INTERVENSI KEPERAWATAN

NoDiagnosa

keperawatanTujuan Kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional

1. Gangguan perfusi jaringan serebral serebral

Gangguan perfusi jaringan serebral dapat diminimalkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 jam

Indikator:1. menunjukkan

perfusi jaringan membaik TD dalam batas normal, tidak ada keluhan sakit kepala.

2. Tanda-tanda vital stabil

3. Tidak menunjukkan adanya gangguan perfusi meliputi disorientasi, kebingungan, maupun nyeri kepala

1. Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas)

2. Kaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan, nyeri, atau pembengkakan

3. Hindarkan cedera pada area dengan perfusi yang minimal

4. Hindarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan TIK

5. Hindarkan adanya penekanan pada area cedera

6. Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai program

1. Mengetahui status sirkulasi perifer dan adanya kondisi abnormal pada tubuh

2. Mengetahui adanya perubahan akibat gangguan sirkulasi perifer

3. Menghindari cedera untuk meminimalkan luka

4. Posisi trendelenberg akan meningkatkan TIK sehingga memperparah kondisi klien

5. Mengurangi penekanan agar perfusi tidak terganggu

6. Obat-obatan untuk meningkatkan status perfusi

2. Bersihan jalan napas tak efektif b/d penumpukan secret; ketidakmampuan

Bersihan jalan nafas menjadi efektif setelah dilakukan tindakan

NOC :Respiratory status

Indikator:1. Frekuensi

pernafasan dalam

NIC : Airway Management

1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot asesori)

1. Penurunan bunyi napas menunjukkan menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran

sekresi mukus, upaya batuk buruk.

keperawatan selama 2 x 24 jam

rentang normal2. Menunjukkan

kemampuan untuk mengeluarkan sekret

3. Tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi

2. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum dan adanya hemoptisis

3. Berikan posisi semi/fowler tinggi dan bantu pasien latihan napas dalam dan batuk yang efektif.

4. Pertahankan asupan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan

5. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila perlu lakukan penghisapan (suction)

6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti agen mukolitik, bronkodilator dan kortikosteroid.

sekresi2. Pengeluaran sulit bila sekret

sangat kental

3. Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas

4. Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret

5. Mencegah obstruksi dan aspirasi. Penghisapan diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan secret

6. Obat untuk membersihkan jalan nafas sesuai indikasi klien

3. Ketidakefektifan pola nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas menjadi efektif

1. Menunjukkan jalan nafas yang paten

2. Tanda vital dalam rentang normal

1. Buka jalan nafas2. Posisikan pasien3. Pasang mayo4. Berikan oksigen5. Lakukan suction

1. mematenkan jalan nafas2. memaksimalkan ventilasi3. mencegah lidah jatuh ke

belakang4. memudahkan pasien bernafas5. membersihkan sekret di jalan

nafas

4 Hipertermi bd. Inflamasi pada hepar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam suhu tubuh pasien normal

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:

Suhu 36 – 37C Nadi dan RR

dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

1. Monitor suhu 2. Monitor warna dan suhu

kulit3. Monitor tekanan darah,

nadi dan RR4. Monitor penurunan

tingkat kesadaran5. Kolaborasi pemberian anti

piretik6. Anjurkan pasien memakai

baju yang tipis dan longgar

7. Berikan cairan intravena8. Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila9. Tingkatkan sirkulasi udara10. Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi

1. Menentukan suhu badan teraktual

2. Menganalisa hipertermi yang dialami

3. Hipertermi dapat mempengaruhi keadaan tanda vital pasien

4. Menganalisa keadaan pasien5. Menurunkan hipertermi6. Mengurangi penguapan7. Membantu meningkatkan

asupan cairan dalam tubuh memiminimalkan hipertermi

8. Thermoregulasi tubuh mengirim impuls ke hipotalamus

9. Melancarkan sirkulasi udara, mencegah penguapan

10. Membantu meningkatkan asupan cairan dalam tubuh memiminimalkan hipertermi

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan fungsi ektremitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam jam, perawatan diri

indikatorPasien dapat berpartisipasi pada aktivitas sehari-hari dalam meningkatkan

1. Kaji kemampuan klien2. Bantu pasien dalam

personal hygiene3. Bekerjasama dengan klien

untuk memprioritaskan

7. Kondisi dasar dapat menentukan kekurangan ataukebutuhan

8. untuk meningkatkan kontrol pasien dan

pasien terpenuhi perawatan dirinya tugas-tugas merawat diri4. Berikan motivasi dalam

perawatan diri sesuai kondisi klien

5. Dorong atau gunakan teknik penghematan energi seperti dudukdalam melakukan aktivitas dan peningkatan bertahap.

6. Libatkan keluarga dalam perawatan klien

kesehatan diri9. meningkatkan kemampuan

dalam perawatan diri10. meningkatkan harga diri,

meningkatkan rasa kontrol dankemandirian

11. menghemat energi atau menurunkan kelemahan danpeningkatan kemampuan klien

12. untuk pencapaian hasil yang maksimal harus ada partisipasiaktif anggota keluarga dan untuk mengukur derajatdari kemandirian pasien

6 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka, pembedahan

Tujuan:

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

2 x 24 jam

diharapkan

kerusakan integritas

Kriteria hasil:

1. Penyembuhan

luka sesuai waktu

2. Tidak ada

laserasi, integritas

kulit baik

1. Kaji ulang integritas luka dan

observasi terhadap tanda infeksi

atau drainae

2. Monitor suhu tubuh

3. Lakukan perawatan kulit pada

patah tulang yang menonjol

4. Lakukan alih posisi dengan

sering, pertahankan kesejajaran

1. Mengetahui kondisi luka pasien,

kulit cenderung rusak karena

perubahan sirkulasi perifer ,

serta mengatisipasi adanya

infeksi

2. Salah satu tanda infeksi adalah

meningkatnya suhu tubuh

3. Mempercepat penyembuhan

jaringan teratasi tubuh

5. Pertahankan sprei tempat tidur

tetap kering dan bebas kerutan

6. Kolaborasi pemberian

antibiotik.

luka

4. Reposisi mengurangi adanya

komplikasi dekubitus

5. Memberikan kenyamanan pada

kulit dan mencegah terjadinya

infeksi sekunder

6. Mempercepat penyembuhan

7 Risiko infeksi NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam infeksi dapat dihindariNOC:

Immune status, Risk contol

1. Pasien mampu mampu mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi

2. TTV dalam batas normal

Infection control1. Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain2. Batasi pengunjung3. Cuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan4. Beri penjelasan kepada

pasien tanda dan gejala infeksi

1. mencegah infeksi silang2. Membatasi pemajanan3. mencegah kontaminasi

silang4. meningkatkan pengetahuan

8 Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak mengalami cedera

Kriteria Hasil :1. klien terbebas

dari cedera2. klien mampu

mencegah cedera3. klien mampu

menggunakan fasilitas kesehatan yang

NIC : environment management 1. sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien2. anjurkan keluarga menemani

pasien3. pasang side rail disamping

tempat tidur4. batasi pengunjung5. pindahkan barang-barang

1. mencegah terjadinya cedera2. memberikan pertolongan

pertama jika terjadi sesuatu pada pasien

3. mencegah terjadinya cedera4. memberikan kenyamanan

pada pasien5. mencegah terjadinya cedera

ada yang dapat membahayakan