intervensi keperawatan sisa implementasi

20
KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF 1. Klien mengatakan nyeri kepala hebat 2. Klien mengatakan mengalami demam dan kejang 3. Klien mengatakan mual dan muntah. 4. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan. 5. Klien mengatakan bahwa penyakitnya disebabkan penyakit suaminya yang berpindah. 6. klien mengatakan terkadang menolak dibesuk tetangganya 7. Klien mengatakan sulit bernapas 1. BB : 45 Kg. TB: 155 cm. 2. Hasil IMT : 18,73 % (normal) 3. Tanda-tanda vital a. TD : 140/100 mmHg b. N : 130 x/i, reguler. c. Suhu badan : 40 °C 4. Pernapasan : 21 x/i 5. Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga. 6. Bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecah 7. Klien nampak meringis kesakitan 8. Klien nampak lemah. 9. Klien nampak tegang. 10. Klien sering menanyakan penyakitnya.

Upload: rajukwonnie

Post on 19-Jan-2016

107 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

intervensi

TRANSCRIPT

Page 1: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri kepala hebat

2. Klien mengatakan mengalami demam dan kejang

3. Klien mengatakan mual dan muntah.

4. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan.

5. Klien mengatakan bahwa penyakitnya disebabkan

penyakit suaminya yang berpindah.

6. klien mengatakan terkadang menolak dibesuk

tetangganya

7. Klien mengatakan sulit bernapas

1. BB : 45 Kg. TB: 155 cm.

2. Hasil IMT : 18,73 % (normal)

3. Tanda-tanda vital

a. TD : 140/100 mmHg

b. N : 130 x/i, reguler.

c. Suhu badan : 40 °C

4. Pernapasan : 21 x/i

5. Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga.

6. Bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecah

7. Klien nampak meringis kesakitan

8. Klien nampak lemah.

9. Klien nampak tegang.

10. Klien sering menanyakan penyakitnya.

Page 2: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

2.

DO: Klien nampak lemah

DS: Klien mengatakan mual dan muntah

Klien mengatakan tidak nafsu makan

Mual, muntah

Tidak nafsu makan

Kurang asupan nutrisi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Ketidak seimbangan Nutrisi kurang

dari kebutuhan Tubuh.

3. DO: bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecah

DS: klien mengatakan mual dan muntah

Muntah

Intake cairan inadekuat

Resiko kekurangan volume cairan

Resiko Kekurangan Volume Cairan

4. DO: Klien nampak meringis kesakitan

DS: Klien mengatakan nyeri kepala hebat

Peradangan

Pelepasan prostaglandin, bradikinin

Aferent

Nyeri akut

Page 3: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

Hipotalamus

Eferent

Dipersepsikan

nyeri

6.

DO: Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga.

klien nampak lemah

DS: Klien mengatakan tidak nafsu makan

Tidak nafsu makan

defisit energi

lemah

intoleransi aktifitas

Intoleransi aktivitas

7. DO: -

DS: klien mengatakan terkadang menolak dibesuk tetangganya

Kurang pengetahuan tentang penyakit

Ketakutan, perasaan tidak berdaya,

putus asa

isolasi sosial

Isolasi sosial

Page 4: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

8. DO: klien nampak tegang

DS: klien sering menanyakan penyakitnya

perubahan status kesehatan

kurang pengetahuan inividu tentang

penyakitnya

stressor meningkat

koping tiak efektif

cemas

Cemas

11. DO: suhu 400 C

DS: klien mengatakan demam tinggi.

Proses inflamasi

Reaksi peradangan

Hipertermi

Hipertermi

Page 5: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan klien mengeluh sakit kepala terus menerus

2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

3. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan hilangnya nafsu makan.

4. Risiko cedera berhubungan dengan kejang tonik klonik, penurunan kesadaran

5. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidak adekuatan asupan cairan sekunder akibat muntah

6.

Page 6: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

(HARUS SMART)

Nama Pasien : Ny. “M” Nama Mahasiswa : Kelompok I

Ruang : Infection Center NPM :

No. M R :

No.Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

EvaluasiIntervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan

peningkatan TIK ditandai

dengan klien mengeluh sakit

kepala terus menerus

Definisi :

Pengalaman sensori dan

emosi yang tidak

menyenangkan akibat adanya

kerusakan jaringan yang

aktual atau potensial atau

digambarkan dengan istilah.

DO :

Klien nampak meringis

kesakitan

Tujuan:

Menunjukkan

tingkat nyeri,

dibiktikan dengan

nyeri sedang dapat

berkurang ke tahap

nyeri ringan.

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 2x 24

jam diharapkan:

nyeri klien dapat

berkurang

Intervensi NIC

a. lakukan pegkajian nyeri yang

komprehensif meliputi lokasi,

larakteristik, awitan dan durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas atau

keparahan nyeri dan faktor

presipitasinya

b. observasi isyarat nyeri non verbal

ketidaknyamanan, khususnya

pada mereka yang tidak bisa

berkomunikasi efektif.

c. Ajarkan penggunaan tekhnik

nonfarmakologis misalnya

(hipnosis relaksasi, imajinasi

a. Mengindikasikan kebutuhan

untuk intervensi dan tanda-

tanda perkembangan

komplikasi.

b. Dapat membantu untuk

intervensi yang dapat

mengurangi ansietas dan

rasa takut terhadap nyeri.

c. Meningkatkan relaksasi dan

perasaan sehat.

