jalan pasar baharu gadong be1310 negara brunei...

14
Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalam

Upload: buidieu

Post on 10-Mar-2019

240 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310

Negara Brunei Darussalam

Page 2: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

Pemohon-pemohon lain bolehlah menghantar borang permohonan terus ke Bahagian Pentadbiran, Blok O, Universiti Islam Sultan Sharif ‘Ali, Simpang 347, Jalan Pasar Baharu, Gadong BE 1310, Negara Brunei Darussalam.

Page 3: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

BORANGPERMOHONAN (Program Ijazah Pertama)

APPLICATION FORM (First Degree Programmes)

""'" ...,... '" -1~{-

ISesi /

Lekatkan Gambar Ukuran Pasport di sini I

Attach Passport size Photograph

L_h_e_r_e__-----.J

Program Diploma: Programme Applied: Pilihan Pertama I First Choice Pilihan Kedua I Second Choice

Kodl Code

IT]

IT]

Nama Program dengan lengkap I Name ofProgramme infull

TahunAkademik I Academic Year: _

BAHAGIAN I SECTIONA BUTIR-BUTIR PERIBADI / PERSONAL DETAILS

1. Nama Penuh I Full Name:

Gelaran I Title: (Awg IDyg IMr. /Mdm /Mrs. /Ms)

2. Bil. Kad Pengenalan I Identity Card No. :

Wama I Colour: D Y - Kuning I Yellow

P - Ungu I Purple

G - Hijau I Green

o - Lain-Lain I Others

3. Bangsa I Race 4. Ugama I Religion 5. Iantina I Sex 6. Taraf Kelamin I Marital Status

M = Lelaki I Male D SI = Bujang I Single D F = Perempuan I Female D MA = Kahwin I Married D

I

OT = Lain-Lain I Others D

7. Bil. Pasport I Passport No. : ITICTI Tarikh Dikeluarkan I Date ofIssue: EE EE EE Tarikh Mansuh I Date ofExpiry :

Tempat Dikeluarkan I Place ofIssue:

8. Kerakyatan I Citizenship:

9. No. Sijil Kerakyatan (Jika berkenaan I Citizenship Certificate No. (ifapplicable)

10. Tarikh Lahir I Date ofBirth:

Tempat dan Negeri dilahirkan I Place and Country ofBirth:

IT] IT] IT]

- 1 ­

Page 4: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

11. Alamat Persuratan / Correspondence Address: 12. Alamat Tetap Pemahan / Applicant's Permanent Address:

Telefan / Telephone :[IJ-IDIIIIJ Kad Pas / Post-Code: ITIIIIJ Kad Pas / Post-Code:

Telefan / Telephone:

ITIIIIJ [IJ-IDIIIIJ

Faks / Fax: ITIJ -IDIIIIJ Telefan Bimbit / Mobile Telephone: [IJ -IDIIIIJ Alamat E-Mail / E-Mail Address:

Hubungan / Relationship:13. Orang Mudah Dihubungi / Saudara Terdekat (Nama & Alamat)

Contact Person / Next ofKin (Name & Address)

Nama/ Name: FA = Bapa / Father

MO = Ibu / Mother

IT]

HU = Suami / Husband

WF = Isteri / Wife

Rumah / Home:

GU = Penjaga / Guardian OT = Lain-Lain / Others

Alamat E-Mail / E-Mail Address: _

Pejabat / Office:

Kad Pas / Post-Code: o=IIIJ Perkerjaan / Occupation: _

Telefan Rumah Home Tel. No.

Telefan Pejabat Office Tel. No.

Telefan Bimbit / Mobile Telephone:

Faks / Fax

IT] CIIIITIJ IT] CIIIITIJ

IT] ITIIIIJ IT] CIIIITIJ

14. Sila tandakan Sumber Biayaan / Please indicate Source ofFunding IT] BC = Biasiswa Kerajaan Brunei untuk warganegara Brunei / Brunei Government Scholarship for Brunei Citizen BS = Biasiswa BSP tmtuk warganegara Brunei / Brunei Shell Petroleum Sdn. Bhd. Scholarship for Brunei Citizen IP = Cuti Belajar Dalam Negeri / In-Service-Study Leave IW = Cuti Tidak Bergaji Dalam Negeri / In-Service-Study Leave Without Pay PC = Syarikat Swasta / Private Company PS = Sekalah Swasta / Private School PO = Pertubuhan Swasta Yang Lain / Other Private Organisation SS = Biayaan Persendirian / Private Student (Self-Sponsored) OT = Lain-Lain / Others

Jika Syarikat / Sekalah / Swasta / Organisasi atau lain, sila nyatakan namanya: Ifprivate company / school/organisation or others, please state its name: _

Alamat / Address: _

- 2 ­

Page 5: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

15a. Nyatakan sarna ada pemah menerima biasiswa kerajaan Negara Brunei Darussalam Y = Ya/ Yes D State ifyou have ever been awarded Government ofBrunei Darussalam Scholarship N = Tidak/ No D Jika ada, sila nyatakan / I!'yes, please state

Tempoh Kursus Keputusan

Nama Program Nama Institusi dan Negeri Duration Result

Name ofProgramme Name ofInstitution and Country Dari Hingga Lulus / Gagal

From To Pass / Fail

[ Sila sertakan salinan surat dari Kementerian / Jabatan / Agensi berkenaan jika awda pemah ditamatkan penganugerahan

biasiswa kerajaan Negara Brunei Darussalam / Agensi berkenaan]

I5b. Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam untuk melanjutkan pelajaran ke luar negeri pada tahun ini? Have you also appliedfor government scholarship for overseas study this year?

Jika ada, sila nyatakan / Ifyes, please state

(i) Tarikh Permohonan : (ii) Nama Program: Date ofapplication: Name ofProgramme:

(iii) Nama Institusi (iv) Negeri : Name ofInstitution: Country :

16. Adakah awda sedang mengikuti sebarang program di Institusi Pengajian Tinggi? Y = Ya/ Yes D Are you attending any academic programme at Institute ofHigher Education at the moment? N = Tidak / No D Jika ada, sila nyatakan / Jfyes, please state

(i) Nama Program / Name ofProgramme:

(ii) Tahlln Kemasukan / Year ofAdmission:

(iii) No Pendaftaran / Registration No :

BAHAGIAN / SECTION B BUTIR-BUTIR PERSEKOLAHAN DAN KELULUSAN AKADEMIK

DETAILS OF SCHOOL ATTENDED AND ACADEMIC QUALIFICATIONS

Nyatakan persekolahan bermula dari peringkat menengah atas (tennasuk Institusi Pengajian Tinggi) State all schools attended startingfrom upper secondary level (including Institute ofHigher Education)

Nama Sekolah / Institusi Dari Hingga Kelulusan Tertinggi Diperolehi Name ofSchool/Institution From To Highest Qualijication Obtained

- 3 ­

I

Page 6: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

BAHAGIAN / SECTION C SIJILAM PELAJARAN PERINGKAT MENENGAH:

Sijil Pelajaran Ugama Brunei (S.P.D.B) atau yang sebanding (Nyatakan Mata Pelajaran yang lulus sahaja)

GENERAL CERTIFICATE OF EDUCATION: Siji! Pelajaran Ugama Brunei (S.P U.B) or equivalent

(State subjects that you have passed only)

Tahun Year

Kod * Code Matapelajaran

Subject Gred

Grade Aliran

Medium Badan Peperiksaan Examination Body

SIJIL AM PELAJARAN PERINGKAT MENENGAH atau yang sebanding (Nyatakan Mata Pelajaran yang lulus sahaja)

GENERAL CERTIFICATE OF EDUCATION '0'LEVEL or equivalent (State subjects that you have passed only)

Tahun Year

Kod * Code

Matapelajaran Subject

Gred Grade

Aliran Medium

Badan Peperiksaan Examination Body

* Sila gunakan kod rujukan matapelajaran yang disediakan Please use subjects codes provided

- 4 ­

Page 7: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

BAHAGIAN / SECTION D SIJIL PELAJARAN PERINGKAT LANJUTAN:

Sijil Tinggi Pelajaran Ugama Brunei (S.T.P.U.B) atau yang sebanding (Nyatakan Mata Pelajaran yang lulus sahaja)

GENERAL CERTIFICATE OF EDUCATION: Siji! Tinggi Pelajaran Ugama Brunei (s. TP U.B) or equivalent

(State subjects that you have passed only)

Tahun Year

Kod * Code

Matapelajaran Subject

Gred Grade

Aliran Medium

Badan Peperiksaan Examination Body

SIJIL PELAJARAN PERINGKAT LANJUTAN atau yang sebanding (Nyatakan Mata Pelajaran yang lulus sahaja)

GENERAL CERTIFICATE OF EDUCATION 'A' LEVEL or equivalent (State subjects that you have passed only)

Tahun Year

Kod * Code

Matapelajaran Subject

Gred Grade

Aliran Medium

Badan Peperiksaan Examination Body

* Sila gunakan kod rujukan matapelajaran yang disediakan Please use subjects codes provided

- 5 ­

Page 8: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

BAHAGIAN / SECTION E KELULUSAN-KELULUSAN LAIN (Sijil Tinggi Kebangsaan / Diploma / Kursus Asas / Matrikulasi)

OTHER QUALIFICATIONS (Higher National Certificate / Diploma / Foundation Course / Matriculation)

Tempoh Kursus

DurationKelulusan Nama Institusi, Negeri

Qualifications Institution Name, Country 1--------,------------1 Dan Hingga

From To

Kelas I Gred I Lulus I Gagal

Class / Grade / Pass / Fail

Bahasa Pengantar

Medium ofLanguage

BAHAGIAN / SECTION F KEMAHIRAN BAHASA / LANGUAGE PROFICIENCY

Bahasa Menulis Membaca Percakapan

Language Written Reading Spoken

- -

Bahasa Melayu / Malay - -

Inggeris / English - -

Bahasa Arab / Arabic - -

3 = Sangat Baik / Excellent 2 = Baik / Good 1 = Sederhana / Fair

Jika Lain, Sila Nyatakan IfOthers, Please State:

5B B Sila nyatakan keputusan / skor Bahasa Inggeris yang diperolehi dalam peperiksaan / ujian berikut jika ada Please state your English Language result / score obtained in the following examination / test (ifany)

TOEFL Score (Year ) IELTS Score (Year )

Other Test (Year )

Sila sertakan salinan keputusan peperiksaan / ujian yang tersebut di atas yang telah disahkan. Please attach a certified copy ofthe above examination / test result.

- 6 ­

Page 9: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

BAHAGIAN / SECTION G KEGIATAN LUAR DAN KEAHLIAN DALAM PERSATUAN /

EXTRA-CURRICULUMACTIVITIES AND MEMBERSHIP IN ASSOCIATION

1. Aktiviti Sukan dan Pennainan / Sports and Games Activities

Tahun Year

Jenis Aktiviti Sukan / Pennainan Types ofSports / Games Activities

Peringkat Peng1ibatan (seperti persatuan, daerah, nasional) Level ofParticipation (eg. Club, District, National)

2. Aktiviti Kebudayaan, Kesenian & Khidmat Masyarakat / Arts, Cultural Activities & Community Services

I

Tahun Year

Jenis Aktiviti Types ofActivities

Peringkat Penglibatan Level ofParticipation

3. Keahlian dalam Persatuan dan Badan-badan Ikhtisas / Membership ofAssociations and Professional Bodies

Tahun Jenis Aktiviti Jawatan dipegang Year Types ofActivities Position held

4. Kegemaran / Hobbies

- 7 ­

I

Page 10: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

(Bahagian H dan I untuk diisikan oleh pemohon yang sedang bekerja sahaja) (Section H and I are to be filled in by working applicant only)

BAHAGIAN I SECTION H PEKERJAAN SEKARANG I PRESENT OCCUPATION

1. Jawatan Sekarang I Present Post

2. Tempat Bertugas I Place of Work

3. Nama dan Alamat Majikan I Employer sName and Address

4. Terangkan hubungkait Program yang dipohonkan dengan tugas awda. Indicate the relevance ofthe programmers) appliedfor to your current duties.

BAHAGIAN I SECTION I PENGALAMAN KERJA YANG LALU I PAST WORK EXPERIENCE

Tarikh I Dates

Nama dan alamat majikan I Employer sName and Address

Jawatanl Post

Dari I From

Hingga I To

- 8 ­

Page 11: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

BAHAGIAN / SECTION J AM/GENERAL

1. Adakah awda pemah didapati bersalah dalam mana-mana mahkamah ? (Sila nyatakan, jika berkenaan) Have you ever been convicted in any court ofLaw? (Give details ifapplicable)

2. Sila berikan dua nama dan alamat orang yang boleh dirujuk untuk mendapatkan laporan akademik. Give the names and address oftwo referees to whom reference may be made on your academic record.

(i) Nama / Name:

Jawatan / Post:

Alamat / Address:

Telefon / Tel: _

(ii) Nama / Name:

Jawatan / Post:

Alamat / Address:

Telefon / Tel: _

Fax: _

Fax: _

E-Mail:

E-Mail: _

- 9 ­

Page 12: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

I.

2.

BAHAGIAN / SECTION K PENGAKUAN / DECLARATION

Bahawa dengan sesungguhnya saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah betul dan benar. Saya bersetuju akan memaklumkan kepada pihak Universiti Islam Sultan Sharif'Ali sekiranya ada perubahan semasa pengajian saya di Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali. Saya juga mengaku bahawa Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali berhak untuk mengubah atau menarik balik sebarang keputusan mengenai kemasukan saya ke Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali jika maklumat yang diberikan adalah tidak betul dan tidak benar. I hereby certify that all the information provided by me is correct and true. I agree to inform Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali ifthere is any change while I am studying at Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali. I also certify that Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali reserves the right to vary or reverse any decision pertaining to my admission to Universiti Islam Sultan Sharif 'Ali ifthe information given is incorrect and untrue.

Tarikh / Date Tandatangan Pemohon / ApplicantsSignature

Pengesahan oleh Pengetua / GUlU Besar Sekolah atau Pegawai Kementerian atau Ketua labatan atau Pengurus Syarikat: Certification by School Principal/Head Master or Ministry Ojj/cial or Head ofDepartment or Company Manager:

Saya mengesahkan maklumat yang diberikan oleh pemohon pada pengetahuan saya adalah betul dan benar. I certify that the information given by the applicant to the best ofmy knmvledge is correct and true.

Nama/ Name:

Alamat Pejabat / Office Address:

Jawatan / Post:

Official Stamp Alamat E-Mel / E-Mail Address: _

Telefon / Telephone: _

Tarikh / Date Tandatangan / Signature

- 10­

Page 13: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

BAHAGIAN INI UNTUK DIISIKAN OLEH FAKULTI /INSTITUT THIS SECTION IS TO BE FILLED IN BYFACULTY / INSTITUTE

Nama Pemohon : Applicant's Name: _

Program Dipohonkan : Programme Appliedfor : _

Keputusan Permohonan : Application Result:

Layak tmtuk ditemuduga D Simpanan D Ditawarkan D Ditolak D Layak menduduki ujian bertulis D Qualifiedfor an interview Reserve Offered Rejected Qualifiedfor sitting a written test

Sebab-sebab ditolak / Reasons for being rejected:

Nama Penilai / Assessor's Name: _

Tandatangan / Signature:

Keputusan Selepas Temuduga / Ujian Bertulis / Result After the Interview / Written Test

Tarikh / Date :

Ditawarkan / Offered D Sebab-sebab ditolak / Reasons for being rejected:

Ditolak / Rejected D

Nama Penyelaras Panel Temuduga / Ujian Bertulis / Name ofCoordinator Interview / Written Test Panel :

Tandatangan / Signature: Tarikh / Date:

- 11 ­

Page 14: Jalan Pasar Baharu Gadong BE1310 Negara Brunei Darussalamdiktis.kemenag.go.id/NEW/file/dokumen/251371525860602b.pdf · Adakah awda juga memohon Biasiswa Kerajaan Brunei Darussalam

UNTUK KEGUNAAN UNISSA SAHAJA

Nama Pemohon :

Disemak oleh : Tarikh :

Dimasukan dalam komputer oleh : Tarikh :

Keputusan: Diterima D Simpanan D Ditolak D Tarikh :

Catatan:

1. Program ditawarkan : [I] 2. No Kad Pengenalan: _

STATUS PEMOHON

Wama : Tarikh Lahir : _

3. Keputusan Peperiksaan: Bahasa Melayu Peringkat Biasa (BGCE '0' level) - Gred _

Bahasa lnggeris Peringkat Biasa (BGCE '0' level) - Gred _

atau

Tahun _

Tahun _

4. Status Ditawarkan :

Kertas Am (General Paper) Peringkat Lanjutan (BGCE 'A' level) - Gred Tahun _

atau

IELTS Overall Band 6.0 D i) Biasiswa Kerajaan D ii) Biayaan Persendirian (Fee Paying) D

Sebab-sebab Biayaan persendirian

a) Bukan rakyat

b) Tidak mempunyai kelulusan :

Bahasa Melayu peringkat biasa

Bahasa Inggeris Peringkat biasa

atau

Kertas Am peringkat lanjutan

atau

IELTS Overall Band 6.0

c) Memohon untuk membiayai sendiri pengajian di UNISSA

d) Pemah ditamatkan biasiswa kerajaan sebelum ini.

e) Dibiayai oleh pihak swasta

Nama swasta : _

D D D

D D D D D

f)-----------------------~

iii) Cuti Belajar Dalam Negeri (Study Leave)

Catatan:

v) Cuti Tidak Bergaji Dalam Negeri

- 12 ­