan setelah pengobatan

Zuklomifen

(2)

Page 6: Journal Reading : Clomiphene citrate

Cara Kerja Obat

Kesamaan struktur dengan estrogen mengikat

reseptor estrogen (ER) pada sistem reproduksi.

Perbedaan : mengikat nuklir ER untuk jangka waktu

dan akhirnya menghabiskan konsentrasi ER dengan

mengganggu proses pengisian ER yang normal.

Efektivitas obat dalam induksi ovulasi : tindakan

pada tingkat hipotalamus.

Page 7: Journal Reading : Clomiphene citrate

CC untuk mengikat reseptor estrogen

(ER)

Proses pengisian ER yang normal terganggu :

konsentrasi ER

Merangsang

pelepasan pituitary gonadotropin

(GnRH )

Mendorong aktivitas folikular

ovarium

Page 8: Journal Reading : Clomiphene citrate

Pengobatan dengan CC..

Berovulasi :

frekuensi denyut GnRH

Anovulasi dengan PCOS dimana frekuensi denyut GnRH adalah sudah tinggi secara abnormal :

amplitud denyut tapi bukan frekuensinya.

Tingkat luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH) :

Page 9: Journal Reading : Clomiphene citrate

Indikasi

1. Infertilitas anovulasi

Penyebab :

1. PCOS

2. Obesitas

3. disfungsi hipotalamus yang berhubungan dengan gangguan makan

4. penurunan berat badan ekstrim

5. olahraga atau stres lainnya

6. Hiperprolaktinemia

7. tumor hipofisis, atau dalam beberapa kasus penyakit tiroid

Page 10: Journal Reading : Clomiphene citrate

Pilihan pengobatan awal untuk kebanyakan wanita

infertil yang anovulasi atau oligo-ovulasi.

Tidak efektif :

1. hipogonadisme hipogonadotropik (amenore

hipotalamus)

2. hipogonadisme hipergonadotropik.

Page 11: Journal Reading : Clomiphene citrate

2. Infertilitas yang masih tidak bisa

dijelaskan

Pengobatan empiris dengan CC dikombinasikan dengan hubungan seksual tidak lebih baik dari manajemen hamil.

Studi awal : secara signifikan lebih efektif daripada plasebo (angka kehamilan lebih dari empat siklus 19 %. 0)

Penelitian selanjutnya : sedikit atau tidak ada manfaat (5,6 % angka kehamilan klinis per siklus dengan pengobatan vs 1,3 % -4.2 % per siklus tanpa pengobatan).

Page 12: Journal Reading : Clomiphene citrate

Angka kelahiran hidup untuk pasien yang menerima CC adalah 14 % vs 17 % bagi mereka yang menjalani manajemen hamil.

Keluhan :

- Mual

- sakit perut

- hot flashes

- sakit kepala

- gangguan penglihatan : kabur atau ganda visi , scotomata , dan sensitivitas cahaya

Page 13: Journal Reading : Clomiphene citrate

Evaluasi pre-pengobatan

Diagnosis disfungsi ovulasi :

1. sejarah menstruasi

2. waktu progesteron serum yang ditentukan (selama

fase luteal diduga)

3. pemantauan ekskresi glukuronida pregnanediol di

urin

4. pemeriksaan serial USG transvaginal

Page 14: Journal Reading : Clomiphene citrate

Evaluasi pre-pengobatan tambahan :

mengidentifikasi penyakit sistemik

Skrining untuk hipotiroidisme (serum thyroid-

stimulating hormone [ TSH ] ) & hiperprolaktinemia

(serum prolaktin) lebih baik diobati dengan obat

selain CC.

Page 15: Journal Reading : Clomiphene citrate

Indikasi evaluasi untuk insufisiensi

ovarium : perempuan amenore

Evaluasi tambahan spesifik :

- Hirsutisme untuk mengecualikan nonclassical

hiperplasia adrenal kongenital (NCAH)

- mengevaluasi konsentrasi 17α -

hidroksiprogesteron,

- virilisasi memerlukan penyelidikan untuk tumor yang

memproduksi androgen dari ovarium / adrenal

dengan testosteron & menilai konsentrasi

dehydroepiandrosterone sulfat (DHEAS)

Page 16: Journal Reading : Clomiphene citrate

Skrining untuk toleransi glukosa terganggu (IGT )

atau Frank diabetes diindikasikan pada wanita

obesitas (indeks massa tubuh [ BMI ] > 30 kg/m2)

dengan PCOS.

Induksi ovulasi dengan CC memiliki nilai kecil :

1. faktor pria

2. faktor rahim, atau tuba yang berat juga hadir.

Page 17: Journal Reading : Clomiphene citrate

Penilaian awal patensi tuba : hysterosalpingography

Indikasi:

1. riwayat klinis menimbulkan kecurigaan rahim atau tuba patologik (infeksi panggul atau operasi, hidrosalping)

2. wanita anovulasi yang gagal untuk hamil dalam waktu 3 sampai 6 siklus pengobatan ovulasi.

Sebuah penilaian sebelumnya penting pada wanita yang lebih tua ( > 35 tahun ) untuk menghindari pengobatan tidak efektif pada waktu ketika kesuburan menurun.

Page 18: Journal Reading : Clomiphene citrate

Rejimen pengobatan :

Standar Terapi

Cara : per oral

Lama : 5 hari dimulai pada hari ke-2 sampai hari ke-5 setelah onset menstruasi spontan atau yang diinduksi progestin.

Induksi ovulasi dengan CC : titrasi empirik tambahan untuk menentukan dosis terkecil.

Pengobatan dimulai : satu tablet 50 - mg sehari selama 5 hari berturut-turut, meningkatkan secara bertahap 50 - mg dalam siklus berikutnya sampai ovulasi diinduksi.

Dosis standar CC efektif : 50 -250 mg/d, meskipun dosis lebih dari 100 mg/d tidak disetujui oleh FDA

Page 19: Journal Reading : Clomiphene citrate

Wanita kecil, & mereka yg menunjukkan kepekaan khusus untuk CC atau secara konsisten mengembangkan kista ovarium yang besar :

Dosis yang lebih rendah (misalnya, 12,5 - 25 mg/d)

Kebanyakan wanita (52 %) :

Pengobatan dengan 50 mg mengalami ovulasi

Mereka yang tidak berovulasi dengan 50 mg CC :

Rejimen step-up dosis meningkat 50 mg dengan setiap siklus anovulasi (22 % dengan 100 mg, 12 % dengan 150mg , 7 % dengan 200 mg, dan 5 % dengan 250mg).

BMI lebih besar :

Dosis yang lebih tinggi

Page 20: Journal Reading : Clomiphene citrate

Di antara wanita anovulasi yang berovulasi dengan

CC, tingkat konsepsi kumulatif :

Dosis

(mg/d)

Bulan

50 100 150

3 50 % 45 % 33 %,

6 62 %, 66 % 38 %

Page 21: Journal Reading : Clomiphene citrate

Pada obesitas, wanita anovulasi dengan setidaknya

2 tahun infertilitas, tingkat keberhasilan :

BMI (kg/m2 ) > 35 < 30

Kelahiran hidup 16 % 28 %

Page 22: Journal Reading : Clomiphene citrate

Jika CC digunakan untuk menginduksi ovulasi :

- kehamilan : pada 3 - 6 siklus

- terapi > 6 siklus umumnya tidak dianjurkan

Pada wanita ditangani rejimen step-up dengan CC

konvensional ini :

- 55 - 73 % tingkat kehamilan kumulatif keseluruhan

Bertambahnya usia & durasi

infertilitas terkait dengan

kegagalan pengobatan.

Page 23: Journal Reading : Clomiphene citrate

Alternatif pengobatan untuk resistensi clomiphene citrate

- aromatase inhibitor

- tamoxifen

- agen sensitisasi insulin

- ovarium pengeboran

- gonadotropin

- IVF

Page 24: Journal Reading : Clomiphene citrate

Risiko & komplikasi

Kehamilan multipel

Anomali kongenital

Keguguran

Sindrom hiperstimulasi

ovarium

Kanker ovarium

Page 25: Journal Reading : Clomiphene citrate

RingkasanSitrat clomiphene :

pengobatan lini pertama yang efektif untuk sebagian besar wanita dengan infertilitas anovulasi .

dikombinasikan pengobatan dengan ~ pada pasangan dengan infertilitas yang tidak bisa dijelaskan dibandingkan dengan manajemen hamil :

~ hubungan intim tidak terlalu meningkatkan siklus kesuburan.

~ IUI sepertinya untuk meningkatkan siklus fekunditas

efek samping umumnya ringan dan ditoleransi dengan baik .

risiko utama : kehamilan multifetal ( < 10 % . )

Page 26: Journal Reading : Clomiphene citrate

Kesimpulan

Kegagalan untuk hamil setelah 3 - 4 siklus ovulasi CC

–terinduksi, indikasi evaluasi lebih lanjut untuk

menyingkirkan penyebab lain dari infertilitas

berkontribusi , terutama pada wanita > 35 tahun .

CC-kombinasi terapi dan agen lainnya ( metformin ,

glukokortikoid , dan gonadotropin eksogen ) mungkin

efektif bila pengobatan dengan CC saja gagal.

Pengobatan harus dimonitor ( kalender menstruasi ,

kadar progesteron serum , ekskresi urin LH )

memastikan efektivitas dalam induksi ovulasi .

Page 27: Journal Reading : Clomiphene citrate

SEKIAN, TERIMA KASIH