Page 7: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

DS :

Klien mengatakan sulit

nyeri kepala hebat

dibuktikan dengan

ekspresi wajah

rilex dan klien

tenang.

terbimbing, distraksi, kompres

hangat atau dingin, ataupun

massase)

d. Instruksikan pasien untuk

menginformasikan kepada

perawat jika peredaan nyeri tidak

dapat dicapai.

e. Kolaborasi dengan mengelola

nyeri pasca awal dengan

pemberian opiat yang terjadwal

(misalnya, setiap 4 jam selama 36

jam).

d. Dapat memudahkan untuk

intervensi selanjutnya

e. Memberikan penurunan

nyeri/ ketidak nyamanan.

2. Hipertermi berhubungan

dengan proses inflamasi

Definisi :

Peningkatan suhu tubuh di

atas rentang normal

DO =

Suhu Tubuh = 40°C

DS =

Klien mengatakan demam

tinggi

Tujuan :

Pasien menunjukkan

Termoregulasi

Kriteria Hasil :

1. Suhu tubuh dalam

rentang normal

2. Nadi dan RR dalam

rentang normal

3. Tidak ada

perubahan warna

Intervensi NIC

a. Pantau suhu minimal setiap dua

jam, sesuai dengan kebutuhan

b. Pasang alat pantau suhu inti

tubuh kontinu, jika perlu

c. Pantau warna kulit dan suhu

d. Berikan obat antipiretik, jika

perlu

e. Lepaskan pakaian yang

berlebihan dan tutupi pasien

a. Dapat memberi intervensi

dengan cepat dan

tepat.mengidentifikasi

perubahan suhu akibat

aktivitas

b. Memonitori perubahan suhu

klien

c. Memantau integritas kulit

dan perubahan suhu tubuh.

Page 8: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

kulit dan tidak ada

pusing, merasa

nyaman

dengan selimut saja

f. Gunakan waslap dingin di aksila,

kening, tengkuk, dan lipat paha

d. Menurunkan demam.

e. Membantu menormalkan

suhu tubuh pasien.

f. Meningkatkan perasaan

nyaman pada klien.

3. Ketidakseimbangan Nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual,

muntah, dan hilangnya nafsu

makan.

Definisi:

Asupan nutrisi tidak

mencukupi untuk

memenuhi kebutuhan

metabolik.

DO :

Klien nampah lemah

DS :

1. Klien mengatakan mual

dan muntah

2. Klien mengatakan malas

makan.

Tujuan:

Memperlihatkan

status Gizi yang

optimal pada asuhan

makanan.

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

2x 24 jam

diharapkan: asupan

makanan dapat

adekuat melalui oral.

Intervensi NICa. Pemantauan Nutrisi.

b. Managemen nutrisi (NIC):

ketahui makanan kesukaan

pasien, tentukan kemampuan

klien untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi.

c. Ajarkan klien/ keluarga tentang

makanan bergizi dan tidak mahal.

d. Tentukan dengan melakukan

kolaborasi dengan ahli gizi, jika

diperlukan untuk jumlah kalori

dan jenis zat gizi yang

dibutuhkan untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi.

a. Mengumpulkan dan

menganalisis data pasien

untuk mencegah dan

meminimalkan kekurangan

gizi.

b. Memudahkan perencanaan

makanan.

c. Memastikan kebutuhan

terhadap pendidikan nutrisi:

membantu intervensi

individual.

d. Memberikan dukungan

nutrisi jika pasien tidak

megkonsumsi jumlah

peroral.

Page 9: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

4. Risiko cedera berhubungan

dengan kejang tonik klonik,

penurunan kesadaran

Definisi :

Berisiko mengalami cedera

sebagai akibat dari kondisi

lingkungan yang berinteraksi

dengan sumber-sumber

adaptif dari pertahanan

individu

DO =

Klien nampak lemah

DS =

Klien mengatakan demam dan

kejang

Tujuan :

Klien tidak

mengalami cedera

fisik

kriteria hasil :

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam

diharapkan :

1. klien terbebas dari

cedera

2. klien mampu

menjelaskan

cara/metode untuk

mencegah cedera

a. Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

b. Identifikasi kebutuhan kemanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit yang terdahulu.

c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya

d. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

e. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

f. Mendidik  pasien dan pengunjung tentang perubahan/tindakan pencegahan

a. Dapat memberikan rasa

nyaman bagi pasien

b. Dapat menurnkan resiko

jatuh/trauma

c. Melindungi pasien jika

kejang terjadi

d. Meningkatkan rasa tenang

e. Keluarga dapat melakukan

tindakan ketika kejang

terjadi

f. Untuk meningkatkan

pengetahuan pasien dan

keluarga pasien mengenai

penyakit meningitis

tersebut., sehingga dapat

dilakukan tindakan lebih

lanjut.

5. Risiko kekurangan volume

cairan berhubungan dengan

Tujuan:

Kekurangan volume

Intervensi NICa. Pemantauan cairan

a. Mengumpulkan dan

Page 10: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

ketidak adekuatan asupan

cairan sekunder akibat

muntah

Definisi:

Kondisi individu yang

berisiko mengalami

dehidrasi vaskuler, seluler,

atau intravaskuler.

DS:

Klien mengatakan mual

dan muntah

cairan akan teratasi.

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x 24 jam

diharapkan:

Hidrasi adekuat,

asupan makanan

dan cairan adekuat.

b. Pemantauan Tanda Vital.

c. Managemen cairan.

d. Anjurkan klien

menginformasikan kepada

perawat jika haus.

e. Kolaborasi Untuk Terapi IV.

menganalisis data

pasien untuk mengatur

keseimbangan cairan.

b. Indikator dari volume

cairan sirkulasi.

c. Meningkatkan

keseimbangan cairan

dan pencegahan

komplikasi akibat kadar

cairan yang abnormal

atau diluar harapan.

d. Mempertahankan

keseimbangan cairan,

mengurangi rasa haus,

dan melebabkan mucosa

mulut..

e. memberikan dan

memantau cairan dan

dapat mengatasi

dehidrasi vaskuler.

6. Intoleransi aktivitas b/d

kelemahan

Tujuan:

Menunjukkan

Intervensi NICa. Kaji tingkat kemampuan

pasien untuk melakukan

a. Toleransi bervariasi

tergantung pada status

Page 11: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

Definisi: ketidakcukupan

energi fisiologis atau

psikologis untuk

melanjutkan atau

menyelesaikan aktivitas

sehari- hari yang ingin atau

harus dilakukan.

DO: Aktivitas klien nampak

dibantu oleh keluarga.

DS: Klien mengatakan malas

makan.

Toleransi aktivitas

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selaama 2x 24jam

diharapkan:

mampu

mentoleransi

aktivitas dan dapat

memenuhi

aktivitasnya.

aktivitas.

b. Managemen energi

c. Terapi latihan fisik:

mobilitas sendi.

d. Ajarkan tentang tekhnik

ADL yang menghemat

energi.

proses penyakit, status

nutrisi, keseimbangan

cairan, atau penyakit.

b. Mengatur penggunaan

energi untuk mengatasi

atau mencegah

kelelahan dan

mengoptimalkan fungsi.

c. Menggunakan gerakan

tubuh aktif atau pasif

untuk mempertahankan

fungsi pergerakan.

d. Aktivitas yg menghemat

energi dapat membuat

aktivitas klien dapat

terkontrol.

7. Isolasi sosial b/d Gangguan

Citra Tubuh

Definisi: Kesendirian yang

dialami individu dan

dianggap disebabkan oleh

orang lain dan sebagai

Tujuan:

Keterlibatan sosial

klien dapat terlaksana

kembali.

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan

Intervensi NICa. Identifikasi bersama pasien

faktor-faktor yang

mempengaruhi perasaan

isolasi sosial.

b. Kurangi stigma isolasi

dengan menghormati

a. Menetapkan dasar untuk

intervensi individual.

b. Mengurangi kesalahan

konsepsi dan ansietas

c. Memfasilitasi partisipasi

Page 12: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

suatu sistuasi negatif atau

mengancam.

DO: -

DS:

Klien mengatakan kadang ia

meolak besukan tetangganya

tindakan

keperawatan

selama 2x 24 jam

diharapkan:

martabat pasien.

c. Promosi keterlibatan

keluarga.

d. Peningkatan sistem

dukungan.

keluarga dalam dalam

perawatan emosi dan

fisik klien.

d. Memfasilitasi terhadap

dukugan keluarga,

teman, dan komutas.

8. Cemas berhubungan dengan

kurangnya informasi

DO :

Tegang

DS :

Klien menanyakan terus

mengenai penyakitnya

Tujuan :

memperlihatkan

pengetahuan

mengenai proses

penyakit yang dialami

klien.

kriteria hasil :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x 24 jam

diharapkan:

1. Pasien dan

keluarga

menyatakan

pemahaman

tentang penyakit,

a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

d. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

e. identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

a. Mengukur tingkat

pengetahuan pasien

tentang penyakitnya

b. Memberikan informasi

kepada klien mengenai

kaitan penyakit an

tubuhnya.

c. Mengurangi kepanikan

klien terhadap gejala

yang mungkin akan

terjadi

d. Pasien mengurangi

kecemasan dengan

memahami proses

penyakitnya

e. Pasien memahami

Page 13: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

kondisi, prognosis

dan program

pengobatan

2. Pasien dan

keluarga mampu

melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara

benar

3. Pasien dan

keluarga mampu

menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan

perawat/tim

kesehatan lainnya

penyebab penyakitnya

SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan

diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu)

Page 14: Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi