hak ciptabppsdmk.kemkes.go.id › pusdiksdmk › wp-content › uploads › 2018 › ...hak cipta...

Hak Cipta dan Hak Penerbitan dilindungi Undang-undang

Cetakan pertama, Agustus 2018

Penulis : Dr. Hj. Hosizah, SKM.,MKM

Laela Indawati, S.St, MIK, MKM

Ida Sugiarti, S.Kep, Ns, M.H.Kes

Pengembang Desain Intruksional : Dr. Ucu Rahayu, M.Sc.

Desain oleh Tim P2M2 :

Kover & Ilustrasi : Bangun Asmo Darmanto, S.Des.

Tata Letak : Heru Junianto, S.kom.

Jumlah Halaman : 170

Praktik Kerja Lapangan III iii

DAFTAR ISI

Halaman

BAB I: RUANG LINGKUP PKL III

LATAR BELAKANG ..................................................................................... 1

A. DASAR HUKUM ......................................................................................... 1

B. DAFTAR ISTILAH ......................................................................................... 2

C. TUJUAN PKL III ............................................................................................ 3

D. JENIS DAN KRITERIA LAHAN PRAKTIK......................................................... 4

E. PERSIAPAN UMUM .................................................................................... 5

BAB II: KETENTUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

A. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI PKL I .................................................. 8

B. BEBAN SKS .................................................................................................. 8

C. ALOKASI WAKTU ........................................................................................ 8

D. PESERTA ................................................................................................... 8

E. PEMBIMBING DAN JADWAL BIMBINGAN ................................................. 8

F. METODE BIMBINGAN ................................................................................ 9

G. TATA TERTIB ............................................................................................. 12

H. METODE EVALUASI .................................................................................... 13

I. JADWAL EVALUASI ..................................................................................... 15

BAB III: PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI RUMAH SAKIT

(PERENCANAAN SDM, STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN, SISTEM

INFORMASI RUMAH SAKIT, PROSEDUR PELAKSANAAN KKPMT IV)

25

A. PERENCANAAN SDM ................................................................................. 26

B. STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN .......................................................... 32

C. SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT ........................................................... 48

iv Praktik Kerja Lapangan III

D. PROSEDUR KKPMT IV (GANGGUAN JIWA & PERILAKU, NEOPLASMA,

PENYAKIT INFEKSI & PARASIT,CIDERA, KERACUNAN, EXTERNAL CAUSE

DAN MORTALITY) ..

57

E. PROSEDUR KKPMT GANGGUAN JIWA & PERILAKU……………………………….. 62

F. PROSEDUR KKPMT NEOPLASMA, PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT……….. 74

G. PROSEDUR KKPMT CIDERA/TRAUMA/INJURY, KERACUNAN/POISONING DAN PENYEBAB LUAR/EXTERNAL CAUSE………………………………………………..

87

H. PROSEDUR KKPMT MORTALITY CODING DAN MMDS 94

BAB IV: PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI PUSKESMAS (SIMPUS,

MANAJEMEN REKAM MEDIS )

107

Topik 1: Sistem Informasi Puskesmas……………………………………………………. 108

A. TARGET KOMPETENSI……………………………………………………………………… 108

B. BAHAN DAN ALAT…………………………………………………………………………….. 108

C. LANGKAH KERJA……………………………………………………………………………….. 109

Topik 2: Manajemen Rekam Medis di Puskesmas…………………………………… 112

BAB V: SISTEMATIKA LAPORAN PKL III 128

Topik 1: Bagian Awal…………………………………………………………………………….. 130

Topik 2: Bagian Inti…………………………………………………………………………………. 133

Topik 3: Bagian Akhir……………………………………………………………………………… 134

Topik 4: Tata Cara Penulisan………………………………………………………………….. 135

BAB VI: LAPORAN PKL 141

Topik 1: Bagian Awal……………………………………………………………………………… 141

Topik 2: Bagian Inti………………………………………………………………………………… 149

Topik 3: Bagian Akhir…………………………………………………………………………….. 154

Glosarium……………………………………………………………………………………………… 161

Daftar Pustaka………………………………………………………………………………………. 162

Lampiran……………………………………………………………………………………………….. 165

Praktik Kerja Lapangan III 1

Bab 1 RUANG LINGKUP PKL III

Dr. Hj. Hosizah, SKM, MKM

Laela Indawati, S.St.MIK, MKM

Ida Sugiarti, S.Kep.,Ners.,M.H.Kes.

Latar Belakang

elayanan rekam medis yang dimulai dari pendaftaran sampai pelaporan dapat

dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan tingkat primer sampai rujukan. Pada

praktek Keja Lapan (PKL) III, Anda akan mempraktekkan kegiatan pelayanan rekam

medis yang ada di Pusat Kesehatan Masyarakat (puskesmas) sebagai sarana pelayanan

primer dan rumah sakit (RS) sebagai sarana pelayanan rujukan.

Kegiatan PKL III yang akan anda lihat di rumah sakit meliputi perencanaan sumber aya

manusia (SDM) di unit rekam medis, statistik pelayanan, sistem informasi kesehatan rumah

sakit dan koding penyakit, sedangkan di Puskesmas meliputi manajemen pelayanan rekam

medis dan sistem infomasi puskesmas.

Garis Besar Pembelajaran bahan ajar praktik PKL III disusun untuk mendukung kegiatan

pembelajaran praktik sehingga mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar praktik di

sarana pelayanan kesehatan secara nyata dengan arahan yang terstruktur untuk pencapaian

kompetensi yang telah disyaratkan dalam kurikulum.

Mahasiswa sebelum menerapkan Praktik Kerja Lapangan III telah melakukan praktek

kerja lapangan I dan II. Sehingga tahapan praktik dapat terpenuhi sesuai dengan kurikulum.

Buku pedoman PKL III berisi tentang ketentuan PKL III, prosedur pelaksanaan PKL III

untuk mencapai kompetensi para perekam medis dalam melaksanakan manajemen di rumah

sakit dan puskesmas, koding diagnose dan tindakan System gangguan jiwa dan perilaku,

neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan mortality yang

dilengkapi dengan sistematika penulisan laporan PKL III.

A. DASAR HUKUM

Landasan Hukum Penyusunan Pedoman Praktik Kerja Lapangan III:

1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor

P

2 Praktik Kerja Lapangan III

5063).

2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3637).

6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam

Medis dan Angka Kreditnya.

7. Permenkes Nomor 1171/Menkes/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Kesehatan

8. Keputusan Menteri Kesehatan No.377 Tahun 2007 tentang Standar Profesi PMIK

(Administrator Informasi Kesehatan)

B. DAFTAR ISTILAH

1. Praktik Kerja Lapangan (PKL) adalah pembelajaran klinik yang dilaksanakan di

fasilitas pelayanan kesehatan dengan target kompetensi tertentu yang harus dicapai

oleh mahasiswa pada situasi nyata sesuai dengan waktu dan beban SKS yang telah

ditentukan.

2. PKL II adalah pembelajaran klinik yang dilaksanakan di fasilitas pelayanan kesehatan

di Rumah Sakit dan Puskesmas dengan target kompetensi yang harus dicapai oleh

mahasiswa ( koding diagnose dan tindakan Sistem gangguan jiwa dan perilaku,

neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan

mortality) pada situasi nyata sesuai dengan lama waktu setara dengan 2 sks.

3. Pembimbing praktik klinik adalah perekam medis dan informasi kesehatan di

fasilitas pelayanan kesehatan yang ditugaskan sebagai Clinical Instructur/ CI untuk

memberikan bimbingan kepada mahasiswa. Fungsi utama dari pembimbing praktik

klinik adalah memfasilitasi, melaksanakan bimbingan praktik, dan menguji

mahasiswa, sehingga dapat mencapai target kompetensi sesuai dengan kurikulum D3

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

4. Pembimbing praktik akademik/ supervisor adalah dosen dari institusi pendidikan

D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang bertanggungjawab dalam

pengajaran praktik mahasiswa di lahan praktik. Fungsi utama dari pembimbing praktik

akademik adalah memberikan pembekalan praktik, melaksanakan supervisi,

pembimbingan dan menguji mahasiswa sehingga dapat mencapai target kompetensi.

5. Lahan praktik adalah tempat yang memenuhi kriteria yang dipersyaratkan,

yang berada di luar institusi pendidikan untuk menerapkan ilmu pengetahuan dan


keterampilan mahasiswa.

6. Kompetensi adalah adalah seperangkat tindakan cerdas, penuh tanggung jawab,

yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam

melaksanakan tugas–tugas di bidang pekerjaan tertentu.

7. Pencapaian target kompetensi adalah sekelompok target kompetensi yang

ditetapkan yang harus dicapai oleh mahasiswa pada saat praktik klinik lapangan

tertentu pada tempat dan waktu yang telah ditetapkan.

8. Uji komprehensif adalah ujian praktik klinik lapangan yang meliputi aspek

keterampilan, pengetahuan, dan sikap pada kompetensi tertentu.

9. Laporan PKL adalah laporan yang disusun oleh mahasiswa selama melaksanakan

praktik klinik lapangan sesuai dengan topik dan sistematika yang telah ditentukan.

10. SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan

dan penyajian data rumah sakit

11. SIMPUS (Sistem Informasi Puskesmas) adalah sebuah sistem Informasi yang

terintegrasi dan didesain multi user yang disiapkan untuk menangani keseluruhan

proses manajemen puskesmas

C. TUJUAN PKL III

1. Tujuan Umum

Secara umum tujuan kegiatan dari PKL adalah agar mahasiswa mampu memenuhi

standar kompetensi Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Di

Puskesmas Dan Rumah Sakit, KKPMT IV yang meliputi perencanaan SDM, sistem

informasi kesehatan pada rumah sakit dan Puskesmas, manajemen rekam medis di

Puskesmas, statistik di pelayanan kesehatan, dan klasifikasi dan kodefikasi penyakit,

masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis pada sistem

saraf, sistem panca indera & mental dalam pekerjaan sebagai dasar untuk mencapai

kompetensi Manajemen Unit Kerja dan clinical coder seorang Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan (PMIK).

2. Tujuan Khusus

a. Menerapkan pelaksanaan perencanaan SDM di rumah sakit

b. Menerapkan pelaksanaan Statistik pelayanan kesehatan di rumah sakit

c. Menerapkan pelaksanaan system informasi RS

d. Menerapkan pelaksanaan manajemen rekam medis Puskesmas

e. Menerapkan pelaksanaan sistem informasi Puskesmas


D. JENIS DAN KRITERIA LAHAN PRAKTIK

1. Rumah Sakit

Rumah Sakit dengan kriteria sebagai berikut:

a. Rumah sakit umum dan khusus, baik pendidikan maupun non pendidikan yang

telah terakreditasi.

b. Memiliki pembimbing lapangan yang memenuhi kriteria dengan jumlah yang

memadai (rasio pembimbing lapangan dan mahasiswa adalah 1: 5-10).

c. Tersedianya berbagai jenis kegiatan praktik rekam medis dan informasi kesehatan

yang memadai untuk mencapai kompetensi yang diinginkan.

d. Tersedianya tempat/ruangan untuk pelaksanaan bimbingan, yang meliputi

kegiatan pembekalan, kegiatan praktik, presentasi, dan evaluasi sesuai dengan

standar minimal untuk melakukan proses pengelolaan rekam medis dan informasi

kesehatan.

e. Memiliki nota kesepahaman (MoU) dan atau perjanjian kerjasama dengan

institusi pendidikan RMIK terkait.

f. Tersedia fasilitas media pembelajaran.

2. Puskesmas

Puskesmas dengan kriteria sebagai berikut:

a. Memiliki kegiatan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.

b. Memiliki pembimbing lapangan yang memenuhi kriteria dengan jumlah yang

memadai (rasio pembimbing lapangan dan mahasiswa adalah 1: 5-10).

c. Tersedianya tempat/ruangan untuk pelaksanaan bimbingan, yang meliputi

kegiatan pembekalan, kegiatan praktik, presentasi, dan evaluasi sesuai dengan

standar minimal untuk melakukan proses rekam medis dan informasi kesehatan.

d. Memiliki nota kesepahaman (MoU) dan atau perjanjian kerjasama dengan

institusi pendidikan RMIK terkait.

E. PERSIAPAN UMUM

1. MoU Lahan Praktik

MoU dibuat antara pimpinan institusi pendidikan dengan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan. MoU disusun berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak dengan

memuat ruang lingkup kerja sama, hak dan kewajiban kedua belah pihak dalam

kegiatan pembelajaran praktik klinik.

2. Izin PKL

Perizinan PKL merupakan langkah awal dalam pelaksanaan PKL, dilakukan selambat-

lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan hari PKL. Institusi pendidikan melalui

mahasiswa mengirimkan surat ke lahan praktik untuk permohonan izin praktik.


Apabila proses perizinan tersebut terlambat maka akan berakibat pada pelaksanaan

PKL tidak sesuai dengan yang direncanakan dan akan mengalami kemunduran dari

rencana yang terdapat dalam kalender akademik. Dan bila proses perizinan di tolak

karena sesuatu hal maka mahasiswa melaporkan hal tersebut ke Prodi RMIK untuk

dicarikan lahan praktik baru. Izin penyelenggaraan PKL dikeluarkan oleh sarana

pelayanan kesehatan lahan praktik.

3. Kriteria Pembimbing PKL

a. Pembimbing Klinik

1) Mempunyai latar belakang pendidikan minimal D3 Rekam Medis an

Informasi Kesehatan (RMIK) atau tenaga kesehatan lain dengan

pengalaman kerja di Unit Rekam Medis minimal 3 (tiga) tahun.

2) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIK (Surat Izin Kerja) bagi

tenaga kesehatan yang di rumah sakit.

3) Memiliki SK pengangkatan sebagai pembimbing lapangan dari lahan praktik.

4) Memahami dan menjalankan tugas, peran, dan fungsinya sebagai

pembimbing klinik.

b. Pembimbing Akademik

1) Berlatar belakang pendidikan D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

dan atau berlatar belakang pendidikan di bidang kesehatan minimal S1

Kesehatan.

2) Dosen atau dosen tim mata ajar yang terlibat dalam pembelajaran di kelas

atau laboratorium.

3) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan pimpinan institusi pendidikan.

4) Memahami dan menjalankan tugas, peran dan peran fungsinya sebagai

pembimbing akademik.

4. Koordinasi Pembimbing PKL

Koordinasi dengan pembimbing praktik klinik meliputi:

a. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan pembimbing

klinik pada pra pembelajaran praktik klinik meliputi persamaan persepsi

terkait kegiatan pembelajaran klinik sesuai dengan kerangka acuan Praktik Klinik

Lapangan II (PKL II) meliputi lama praktik, tempat praktik, tata tertib, target

kompetensi, metode evaluasi dan penyusunan laporan.

b. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan pembimbing

klinik pada saat bimbingan atau supervisi di lahan praktik melalui diskusi

tentang permasalahan atau kendala PKL II yang ditemui beserta dengan

solusi penyelesaiannya.


c. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan pembimbing

klinik melalui rapat evaluasi kegiatan PKL II untuk pemberian masukan dalam

rangka penyempurnaan pedoman dan kegiatan PKL II.


Bab 2 KETENTUAN PKL III

Dr. Hj. Hosizah, SKM., MKM



Pendahuluan

elaksanaan PKL III berbeda dengan PKL sebelumnya. Anda akan menerapkan kegiatan

pelayanan rekam medis di dua tempat. Dua minggu pertama dilaksanakan di sarana

pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit, dan satu minggu Anda akan menerapkan

pelayanan rekam medis di Puskesmas. Adapun ketentuan dalam PKL III terdiri dari:

1. Target Pencapaian Kompetensi yang harus Anda capai diakhir praktik,

2. Beban SKS yang akan ditempuh,

3. Alokasi waktu pelaksanaan praktik,

4. Peserta PKL III,

5. Pembimbing dan jadwal bimbingan disertai metode bimbingan yang akan dilaksanakan,

6. Tata tertib selama praktik di lahan praktik/rumah sakit,

7. Metode evaluasi,

8. Jadwal pelaksanaan evaluasi.

Lampiran bab 2 berupa daftar target pencapaian kompetensi yang berisi target

kompetensi yang harus dicapai disertai kolom tanda tangan yang harus diisi oleh Pembimbing

praktik klinik (Clinical Instructure). Jumlah tanda tangan tergantung target yang harus dicapai

Bila disyaratkan target sejumlah 3 buah maka harus dilengkapi tanda tangan 3 buah juga

dengan dicantumkan tanggal penandatanganan. Tanda tangan itu sebagai bukti bahwa Anda

sudah melaksanakan kompetensi yang dimaksud dengan bukti berupa tanda tangan

Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure). Daftar target pencapaian kompetensi juga

mencantumkan tempat dimana Anda melaksanakan kegiatan tersebut. Bab 2 juga dilampiri

beberapa format penilaian yang akan direkapitulasi oleh dosen koordinator PKL III sesuai

dengan prosentasi evaluasi yang juga dijelaskan dalam bab ini. Dipersilahkan untuk

memahami dulu Bab 2 ini sebelum melaksanakan praktik di lahan praktik/rumah sakit, agar

P


tidak bingung ketika melaksanakan praktik, bila ada yang tidak dipahami silahkan

berkonsultasi dengan dosen koordinator PKL III.

A. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI

Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa pada PKL III, meliputi:

1. Mendapatkan gambaran tentang peran manajerial Pengelola Rekam Medis /Manajemen

Informasi Kesehatan (MIK) dan meningkatkan kemampuan dengan pengamatan terhadap

berbagai pengelolaan yang berkaitan dengan perencanaan SDM

2. Mampu menerapkan statistik di fasilitas pelayanan kesehatan rumah sakit

3. Menjelaskan ruang lingkup/proses bisnis nAplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

4. Menjelaskan pemanfaatan aplikasi SIMRS pada lingkup rekam medis

5. Menjelaskan keamanan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

6. Menerapkan kodefikasi penyakit dan tindakan System gangguan jiwa dan perilaku, neoplasm,

penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan mortality

7. Mampu menerapkan manajemen rekam medis di puskesmas

8. Mampu menyajikan laporan dalam Sistem Informasi Puskesmas.

(Daftar Target Kompetensi Terlampir)

B. BEBAN SKS

Beban SKS PKL III terdiri dari 2 SKS (2 Klinik).

C. ALOKASI WAKTU

Alokasi waktu pelaksanaan PKL III terdiri dari 3 minggu praktik dengan perhitungan sebagai

berikut;

1. Perhitungan jumlah jam adalah 2 SKS x 170 menit x 16 Minggu = 5440 menit.

2. Penjabaran dalam jam adalah 5440 menit : 60 menit = 90,6 jam. Pembulatan 91 jam.

3. Penjabaran jumlah hari adalah 91 jam : 6 jam/hari = 15 hari.

4. Pelaksanaan praktik kerja lapangan dibulatkan selama 18 hari efektif (3 minggu).

D. PESERTA

Peserta praktik adalah seluruh mahasiswa semester III Program Afirmasi yang telah

melaksanakan Praktik Kerja Lapangan I dan II.

E. PEMBIMBING & JADWAL BIMBINGAN

1. Pembimbing


1. Pembimbing praktik klinik adalah petugas rekam medis di rumah sakit/lahan praktik

minimal berpendidikan D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditugaskan

sebagai Clinical Instructure untuk memberikan bimbingan kepada

mahasiswa/praktikan dibuktikan dengan surat tugas.

2. Pembimbing praktik akademik/supervisor adalah dosen/instruktur/pembimbing yang

berasal dari institusi pendidikan yang diberikan tugas khusus untuk melakukan

supervisi Praktik Kerja Lapangan di rumah sakit/lahan praktik.

Nama-nama pembimbing yang dapat dihubungi akan diberi oleh dosen koordinator PKL

III, pada kegiatan pembekalan di kampus, yang akan dilaksanakan sebelum kegiatan

praktik.

2. Jadwal Bimbingan

1. Bimbingan dilaksanakan oleh Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) dan atau

Pembimbing praktik akademik/supervisor dengan metode bimbingan yang telah

ditetapkan.

2. Praktikan berhak mendapatkan bimbingan setiap hari oleh Pembimbing praktik klinik

dan bimbingan oleh pembimbing praktik akademik/supervisor minimal seminggu

sekali.

F. METODE BIMBINGAN

1. Pra Klinik (Pembekalan)

Pra Klinik (pembekalan) merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk

memberikan pembekalan mahasiswa terkait pengetahuan dan keterampilan sebagai

bekal dalam melaksanakan kegiatan praktik kerja lapangan. Kegiatan ini dilaksanakan di

kampus dan dilaksanakan oleh dosen yang tergabung dalam tim pembimbing praktik

akademik/supervisor.

Kegiatan pra klinik PKL III meliputi;

a. Menjelaskan ruang lingkup PKL III, termasuk tujuan praktik.

b. Menjelaskan ketentuan-ketentuan yang terdapat dalam PKL III, terdiri dari Target

Pencapaian Kompetensi PKL III, Beban SKS, Alokasi waktu, Peserta, Pembimbing

dan Jadwal Bimbingan, Metode Bimbingan, Tata Tertib, Metode Evaluasi dan

Jadwal Evaluasi.

c. Menjelaskan target pencapaian kompetensi tentang penerapan koding diagnosis

dan tindakan dalam system gangguan jiwa dan perilaku, neoplasm, penyakit infeksi

dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan mortality.


d. Menjelaskan target pencapaian kompetensi tentang manajemen perencanaan

SDM, statistik dan SIRS di rumah sakit

e. Menjelaskan target pencapaian kompetensi tentang manajemen rekam medis dan

SIMPUS di Puskesmas.

f. Menjelaskan sistematika penulisan laporan PKL III dengan benar

2. Pendampingan

Pendampingan merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk

melakukan pengelolaan rekam medis secara langsung di rumah sakit/lahan praktik,

berupa kegiatan ;

a. Pre conference, diskusi awal untuk mengetahui kesiapan praktikan dan

menjelaskan kembali tujuan belajar yang hendak dicapai. Pre Conference

dilaksanakan oleh Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) dengan

praktikan. Pembimbing praktik akademik/supervisor dapat membantu ketika ada

di tempat.


Gambar 2.2

Kegiatan Pre Conference di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dengan

Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) yang dihadiri juga oleh

Pembimbing praktik akademik/supervisor

Sumber : Dokumen Pribadi

b. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman praktik. Pembimbing praktik klinik

(Clinical Instructure) dan atau Pembimbing praktik akademik/supervisor

memantau dan membimbing jalannya kegiatan praktik kaitannya dengan

penyusunan laporan praktik.

Gambar 2.3

Contoh salah satu kegiatan praktikan di RSTP DR. Rotinsulu Bandung


c. Post conference, diskusi akhir untuk membahas kendala yang ditemui selama

kegiatan praktik, pemecahannya serta menilai pencapaian tujuan belajar. Post


conference diikuti oleh Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) dengan

praktikan. Pembimbing praktik akademik/supervisor dapat membantu ketika ada

di tempat.

Gambar 2.4

Kegiatan Post Conference di RSUD Kabupaten Ciamis dengan Pembimbing praktik

klinik (Clinical Instructure) yang dihadiri juga oleh Pembimbing praktik

akademik/supervisor


3. Konsultasi Individual (Mentoring) dan Kelompok

a. Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah pemahaman

terhadap pengelolaan rekam medis dan juga permasalahan individu (praktikan)

yang mungkin timbul selama praktik.

b. Konsultasi dapat dilakukan secara langsung ketika praktik atau melalui alat

komunikasi baik berupa telepon, sms, wa, email atau media lainnya yang

dilaksanakan dengan memperhatikan etika berkomunikasi.

c. Konsultasi individual (mentoring) dan kelompok dilakukan terutama kepada

Pembimbing praktik akademik/supervisor, sedangkan kepada Pembimbing praktik

klinik (Clinical Instructure) dapat dilakukan setelah ada kesepakatan terlebih

dahulu antara praktikan dengan Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure).

G. TATA TERTIB

Tata Tertib PKL III adalah sebagai berikut ;

1. Praktikan adalah mahasiswa Semester III Program Afirmasi dengan Pendekatan Rekognisi

Pembelajaran lampau (RPL) yang telah memenuhi prasyarat akademik dan administratif.

2. Dalam melaksanakan kegiatan praktik, mahasiswa/praktikan berada di bawah

pengawasan dan bimbingan dari Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) dan atau


Pembimbing praktik akademik/supervisor yang ditunjuk yang dibuktikan dengan surat

penugasan.

3. Saat menjalankan aktivitas praktikum, praktikan wajib menggunakan seragam praktik

beserta atribut lengkap sesuai peraturan institusi dan lahan praktik.

4. Praktikan mengikuti PKL sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pembimbing

praktik akademik/supervisor dan atau pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure).

5. Setiap praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktik yang telah

dijadwalkan.

6. Bila mahasiswa tidak hadir dalam PKL dengan uraian:

a. Tanpa keterangan atau izin karena kepentingan, tanpa persetujuan kepala

ruangan/pembimbing praktik klinik/pembimbing praktik akademik/supervisor,

praktikan wajib mengganti praktikum 2 kali lipat dari jumlah hari yang ditinggalkan.

b. Izin tidak hadir karena ada kepentingan dengan persetujuan kepala

ruangan/pembimbing praktik klinik/ pembimbing praktik akademik/supervisor, wajib

mengganti sesuai jumlah hari yang ditinggalkan.

7. Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui oleh kepala

ruangan/pembimbing praktik klinik/pembimbing praktik akademik/supervisor, praktikan

wajib mengganti sesuai jumlah hari yang ditinggalkan

8. Penggantian waktu praktikum sesuai dengan nomor 6 dan 7 di atas, pelaksanaannya

diatur oleh kepala ruangan/ pembimbing praktik klinik/pembimbing praktik

akademik/supervisor.

9. Jam praktik dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dari rumah sakit/lahan praktik.

10. Hari libur ditetapkan oleh pihak rumah sakit/lahan praktik.

11. Praktikan membuat satu Laporan PKL selama praktik.

12. Praktikan melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan sesuai dengan

tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan memperoleh paraf dari kepala

ruangan/Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure).

13. Selama praktik, buku pedoman PKL harus dibawa. Bagi mahasiswa yang tidak membawa

buku pedoman, pembimbing berhak melarang praktikan mengikuti kegiatan praktik.

14. Praktikan mentaati aturan dan tata tertib rumah sakit/lahan praktik.

15. Ketetapan praktik kerja lapangan selalu dievaluasi secara periodik dan hal-hal yang belum

tertuang pada ketetapan ini ditentukan kemudian.

H. METODE EVALUASI

Metode evaluasi Praktik Kerja Lapangan III dengan bobot nilai berikut ini :

1. Pre conference : 10%

2. Post conference : 10%


3. Penilaian Sikap & Performa (Kinerja) selama praktik : 20%

4. Laporan PK III & Presentasi Laporan : 20%

5. Pencapaian Target Kompetensi : 20%

6. Uji Komprehensif : 20%

Penjelasan setiap metode evaluasi adalah sebagai berikut, yaitu:

1. Pre conference

Pre conference dilaksanakan sebelum praktik di lahan praktik/rumah sakit. Minimal

dilaksanakan seminggu sekali.

2. Post conference

Post conference dilaksanakan setelah praktik

3. Penilaian Sikap & Performa (Kinerja) selama praktik

Penilaian sikap & Performa (Kinerja) meliputi

a. Kedisiplinan selama praktik

b. Tanggung jawab yang ditunjukkan praktikan

c. Inisiatif melakukan kegiatan

d. Menunjukkan perilaku etis dan profesional

e. Kemampuan melakukan komunikasi dengan pembimbing, teman sejawat, maupun

dengan tenaga kesehatan lainnya.

f. Ketelitian dalam melaksanakan kegiatan

g. Kemampuan bekerjasama

h. Kerajinan selama praktik

4. Laporan PK III & Presentasi Laporan

Laporan adalah laporan yang disusun oleh mahasiswa selama mahasiswa melaksanakan

praktik dengan topik yang sudah ditentukan. Hasil laporan dipresentasikan di hadapan

pembimbing praktik akademik/supervisor. Penilaian diberikan oleh Pembimbing praktik

akademik/supervisor. Sistimatika Laporan dapat anda baca pada Bab 5.

5. Pencapaian Target Kompetensi

Pencapaian target kompetensi adalah kompetensi yang telah dilakukan oleh

mahasiswa/praktikan selama praktik berlangsung.

6. Uji Komprehensif

Uji komprehensif adalah ujian yang ditempuh mahasiswa dalam mengerjakan kompetensi

praktik tertentu. Ujian dilaksanakan berupa ujian praktik yang dilaksanakan di lahan praktik.

Penilaian diberikan oleh Pembimbing praktik akademik/supervisor.


Penilaian pre conference, post conference, penilaian sikap & performa (kinerja), serta

pencapaian target kompetensi dilaksanakan oleh pembimbing praktik klinik (Clinical

Instructure).

I. JADWAL EVALUASI

Jadwal Evaluasi ditentukan berdasarkan jadwal dinas.

Tabel 2.1

Jadwal Evaluasi

No. Evaluasi Waktu Evaluasi

1 Pre conference Akhir Minggu ke-1

2 Post conference Akhir Minggu ke-2

3 Penilaian Sikap & Performa (Kinerja) selama praktik Akhir PKL III

4 Laporan PK III & Presentasi Laporan Akhir PKL III

5 Pencapaian Target Kompetensi Minggu ke-2 dan ke-3

6 Uji Komprehensif Akhir PKL III


LAMPIRAN DAFTAR TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI

Tabel 2.2

DAFTAR TARGET KOMPETENSI PKL III

No Kelompok

Kompetensi Kompetensi Penjabaran Kompetensi Target

Ttd

Tempat

Praktik

1 Manajemen

Informasi

Kesehatan

Melakukan

perencanaan SDM

1 SPO

1 SPO

2 Sistem

Informasi

Kesehatan

Menerapkan

statistik di fasilitas

pelayanan

kesehatan rumah

sakit

1 kasus

1 kasus

1 kasus

3 Sistem

Informasi

Kesehatan

Menjelaskan

pemanfaatan aplikasi

SIMRS pada lingkup

rekam medis

3 kasus

3 kasus

3 kasus


1 alur

4 Sistem

Informasi

Kesehatan

Menjelaskan

keamanan Sistem

Informasi Manajemen

Rumah Sakit

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

6 Klasifikasi

Kodefikasi

Penyakit

Menerapkan koding

System gangguan jiwa

dan perilaku,

neoplasm, penyakit

infeksi dan parasit,

cedera, keracunan,

external cause dan

mortality

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus


Keterangan tentang alur

3 kasus

3 kasus

7 Manajemen

Informasi

Kesehatan

Menerapkan

pelayanan rekam

medis di puskesmas

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

8 Sistem

Informasi

Kesehatan

Menerapkan

SIMPUS

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus

3 kasus


LAMPIRAN FORMAT PENILAIAN

1. PRE CONFERENCE

KELOMPOK :

PERIODE PRAKTIK :

RUMAH SAKIT :

Nilai dalam bentuk angka : 1 - 100

Total Nilai : Nilai

4

No Komponen Penilaian

Nama Mahasiswa

1. Membuat laporan kegiatan

harian (log book)

2. Menjelaskan rencana

kegiatan harian

3.

Merencanakan pencapaian

kompetensi yang akan

dicapai

4. Menunjukkan kesiapan

untuk praktik

Jumlah


2. POST CONFERENCE

KELOMPOK :

PERIODE PRAKTIK :

RUMAH SAKIT :

Nilai : 1 – 100

Jumlah : Nilai

4

g. N

o Komponen Penilaian

Nama Mahasiswa

1. Menjelaskan kegiatan yang

telah dilaksanakan

2. Menjawab pertanyaan

3. Menjelaskan permasalahan

yang dihadapi

4. Menjelaskan solusi

permasalahan

Jumlah


3. PENILAIAN SIKAP & PERFORMA (KINERJA)

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUMAH SAKIT :

A. PENAMPILAN KLINIK/PERFORMANCE

Ket : Nilai dalam bentuk angka 0 - 2

Total Nilai : Jumlah Nilai X 5

..................................., ........................................20..

Pembimbing Praktik Klinik (Clinical Instructure)

..........................................

No. Komponen Penilaian Nilai

0 – 0,9 1 – 1,9 2

1. Persiapan

a. Kerapihan / kelengkapan pakaian

b. Kelengkapan alat bantu

2. Tindakan

a. Disiplin

b. Tanggung Jawab

c. Inisiatif

d. Etis & Profesional

e. Komunikasi

f. Ketelitian

g. Kerjasama

h. Kerajinan

Jumlah Nilai


LAPORAN PKL III & PRESENTASI LAPORAN

Nama : ...............................................

NIM : ..................................................

I. Penyajian/Presentasi Laporan

No Aspek yang Dinilai Skor

1 2 3 4 5

1 Sesuai waktu

2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus

3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian

4 Menggunakan media yang tepat

5 Penampilan

Jumlah Skor =

Nilai = (Jumlah Skor X 4)

II. Isi Laporan PK III


1 2 3 4 5

1 Penyampaian latar belakang dengan benar

2 Penyampaian rumusan masalah dengan benar

3 Ketepatan penyusunan tujuan

4 Ketepatan penyusunan manfaat

5 Penyampaian teori yang relevan

6 Penyampaian gambaran pengelolaan RMIK secara detail

7 Penyampaian permasalahan dengan benar

8 Pembahasan permasalahan dengan teori yang relevan

9 Ketepatan dalam penyelesaian permasalahan

10 Ketepatan dalam kesimpulan dan saran

Jumlah Skor =



III. Tanya Jawab


1 2 3 4 5

1 Kemampuan mengemukakan argumentasi

2 Sikap dan penampilan selama tanya jawab

3 Kemampuan memahami pertanyaan

4 Penguasaan materi

Jumlah Skor =


Nilai Akhir = (Nilai I + II + III)/3

..................................., ........................................20..

Pembimbing Praktik Akademik/Supervisor

..........................................

Kriteria skor ;

Skor 1, bila jawaban tidak sempurna, tidak tepat, tidak relevan dengan pertanyaan, tidak

menggunakan teori yang sesuai, tidak lancar dan tidak jelas

Skor 2, bila jawaban kurang sempurna, tidak tepat, tidak relevan dengan pertanyaan,

tidak menggunakan teori yang sesuai, lancar dan tidak jelas

Skor 3, bila jawaban kurang sempurna, kurang tepat, lancar dan jelas

Skor 4, bila jawaban kurang sempurna, kurang tepat, relevan dengan pertanyaan,

menggunakan teori, lancar dan jelas

Skor 5, bila jawaban sempurna, tepat, relevan dengan pertanyaan, menggunakan teori

yang sesuai, lancar dan jelas

UJIAN KOMPREHENSIF

Ujian Praktik untuk menguji keterampilan

Ujian berupa salah satu kompetensi yang ditetapkan.

Bobot Nilai rentang 1 – 100.


Daftar nilai Ujian Komprehensif

No Nama NIM SKOR

..................................., ........................................20..

Pembimbing Praktik Akademik/Supervisor

......................................


Bab 3 PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI RUMAH SAKIT (PERENCANAAN SDM, STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN, SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT, PROSEDUR PELAKSANAAN KKPMT IV)

Dr. Hosizah, SKM., MKM



Pendahuluan

Pengalaman belajar merupakan hal yang penting bagi anak didik untuk mencapai suatu

keberhasilan dalam pendidikan. Praktik Lapangan III di bidang rekam medis & informasi

merupakan penerapan teori di lapangan yang ditujukan bagi latihan profesional berdasarkan

pendidikan akademik yang dituangkan dalam bentuk praktik.

Materi praktik diatur dengan tujuan agar mahasiswa menggunakan waktunya sebaik

mungkin dan perhatian difokuskan pada praktik profesional dan pengembangan keterampilan

yang diperlukan. Mahasiswa didorong untuk bertanggung jawab dalam mengarahkan kemam-

puan belajarnya sendiri, menuangkan, menganalisa dan menimbang setiap pengalaman,

sehingga wawasannya lebih luas.

Pada Pelaksanaan PKL di Rumah Sakit, anda akan menguraikan :

1. Pelaksanaan perencanaan SDM 2. Statistik Pelayanan kesehatan 3. Sistem informasi rumah sakit dan

4. Prosedur pelaksanaan klasifikasi kodefikasi penyakit terkait Gangguan Jiwa & Perilaku,

Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit,Cidera, Keracunan, External Cause dan Mortality

Untuk lebih jelasnya, dapat anda lihat pada topik berikutnya


Topik 1 Perencanaan SDM

1. Kompetensi

Mendapatkan gambaran tentang peran manajerial Pengelola Rekam

Medis/Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) dan meningkatkan kemampuan

dengan pengamatan terhadap berbagai pengelolaan yang berkaitan dengan

perencanaan SDM.

2. Penjabaran Materi

a. Struktur Organisasi RS

b. Struktur Organisasi Rekam Medis

c. Kualifikasi Jabatan pada unit rekam medis

d. Wewenang dan tanggung jawab Pimpinan dan Staf unit rekam medis

e. Uraian tugas pimpinan dan staf unit rekam medis

f. Cara mengorganisasikan pekerjaan

g. Penilaian kinerja SDM unit kerja RMIK

h. Sarana dan prasarana unit kerja RMIK untuk memenuhi kebutuhan

kerja.

i. Aspek ergonomis sarana dan prasarana unit kerja RMIK

3. Prosedur Tindakan

a. Bahan dan alat

1) SPO (Standar Operasional Prosedur) Rumah Sakit

2) Struktur organisasi rumah sakit

3) Pedoman rekam medis rumah sakit

b. Urutan tindakan :

1) Menggambarkan struktur organisasi rumah sakit.

2) Menggambarkan struktur organisasi unit RMIK dan mengetahui

hubungan koordinasi dengan unit kerja terkait

3) Menjelaskan kualifikasi jabatan pada unit rekam medis lengkap dengan

nama jabatan, syarat dan kualifikasi masing-masing jabatan

Tabel 3.1 Syarat dan kualifikasi jabatan

No Nama Jabatan Persyaratan Jabatan Kualifikasi Jabatan

1.

2.


3.dst

4) Menjelaskan wewenang dan tanggung jawab Pimpinan dan Staf unit

rekam medis

Tabel 3.2 Wewenang dan Tanggung Jawab Pimpinan dan Staf

No Nama Jabatan Wewenang Tanggungjawab

1.

2.

3.

4.dst

5) Menjelaskan uraian tugas pimpinan dan staf unit rekam medis.

Untuk memahaminya, Anda dapat melihat contoh pada tabel berikut.

Tabel 3.3 Contoh Analisis Jabatan untuk resepsionis

Nama Posisi Resepsionis

Departemen Rekam Medis

Supervisor Kepala Rekam Medis

Nama Supervisor Bapak/Ibu ....

Tujuan umum

pekerjaan

1. Bertindak sebagai resepsionis departemen

dan kontak telepon pertama

2. Memproses jadwal kerja harian

3. Menunjukan hubungan efektif dengan rekan

kerja, pasien, publik, dokter, administrasi, dan

agen luar

Tugas utama (list

semua tugas yang

diperlukan untuk

melakukan fungsi

rutin yang

diperlukan untuk

posisi tersebut)

1. Menyapa pengunjung yang datang ke

Departeman

2. Menerima telpon masuk dan mencatat pesan

bila pihak yang dituju tidak ditempat.

Indikator

memenuhi

standar kinerja

Tidak menerima keluhan mengenai layanan

yang tidak sopan


Indikator

melebihi standar

kinerja

Menerima pujian oleh pengunjung, rekan kerja,

atau dokter karena menolong dan melayani

dengan baik

Tabel 3.4 Persyaratan Deskripsi Pekerjaan

Elemen Keterangan

Tanggal Diisikan dengan tanggal dibuat dan direvisi

Author Ini disertakan sehingga pertanyaan bisa

diarahkan ke orang yang tepat

Departemen/Divisi lokasi tempat kerja utama

Grade/Level

Pekerjaan

Diisikan dengan peringkat kepentingan pekerjaan

untuk tujuan kompensasi

Supervisor/Penang

gungjawab

Diisikan berdasarkan struktur organisasi atau

departemen

Status Pekerjaan Diisikan tentang dibebaskan atau tidak dari

lembur

Ringkasan

Pekerjaan

Disikan tentang deskripsi singkat pekerjaan

Tugas pekerjaan

yang penting

Diisikan tentang tugas dan tanggung jawab

utama dari pekerjaan ini

Spesifikasi

Pekerjaan

Diisikan tentang kualifikasi dalam hal pendidikan,

pengalaman, ketrampilan yang dibutuhkan untuk

menunjang pekerjaan utama.

Kondisi Pekerjaan Diisikan tentang tuntutan fisik dan lingkungan

kerja. Jika ada tuntutan pekerjaan atau tuntutan

fisik yang tidak biasa, harus disebutkan di sini

6) Menggambarkan cara mengorganisasikan pekerjaan, termasuk cara

penempatan jabatan, distribusi pekerjaan, pembagian staf, fungsi dan

pengaturan pekerjaan berdasarkan shift. Cara penembatan jabatan

ataupun distribusi pekerjaan dapat Anda lihat pada contoh berikut. Pada

kegiatan ini, Anda tidak pelu mengisi nama karyawan, namun cukup

membuat format cara penempatan jabatan yang digunakan di lahan PKL.


Tabel 3.5 Contoh Cara Penempatan Jabatan

Kemungkinan Posisi Lowongan Nama

Karyawan

Atribut

Manajer - A.1

B.2

Asisten Manajer - B.1

A.1

Supervisor - B.2

A.1

Keterangan Atribut :

A= Siap untuk promosi

B= Memerlukan pengalaman sebelum promosi

C= Tidak cocok untuk promosi saat ini

1= penilaian kinerja dinilai sangat baik

2= penilaian kinerja dinilai dapat diterima

3= penilaian kinerja dinilai tidak dapat diterima

Tabel 3.6 Contoh Distribusi Pekerjaan

No Distribusi

Pekerjaan

Pembagian

Staf

Fungsi Pengaturan Pekerjaan

Berdasarkan Shift

1 Pendaftaran

2 Pengolahan Data

3 Pelaporan

4 Assembling

5 Koding

6 Distribusi

7 Penyimpanan

7) Menjelaskan Penilaian kinerja SDM di unit kerja RMIK

Pada kegiatan ini Anda dapat melakukan observasi atau wawancara untuk

mendapatkan informasi metode penilaian kinerja SDM di unit rekam

medis pada lahan PKL Anda.

8) Menjelaskan Perencanaan SDM pada program kerja unit rekam medis


Tabel 3.7 Contoh perencanaan SDM

Bulan

Jabatan/Jenis Pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total

Dibutuhkan

Pendaftaran

Pengolahan Data

Distribusi

Dst. Disesuaikan dengan

jenis pekerjaan di lahan

PKL

Anda diharapkan dapat menghitung kebutuhan SDM di unit kerja RMIK pada lahan PKL Anda.

Anda dapat memilih satu bagian pada unit rekam medis, misalnya bagian pendaftaran pasien,

bagian pengolahan data, atau bagian distribusi, dst. Penghitungan dapat dilakukan pada unit

RMIK yang menurut observasi Anda, bagian tersebut memiliki kekurangan SDM. Anda dapat

melakukan perhitungan sesuai dengan teori yang Anda dapat di bangku kuliah.

Tabel 3.8 Contoh Perhitungan Kebutuhan SDM

NO URAIAN TUGAS PETUGAS RM WAKTU

1 Mengisi buku registrasi dan mencatat slip

permintaan

35”

2 Mencari berkas rekam medis ke rak

penjajaran

15”

3 Distribusi berkas rekam medis ke poli 45”

4 Mengambil berkas rekam medis dari poli 45”

5 Koding, indeks dan entry data 160”

6 Sortir berkas dan filling kedalam rak 10”

7 Pasien perjanjian 60”

A Jumlah waktu siklik ( 1- 7 ) 370”


B Waktu kelelahan Pribadi ( 10% waktu

siklik)

37”

C Volume beban kerja (∑pasien RJL/ hari ) 45 pasien / hari

D Jam kerja efektif / hari ( 6 jam ) 21.600”

E Waktu yang diperlukan untuk 45 pasien 16.650”

F Jumlah tenaga yang dibutuhkan

( A+B ) x (C/D) = (407) x (0,002083)

0.85 = 1 Orang

9) PePerencanaan Fasilitas Unit Kerja RMIK

a. Mengidentifikasi sarana dan prasarana unit kerja RMIK untuk memenuhi kebutuhan

kerja.

b. Memperhatikan aspek ergonomis sarana dan prasarana unit kerja RMIK

Langkah selanjutnya yaitu Anda melakukan ringkasan penilaian SDM di unit kerja RMIK untuk

mengetahui sejauh mana perencanaan SDM sudah dilakukan di unit kerja RMIK pada lahan

PKL Anda.

Tabel 3.9 Penilaian Perencanaan SDM

No Uraian Dilaksanakan

Ya Tidak

1 Struktur Organisasi RS

2 Struktur Organisasi Rekam Medis

3 Kualifikasi Jabatan pada unit rekam medis

4 Wewenang dan tanggung jawab Pimpinan dan

Staf unit rekam medis

5 Uraian tugas pimpinan dan staf unit rekam medis

6 Cara mengorganisasikan pekerjaan

7 Penilaian kinerja SDM unit kerja RMIK

8 Sarana dan prasarana unit kerja RMIK untuk

memenuhi kebutuhan kerja.

9 Aspek ergonomis sarana dan prasarana unit kerja RMIK


Topik 2 Statistik Pelayanan Kesehatan

Statistik pelayanan kesehatan sebelumnya dikenal dengan statistik kesehatan. Statistik

kesehatan merupakan satu di antara kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

(PMIK). Hal ini tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan No. 377 Tahun 2007 tentang

Standar Profesi PMIK (Administrator Informasi Kesehatan). Statistik kesehatan memberikan

informasi tentang kesehatan orang dan penggunaan layanan kesehatan. Contoh statistik

kesehatan mencakup rata-rata usia harapan hidup, angka kelahiran, tingkat kematian,

kejadian penyakit tertentu di suatu wilayah, dan frekuensi penggunaan jenis layanan tertentu

dalam fasilitas layanan kesehatan.

Pembaharuan Keputusan Menteri Kesehatan No. 377 Tahun 2007 menjadi Peraturan

Menteri Kesehatan (PMK) No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam

Medis, dijelaskan bahwa Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai

kewenangan “melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu statistik

rumah sakit”.

Statistik dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan di setiap bidang kehidupan

kita. Untuk melakukan itu, kita harus memiliki beberapa informasi. Di fasilitas pelayanan

kesehatan, informasi seringkali tidak lengkap. Akibatnya, untuk memperkirakan karakteristik

populasi dengan menggunakan statistik. Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan statistik

untuk menentukan penggunaan dan biaya layanan serta hasilnya pada pasien.

Agar kegiatan praktikum berjalan lancar, modul praktikum harus dipelajari dengan

sungguh-sungguh. Sebelum melaksanakan PKL, pelajari materi yang diperlukan. Materi dapat

dipelajari pada modul pembelajaran terkait yaitu modul mata kuliah Sistem Informasi

Kesehatan II dan mata kuliah terkait lainnya yang dipelajari dalam semester ini. Lakukan

prosedur PKL dengan baik dan ikuti semua ketentuan yang berlaku di tempat PKL. Agar

kompetensi di atas dapat dicapai dengan baik, maka kegiatan ini dibagi menjadi: 1) Data Lama

Rawat, 2) Penggunaan Tempat Tidur, dan 3) Grafik Barber Jhonson.

A. TARGET KOMPETENSI

Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL III bab 2 tentang Statistik

Pelayanan Kesehatan adalah sebagai berikut:

1. Kelompok Kompetensi

Statistik Kesehatan

2. Kompetensi

Mampu menerapkan statistik di fasilitas pelayanan kesehatan.


3. Sub Kompetensi:

a. Menghitung Sensus Data Pasien (Census Patient Data),

b. Menghitung Persentase Penggunaan Tempat Tidur (Bed Occupancy Ratio),

c. Menghitung Lama Rawat (Length of Stay),

d. Membuat Grafik Barber Johnson (GBJ).

4. Target :

a. Sensus Harian Rawat Inap, minimal data 3 hari dari 3 ruang rawat inap

b. Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap, minimal data 1 bulan dari 3 ruang rawat

inap

c. Indikator Efisiensi Penggunaan Tempat Tidur meliputi: Bed Occupancy Ratio (BOR),

Bed Turnover (BTO), Turnover Interval (TOI), Average Length of Stay (AvLOS) dari

3 ruang rawat inap

d. Visualisasi Grafik Barber Jhonson, minimal data 1 tahun dari 3 ruang rawat inap

5. Tempat praktik : Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) atau MIK

B. BAHAN DAN ALAT

Sebelum anda melakukan kegiatan praktikum ini, Anda perlu mempersiapkan alat-alat

yang dibutuhkan dalam melakukan desain formulir rekam medis, sebagai berikut :

1. Formulir sensus harian rekam medis minimal sebanyak 9 lembar,

2. Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap minimal sebanyak 9 lembar,

3. Kakulator

4. Kertas milimeter untuk membuat Grafik Barber Jhonson,

5. Rumus BOR, AvLOS, BTO, dan TOI

C. LANGKAH KERJA

1. Menghitung Sensus Data Pasien (Census Patient Data)

Petunjuk:

a. Lengkapi Sensus Harian Rawat Inap seperti dalam formulir sensus harian rawat inap

berikut ini terdiri dari 2 halaman dengan data yang ada di lahan PKL sebanyak 3 hari dari 3

ruang rawat inap.

b. Anda dapat memindahkan data dalam sensus harian rapat inap di lahan PKL, kemungkinan

ada perbedaan format sensus harian rawat inap tersebut. Lengkapi data hanya sesuai

dengan yang ada di lahan PKL.

c. Lengkapi Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap berikut ini dengan data yang ada

di lahan PKL sebanyak 1 bulan dari 3 ruang rawat inap dengan menggunakan petunjuk

pengisian dalam tabel 1.

Tabel 3.10 Petunjuk Pengisian Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap


Petunjuk Pengisian Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap

1 Tanggal diisi dengan tanggal

2 Pasien Awal diisi dengan jumlah pasien sisa pada tanggal sebelumnya.

Contoh: Jika tanggal 1 Januari 2018, makan pasien awal

merupakan jumlah pasien pada tanggal 31 Desember 2017

3 Pasien Masuk diisi dengan jumlah pasien masuk sesuai jumlah dalam sensus

harian rawat inap.

4 Pasien Pindahan diisi dengan jumlah pasien pindahan (pindah antar ruang rawat

di rumah sakit) atau sering “Transfer in”

5 Jumlah (2+3+4) Diisi dengan hasil penjumlahan angka dalam kolom 2, kolom 3,

dan kolom 4.

6 Pasien

Dipindahkan

Diisi dengan jumlah pasien Dipindahkan (pindah antar ruang

rawat di dalam rumah sakit) atau sering “Transfer Out”

7 Pasien Keluar

Hidup

Diisi dengan jumlah pasien keluar dari rumah sakit sesuai jumlah

dalam sensus harian rawat inap, keluar bisa pulang ke rumah,

dirujuk ke rumah sakit lain.

8 Pasien Meninggal

(9+10)

Diisi dengan hasil penjumlahan pasien meninggal atau

penjumlahan angka dalam kolom 9 dan kolom 10.

9 Pasien Meninggal

(<48 jam)

Diisi dengan jumlah pasien meninggal kurang dari 48 jam sesuai

jumlah pasien meninggal dalam sensus harian rawat inap

10 Pasien Meninggal

(≥ 48 jam)

Diisi dengan jumlah pasien meninggal dalam waktu 48 jam atau

lebih sejak masuk ruang rawat

11 Jumlah (6+7+8) Diisi dengan jumlah keseluruhan pasien keluar atau hasil

penjumlahan angka dalam kolom 6, kolom 7, dan kolom 8.

12 Total LOS Diisi dengan Total Length of Stay (LOS) atau lama rawat pasien

sesuai dengan total LOS dalam sensus harian rawat inap

13 AvLOS Average LOS (rata-rata lama rawat) diperoleh dengan membagi

total LOS dengan jumlah pasien keluar (hidup dan meninggal)

pada tanggal tersebut

14 Pasien ODC Diisi dengan jumlah pasien yang masuk dan keluar ruang rawat

inap di hari atau tanggal yang sama atau sering disebut sebagai

One Day Care= ODC)

15 Pasien Sisa Diisi dengan jumlah pasien yang dirawat dalam satu ruang rawat

inap, atau selisih jumlah kolom 5 dan kolom 11.

16 Hari Perawatan Diisi dengan jumlah pasien yang dilayani dalam satu ruang rawat

inap, merupakan jumlah pasien sisa ditambah dengan jumlah


Petunjuk Pengisian Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap

pasien Keluar/Masuk pada hari yang sama (ODC). Jika hari

perawatan hanya dihitung dari jumlah pasien sisa, maka peluang

bagi rumah sakit kehilangan data pasien ODC atau pasien

merugi.


RUMAH SAKIT ”CIPTA MEDIKA” JAKARTA

SENSUS HARIAN RAWAT INAP

DARI PUKUL 00.00 S/D 24.00

Ruangan ……………………………… Tanggal: ……………………………………

Kelas ………………………………

PASIEN MASUK 24 JAM TERAKHIR PASIEN KELUAR 24 JAM TERAKHIR KETERANGAN

NO.RMK NAMA PASIEN

STATUS

NO.RMK NAMA PASIEN

STATUS TGL.

MASUK/

KELUAR

LAMA

RAWAT

(LOS)

DIAGNOSA

KELUAR UMUR PEMBAYARAN UMUR PEMBAYARAN

L P B A K G T L P B A K G T

TOTAL

TOTAL

PASIEN PINDAHAN 24 JAM TERAKHIR PASIEN DIPINDAHKAN 24 JAM TERAKHIR KETERANGAN

NO.RMK NAMA PASIEN

STATUS

NO.RMK NAMA PASIEN

STATUS TGL.

MASUK/

KELUAR

LAMA

RAWAT

(LOS)

DIAGNOSA

KELUAR UMUR PEMBAYARAN UMUR PEMBAYARAN



TOTAL TOTAL

Halaman 1 dari 2

PASIEN MENINGGAL DUNIA SEBELUM 48 JAM

DIAGNOSA

PASIEN MENINGGAL DUNIA SESUDAH 48 JAM

DIAGNOSA NO.RMK NAMA PASIEN

STATUS

NO.RMK NAMA PASIEN

STATUS

UMUR PEMBAYARAN UMUR PEMBAYARAN


TOTAL TOTAL

JUMLAH PASIEN MENURUT JENIS REKAPITULASI

DEWASA BAYI 0-12 HARI NO URAIAN L P

L P L P 1 PASIEN SEHARI SEBELUMNYA

2

PASIEN MASUK DALAM 24 JAM

TERAKHIR

3 PASIEN PINDAH DARI RUANG LAIN

4 JUMLAH 1+2+3

L P BAYAR KERINGANAN

5 PASIEN KELUAR HIDUP

CATATAN: Hari Masuk Dihitung 6 PASIEN DIPINDAHKAN KE RG LAIN

Hari Keluar Dihitung 7 PASIEN MENINGGAL DUNIA

Hari Masuk dan Hari Keluar Pada Hari Yang Sama 8 JUMLAH 5+6+7


Dihitung Satu Hari 9

SISA PASIEN YG DIRAWAT DLM 24

JAM

Keterangan

L: Laki-Laki P: Perempuan Mengetahui Jakarta, ……………………

B: Bayar T: Tagihan Kepala Ruangan/Supervisor Yang Membuat Laporan

G: Gratis

K: Keringanan

Halaman 2 dari 2


REKAPITULASI SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

Nama Rumah Sakit : …………………… Nama Ruang : ……………….

Data Bulan/Tahun

:

…………………… Tempat Tidur Tersedia : ……………………

Tgl Pasien

Awal

Pasien

Masuk

Pasien

Pindahan

Jumlah

(2+3+4)

Pasien

dipindah-

kan

Pasien

Keluar

Hidup

Pasien

Mgl

(9+10)

Perincian

Pasien

Meninggal

Jumlah

(6+7+8)

Total

LOS

Av-

LOS

Pasien

ODC

Pasie

Sisa

Hari

Perawa-

tan <48

jam

≥48

jam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24


25

26

27

28

29

30

31

Jum

-lah

2. Menghitung BOR, BTO, dan TOI

Anda dapat mengitung BOR, BTO, dan TOI dengan menggunakan data sesuai hasil

Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap atau tugas sebelumnya. Gunakan rumus sebagai

berikut:

Petunjuk!

1. Hitunglah Total pasien masuk dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada

rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!

2. Hitunglah Total pasien keluar (Hidup dan Meninggal) dari 3 ruang rawat inap sesuai hasil

perhitungan pada rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!

3. Hitunglah Total pasien pindahan (pindah masuk) dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil


4. Hitunglah Total pasien dipindahkan (pidah keluar) dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil


5. Hitunglah Total Pasien Meninggal hari perawatan dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil


Jumlah Hari Perawatan pada periode tertentu X 100 BOR = ---------------------------------------------------------------------------- Jumlah TT tersedia X Jumlah hari pada periode yang sama

Jumlah Pasien Keluar (H+M) BTO = -------------------------------------

Total Tempat Tidur

(TT X Jumlah Hari pada periode ttt) – Jumlah hari perawatan pd periode ttt TOI = ------------------------------------------------------------------------------------------- Jumlah pasien keluar (H+M) pada periode yang sama


6. Hitunglah Total Pasien Meninggal kuran dari 48 jam dari setiap ruang rawat inap sesuai

hasil perhitungan pada rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!

7. Hitunglah Total Pasien Meninggal lebih atau sama dengan 48 jam dari setiap ruang rawat

inap sesuai hasil perhitungan pada rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas

sebelumnya!

8. Hitunglah Total Lama Rawat (Total LOS) per bulan dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil


9. Hitunglah Rata-rata Lama Rawat (AvLOS) per bulan dari setiap ruang rawat inap sesuai

hasil perhitungan pada rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!

10. Hitunglah Total hari perawatan dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada

rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!

11. Hitunglah BOR dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada rekapitulasi

sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!

12. Bandingkan di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?

13. Hitunglah BTO dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada rekapitulasi


14. Bandingkan BTO di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?

Catatan: BTO yang Anda hitung adalah BTO dalam sebulan, untuk membandingkan dengan

angka ideal Anda harus menghitung BTO dalam periode satu tahun (Anda dapat

mengkalikan dengan 12, yaitu asumsi BTO selama 12 bulan)!

15. Hitunglah TOI dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada rekapitulasi


16. Bandingkan TOI di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?

17. Hitungkah Angka Kematian Kotor (GDR) dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil


18. Bandingkan GDR di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?

19. Hitungkah Angka Kematian Bersih (NDR) dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil


20. Bandingkan NDR di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?

21. Lengkapi formullir RL 1 seperti format terlampir!

Tabel 3.11 Formulir RL 1 SIRS-Indikator Pelayanan Rumah Sakit

Kode

rs

Kode

Propinsi

Kab/

Kota Tahun BOR LOS BTO TOI NDR GDR

Rata

kunjungan

Rata-

rata

Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0

Kedua 0 0 0 0 0 0 0 0


Ketiga 0 0 0 0 0 0 0 0

Membuat Grafik Barber Johnson (GBJ)

Langkah-Langkah membuat GBJ

1) Gambarlah sumbu horizontal X – absis=TOI dan sumbu vertikal Y – ordinat=ALOS, seperti

dalam grafik 1.

Gambar 1. Sumbu horizontal X – absis=TOI dan sumbu vertikal Y – ordinat=ALOS

2) Gambarlah Grafik BOR seperti dalam gambar 2

a) BOR=50%, menghubungkan titik (0,0) dan (1,1)

b) BOR=70%, menghubungkan titik (0,0) dan (3,7)

c) BOR=80%, menghubungkan titik (0,0) dan (1,4)

d) BOR=90%, menghubungkan titik (0,0) dan (1,9)


Gambar 2. Grafik BOR 50%, 70%, 80%, 90%

3) Gambarlah grafik BTO, seperti dalam grafik 3

a) BTO=30, berbentuk garis (12 1/6, 12 1/6)

b) BTO=20, berbentuk garis (18 1/4, 18 1/4)

c) BTO=15, berbentuk garis (24 1/3, 24 1/3)

d) BTO=12,5, berbentuk garis (29 1/5, 29 1/5)


Gambar 3. Grafik BTO 30, 20, 15, 12.5

4) Gambarlah garis TOI 1 hr, 3 hr, BOR 75%

5) Gambarlah ke empat parameter (L, T, P dan B) pada grafik seperti dalam grafik IV

Tabel 3.12

Pasien Yang Keluar (Hidup+Meninggal) Tahun ……

Rumah Sakit "Y"

Ruang Rawat Inap/Bulan Ruang 1 Ruang 2 Ruang 3 Jumlah

Januari

Februari

Maret

April


Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Jumlah


Gambar 4. Grafik Barber Jhonson

Tugas

1. Lengkapi Tabel 2 dengan data yang telah dimiliki pada tugas sebelumnya! Jika Anda hanya

memiliki data selama 3 bulan, pastikan Anda memperoleh data selama satu tahun dari Ka.

Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) lahan PKL masing-masing!

2. Buatlah Grafik Dasar GBJ pada kertas mm (meliputi 4 langkah) seperti langkah di atas!

3. Hitunglah 4 parameter GBJ (L, T, P dan B) yang diperlukan dalam GBJ per ruang rawat inap!

4. Interpretasikan hasil analisis dari GBJ yang telah Saudara peroleh!


Tabel 3.14

Data Pasien Dirawat Dalam Tahun

Rumah Sakit …….

No Uraian Ruang 1 Ruang 2 Ruang 3

1

Rata-rata tempat tidur (T T) terisi (O)

O =TT terisi dalam 1 th

Rumus, O=TT terisi dalam 1th dibagi 365

2 Pasien Keluar (D)

Rumus, D=pasien keluar (H+M)

3 Average Length of Stay (L)

Rumus, L=Ox365/D

4 Rata-rata TT Siap Pakai (A)

Rumus, A=TT Tersedia 1 th

5 Persentase TT Terisi (P)

Rumus, P=Ox100/A

6 Turnover Interval (T)

Rumus, T=(A-O)x365/D

7 Pasien Dirawat Keluar per TT (B)

Rumus, B=D/A

Keterangan

O = occupancy penggunaan tempat tidur


Topik 3 Sistem Informasi Rumah Sakit

Pesatnya kemajuan teknologi di bidang informasi telah melahirkan perubahan tatanan

kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara. Dalam kaitan ini, peran dan fungsi

pelayanan data dan informasi yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit sebagai salah satu unit

kerja pengelola data dan Informasi dituntut untuk mampu melakukan berbagai penyesuaian

dan perubahan. Sistem Informasi dapat dimanfaatkan untuk kegiatan pelayanan data dan

informasi dengan lebih produktif, transparan, tertib, cepat, mudah, akurat, terpadu, aman dan

efisien, khususnya membantu dalam memperlancar dan mempermudah pembentukan

kebijakan dalam meningkatkan sistem pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang

penyelenggaraan Rumah Sakit di Indonesia. SIMRS suatu sistem teknologi informasi

komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah

Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk

memperoleh informasi secara tepat dan akurat dan merupakan bagian dari Sistem Informasi

Kesehatan. Adapun keberadaan SIMRS sendiri telah diatur dalam Peraturan Menteri

Kesehatan No 82 Tahun 2013. Pengaturan SIMRS ini bertujuan untuk meningkatkan efisiensi,

efektivitas, profesionalisme, kinerja, serta akses dan pelayanan Rumah Sakit. Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) adalah sebuah sistem informasi yang terintegrasi yang

disiapkan untuk menangani keseluruhan proses manajemen Rumah Sakit, mulai dari

pelayanan diagnosa dan tindakan untuk pasien, medical record, apotek, gudang farmasi,

penagihan, database personalia, penggajian karyawan, proses akuntansi sampai dengan

pengendalian oleh manajemen.

Selain SIMRS, sistem informasi lain yang terdapat di rumah sakit adalah SIRS (Sistem

Informasi Rumah Sakit). SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada

Kementerian Kesehatan yang meliputi Data identitas rumah sakit, Data ketenagaan yang

bekerja di rumah sakit, Data rekapitulasi kegiatan pelayanan kompilasi penyakit/morbiditas

pasien rawat inap, dan Data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan.

Untuk dapat menggunakan aplikasi SIRS online, setiap rumah sakit wajib melakukan

registrasi pada Kementerian Kesehatan. Registrasi digunakan untuk pencatatan data dasar

rumah sakit pada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan Nomor Identitas Rumah Sakit

yang berlaku secara Nasional. Registrasi dilakukan secara online pada situs resmi Direktorat

Bina Upaya Kesehatan. Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk merumuskan Kebijakan

dibidang perumahsakitan, menyajikan informasi rumah sakit secara nasional, melakukan

pemantauan, pengendalian, dan evaluasi penyelenggaraan rumah sakit secara nasional.

https://id.wikipedia.org/wiki/Online


A. SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

a. Kompetensi

Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL ini adalah sebagai berikut:

1) Menjelaskan ruang lingkup/proses bisnis Aplikasi Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit

2) Menjelaskan pemanfaatan aplikasi SIMRS pada lingkup rekam medis

3) Menjelaskan keamanan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

b. Bahan dan Alat

1) Rumah sakit di Indonesia wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua

kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit sebagaimana ketentuan dalam pasal 52 ayat

(1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit .

2) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang keterbukaan Informasi Public (KIP)

maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan layanan

umum seperti rumah sakit.

3) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) RI No. 1171/PER/VI/ Tahun 2011 tentang Sistem

Informasi Rumah Sakit.

4) PMK No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.

5) Peraturan Menteri Kesehatan No 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit

c. Kegiatan

Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan Tersedia atau Tidak Tersedia sesuai

hasil pengamatan dan wawancara di rumah sakit lahan PKL!

Tabel 3.15 Proses Bisnis Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

No Proses Bisnis Tersedia Terintegrasi

Ya Tidak Ya Tidak

1. Pelayanan Utama (Front Office)

proses pendaftaran

yaitu memasukan data pasien untuk

memudahkan pengidentifikasian maupun

pembuatan statistik dari pasien masuk

sampai keluar. Modul ini meliputi

https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Keterbukaan_Informasi_Public&action=edit&redlink=1


pendaftaran pasien baru/lama, pendaftaran

rawat inap/jalan, dan info kamar rawat inap.

proses rawat jalan

yaitu Rawat Jalan/Poliklinik yang tersedia di

rumah sakit, seperti: penyakit dalam,

bedah, anak, obstetri dan ginekologi, KB,

syaraf, jiwa, THT, mata, gigi dan mulut,

kardiologi, radiologi, bedah orthopedi,

paru-paru, umum, UGD, dan lain-lain sesuai

kebutuhan. Modul ini juga mencatat

diagnose dan tindakan terhadap pasien agar

tersimpan di dalam laporan rekam medis

pasien.

proses rawat inap

yaitu Modul ini mencatat diganosa dan

tindakan terhadap pasien, konsultasi

dokter, hubungan dengan

poliklinik/penunjang medis.

proses pulang

yaitu mencatat proses pemulangan pasien.

Penunjang Medis/Laboratorium, yang

mencatat informasi pemeriksaan seperti:

ECG, EEG, USG, ECHO, TREADMIL, CT Scan,

Endoscopy, dan lain-lain

Rekam Medis

Mencatat kode diagnosis penyakit dan

tindakan

2 Pelayanan Administratif (Back Office)

Perencanaan

pembelian/pengadaan

pemeliharaan stok/inventory

pengelolaan Aset

pengelolaan SDM

Penagihan dan Pembayaran, meliputi

penagihan dan pembayaran untuk rawat

jalan, rawat inap dan penunjang medis


(laboratorium, radiologi, rehab medik), baik

secara langsung maupun melalui jaminan

dari pihak ketiga/asuransi/JPKM. Modul ini

juga mencatat transaksi harian pasien

(laboratorium, obat, honor dokter), daftar

piutang, daftar hutang, kas, buku besar dan

lainnya)

3 Pelaporan SIRS

Tabel 3.16 Modul Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit pada front office dan

Rekam Medis

No Aplikasi Tersedia Terintegrasi

Ya Tidak Ya Tidak

1. Pelayanan Utama (Front Office)

a. Antrian registrasi

b. appointment

c. Registrasi

d. Pelayanan informasi

e. Pengaduan

f. Panel informasi public

2 Rekam Medik

a. Distribusi rekam medis

b. Kodefikasi penyakit (koding)

c. Pelaporan rekam medis

dst *) diisikan sesuai kondisi di lahan PKL

Tabel 3.17 Keamanan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit pada front office dan

Rekam Medis

No Keamanan Tersedia Terintegrasi

Ya Tidak Ya Tidak

1 Keamanan Fisik

Kebijakan hak akses pada ruang data

center/server

Kebijakan penggunaan hak akses komputer

untuk user pengguna

2 Keamanan Jaringan


Keamanan jaringan sangat penting untuk dilakukan untuk memonitor akses jaringan

dan mencegah penyalahgunaan sumber daya jaringan yang tidak sah

Informasi hanya dapat diakses oleh pihak

yang memiliki wewenang

Informasi hanya dapat diubah oleh pihak

yang memiliki wewenang

Informasi tersedia untuk pihak yang diberi

wewenang

3

Keamanan Aplikasi

Keamanan aplikasi harus mendukung dan mengimplementasikan protokol keamanan

dalam melakukan transfer data

Aplikasi harus memungkinkan masing-

masing user dapat diidentifikasikan secara

unik, baik dari segi nama dan perannya.

Akses melalui metode akses remote dapat

berfungsi dengan baik melalui aplikasi

client (yaitu melalui VPN, modem, wireless,

dan sejenisnya).

Aplikasi dapat berfungsi dengan baik

(compatible) pada software anti-virus yang

digunakan saat ini.

B. SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

a. Kompetensi

Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL ini adalah sebagai berikut:

1) Menjelaskan Identifikasi jenis data, proses pengumpulan, pengolahan dan

penyajian data dalam pelaporan rumah sakit (SIRS)

2) Menjelaskan Jenis laporan intern dan ekstern di rumah sakit

b. Bahan dan Alat

1) Rumah sakit di Indonesia wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang

semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit sebagaimana ketentuan dalam pasal

52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit .

2) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang keterbukaan Informasi Public (KIP)

maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan

layanan umum seperti rumah sakit.

https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Keterbukaan_Informasi_Public&action=edit&redlink=1


3) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) RI No. 1171/PER/VI/ Tahun 2011 tentang

Sistem Informasi Rumah Sakit.

4) PMK No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.

5) Peraturan Menteri Kesehatan No 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit

c. Kegiatan

Pada kegiatan ini Anda melakukan inventarisasi data yang ada di unit rekam medis,

dimana data tersebut dibedakan menjadi data rawat jalan dan rawat inap. Data dapat

bersumber dari dalam unit rekam medis, maupun dari luar yang dilaporkan ke unit

rekam medis (rawat jalan, rawat inap, IGD, bagian penunjang, dsb). Setelah melakukan

inventarisasi dengan mengidentifikasi jenis data, Anda diharapkan melihat proses

pengumpulan data rawat jalan dan rawat inap. Pada proses pengumpulan data, Anda

dapat menjelaskan darimana data tersebut berasal/Sumber data (UGD, poliklinik,

bagian penunjang, rawat inap, dst). Data tersebut yang nantinya akan diolah menjadi

informasi berupa laporan internal maupun eksternal yang dikeluarkan dari unit rekam

medis. Isilah Jenis data yang ada di lahan praktek pada kolom Jenis Data, dan berilah

tanda checklist (√) pada kolom sumber data.

Tabel 3.18 Identifikasi Jenis Data

Jenis Data Sumber Data

TPP

IGD

TPP

IGD

TPP

RI

Poliklinik IGD Rawat

Inap

Unit

Penunjang(Lab,

Ro dll)

Unit Kerja

RMIK (MIK)

Rawat Jalan

1.

2.

3.

4.

5.

Dst. Disesuaikan

dengan kondisi

di lahan PKL

Rawat Inap

1.


2.

3.

4.

5.

Dst. Disesuaikan

dengan kondisi

di lahan PKL

Setelah proses pengumpulan data dijelaskan, Anda melihat bagaimana data tersebut

diolah. Pengolahan data dalam SIRS dapat dilakukan dengan dua cara yaitu

1) Pengolahan secara manual

Pengolahan manual dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah

terkumpul pada unit pengolahan data untuk kemudian dibuatkan/disajikan dalam

bentuk tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan

2) Pengolahan secara komputerisasi

Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data, baik dari rekam medis

yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodefikasi, dan akan diolah oleh komputer

sesuai dengan programnya masing-masing sehingga akan muncul laporan yang

berbentuk RL. Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan, dimana bila pasien selesai

berobat dapat dientri datanya, sehingga akan keluar laporan tentang jumlah

kunjungan pasien poliklinik, UGD, Rawat inap untuk masing-masing dokter. Bisa juga

data datang dari input bagian laboratorium, radiologi, ataupun diagnostik yang

nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah

pemeriksaan untuk masing-masing bagian.

Setelah data diolah, proses selanjutnya adalah penyajian data. Silahkan Anda

lakukan observasi ataupun wawancara terkait penyajian data kepada petugas terkait

bagaimana data yang telah diolah tadi disajikan. Data yang telah diolah, disajikan

dalam bentuk laporan apa saja.

Tabel 3.19 Proses Pengolahan, dan Penyajian Data Rawat Jalan

Jenis Data Rawat Jalan Pengolahan Data Penyajian Data

*) jenis data rawat jalan yang ada di

rekam medis baik berasal dari unit

rekam medis maupun dari luar unit RM

*) dilakukan secara

manual/elektronik

*)disajikan dalam bentuk tabel/grafik

(Laporan Internal) /dimasukan dalam

laporan RL


Tabel 3.20 Proses Pengolahan, dan Penyajian Data Rawat Inap

Setelah Anda mengetahui jenis data, proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data,

Anda diharapkan mengetahui Jenis-jenis laporan, periode laporan dan tujuan pengiriman

laporan. Isilah jenis-jenis laporan internal yang dibuat oleh unit rekam medis pada lahan PKL

Anda pada kolom Nama Laporan dan berilah tanda checklist (√) pada kolom periode laporan.

Tujuan pengiriman laporan diisi pada kolom Ditujukan Kepada.

Tabel 3.21 Jenis laporan internal

1.

2.

3.

4.

5.

Dst. Disesuaikan dengan kondisi di lahan

PKL

Jenis Data Rawat Jalan Pengolahan Data Penyajian Data

*) jenis data rawat jalan yang ada di

rekam medis baik berasal dari unit

rekam medis maupun dari luar unit RM

*) dilakukan secara

manual/elektronik

*)disajikan dalam bentuk tabel/grafik

(Laporan Internal) /dimasukan dalam

laporan RL

1.

2.

3.

4.

5.

Dst. Disesuaikan dengan kondisi di lahan

PKL

Nama Laporan

Periode Laporan Ditujukan Kepada

Harian Bulanan Tahunan *)Diisi sesuai informasi dari

lahan PKL


Selain laporan internal, unit rekam medis mengolah data menjadi laporan eksternal. Pada

tabel di bawah ini, Anda diharapkan mengisi jenis-jenis laporan eksternal yang dibuat oleh unit

rekam medis pada lahan PKL Anda pada kolom Nama Laporan dan berilah tanda checklist (√)

pada kolom periode laporan. Tujuan pengiriman laporan diisi pada kolom Ditujukan Kepada.

Tabel 3.22 Jenis laporan eksternal

1.

2.

3.

4.

5.

Dst. Disesuaikan dengan

kondisi di lahan PKL

Nama Laporan

Periode Laporan Ditujukan Kepada

Harian Bulanan Tahunan *)Diisi sesuai informasi dari

lahan PKL

1.

2.

3.

4.

5.

Dst. Disesuaikan dengan kondisi

di lahan PKL


Topik 4 Prosedur Pelaksanaan KKPMT IV

Praktik Kerja Lapangan III, merupakan wadah untuk mengaplikasikan keilmuan di

rumah sakit/lahan praktik yang sudah didapatkan mahasiswa selama perkuliahan di

semester II, diantaranya adalah mata kuliah Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit

terkait Masalah Kesehatan dan Tindakan Medis IV (KKPMT IV). Mata

kuliah ini membahas tentang klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang

berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis pada Gangguan Jiwa & Perilaku,

Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit,Cidera, Keracunan, External Cause dan Mortality.

Hal tersebut sebagai dasar untuk mencapai kompetensi clinical coder di fasilitas

pelayanan kesehatan.

Tempat praktik dilaksanakan di Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Bagian

Koding. Sedangkan target yang harus dicapai adalah 30 kasus (masing-masing kondisi 10

kasus).

Bab 6 ini membahas tentang prosedur pelaksanaan KKPMT IV yang meliputi sistem di

atas, dengan pembahasannya sebagai berikut.

1. Prosedur klasifikasi dan kodefikasi diagnosis dan tindakan berdasarkan The

International Statistical Classification of Diseases-10 (ICD-10) dan The International

Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) pada kondisi

tersebut, disertai format penilaian prosedur serta aturan penggunaannya;

2. Penggunaan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III untuk

kasus mental dan gangguan jiwa lainnya;

3. ICD-O sebagai rujukan pelengkap untuk ICD-10;

4. Implementasi Formulir Keterangan Penyebab Kematian (FKPK) dan penggunaan tabel

Mortality Medical Data System (MMDS) untuk menentukan penyebab kematian;

5. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian);

6. Komunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam

mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasi

Rekam Medis.

Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL II adalah sebagai berikut:


Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan serta Tindakan Medis

(KKPMT IV);


2. Kompetensi :

a. Mampu menentukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan

serta Tindakan Medis (KKPMT) Gangguan Jiwa & Perilaku berdasarkan ICD-10 dan ICD-

9-CM dengan tepat;

b. Mampu menentukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan

serta Tindakan Medis (KKPMT) Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit berdasarkan ICD-

10, ICD-O dan ICD-9-CM dengan tepat;

c. Mampu menentukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan

serta Tindakan Medis (KKPMT) Cidera, Keracunan, External Cause berdasarkan ICD-10

dan ICD-9-CM dengan tepat;

d. Mampu menerapkan aturan Mortality Coding berdasarkan ICD-10, Formulir

Keterangan Penyebab Kematian (FKPK), Tabel Medical Mortality Data System (MMDS)

dan ICD-9-CM dengan tepat;

e. Mampu mengelola indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan

terperinci;

f. Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll) terkait

diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasi Rekam Medis.

Prosedur Klasifikasi & Kodefikasi Diagnosis & Tindakan

1. Bahan dan alat;

a. ICD-10 Second edition 2010 Volume 1, 2 dan 3;

b. ICD-9-CM;

c. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap;

d. Standar Prosedur Operasional (SPO) Rumah Sakit;

e. Komputer pengelolaan data .

f. Kamus Kedokteran;

g. Kamus Bahasa Inggris;

h. Buku ICD-O;

i. Buku Pedoman Penggolongan & Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III;

j. Buku Pedoman FKPK untuk pasien yang meninggal;

k. Format Daftar Tabel MMDS.

2. Prosedur

Tata cara klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis berdasarkan ICD-10 (WHO,

2011). Berikut ini adalah panduan sederhana yang dimaksudkan untuk membantu

pengguna ICD-10.


a. Identifikasi jenis pernyataan yang akan dikodekan dan dirujuk ke bagian yang sesuai

dari Indeks Alfabetik. (Jika pernyataan tersebut merupakan penyakit atau cedera

atau kondisi lain yang dapat diklasifikasikan ke Bab I-XIX atau XXI, lihat Bagian I dari

Indeks. Jika pernyataan tersebut merupakan penyebab eksternal dari cedera atau

kejadian lain yang dapat diklasifikasikan ke Bab XX, lihat kembali Bagian II).

b. Cari lead term/ istilah utama. Untuk penyakit dan luka luka ini biasanya merupakan

kata benda untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi yang diungkapkan

sebagai kata sifat atau eponim dimasukkan dalam Indeks sebagai istilah utama.

c. Baca dan ikuti catatan yang muncul dalam lead term/istilah utama.

d. Baca istilah yang dilampirkan dalam tanda kurung setelah mencari Lead Term.

e. Ikuti dengan seksama rujukan silang ("see" dan "see also”) yang terdapat di Indeks.

f. Lihat daftar tabular untuk memverifikasi kesesuaian dari nomor kode yang dipilih.

Perhatikan bahwa kode tiga karakter dalam Indeks dengan tanda hubung di posisi

keempat berarti ada karakter keempat yang ditemukan dalam Volume 1. Subdivisi

selanjutnya yang akan digunakan dalam posisi karakter pelengkap tidak diindeks

dan, jika digunakan, harus berada di Volume 1.

g. Ikuti persyaratan yang termasuk (includes) atau yang tidak termasuk (excludes) di

bawah kode yang dipilih atau di bawah judul bab, blok atau kategori.

h. Tetapkan kode.

Tabel 3. 23 Tahapan Prosedur Penentuan Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis

No. Tindakan Keterangan

1.

Identifikasi jenis pernyataan yang

akan dikodekan dan dirujuk ke

bagian yang sesuai dari Indeks

Alfabetik.

Jika pernyataan tersebut merupakan

penyakit atau cedera atau kondisi lain

yang dapat diklasifikasikan ke Bab I-XIX

atau XXI, berkonsultasilah dengan Bagian I

dari Indeks. Jika pernyataan tersebut

merupakan penyebab eksternal dari

cedera atau kejadian lain yang dapat

diklasifikasikan ke Bab XX, lihat kembali

Bagian II.

2. 1

Tentukan lead - term Lead-term yang Anda pilih untuk panduan

mencari di halaman urut abjad pada ICD-

10 vol 3.

Bila lead-term yang Anda pilih tereja

dalam Bahasa Indonesia, ubahlah menjadi


ejaan Bahasa Inggris untuk diagnosis

terkait.

Untuk penyakit dan luka luka, biasanya

merupakan kata benda untuk kondisi

patologis. Namun, beberapa kondisi yang

diungkapkan sebagai kata sifat atau

eponim dimasukkan dalam Indeks sebagai

lead term/istilah utama.

3.

Baca dan ikuti catatan yang

muncul dalam lead term/istilah

utama.

Sesuai petunjuk dalam ICD-10 Volume 3.

4.

Baca istilah yang dilampirkan

dalam tanda kurung dalam ICD-10

Volume 3.

Setelah jangka waktu utama (pengubah ini

tidak mempengaruhi nomor kode), dan

juga istilah yang diberi indentasi di bawah

istilah utama (pengubah ini dapat

mempengaruhi nomor kode), sampai

semua kata dalam diagnostik Ekspresi

telah diperhitungkan.

5. 2

Telusuri di indeks abjad vol. 3 Pilih istilah yang dimaksud beserta nomor

ICD-nya serta perhatikan:

Adanya kata-kata dalam kurung yang

mengikutinya, adanya perintah lain yang

menyertainya, Misalnya : ( see also S …)

atau see – Meningitis atau see - condition,

dll) dan kemungkinan Note: - … yang ada.

6.

Ikuti dengan seksama rujukan

silang ("see" dan "see also”) yang

terdapat di Indeks.

Penelusuran dalam ICD-10 Volume 3.

7.

Lihat daftar tabular dalam ICD-10

Volume 1.

Hal ini untuk memverifikasi kesesuaian

dari nomor kode yang dipilih. Perhatikan

bahwa kode tiga karakter dalam Indeks

dengan tanda hubung di posisi keempat

berarti ada karakter keempat yang

ditemukan dalam Volume 1. Subdivisi

selanjutnya yang akan digunakan dalam

posisi karakter pelengkap tidak diindeks


dan, jika digunakan, harus berada di

Volume 1

8. 4

Tentukan kode yang Anda anggap

tepat dan telusuri nomor tersebut

di halaman ICD-10 vol 1.

Baca semua keterangan :

- Excludes,

- Includes,

- Note atau

- keterangan dalam (see page, … atau see

also, dsb) atau keterangan : Use additional

cause code dsb.

Yang mungkin ada di atas atau di bawah

judul Blok atau di bawah judul Kategori

terkait.

9. 5

Jalankan perintah yang ada dalam

ICD-10 Volume 1.

Ada kemungkinan ada perubahan nomor

kode pada digit ke-4, atau tambahan digit

ke-5 atau tambahan additional code,

external code atau M - code dsb.

10. 6

Cek kembali istilah diagnosis

terkait dengan yang tertulis di

Rekam Medis pasien, sama/tidak

dengan yang Anda maksud

Contoh:

Anemia ternyata setelah dicek: Anemia

pada ibu hamil. Perhatikan Excludes pada

masing-masing Bab.

Demam tifus tidak sama dengan typhoid

fever. Typhus abdominalis sama dengan

sebutan Typhoid fever.

11.

Melakukan Analisis Lihat kembali apakah kode yang Anda

pilih adalah kondisi utama atau

komplikasi? Atau simptoma? Atau

comorbidity atau diagnose

sekunder/suplementer atau lain-lain?

(WHO, 2011)

1. Tata cara klasifikasi dan kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-CM

1) Hal-hal yang harus diperhatikan ;

a) Silahkan baca tata cara penggunaan ICD-9-CM dengan baik dan benar.

b) Dalam mengkode laporan operasi, koder harus membaca dengan seksama

seluruh laporan operasi dan mencatat atau menggarisbawahi kemungkinan

adanya penulisan diagnosis, kelainan atau prosedur yang tidak sesuai dengan


apa yang ditulis oleh dokter dalam laporan operasi, maka koder harus

mengklarifikasi hal tersebut dengan dokter yang bersangkutan.

c) Jika ditemukan diagnosis pre operative dan post operative berbeda, maka

gunakan diagnosis post operative.

d) Periksalah laporan patologi, bila terdapat perbedaan antara diagnosis

patologist dan Spesialis Bedah, maka sebaiknya didiskusikan dengan kedua

pihak (AHA, 2006).

2) Langkah-langkah koding :

a) Carilah dalam indeks alfabetik nama prosedur, atau eponimnya;

b) Kroscek ke dalam daftar tabulasi;

c) Ikuti catatan-catatan khusus (konvensi) dalam daftar tabulasi;

d) Pilih kode dengan tingkat rincian tertinggi. Kode paling spesifik mencakup 4

digit.

e) Pahami tanda baca dalam ICD-9-CM, maka buka kembali ICD-9-CM pada bagian

tanda baca yang digunakan.

2. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna kepentingan laporan

medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci;

3. Komunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam

mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasian

Rekam Medis.

E. PROSEDUR KKPMT GANGGUAN JIWA & PERILAKU

1. Kompetensi

a. Kelompok Kompetensi

Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan serta Tindakan

Medis (KKPMT);

b. Kompetensi :

1) Mampu menentukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait

Kesehatan serta Tindakan Medis (KKPMT) gangguan jiwa & perilaku

berdasarkan ICD-10 dan PPDGJ III dan ICD-9-CM dengan tepat;

2) Mampu mengelola indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna

kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien

secara cepat dan terperinci;

3) Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll)

terkait diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasian

Rekam Medis.


c. Penjabaran Materi

1) Aturan dan tata cara klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis serta

masalah-masalah terkait berdasarkan ICD-10;

2) Aturan dan tata cara kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-CM;

3) Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien;

4) Komunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam

mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah

pendokumentasian Rekam Medis.

2. Prosedur

a. Prosedur Klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis serta masalah-

masalah terkait berdasarkan ICD-10 dan PPDGJ III dan kodefikasi tindakan

berdasarkan ICD-9-CM;

1) Penggunaan tambahan kode x

Diagnosis utama: Dementia tanpa gejala tambahan yang tidak tentu.

Diagnosis lainnya: -

PPDGJ III Akan dikode kondisi utama Dementia tanpa gejala tambahan yang

tidak tentu dalam F03.x0

2) Penggunaan digit keempat dan lima

Diagnosis Utama: Gangguan kepribadian emosional tak stabil tipe impulsif.

Diagnosis lainnya:-

PPDGJ III akan dikode kondisi utama PPDGJ III Akan dikode kondisi utama

dalam F60.30

3) Penggunaan karakter keempat untuk menentukan luasnya hendaya perilaku

yang menyertainya

Diagnosis Utama: Retardasi mental dengan hendaya perilaku minimal

Diagnosis lainnya:-

PPDGJ III akan dikode kondisi utama Retardasi mental dengan hendaya

perilaku minimal dalam F7x.0.

4) Penambahan digit baru kelima

Diagnosis utama: Gangguan kepribadian campuran dan lainnya berupa

perubahan kepribadian yang bermasalah dalam F61.1¹.

Petunjuk penilaian;

Berikan tanda (√) pada kolom penilaian atau berdasarkan hasil pengamatan

Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure).


Tabel 3.24 Klasifikasi & Kodefikasi Diagnosis Penyakit & Tindakan

No. Diagnosis dan Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

A.

Mengkode diagnosis gangguan jiwa

& perilaku berdasarkan ICD-10

/PPDGJ III

1. Identifikasi jenis pernyataan yang

akan dikodekan dan rujuk ke


Alfabetik.

2. Tentukan lead - term

Lead-term yang Anda pilih untuk

panduan mencari di halaman

urut abjad pada Indeks alfabetik.

Bila lead-term yang Anda pilih

ter-eja dalam Bahasa Indonesia,

ubahlah menjadi ejaan sesuai

Terminologi Medis untuk

diagnosis terkait.

3. Baca dan ikuti catatan yang


utama. Sesuai petunjuk dalam

ICD-10 Volume 3.

4. Baca istilah yang dilampirkan

dalam tanda kurung dalam

PPDGJ III pada Indeks Alfabetik.

5. Telusuri di indeks alfabetik pada

PPDGJ III. Pilih istilah yang

dimaksud beserta nomor kode.

6. Lihat daftar tabular dalam PPDGJ

III. Hal ini untuk verifikasi

kesesuaian dari nomor kode yang



Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

dipilih. Perhatikan bahwa kode

tiga karakter dalam Indeks

dengan tanda hubung di posisi

keempat berarti ada karakter

keempat yang ditemukan dalam

tabular list.

7. Tentukan kode yang tepat dan

telusuri nomor tersebut di

halaman PPDGJ III pada Tabular

list.


- Excludes,

- Includes,

8. Jalankan perintah yang ada

dalam PPDGJ III pada Tabular list.

Ada kemungkinan ada

perubahan nomor kode pada

digit ke-4, atau tambahan digit

ke-5.

9. Cek kembali istilah diagnosis



dengan yang Anda maksud.

10. Melakukan Analisis Lihat kembali

apakah kode yang Anda pilih

adalah kondisi utama atau

komplikasi? Atau simptoma?

Atau comorbidity atau diagnose

sekunder/suplementer atau lain-

lain?

B. Mengkode tindakan gangguan jiwa

dan perilaku berdasarkan ICD-9-CM



Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

11. Membaca dengan seksama

seluruh laporan operasi dan

mencatat atau menggarisbawahi

kemungkinan adanya penulisan

diagnosis, kelainan atau prosedur

yang tidak sesuai dengan apa

yang ditulis oleh dokter dalam

laporan operasi, dan

mengklarifikasi hal tersebut

dengan dokter yang

bersangkutan (bila perlu).

12. Jika ditemukan diagnosis pre

operative dan post operative

berbeda maka menggunakan

diagnosis post operative.

13. Memeriksa laporan patologi, bila

terdapat perbedaan antara

diagnosis patologist dan Spesialis

Bedah, maka melakukan diskusi

dengan kedua pihak.

14. Mencari dalam indeks alfabetik

nama prosedur, atau eponimnya.

15. Melakukan Kroscek ke dalam

daftar tabulasi.

16. Mengikuti catatan-catatan

khusus (konvensi) dalam daftar

tabulasi.

17. Memilih kode dengan tingkat

rincian tertinggi. Kode paling

spesifik mencakup 4 digit.

Jumlah Nilai


Nilai klasifikasi dari kode penyakit dan tindakan menggunakan rumus berikut.

Nilai 1 = Jumlah Nilai X 100

34

b. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien.

Pentunjuk penilaian ;



Tabel 3.25 Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian)

No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

1 Mampu mengisi indeks penyakit

guna kepentingan laporan medis

dan statistik serta permintaan

informasi pasien secara cepat dan

terperinci.

2 Mampu mengisi indeks dokter




terperinci.

3 Mampu mengisi indeks tindakan




terperinci.

4 Mampu mengisi indeks kematian




No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)


terperinci.

5 Mampu menyimpan kembali

indeks penyakit guna

kepentingan laporan medis dan

statistik serta permintaan


terperinci.


indeks dokter guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta

permintaan informasi pasien

secara cepat dan terperinci.


indeks tindakan guna




terperinci.


indeks kematian guna




terperinci.

Jumlah Nilai

Nilai untuk indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) menggunakan rumus

berikut.


16


c. Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan

kode penyakit dan masalah terkait kesehatan serta kode tindakan dengan cara

berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/ Bidan/dll).

Petunjuk penilaian ;



Tabel 3.26 Penelusuran Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis

No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

1 Mampu berkomunikasi dengan

tenaga kesehatan (Dokter/

Perawat/Bidan/dll) dalam

mengkonfirmasi diagnosis

berdasarkan hasil telaahan

pendokumentasian rekam medis


tenaga kesehatan (Dokter/

Perawat/Bidan/dll) dalam

mengkonfirmasi tindakan



3 Mampu menelusuri kelengkapan

informasi penunjang diagnosis

untuk mendapatkan kode penyakit

dan masalah terkait kesehatan

serta kode tindakan yang akurat

Jumlah Nilai

Nilai untuk indeks Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis

menggunakan rumus berikut.



6

Total Nilai Gangguan Jiwa & Perilaku = Nilai 1 + 2 + 3

3 F. PROSEDUR KKPMT NEOPLASMA, PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT

1. Kompetensi



Medis (KKPMT)

b. Kompetensi :


Kesehatan serta Tindakan (KKPMT) kondisi Neoplasma, penyakit infeksi &

Parasit berdasarkan ICD 10, ICD-O dan tindakan dengan ICD-9-CM secara

tepat dan benar.



secara cepat dan terperinci

3) Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan

(Dokter/Perawat/Bidan/dll) terkait diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil

telaah pendokumentasian Rekam Medis.


1) Aturan dan tata cara klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis

serta masalah-masalah terkait berdasarkan ICD-10, ICD-O.

2) Aturan dan tata cara kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-CM.

3) Pengelolaan indeks (Pasien/Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna





Contoh:

Neoplasma dalam ICD-10

Diagnosis utama: Tumor ganas Fundus Corpus Uteri

Diagnosis lainnya: -


Kondisi utama yang diambil adalah Tumor ganas Fundus Corpus Uteri dengan

kode Topografi C54. 3 dan Kode Morfologi M8500/3.

2. Format Penilaian


masalah terkait berdasarkan ICD-10, ICD-O dan kodefikasi tindakan berdasarkan

ICD-9-CM.





No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

A.

Mengkode diagnosis kondisi

neoplasma, penyakit infeksi &

parasit berdasarkan ICD-10,

1. Identifikasi jenis pernyataan

yang akan dikodekan dan rujuk

ke bagian yang sesuai dari

Indeks Alfabetik untuk

menentukan kode topografi

dan morfologi.

2. Tentukan lead – term. Lead-

term yang Anda pilih untuk


urut abjad pada ICD-10 vol 3.


tereja dalam Bahasa Indonesia,

ubahlah menjadi ejaan Bahasa

Inggris untuk diagnosis terkait.

Untuk kode Topografi akan

dikode C atau D diawal digit


No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

alfanumerik. Kode Morfologi

akan diawali kode M----/-



utama,sesuai petunjuk dalam

ICD-10 Volume 3.


dalam tanda kurung dalam ICD-

10 Volume 3. Setelah jangka

waktu utama (pengubah ini

tidak mempengaruhi nomor

kode), dan juga istilah yang

diberi indentasi di bawah istilah

utama (pengubah ini dapat

mempengaruhi nomor kode).

5. Telusuri di indeks abjad vol. 3.

Pilih istilah yang dimaksud

beserta nomor ICD-nya (kode

Topografi dan kode Morfologi)

serta perhatikan: Adanya kata-

kata dalam kurung yang

mengikutinya, adanya perintah

lain yang menyertainya,

Misalnya : ( see also S …) atau

see – Meningitis atau see -

condition, dll) dan

kemungkinan Note: - … yang

ada.

6. Ikuti dengan seksama rujukan

silang ("see" dan "see also”)

yang terdapat di Indeks.


No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

Penelusuran dalam ICD-10

Volume 3.

7. Lihat daftar tabular dalam ICD-

10 Volume 1. Hal ini untuk

melakukan verifikasi

kesesuaian dari nomor kode

yang dipilih. Perhatikan bahwa

kode tiga karakter dalam Indeks



keempat yang ditemukan

dalam Volume 1. Subdivisi

selanjutnya yang akan

digunakan dalam posisi

karakter pelengkap tidak

diindeks dan, jika digunakan,

harus berada di Volume 1

8. Tentukan kode yang Anda

anggap tepat dan telusuri

nomor tersebut di halaman

ICD-10 vol 1.


- Excludes,

- Includes,

- Note atau

- keterangan dalam (see page,

… atau see also, dsb) atau

keterangan : Use additional

cause code dsb.


No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

Yang mungkin ada di atas atau

di bawah judul Blok atau di

bawah judul Kategori terkait.


dalam ICD-10 Volume 1. Ada

kemungkinan ada perubahan

nomor kode pada digit ke-4,

atau tambahan digit ke-5 atau

tambahan additional code,

external code atau M - code

dsb.



Rekam Medis pasien,

sama/tidak dengan yang Anda

maksud

Contoh:

Malignant Neoplasm superior

wall of Nasopharynx. Ternyata

setelah di cek dalam dokumen

rekam medis ternyata terdapat

Malignant Neoplasm

Pharingeal tonsil.

Malignant Neoplasm

Pharingeal tonsil tidak sama

dengan Malignant Neoplasm

superior wall of Nasopharynx.

Malignant Neoplasm

Pharingeal tonsil masuk dalam

kategori Malignant neoplasm

posterior wall of nasopharynx.


No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

11. Melakukan Analisis. Lihat

kembali apakah kode yang

Anda pilih adalah kondisi

utama atau komplikasi? Atau

simptoma? Atau comorbidity

atau diagnose

sekunder/suplementer atau

lain-lain?

B.


neoplasma, penyakit infeksi &

parasit berdasarkan ICD-O,

12. Identifikasi jenis pernyataan

yang akan dikodekan dan rujuk

ke bagian yang sesuai dari

Indeks Alfabetik untuk

menentukan kode topografi

dan morfologi.

13. Tentukan lead – term. Lead-

term yang Anda pilih untuk


urut abjad pada ICD-O. Bila

lead-term yang Anda pilih tereja

dalam Bahasa Indonesia,



14. Tentukan kode Topografi akan

dikode C diawal digit

alfanumerik.

C--.-

Contoh: C50.2

C50 = Breast (site)


No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

.2 = upper inner quadrant

(subsite)

15. Telusuri Alfabetik dari kode

Morfologi yang diawali dengan

kode diawali kode M----/-.

a. Penambahan digit ke-enam

untuk histologic grading

dan differentiation.

Contoh:

M-8140/31

M-8140 = adeno / tumor/cell

type (histology).

3 = carcinoma (bahavior).

1 = well - differentiated

(differentiantion).

b. Atau digit keenam dari

immunophenotype

designation untuk

Lymphomas dan Leukemias.



utama,sesuai petunjuk dalam

ICD-O pada indeks abjad

(Alfabetik).


dalam tanda kurung dalam ICD-

O.

18. Telusuri di indeks abjad

Alfabetik. Pilih istilah yang

dimaksud beserta nomor ICD-O

(kode Topografi dan kode


No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

Morfologi) serta perhatikan:

Adanya kata-kata dalam kurung

yang mengikutinya, adanya

perintah lain yang

menyertainya, Misalnya : ( see

also S …) atau see – Meningitis

atau see - condition, dll) dan

kemungkinan Note: - … yang

ada.

19. Lihat daftar tabular (tabular

list) dalam ICD-O. Hal ini untuk

melakukan verifikasi

kesesuaian dari nomor kode

yang dipilih. Perhatikan bahwa

kode tiga karakter dalam Indeks



keempat yang ditemukan

dalam tabular list.

20. Tentukan kode yang Anda

anggap tepat dan telusuri

nomor tersebut di halaman

ICD-O tabular list.


- Excludes,

- Note atau

- keterangan dalam (see page,

… atau see also, dsb) atau

keterangan : Use additional

cause code dsb.


No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

Yang mungkin ada di atas atau

di bawah judul Blok atau di

bawah judul Kategori terkait.


dalam ICD-O. Ada kemungkinan

ada perubahan nomor kode

pada digit ke-4, atau tambahan

digit ke-5 atau tambahan

additional code, external code

atau M - code dsb.

22. Lakukan penambahan digit ke-

enam pada M----/-- dengan

menentukan:

a. Digit keenam dari derajat

keparahan dari Morfologi

(differentiation/grade).

b. Atau digit keenam dari

immunophenotype designation

untuk Lymphomas dan

Leukemias.



Rekam Medis pasien,

sama/tidak dengan yang Anda

maksud

Contoh:

Chronic neurotropic leukemia,

ternyata setelah dicek: yang

benar adalah diagnosis

Hypereosinophilic syndrome.


No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

Perhatikan kata ganti lain yang

digunakan.

Hypereosinophilic syndrome

tidak sama dengan Chronic

neurotropic leukemia.

Hypereosinophilic syndrome

sama pengertiannya dengan

Chronic eosinophilic leukemia.

24. Melakukan Analisis. Lihat

kembali apakah kode yang Anda

pilih adalah kondisi utama atau

komplikasi? Atau simptoma?

Atau comorbidity atau

diagnoses

sekunder/suplementer atau

lain-lain?

B. Mengkode tindakan neoplasma,

penyakit infeksi & parasit

berdasarkan ICD-9-CM



mencatat atau

menggarisbawahi kemungkinan

adanya penulisan diagnosis,

kelainan atau prosedur yang

tidak sesuai dengan apa yang

ditulis oleh dokter dalam



dengan dokter yang



No. Diagnosis

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)





27. Memeriksa laporan patologi,

bila terdapat perbedaan antara

diagnosis patologist dan

Spesialis Bedah, maka

melakukan diskusi dengan

kedua pihak


nama prosedur, atau

eponimnya


daftar tabulasi



tabulasi



spesifik mencakup 4 digit

Jumlah Nilai



62

d. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) guna kepentingan laporan

medis dan statistik serta permintaan informasi pasien.






No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)


guna kepentingan laporan medis dan

statistik serta permintaan informasi

pasien secara cepat dan terperinci.

2 Mampu mengisi indeks dokter guna












5 Mampu menyimpan kembali indeks

penyakit guna kepentingan laporan

medis dan statistik serta permintaan


terperinci.


dokter guna kepentingan laporan



terperinci.


tindakan guna kepentingan laporan



No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)


terperinci.


kematian guna kepentingan laporan



terperinci.

Jumlah Nilai


berikut.


16

b. Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan


berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll).





No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)


tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

Bidan/ dll) dalam mengkonfirmasi

diagnosis berdasarkan hasil telaahan


2

Mampu berkomunikasi dengan


Bidan/dll) dalam mengkonfirmasi

tindakan berdasarkan hasil telaahan


3

Mampu menelusuri kelengkapan

informasi penunjang diagnosis untuk

mendapatkan kode penyakit dan

masalah terkait kesehatan serta

kode tindakan yang akurat

Jumlah Nilai




6

Total Nilai Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit = Nilai 1 + 2 + 3

3

G. PROSEDUR KKPMT CIDERA/TRAUMA/INJURY, KERACUNAN/POISONING DAN

PENYEBAB LUAR/EXTERNAL CAUSE

1. Kompetensi



Medis (KKPMT)

b. Kompetensi :



Kesehatan serta Tindakan (KKPMT) Cidera/Trauma/Injury,

Keracunan/Poisoning dan Penyebab Luar/External Cause berdasarkan ICD-10

dan dengan ICD-9-CM secara tepat dan benar.




3) Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/ Bidan/dll)

terkait diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasian

Rekam Medis.


1) Aturan dan tata cara klasifikasi dan kodefikasi diagnosis serta masalah-

masalah terkait berdasarkan ICD-10 untuk kasus Cidera/Trauma/Injury,

Keracunan/Poisoning dan Penyebab Luar/External Cause berdasarkan ICD-

10.



kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien.


(Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan

berdasarkan hasil telaah pendokumentasian Rekam Medis.

2. Format Penilaian Prosedur ;


masalah terkait berdasarkan ICD-10 dan kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-

CM;






No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

A.


Cidera/Trauma/Injury,

Keracunan/Poisoning dan Penyebab

Luar/External Cause berdasarkan

ICD-10

1. Menentukan lead - term

2. Menelusuri di indeks abjad

voume 3

3. Menjalankan perintah yang ada.

4. Menentukan kode yang tepat

dan menelusuri nomor tersebut

di halaman ICD-10 volume 1.

5. Menjalankan perintah yang ada.

6. Jika terdapat keterangan pada

ICD-10 Volume I untuk kode

“place” maka tentukan kode

tempat kejadian.

7. Jika terdapat keterangan pada

ICD-10 Volume I untuk kode

“activity” maka tentukan kode

aktifitas pasien saat kejadian

terjadi.

8. Mengecek kembali istilah

diagnosis terkait dengan yang

tertulis di Rekam Medis pasien.

9. Menganalisis kembali apakah

kode yang dipilih adalah kondisi

utama atau komplikasi? Atau

simptoma? Atau comorbidity


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

atau diagnose


lain?

B. Mengkode tindakan kondisi

Cidera/Trauma/Injury,

Keracunan/Poisoning dan Penyebab

Luar/External Cause berdasarkan

ICD-9-CM.






yang tidak sesuai dengan apa

yang ditulis oleh dokter dalam



dengan dokter yang










dengan kedua pihak


nama prosedur, atau eponimnya


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)


daftar tabulasi



tabulasi




Jumlah Nilai



32

b. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien





No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)






No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

















terperinci.





terperinci.





terperinci.





No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)


terperinci.

Jumlah Nilai


berikut.


16

c. Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan







No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

1


tenaga kesehatan

(Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam

mengkonfirmasi diagnosis



2


tenaga kesehatan

(Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

mengkonfirmasi tindakan



3






Jumlah Nilai




6

Total Nilai Sistem Reproduksi = Nilai 1 + 2 + 3

3 H. PROSEDUR KKPMT MORTALITY CODING DAN MMDS

1. Kompetensi



Medis (KKPMT)

b. Kompetensi :

1) Mampu menentukan Mortality Coding berdasarkan ICD 10 dan ICD-9-CM

dengan tepat.





(Dokter/Perawat/Bidan/dll) terkait diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil

telaah pendokumentasian Rekam Medis.



1) Pelajari Formulir Sebab Kematian Umum (General Mortality) / Tabel

Formulir Kelengkapan Penyebab Kematian (FKPK) silahkan disiapkan (ihat

tabel).

Gambar 3.1 International Form of Medical Certificate of Cause of Death


2) Pelajari Formulir Sebab Kematian Perinatal (ihat tabel).

Gambar 3.2 Certificate of Cause of Perinatal Death

3) Teori MMDS dipelajari dengan baik dan buka kembali tabel yang digunakan

dari penggunaan Tabel A-H.

4) Aturan dan tata cara klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis

serta masalah-masalah terkait berdasarkan ICD-10 .








c. Prosedur

a. Prosedur Klasifikasi dan kodefikasi diagnosis sebab utama kematian serta masalah-

masalah terkait berdasarkan ICD-10 dan kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-

CM.

Pentunjuk penilaian




No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

A. Mengkode diagnosis mortality

1. Identifikasi jenis pernyataan yang

akan dikodekan dan rujuk ke


Alfabetik.

Jika pernyataan tersebut

merupakan penyakit atau cedera

atau kondisi lain yang dapat

diklasifikasikan ke Bab I-XIX atau

XXI, berkonsultasilah dengan

Bagian I dari Indeks. Jika

pernyataan tersebut merupakan

penyebab eksternal dari cedera

atau kejadian lain yang dapat

diklasifikasikan ke Bab XX, lihat

kembali Bagian II.

2. Tentukan lead - term .

Lead-term yang Anda pilih untuk

panduan mencari di halaman urut

abjad pada ICD-10 vol 3.


tereja dalam Bahasa Indonesia,


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)



Untuk penyakit dan luka luka,

biasanya merupakan kata benda

untuk kondisi patologis. Namun,

beberapa kondisi yang

diungkapkan sebagai kata sifat

atau eponim dimasukkan dalam

Indeks sebagai lead term/istilah

utama.



utama. Sesuai petunjuk dalam ICD-

10 Volume 3.


dalam tanda kurung dalam ICD-10

Volume 3.

Setelah jangka waktu utama

(pengubah ini tidak

mempengaruhi nomor kode), dan

juga istilah yang diberi indentasi di

bawah istilah utama (pengubah ini

dapat mempengaruhi nomor

kode), sampai semua kata dalam

diagnostik Ekspresi telah

diperhitungkan.

5. Telusuri di indeks abjad volume 3.

Pilih istilah yang dimaksud beserta

nomor ICD-nya serta perhatikan:

Adanya kata-kata dalam kurung

yang mengikutinya, adanya


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

perintah lain yang menyertainya,

Misalnya : ( see also S …) atau see

– Meningitis atau see - condition,

dll) dan kemungkinan Note: - …

yang ada

6. Ikuti dengan seksama rujukan

silang ("see" dan "see also”) yang

terdapat di Indeks.

Penelusuran dalam ICD-10

Volume 3.

7. Lihat daftar tabular dalam ICD-10

Volume 1.

Hal ini untuk emverifikasi

kesesuaian dari nomor kode yang

dipilih. Perhatikan bahwa kode tiga

karakter dalam Indeks dengan

tanda hubung di posisi keempat

berarti ada karakter keempat yang

ditemukan dalam Volume 1.

Subdivisi selanjutnya yang akan

digunakan dalam posisi karakter

pelengkap tidak diindeks dan, jika

digunakan, harus berada di

Volume 1.

8. Tentukan kode yang Anda anggap

tepat dan telusuri nomor tersebut

di halaman ICD-10 volume 1.


- Excludes,

- Includes,

- Note atau


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

- keterangan dalam (see page, …

atau see also, dsb) atau

keterangan : Use additional cause

code dsb.

Yang mungkin ada di atas atau di

bawah judul Blok atau di bawah

judul Kategori terkait.

9. Jalankan perintah yang ada dalam

ICD-10 Volume 1. Ada

kemungkinan ada perubahan

nomor kode pada digit ke-4, atau

tambahan digit ke-5 atau

tambahan additional code,

external code atau M - code dsb.




dengan yang Anda maksud .

Contoh:

Anemia ternyata setelah dicek:

Anemia pada ibu hamil. Perhatikan

Excludes pada masing-masing Bab.

Demam tifus tidak sama dengan

typhoid fever. Typhus abdominalis

sama dengan sebutan Typhoid

fever.

11. Melakukan Analisis

Lihat kembali apakah kode yang

Anda pilih adalah kondisi utama

atau komplikasi? Atau simptoma?

Atau comorbidity atau diagnose


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)


lain?

B. Mengkode tindakan mortality

berdasarkan ICD-9-CM






yang tidak sesuai dengan apa yang

ditulis oleh dokter dalam laporan

operasi, dan mengklarifikasi hal

tersebut dengan dokter yang










dengan kedua pihak


nama prosedur, atau eponimnya


daftar tabulasi



tabulasi


No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)




Jumlah Nilai



36

c. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien





No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)










No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)













terperinci.





terperinci.





terperinci.





terperinci.

Jumlah Nilai



berikut.


16

b. Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan







No. Tindakan

Penilaian

Dilakukan

dengan

tepat

(2)

Dilakukan

kurang

tepat

(1)

Tidak

dilakukan

(0)

1




diagnosis berdasarkan hasil telaahan


2




tindakan berdasarkan hasil telaahan


3






Jumlah Nilai





6

Total Nilai Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit = Nilai 1 + 2 + 3

3

Format Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan

Rekapitulasi Kode Diagnosis & Tindakan Sistem......

Rumah Sakit......

Tahun......

Tabel 3.36 Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan

No. No. Rekam

Medis Diagnosis Tindakan

Kelengkapan

Hasil Telusur

Kode

Diagnosis

Kode

Tindakan

1

2

3

4

5

6


7

8

9

10

Keterangan ;

Masing-masing nomor memiliki bobot nilai 10, sehingga 10 nomor/10 rekam medis berjumlah

nilai 100.

Total Nilai

Tabel 3.37 Total Nilai

No.

Nilai 1

(Gangguan Jiwa &

Perilaku)

Nilai 2

(Neoplasma,

Penyakit

Infeksi &

Parasit)

Nilai 3

(Cidera,

Keracunan,

External

Cause)

Nilai 4

(Mortality

Coding)

Jumlah

Nilai

Total Nilai = Jumlah Nilai

4


Bab 4 PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI PUSKESMAS (SIMPUS, MANAJEMEN REKAM MEDIS )


Pendahuluan

Pengalaman belajar merupakan hal yang penting bagi anak didik untuk mencapai suatu

keberhasilan dalam pendidikan. Praktik Lapangan III di bidang rekam medis & informasi

merupakan penerapan teori di lapangan yang ditujukan bagi latihan profesional berdasarkan

pendidikan akademik yang dituangkan dalam bentuk praktik.

Materi praktik diatur dengan tujuan agar mahasiswa menggunakan waktunya sebaik

mungkin dan perhatian difokuskan pada praktik profesional dan pengembangan keterampilan

yang diperlukan. Mahasiswa didorong untuk bertanggung jawab dalam mengarahkan kemam-

puan belajarnya sendiri, menuangkan, menganalisa dan menimbang setiap pengalaman,

sehingga wawasannya lebih luas.

Pada bab ini, Anda akan mempraktekkan kegiatan PMIK/ Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan di Puskesmas, antara lain :


1. Sistem Informasi Puskesmas dan

2. Manajemen Rekam Medis di Puskesmas

Sebagai bahan referensi lihat kembali Modul Bahan Ajar Sistem Informasi Kesehatan II ( SIK II)

pada Bab 5 Sistem Informasi Puskesmas,


Topik 1 Sistem Informasi Puskesmas

Puskesmas adalah suatu unit fungsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan

kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat

pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara

menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal

dalam suatu wilayah tertentu. Peran puskesmas sangat penting, karena menjadi ujung tombak

dalam upaya kesehatan di masyarakat, terutama upaya promotif dan preventif (Sedyaningsih,

2012).

Pada Topik ini, Anda akan mempraktekan peran PMIK terhadap system informasi di

Puskesmas. A. TARGET KOMPETENSI

Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL III Sistem Informasi Puskesmas

adalah sebagai berikut:


Statistik Kesehatan

7. Kompetensi

Mampu menyajian laporan dalam Sistem Informasi Puskesmas.

8. Sub Kompetensi:

e. menjelaskan sumber data dalam sistem informasi puskesmas,

f. mengisi formulir laporan bulanan (LB)

g. mengisi formulir laporan Tahunan (LT).

h. mengoperasionalkan SIKDA generik

9. Target : Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) dan aplikasi SIP

atau SIKDA Generik

10. Tempat praktik : Tempat Pendaftaran dan Bagian Pelaporan Puskesmas

B. BAHAN DAN ALAT

Sebelum anda melakukan kegiatan praktikum ini, anda perlu mempersiapkan alat-alat

yang dibutuhkan dalam membuat laporan Sistem Informasi Puskesmas, sebagai berikut:

6. Formulir SP2TP mencakup:

a. Laporan Bulanan (LB 1)

b. Laporan Bulanan (LB 2)

c. Laporan Bulanan (LB 3)


d. Laporan Bulanan (LB 4)

7. Aplikasi sistem informasi puskesmas (SIKDA GENERIK)

C. LANGKAH KERJA

1. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP)

a. Lengkapi Form Penanggungjawab SP2TP berikut ini

No Laporan Kegiatan PJ

Program

Nama Jabatan Pendidikan Ket.

1 LB1 Kasus

baru

Poli

umum

Kasus

lama

Poli

umum

2 LB2 LPLPO

LPLPV

3 LB3 KIA, Gizi,

dst.

Dst dst… Dst

b. Format Pencatatan dan pelaporan di puskesmas, gunakan petunjuk ini mencakup: LB-1

Petunjuk Pengisian Format LB-1

A Petunjuk Umum

1 nama-nama penyakit diisi dengan nomor urut sesuai dengan ICD-10

2 laporan dari Pustu ke Puskesmas, selambat-lambatnya tgl. 2 bulan berikutnya

3 laporan dibuat rangkap 3 (Ka. Seksi DKKab/ Kota, Koordinator SP3 DKK, Koordinator

SP3 Puskesmas)

4 laporan SP3 : LB-1 tgl. 5 bulan berikutnya

B Petunjuk khusus

1 pengisian kolom penyakit pergolongan umur dengan angka absolut, bila tidak ada

kasus maka ditulis ‘NIHIL

2 sumber data = sensus harian penyakit dan W1-W2


Petunjuk Pengisian Format LB-1

3 data yang tidak diminta, cukup menjadi catatan di Puskesmas

4 teliti setiap isian sebelum ditandatangani

LB 1 terdiri dari:

1 No. Urut

2 Jenis penyakit

3 Kode/ ICD-10

4 Jumlah kasus/ golongan umur

(0-7 hr) = umur penderita (bayi)

(8-30 hr) = umur penderita (bayi)

(< 1 th) = umur penderita (bayi)

( 1-4 th) = umur penderita (anak balita)

5 Jumlah kasus/ golongan umur :

(5-14 th) = umur penderita (anak)

(15-44 th) = umur penderita



(>= 65 th) = umur penderita

Jumlah (Total) = menjumlah kasus menurut golongan umur

Catatan: untuk LB2, LB2, LB4, LT1, LT2, LT3 sesuaikan dengan fomat yang ada di puskesmas

masing-masing!

2. SIKDA GENERIK


Gambar 4.1 SIKDA

Setelah ada mempelajari system informasi puskesmas, lakukan checklist berikut ini :

No Laporan SP2TP Tersedia Tidak

tersedia

Ket

1 Laporan Bulanan (LB 1)

2 Laporan Bulanan (LB 2



5 laporan Tahunan (LT)

6 SIKDA generik

7 e-Puskesmas

8 … sebutkan bila ada system

informasi puskesmas lainnya yang

tersedia


Topik 2 Manajemen Rekam Medis di Puskesmas

Pembahasan manajemen informasi kesehatan atau rekam medis atau rekam kesehatan

di puskesmas bersumber pada standar akreditasi puskesmas sesuai Permenkes RI Nomor 46

tahun 2015 tentang akreditasi puskesmas.

Beberapa bab standar akreditasi memuat tentang manajemen informasi kesehatan yaitu

bab VII, VIII, dan IX.

1. Bab VII: Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :

7.1. Proses Pendaftaran Pasien.

Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana

dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :

7.1.1Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan

kebutuhan pelanggan.

Elemen Penilaian:

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai

dengan pemulangan dan rujukan) SOP pendaftaran.

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur

pendaftaran

4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb

5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

Panduan/prosedur survey pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas.

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan

buktipelaksanaan tindak lanjut

7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

SOP identifikasi pasien


Kriteria :

7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Elemen Penilaian:

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran.

Media informasi di tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai

dengan yang dibutuhkan. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,

jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat

inap dan informasi lain yang dibutuhkan. SOP penyampaian informasi.

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada

petugas.

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerja sama dengan fasilitas rujukan lain.

Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Kriteria :

7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan

pada saat pendaftaran.

Elemen Penilaian:

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara

dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga.

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan

pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No.

44/2009 tentang Rumah Sakit

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran.

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-

masing.

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti

pelaksanaan penyampaian informasi

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/

keluarga pasien.

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran.

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran


6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan

pelanggan.

SOP pendaftaran

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait

agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan.

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait

(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/ keluarga, dan petugas

dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas.

Kriteria :

7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin

kesinambungan pelayanan.

Elemen Penilaian:

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas.

SOP alur pelayanan pasien

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan

prosedur pelayanan klinis.

SOP alur pelayanan pasien

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan.

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan

pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif).

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,

dan rujukan konsultatif.

2. Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Manajemen informasi – rekam medis.

Standar :

8.4. Kebutuhan Data dan Informasi Asuhan bagi Petugas Kesehatan, Pengelola Sarana, dan

Pihak Terkait di Luar Organisasi Dapat Dipenuhi Melalui Proses yang Baku.

Kriteria :

8.4.1. Ada pembakuan kodeklasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang

dipakai

Elemen Penilaian:

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan

sistematis.

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan


2. Terdapat standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh

Puskesmas (minimal 10 besar penyakit).

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai

dengan standar nasional atau lokal.

Keputusan tentang pembakuan singkatan dan dokumen eksternal Standar pelayanan

rekam medis

Kriteria :

8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab

pekerjaan

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis.

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses

terhadap rekam medis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis.

2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan

tanggung jawab.

Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab.

3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

keamanan informasi.

Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat keamanan, dan

tingkat kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada

petugas maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka

harus ada pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas dalam

pelayanan

Kriteria :

8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Elemen Penilaian:

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang

baku.

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus

tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua

cara identifikasi yang relative tidak berubah)

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk

menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang

diberikan kepada pasien.


Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam medis.

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa

retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan

penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis.

Kriteria :

8.4.4. Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang

identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.

Elemen Penilaian:

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas

asuhan yang diberikan.

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan tentang isi

rekam medis

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. 3.

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis.

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan bukti pelaksanaan

penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

3. Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Tanggung jawab Tenaga Klinis

Standar :

9.1. Perencanaan, Monitoring, dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan menjadi

Tanggung Jawab Tenaga yang Bekerja di Pelayanan Klinis.

Kriteria :

9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya

keselamatan pasien

Elemen Penilaian:

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan

klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam

upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

SK penetapan indikator-indikator mutu atau kinerja klinis


3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara

berkala.

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja

klinis

5. Dilakukan identifi kasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),

Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris

Cedera (KNC).

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan

tindak lanjutnya

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam

pelayanan klinis.

SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

7. Jika terjadi KTD, KTC dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifi kasi, dianalisis dan

ditindaklanjuti.

Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis dan Bukti identifikasi risiko, analisis,

dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis.

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya

peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan

ditindaklanjuti.

Program mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap

insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang

dilakukan

Kriteria :

9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian

pelayanan

Elemen Penilaian:

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam

pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang

berkelanjutan.


Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan

evaluasi, dan tindak lanjut

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis.

Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam

penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-

ide perbaikan.

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis

Kriteria :

9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut

dilaksanakan

Elemen Penilaian:

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan

upaya keselamatan pasien.

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan

kepastian ketersediaan sumber daya

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang

disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan Bukti Pelaksanaan, Bukti

evaluasi, dan tindak lanjut

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

Pemahaman Mutu Layanan Klinis.

Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

Pemahaman mutu layanan klinis

Standar :

9.2. Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Dipahami dan Didefinisikan dengan Baik oleh

Semua Pihak yang Berkepentingan.

Kriteria :

9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam

upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.

Elemen Penilaian:

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan

kriteria yang ditetapkan.


Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P, bukti

penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias dan hasil

identifikasi pemilihan area prioritas.

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu

dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi.

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang

mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan

keselamatan dalam layanan klinis.

Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang

akan diperbaiki.

Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan

prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas.

Program mutu klinis dan keselamatan pasien

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis sesuai dengan rencana.

Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan

program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis.

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan

evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan.

Kriteria :

9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Elemen Penilaian:

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi

dan proses pelayanan.

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Referensi yang digunakan untuk menyusun sop

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar.

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis.

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur.


Pengukuran Mutu Layanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien.

Standar :

9.3. Mutu Layanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien Diukur, Dikumpulkan dan

Dievaluasi dengan Tepat.

Kriteria :

9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu

layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Elemen Penilaian:

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama.

SK tentang indikator mutu layanan klinis

2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok

Pikiran.

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan

penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial.

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan

penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana

tertulis dalam Pokok Pikiran.

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut

pengukuran mutu layanan klinis.

Kriteria :

9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Elemen Penilaian:

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai.

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan

pasien

2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis

sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya

yang dimiliki.

SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait.

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat

pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki


Kriteria :

9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola

secara efektif

Elemen Penilaian:

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik.

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan.

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana

dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

Standar :

9.4. Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien Diupayakan, Dievaluasi dan

Dikomunikasikan dengan Baik

Kriteria :

9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang

berfungsi dengan baik

Elemen Penilaian:

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien.

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan

uraian tugas

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi

dengan baik.

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian

tugas, program kerja tim.

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang

dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi


Kriteria :

9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan

berdasarkan hasil evaluasi

Elemen Penilaian:

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur.

Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan

klinis dan masalah keselamatan pasien.

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

3. Dilakukan analisis penyebab masalah.

Bukti analisis masalah mutu klinis

4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan

mutu.

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan

mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya.

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang

direncanakan.

Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung

jawab masing-masing kegiatan

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan.

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien.

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring

pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Kriteria :

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan

didokumentasikan

Elemen Penilaian:

1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien.

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan.


Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

3. Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan

klinis.

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien.

Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien

Kriteria :

9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dikomunikasikan

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis.

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan

pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut.

Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam

pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke

dinas kesehatan kabupaten/kota.

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Setelah ada mempelajari akreditasi yang berkaitan dengan kegiatan PMIK (Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan), lakukan checklist berikut ini :


No Kegiatan Tersedia Tdk

Tersedia

Ket

1 Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan

efektif dan efisien dengan memperhatikan

kebutuhan pelanggan

2 Informasi tentang pendaftaran tersedia dan

terdokumentasi pada waktu pendaftaran

3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan

petugas dipertimbangkan dan

diinformasikan pada saat pendaftaran.

4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan

kepada pasien untuk menjamin

kesinambungan pelayanan.

5 Ada pembakuan kodeklasifikasi diagnosis,

kode prosedur, simbol, dan istilah yang

dipakai

6 Petugas memiliki akses informasi sesuai

dengan kebutuhan dan tanggung jawab

pekerjaan

7 Adanya sistem yang memandu

penyimpanan dan pemrosesan rekam

medis

8 Rekam medis berisi informasi yang

memadai dan dijaga kerahasiaannya

tentang identifikasi pasien, dokumentasi

prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien

dan hasil asuhan.

9 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses

peningkatan mutu layanan klinis dan upaya

keselamatan pasien

10 Tenaga klinis berperan penting dalam

memperbaiki perilaku dalam pemberian

pelayanan

11 Sumber daya untuk peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

disediakan, upaya peningkatan mutu


No Kegiatan Tersedia Tdk

Tersedia

Ket


tersebut dilaksanakan

12 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama

diidentifikasi dan diprioritaskan dalam

upaya perbaikan mutu layanan klinis dan

menjamin keselamatan.

13 Ada pembakuan standar layanan klinis yang

disusun berdasarkan acuan yang jelas.

14 Pengukuran menggunakan instrumen-

instrumen yang efektif untuk mengukur

mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien

15 Target mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien ditetapkan dengan

tepat

16 Data mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien dikumpulkan dan

dikelola secara efektif

17 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien didukung oleh tim yang

berfungsi dengan baik

18 Rencana peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan disusun dan dilaksanakan

berdasarkan hasil evaluasi

19 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu


dikomunikasikan

Kegiatan PKL III di Puskesmas yang Anda amati selain berkaitan dengan akreditasi

Puskesmas, anda akan menguraikan kegiatan Rekam Medis di Puskesmas berikut ini ;

A. Registrasi pasien dan telusur berkas rekam medis Pada sub-topik ini Anda diminta mengidentifikasi perangkat keras dan aplikasi perangkat

lunak yang ada di tempat penerimaan pasien dan di tempat penyimpanan berkas rekam medis


atau bagian filing. Anda diminta melakukan obeservasi berdasarkan checklist berikut. Anda

dapat menambahkan item checklist berikut sesuai dengan yang Anda temui di lapangan.

Tabel 4.1 Checklist observasi perangkat keras di TPP

No Perangkat keras Ada Tidak Jumlah

1 Unit computer

2 Printer

3 Barcode Reader

4 Mesin anjungan pendaftaran mandiri

5 Mesin antrian otomatis

Tabel 4.2 Checklist observasi perangkat keras di bagian filing

No Perangkat keras Ada Tidak Jumlah

1 Unit computer

2 Printer

3 Barcode Reader

Tabel 4.3 Checklist observasi aplikasi perangkat lunak di TPP dan bagian filing

No Perangkat lunak Ada Tidak

1 Aplikasi perangkat lunak untuk registrasi pasien rawat jalan

2 Aplikasi perangkat lunak untuk registrasi pasien rawat darurat

3 Aplikasi perangkat lunak untuk registrasi pasien rawat inap

4 Aplikasi perangkat lunak untuk registrasi pasien perjanjian

5 Aplikasi SEP (Surat Eligibilitas Peserta) BPJS


No Perangkat lunak Ada Tidak

6 Website registrasi pasien secara online

7 Aplikasi mobile untuk registrasi pasien

8 Aplikasi perangkat lunak untuk membuat dan mencetak tracer

9 Aplikasi perangkat lunak untuk telusur berkas rekam medis

Tabel 4.4. Form penilaian capaian kompetensi mahasiswa terkait penggunaan aplikasi

perangkat lunak untuk registrasi pasien dan telusur berkas rekam medis

No Aktifitas K BK

1 Menyalakan computer

2 Membuka dan masuk ke dalam aplikasi perangkat lunak registrasi

pasien

3 Melakukan pencarian data pasien

4 Memperbarui data pasien

5 Mencetak kartu identitas berobat

6 Melakukan registrasi pasien rawat jalan

7 Melakukan registrasi pasien rawat darurat

8 Melakukan registrasi pasien rawat inap

9 Melakukan registrasi pasien perjanjian

Keterangan:

K = Kompeten, BK = Belum Kompeten


Bab 5 SISTEMATIKA LAPORAN PKL III




PENDAHULUAN

Pelaksanaan PKL III ini mempunyai tujuan yang berbeda dengan PKL yang

sebelumnya, disini anda akan melihat gambaran realita penerapan pelayanan rekam medis di

rumah sakit dan puskesmas. Di rumah sakit, anda akan mempraktekan Perencanaan Sumber

Daya Manusia Unit Kerja RMIK, Statistik pelayanan kesehatan, Sistem informasi Rumah sakit

(SIRS), dan Prosedur pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan gangguan jiwa dan

perilaku, neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan

mortality. Di Puskesmas, pelaksanaan PKL di Unit Pendaftaran dan Pencatatan Rekam Medis

dengan mempraktekan Manajemen Rekam Medis dan Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS).

PKL akan berlangsung selama 3 minggu, 2 minggu pertama di rumah sakit dan 1 minggu

di puskesmas. Sebelum anda PKL III, akan ada pembekalan PKL yang akan disampaikan oleh

Pembimbing praktik akademik/ supervisor ( dosen yang di tunjuk oleh prodi RMIK) yang

materinya dapat anda lihat di Modul PKL III ini.

Para mahasiswa, setelah anda melakukan kegiatan Praktik Kerja Lapangan III anda dan

atau kelompok anda memiliki kewajiban untuk membuat laporan PKL III. Laporan PKL III ini

nantinya disusun ketika para mahasiswa selesai menyelesaikan kegiatan di tempat praktik

kerja. Hasil laporan PKL (Praktik Kerja Lapangan) haruslah disusun berdasarkan kaedah ilmiah

seperti jenis huruf, format tulisan, dan batas ukuran halaman harus disesuaikan dengan

sistematika pelaporan PKL yang berlaku pada Modul PKL III ini.

Bagi dunia pendidikan, hasil laporan PKL (Praktik Kerja Lapangan) sangat berguna

sebagai salah satu hasil penelitian ilmiah. Hasil laporan ini bisa digunakan untuk menciptakan

inovasi penemuan baru dalam dunia pengetahuan yang mengaitkan antara dunia kerja

dengan teori ilmu pengetahuan.

Sistimatika laporan PKL akan membahas tentang dari bagian awal pelaporan PKL yang

terdiri dari Judul laporan yang mencakup 3 W ( What, Where, When). What artinya topik PKL

III, Where artinya tempat/ lahan PKL III yang dilihat, When artinya waktu PKL dilaksanakan.


Kemudian bagian inti, yang terdiri dari bab-bab yang akan dicapai sesuai dengan kompetensi

yang diharapkan pada PKL III, selanjutnya bagian akhir yang terdiri dari lampiran-lampiran

yang diperlukan dalam pelaksanaan PKL III.

Bab ini juga akan membahas tentang tata cara penulisan laporan PKL, pemberian tanda

urut, cara memasukkan table dalam laporan agar menjadi panduan para mahasiswa dalam

membuat laporan PKL III. Untuk lebih jelasnya anda dapat membaca materi dibawah ini.


Topik 1 Bagian Awal

Bagian awal laporan Laporan PKL II terdiri dari:

1. Sampul Depan adalah sampul Laporan PKL Program Studi Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan berwarna hijau dan tulisan berwarna hitam dengan huruf

cetak. Tulisan yang ada disampul meliputi :

a. Judul Laporan Praktik Kerja Lapangan dalam bahasa Indonesia dimulai tepat

pada margin atas.

b. Judul Laporan PKL

c. Lambang Institusi pendidikan

d. Disusun Oleh : Nama lengkap penulis dan N.I.M

e. Tulisan : Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

f. Tulisan : Nama Institusi pendidikan

g. Tulisan : Kota

h. Tahun Laporan PKL

Kalimat atau kata di atas dicetak dengan huruf kapital warna hitam danditempatkan

di tengah -tengah.

2. Halaman Judul adalah halaman ini memuat tulisan yang sama dengan sampul

depan akan tetapi dicetak di atas kertas putih yang sama dengan naskah.

3. Halaman Pengesahan pada halaman ini memuat persetujuan dari pembimbing

yang berisi:

a. Tulisan Pengesahan LAPORAN PKL

b. Tulisan Judul Laporan PKL dalam huruf kapital

c. Tulisan Laporan PKL ini telah disetujui untuk dipertahankan dalam ujian

Laporan PKL Program Studi D4/S1 Manajemen Informasi Kedsehatan, Fakultas

Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul.

d. Nama dan tanda tangan Pembimbing. Contoh format tercantum pada lampiran

4. Halaman Pengesahan adalah halaman yang berisi pengesahan hasil setelah

ujian dilaksanakan. Halaman ini memuat:

a. Tulisan: LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PKL

b. Tulisan : Laporan Praktik Belajar Lapangan ini telah diperiksa dan disahkan

oleh

c. Tempat, Tanggal, bulan dan tahun Ujian presentasi laporan PKL


d. Nama dan tanda tangan penguji

e. Nama dan tanda tangan pembimbing utama.

f. Kalimat atau kata ditempatkan di tengah -tengah.

5. Kata Pengantar ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar mengandung

uraian singkat tentang maksud penyusunan Laporan PKL, penjelasan dan ucapan

terima kasih. Laporan PKL adalah karya ilmiah karena itu selayaknya tidak

menggunakan bahasa informal.

6. Daftar Isi disusun secara teratur menurut nomor halaman. Pada daftar isi ini

meliputi:

a. Tulisan DAFTAR ISI diketik dengan huruf kapital tanpa diakhiri tanda

titik diletakan di tengah-tengah halaman.

b. Susunan daftar isi seperti pada contoh format pada lampiran.

7. Daftar Tabel

Berisi daftar tabel yang ada dalam laporan PKL III

Pemberian nomor tabel disesuaikan dengan judul bab dan berurutan

Contoh daftar tabel

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Tabel Halaman

Tabel 2.1 Kualifikasi SDM di RS.... 23

Tabel 2.2 Pola Ketenagaan di Unit Rekam Medis RS… 25

Tabel 3.1 Hasil Koding Diagnosis Dan Tindakan Dalam Sistem

Pembiayaan Kesehatan Meliputi Sistem Endokrin Tanggal

…sd… bulan..tahun

32

Tabel 3.2 ………………. 35

8. Daftar Gambar

Berisi daftar gambar yang ada dalam laporan PKL III

Pemberian nomor gambar disesuaikan dengan judul bab dan berurutan

Contoh daftar gambar


DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Gambar Halaman

Gambar 3.1 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 1

Gambar 3.2 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap 2

Gambar 3.3 .............. 11

9. Daftar Lampiran

Berisi daftar lampiran yang ada dalam laporan PKL III

Pemberian nomor lampiran secara berurutan dalam proses PKL III

Contoh daftar lampiran

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Lampiran Halaman

Lampiran 1. Ijin PKL di Rumah sakit.../ Puskesmas... 41

Lampiran 2. Struktur Organisasi Rumah sakit.../ Puskesmas... 42

Lampiran 3. Struktur organisasi Unit Rekam Medis 43

Lampiran 4. Struktur organisasi unit terkait system

pembayaran..

44

Lampiran 5. ……………………… 45


Topik 2 Bagian Inti

Bagian inti dalam laporan PKL III berisi 4 bab,

1. Bab I Pendahuluan, terdiri atas:

a. Latar Belakang; memuat penjelasan mengenai alasan-alasan mengapa topik yang

dibahas menjadi masalah yang di kemukakan di pandang menarik dan penting dalam

menambah pengetahuan dan keterampilan mahasiswa

b. Tujuan PKL; terdiri atas tujuan umum yang merupakan jabaran apa yang ingin dicapai

dalam melakukan PKL III. Tujuan khusus merupakan komponen agar tujuan umum

dapat tercapai.

c. Manfaat PKL; adalah manfaat bagi pengembangan ilmu/khasanah ilmu secara teoritis,

manfaat praktis dalam pelayanan, manfaat bagi institusi, manfaat bagi pendidikan, dan

manfaat bagi mahasiswa

d. Ruang lingkup PKL; adalah ruang lingkup menjelaskan tempat/ bagian mahasiswa

melakukan kegiatan praktik, lama waktu pelaksanaan PKL dan topik PKL.

Bab II : Pelaksanaan PKL Unit Rekam Medis di Rumah Sakit

A. Perencanaan Sumber Daya Manusia Unit Kerja RMIK

B. Statistik pelayanan kesehatan

C. Sistem informasi Rumah sakit (SIRS)

D. Prosedur pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan gangguan jiwa dan

perilaku, neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause

dan mortality

Bab III : Pelaksanaan PKL Unit Pendaftaran dan Pencatatan Rekam Medis di Puskesmas

A. Manajemen Puskesmas

B. Kegiatan Puskesmas

C. Manajemen Rekam Medis di Puskesmas

D. Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS)

Bab IV : Penutup, berisi kesimpulan dan saran.


Topik 3 Bagian Akhir

Bagian akhir pada pelaporan PKL III terdiri dari :

1. Lampiran

a. Daftar hadir PKL

Daftar hadir ini diisi setiap kali datang/ hadir di lahan praktek.

Cara pengisiannya :

(1) Tulis nama kelompok

(2) Tulis Tempat lahan PKL dan Unit PKL yang dituju

(3) Pada Kolom Hari/ Tanggal, ditulis hari dan tanggal pelaksaan PKL. Contoh

Senin, 8 Jan 2018, kolom ini diisi selama PKL berlangsung.

(4) Pada Kolom Nama Mahasiswa, ditulis nama-nama mahasiswa yang melakukan

praktek dan menjadi anggota kelompok

(5) Pada Kolom waktu, ditulis Jam kedatangan di lahan praktek, Jam pulang dari

lahan praktek

(6) Pada Kolom TTD Mahasiswa, ditulis tandatangan mahasiswa yang hadir dalam

PKL

(7) Pada Kolom TTD Clinical Instructur, ditulis tandatangan dan nama CI

(8) Pada Kolom Catatan, ditulis hal-hal yang berkaitan dengan kehadiran, contoh

tidak masuk PKL karena sakit, Ijin, atau alpha ( tanpa keterangan )

Pada akhir PKL, kehadiran di masukkan ke dalam evaluasi kehadiran PKL

dengan rumus yang tersedia dalam absensi PKL.

b. Log book PKL

c. Lain-lain yang Diperlukan

2. Formulir Bimbingan Laporan PKL


Topik 4 Tata Cara Penulisan

Tata cara penulisan Laporan PKL III, sebagai berikut :

1. Bahan dan Ukuran

Laporan PKL ditulis diatas kertas HVS (atau yang sejenis) 70 gram/m2 ukuran A4 (210

x

297 mm) berwarna putih. Pengetikan Laporan PKL dengan komputer dengan jenis

huruf yang seragam dan berukuran 12. Jenis huruf (font) yang dianjurkan adalah

Times New Roman.

2. Pengetikan (Margin, Capital, Bold, Italic, Font, Spasi)

Ukuran halaman (page setup) untuk pengetikan diatur sebagai berikut:

a. Margin kiri : 1,5 inci atau 4 cm

b. Margin kanan : 1,2 inci atau 3 cm

c. Margin atas : 1,5 inci atau 3 cm

d. Margin bawah : 1,5 inci atau 3 cm

e. Lebar (width) : 8,5 inci

f. Tinggi (height) : 11 inci

Jarak spasi antara baris 1,5 (satu setengah) spasi. Khusus untuk judul tabel,

gambar, lampiran serta daftar kutipan yang lebih dari satu baris diketik dengan jarak 1

(satu) spasi. Jarak antara satu paragraf dan paragraf berikutnya adalah 3–4 spasi.

Bagi yang berbentuk lurus (tidak ada indensi), baris pertama pada alinea baru tidak

diberi indensi dan dimulai pada ketukan pertama. Jika menggunakan indensi, maka baris

pertama ditulis pada ketukan ke 8 (delapan).

3. Pemberian Tanda Urut

a. Bagian awal Laporan PKL yaitu dimulai dari halaman judul sampai dengan

daftar lampiran diberi nomor halaman dengan angka romawi kecil (contoh: i, ii, iii, iv,

dst). Khusus pada halaman judul, nomor halaman tidak perlu dicantumkan, tetapi

tetap dihitung.

Penomoran bab dan uraian sub-sub bab (kodering) menggunakan kodering

dengan urut-urutan sebagai berikut :


A. Tulisan

1. Tulisan dalam bentuk kalimat

a. Tulisan dalam bentuk kalimat

1) Tulisan dalam kalimat

a) Tulisan dalam kalimat

b. Bagian Inti dan Bagian Akhir, mulai dari Bab I sampai dengan halaman terakhir

dari lampiran diberi nomor halaman dengan angka 1, 2, 3, 4 dst, yang

diletakkan pada sudut kanan atas halaman. Khusus untuk setiap halaman bab

baru (ada judul bab), nomor halaman dicantumkan pada bagian bawah tengah.

4. Tabel

Tabel yang disusun untuk suatu laporan dapat dibagi ke dalam dua kelompok, yaitu

tabel teks dan tabel referensi. Tabel teks adalah hasil dari analisa dan disusun untuk

menceritakan sesuatu dalam laporan. Tabel referensi mengandung keterangan tambahan

atau data dasar (sering tidak dianalisa) yang dilampirkan agar dapat menambah

pengetahuan pembaca. Tabel dapat pula menjadi dasar untuk analisa yang baru

(misalnya tentang masalah yang tidak disinggung atau kurang diperhatikan dalam analisa

pokok). Suatu contoh adalah tabel- tabel yang dilampirkan pada pidato tahunan Presiden di

depan DPR. Berikut ini akan dibicarakan berbagai aspek contoh tabel teks saja.

a. Tujuan: Setiap tabel seharusnya mempunyai tujuan tertentu. Sebaiknya setiap tabel

disusun untuk menerangkan satu aspek dari hasil survai.

b. Susunan: Mengusahakan agar setiap tabel mempunyai cukup banyak tempat. Perlu

ada garis-garis horizontal untuk membedakan judul dan catatan kaki dari isi tabel.

c. Judul: Diusahakan agar sesingkat mungkin dengan mencantumkan keterangan what,

where dan when. Objek yang diamati; tempat (Jakarta, Jawa Tengah, Indonesia dan

sebagainya), dan waktu (Januari 1980, 1971, dan sebagainya). Judul sebaiknya hanya

dua baris saja dan 1 (satu) spasi.

d. Isi tabel: Jangan memakai terlalu banyak kolom (lebih baik memanjang ke bawah

dari pada ke samping). Untuk hampir semua tabel, perhitungan persentase dan juga

angka rata-rata sebaiknya dibulatkan saja. Kalau perlu, dipakai satu titik desimal (4,4

anak), jarang sekali diperlukan dua titik desimal. Jika data yang ditabulasi berupa

angka besar (ribuan atau jutaan), sebaiknya dibulatkan pula. Pada tabel-tabel dengan

banyak garis vertikal, sebaiknya ada garis atau spasi yang membedakan antara

kelompok-kelompok yang terpenting.

e. Jumlah: Setiap kolom untuk variabel pengaruh disebut jumlahnya dan juga total

persentase. Sebaiknya juga ada kolom untuk seluruh sampel sebagai bahan

perbandingan dengan beberapa sub-group.


f. Tabel yang diambil dari sumber lain harus disertai sumber (misalnya sumber: data

Kepegawaian RS X Tahun 2018) yang diletakkan paling bawah sesudah table.

Sedangkan table dibuat dari hasil pengamatan sendiri tidak perlu dicantumkan

sumbernya (lihat contoh).

Tabel 11. Kontribusi protein (%) dari kelompok bahan makanan yang dikonsumsi menurut

Kota/Desa (Pemantauan Konsumsi Gizi Tingkat Rumah Tangga: 1995-1998).

Kelompok Bahan

Makanan

Kota Desa

1995 1996 1997 1998 1995 1996 1997 1998

Padi-padian 45,2 41,1 38,5 40,2 46,8 42,5 47,4 41,1

Sumber Hewani 24,5 23,9 26,2 24,7 21,8 21,5 24,0 19,0

Kacang-kacangan 19,7 25,0 26,8 25,6 20,2 24,8 25,9 24,3

Contoh Gambar

OtherECS

Other

Other

Blood

Bone

Adipose Tissue

Skeletalmuscle

ECF

Cellmass

Protein

Lipid

Water

Hydrogen

Carbon

Oxygen

Level I(Atomic)

Level III(Cellular)

Level II(Molecular)

Level IV(Tissue-System

Level V(WholeBody)

ECS: extracellular solids, ECF: extracellular fluid

Gambar 7. Five-Level Model Komposisi Tubuh

(Sumber: WHO Expert Committee on Physical Status: The Use and Interpretation of

Anthropometry, 1995, hlm. 5)


Contoh Grafik

84.7%

15.3%

satisfied

dissatisfied

Grafik 3.1. Distribusi Tingkat Kepuasan Responden


Bab 6 LAPORAN PKL




PENDAHULUAN

Selama PKL III berlangsung, Anda dan kelompok sudah memperoleh capaian tujuan khusus

Setelah anda melaksanakan PKL III, selanjutnya Anda akan mempertanggungjawabkan hasil

PKL untuk mendapatkan nilai, PKL III ini setara dengan 2 sks. Dalam menyelesaikan laporan

PKL Anda dan kelompok disarankan membagi tugas untuk mencapai tujuan khusus pada PKL

III ini, gunakan waktu libur PKL untuk berdiskusi dan menyusun laporan PKL sehingga Laporan

PKL dapat di selesaikan sesuai jawdal. Presentasi Laporan PKL dilaksanakan 1 (satu) minggu

setelah kegiatan PKL III berakhir.

Penilaian PKL terdiri dari 2 aspek, penilaian saat PKL di Sarana pelayanan kesehatan dan

penilaian saat presentasi hasil PKL di Kampus. Untuk penilaian PKL III Anda bisa membaca pada

Bab II Ketentuan Praktek Kerja Lapangan dalam Modul PKL III.

Ada beberapa penilaian yang berkaitan dengan laporan PKL III yang dinilai saat presentasi di

kampus, antara lain :

1. Relevansi materi, ketepatan waktu dan kekompakan dalam presentasi hasil praktik

lapangan.

Relevansi materi sesuai dengan kenyataan di Sarana pelayanan kesehatan tempat

Anda praktek, waktu penyajian materi tidak melebihi waktu yang ditetapkan

pimpinan presentasi, dan kelompok aktif dalam diskusi selama presentasi PKL

berlangsung.

2. Teknik dan kualitas penyajian serta argumentasi jawaban

Dalam penyajian PKL jelas, mudah dipahami dan pernyataan yang sesuai dengan

topiknya.

3. Relevansi materi dengan tujuan dan kualitas isi laporan praktek lapangan

Isi laporan sesuai dengan capaian pembelajaran PKL III mulai dari tujuan, hasil dan

pembahasan


4. Kaitan antar bab dan penggunaan bahasa/ ejaan dalam laporan praktek lapangan.

Penulisan Bab dalam pelaporan menggunakan bahasa/ ejaan yang ilmiah dan mudah

dipahami.

Nah, untuk itu Anda pelajari dengan baik materi pembuatan laporan yang akan Anda

dapatkan Pada bab ini.

Bab ini akan menguraikan secara nyata contoh lay-out dari laporan, mulai dari bagian awal,

bagian inti dan bagan akhir, Format penulisan laporan serta format lampiran.

Topik 1 Bagian Awal

Bagian awal laporan Laporan PKL terdiri dari:

1 . Sampul Depan adalah sampul Laporan PKL Program Studi Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan d e n g a n tulisan berwarna hitam dengan huruf cetak (

Gambar 6.1).


Gambar 6.1 contoh Cover PKL III

Tulisan yang ada disampul meliputi :

a. Judul Laporan Praktik Kerja Lapangan dalam bahasa Indonesia dimulai tepat

pada margin atas.

b. Judul Laporan PKL

c. Lambang Institusi pendidikan

d. Disusun Oleh : Nama lengkap penulis dan N.I.M

e. Tulisan : Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

f. Tulisan : Nama Institusi pendidikan

g. Tulisan : Kota

h. Tahun Laporan PKL

Kalimat atau kata di atas dicetak dengan huruf kapital warna hitam danditempatkan

di tengah -tengah.

2. Halaman Judul adalah halaman ini memuat tulisan yang sama dengan sampul

depan akan tetapi dicetak di atas kertas putih yang sama dengan naskah.


3. Halaman Persetujuan ( Gambar 6.2), pada halaman ini memuat persetujuan

pembimbing akademik dan pembimbing lapangan/ CI ( Clinical Instruktur) yang

berisi:

a. Tulisan Persetujuan LAPORAN PKL

b. Tulisan Judul Laporan PKL dalam huruf kapital

c. Tulisan Laporan PKL ini telah disetujui untuk dipertahankan dalam ujian

Laporan PKL Program Studi D4/S1 Manajemen Informasi Kedsehatan, Fakultas

Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul.

d. Nama dan tanda tangan Pembimbing.

e. Lembar ini sudah ditandatangani sebelum ujian PKL III

Gambar 6.2 Lembar Persetujuan Laporan PKL III

4. Halaman Pengesahan adalah halaman yang berisi pengesahan hasil setelah


ujian dilaksanakan ( Gambar 6.3). Halaman ini memuat:

a. Tulisan: LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PKL

b. Tulisan : Laporan Praktik Belajar Lapangan ini telah diperiksa dan disahkan

oleh

c. Tempat, Tanggal, bulan dan tahun Ujian presentasi laporan PKL

d. Nama dan tanda tangan penguji

e. Nama dan tanda tangan pembimbing utama.

f. Kalimat atau kata ditempatkan di tengah -tengah.

Gambar 6.3 Lembar Pengesahan Laporan PKL III

5. Kata Pengantar ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar mengandung


uraian singkat tentang maksud penyusunan Laporan PKL, penjelasan dan ucapan

terima kasih. Laporan PKL adalah karya ilmiah karena itu selayaknya tidak

menggunakan bahasa informal ( Gambar 6.4).

Gambar 6.4 Contoh Kata Pengantar Laporan PKL III

6. Daftar Isi disusun secara teratur menurut nomor halaman. Pada daftar isi ini

meliputi:

a. Tulisan DAFTAR ISI diketik dengan huruf kapital tanpa diakhiri tanda

titik diletakan di tengah-tengah halaman.

b. Susunan daftar isi seperti pada gambar 6.5 dan gambar 6.6.


Gambar 6.5 Contoh Daftar Isi Laporan PKL III (i)

Gambar 6.6 Contoh Daftar Isi Laporan PKL III (ii)

Beberapa catatan penting untuk bagian awal ini, sebagai berikut:

1. Sampul Depan/ Cover d e n g a n tulisan berwarna hitam dan huruf Times New

Roman.

2. Laporan PKL ditulis di atas kertas HVS (atau yang sejenis) 70 gram/m2 ukuran A4 (210


x

297 mm) berwarna putih.

3. Pengetikan Laporan PKL dengan komputer, dengan jenis huruf Times New Roman,

berukuran 12 font.

4. Nomor Halaman ditulis dengan angka romawi kecil i, ii, iii, iv, dst. Pada halaman bab

baru, nomor halaman diletakkan pada bagian bawah tengah, tapi untuk nomor

halaman lanjutan diletakkan pada sudut kanan atas.

5. Judul Halaman diketik dengan huruf kapital tanpa diakhiri tanda titik, diletakan

di tengah-tengah halaman.

6. Penjelasan lebih rinci tentang sistematika pelaporan PKL dapat Anda pelajari pada Bab

V Modul PKL III.

Topik 2 Bagian Inti

A. Bab I Pendahuluan

Bab I berisi latar belakang, tujuan, manfaat, dan ruang lingkup PKL III dapat Anda lihat

pada contoh pendahuluan dibawah ini, atau pada Bab 5 Sistematika Pelaporan PKL III.


Gambar 6.7 Pendahuluan pada Laporan PKL III

Setelah Anda membuat latar belakang, lanjutkan dengan membuat Tujuan, yang

terdiri dari tujuan umum dan khusus ( Gambar 6.8)


Gambar 6.8 Tujuan pada Laporan PKL III

Selanjutnya Manfaat dan Ruang lingkup PKL III ( Gambar 6.9 dan Gambar 6.10)


Gambar 6.9 Manfaat pada Laporan PKL III

Gambar 6.10 Manfaat pada Laporan PKL III

Bab II : Pelaksanaan PKL Unit Rekam Medis di Rumah Sakit, Bab ini akan menggambarkan

pengalaman belajar dan hasil praktik Anda selama di Rumah sakit sesuai dengan


panduan yang ada di Modul PKL III pada Bab III tentang Pelaksanaan PKL di rumah sakit,

berikut garis besar hasil pelaksanaan PKL pada Laporan PKL III,

E. Gambaran Umum Rumah Sakit X

Menceritakan tentang sejarah rumah sakit, visi, misi, Struktur organisasi, Fasilitas

pelayanan yang ada, selain itu menggambarkan Struktur Unit Rekam Medis, visi,

misi dan Tugas pokok rekam medis di rumah sakit.

Gambar 6.11 Contoh Sub Bab dalam Gambaran Umum Rumah Sakit

F. Perencanaan Sumber Daya Manusia Unit Kerja RMIK

Disini Anda diharapkan dapat mengetahui bagaimana proses dalam perencanaan

sumber daya manusia di unit rekam medis, untuk lebih jelasnya Anda dapat

melihat pada Bab III Pelaksanaan PKL di Rumah sakit topik 1 dalam modul PKL III .

G. Statistik pelayanan kesehatan

Setelah Anda melaksanakan Praktikum statistik kesehatan Anda tuangkan hasil

praktikum Anda di tempat PKL Anda berdasarkan panduan praktikum Statistik

pelayanan Kesehatan pada Topik 2 Bab III Pelaksanaan PKL di Rumah sakit.

H. Sistem informasi Rumah sakit (SIRS)

Capaian kompetensi yang telah Anda praktikan dalam Sistem informasi Rumah

sakit (SIRS), Anda tuliskan laporan hasilnya sebagaimana temuan yang Anda

dapatkan, baca kembali Topik 3 Bab III Pelaksanaan PKL di Rumah sakit


I. Prosedur pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan gangguan jiwa dan

perilaku, neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause

dan mortality.

Capaian kompetensi yang telah Anda praktikan dalam Klasifikasi Kodefikasi

penyakit dan tindakan dalam KKPMT IV Anda tuliskan laporan hasilnya

sebagaimana temuan yang Anda dapatkan, baca kembali Topik 4 Bab III

Pelaksanaan PKL di Rumah sakit

Bab III : Pelaksanaan PKL Unit Pendaftaran dan Pencatatan Rekam Medis di Puskesmas, bab

ini akan menguraikan hasil praktikum Anda sesuai panduan pada Bab IV Modul PKL

III dan Anda juga dapat referensi pada Modul Bahan Ajar Statistik Pelayanan

Kesehatan (SIK II) pada Bab 5 yang menjelaskan tentang Sistem Informasi Puskesmas.

E. Manajemen Puskesmas

Sebagai referensi untuk mendapatkan pemahaman tentang manajemen

Puskesmas, Anda buka Modul Bahan Ajar Statistik Pelayanan Kesehatan (SIK II)

pada Bab 5 yang menjelaskan tentang Sistem Informasi Puskesmas pada Topik 1.

F. Kegiatan Puskesmas

Berisi identifikasi jenis-jenis kegiatan yang ada di Puskesmas.

G. Manajemen Rekam Medis di Puskesmas

Berisi manajemen informasi kesehatan atau rekam medis atau rekam kesehatan di

puskesmas bersumber pada standar akreditasi puskesmas sesuai Permenkes RI

Nomor 46 tahun 2016 tentang akreditasi puskesmas. Akreditasi Puskesmas menilai

tiga kelompok pelayanan di Puskesmas, khusus yang berkaitan dengan rekam

medis Kelompok Upaya Kesehatan Perorangan Bab VII, VIII, IX. Anda dapat lihat

pada Modul Bahan Ajar Statistik Pelayanan Kesehatan (SIK II) pada Bab 5 yang

menjelaskan tentang Sistem Informasi Puskesmas pada Topik 1.

H. Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS)

Hasil capaian kompetensi yang tertuang pada Bab IV Modul PKL III Topik 1.

Bab IV : Penutup, berisi kesimpulan dan saran.


Topik 3 Bagian Akhir

Bagian akhir pada pelaporan PKL III terdiri dari :

1. Lampiran

a. Daftar hadir PKL

Daftar hadir ini diisi setiap kali datang/ hadir di lahan praktek (Tabel 5.1).

Cara pengisiannya :

(1) Tulis nama kelompok

(2) Tulis Tempat lahan PKL dan Unit PKL yang dituju

(3) Pada Kolom Hari/ Tanggal, ditulis hari dan tanggal pelaksaan PKL. Contoh

Senin, 8 Jan 2018, kolom ini diisi selama PKL berlangsung.

(4) Pada Kolom Nama Mahasiswa, ditulis nama-nama mahasiswa yang

melakukan praktek dan menjadi anggota kelompok

(5) Pada Kolom waktu, ditulis Jam kedatangan di lahan praktek, Jam pulang dari

lahan praktek

(6) Pada Kolom TTD Mahasiswa, ditulis tandatangan mahasiswa yang hadir

dalam PKL

(7) Pada Kolom TTD Clinical Instructur, ditulis tandatangan dan nama CI

(8) Pada Kolom Catatan, ditulis hal-hal yang berkaitan dengan kehadiran,

contoh tidak masuk PKL karena sakit, Ijin, atau alpha ( tanpa keterangan )

(9) Pada akhir PKL, kehadiran di masukkan ke dalam evaluasi kehadiran PKL

dengan rumus yang tersedia dalam absensi PKL.


Tabel 5.1 Format Daftar Hadir PKL

DAFTAR HADIR

KELOMPOK :

TEMPAT PKL /UNIT :

Hari/

Tanggal

Nama

Mahasiswa

Waktu TTD

Mahasiswa

TTD

Clinical

Instructur

Catatan Datang Pulang

Keterangan: TTD = tanda tangan

NILAI JUMLAH HADIR

100

JUMLAH

HARI

Contoh: PKL dilaksanakan selama 3 minggu dari hari Senin sampai dengan Sabtu (6 hari kerja),

mahasiswa A tidak hadir 2 hari karena sakit, maka nilai kehadiran mahasiswa A ,

Nilai = 16 X 100 = 88,8


18

b. Log book PKL

Log book masing-masing anggota kelompok PKL III

Log book ini berisi rincian kegiatan yang dilakukan mahasiswa secara individu dalam

melaksanakan praktek kerja lapangan ( Tabel 6.4).

Cara pengisiannya :

1. Tulis Nama lengkap dan NIM mahasiswa

2. Tulis Tempat lahan PKL dan Unit PKL yang dituju

3. Pada Kolom No, ditulis dengan nomor urut kegiatan per hari, contoh melakukan

wawancara dengan pasien baru, membuat nomor rekam medis pasien baru,

memberikan kartu berobat pasien dll

4. Pada Kolom Hari/ Tanggal, ditulis hari dan tanggal pelaksaan PKL, contoh Senin,8

Jan 2018, kolom ini diisi selama PKL berlangsung.

5. Pada Kolom TTD Clinical Instructur, ditulis tandatangan dan nama CI

6. Pada Kolom Catatan, ditulis hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan PKL, contoh

dilaksanakan/ tidak dilaksanakan/ kurang tepat.

Tabel 5.2 Format Log book PKL

LOG BOOK PKL

NAMA MHS/NIM :

TEMPAT PKL /UNIT :

No

K e g i a t a n

Hari/Tanggal Tanda Tangan

Clinical

Instructur (CI)

Catatan

1

2

3


4

5

c. Lain-lain yang Diperlukan

2. Formulir Bimbingan Laporan PKL

Formulir ini digunakan sebagai bukti bahwa mahasiswa melakukan bimbingan selama

pelaksanaan PKL, baik yang berkaitan dengan pelaksanaan di lapangan maupun

Laporan PKL.

Pembimbing PKL, terdiri dari pembimbing lahan praktek/ CI dan pembimbing dari

dosen yang ditunjuk prodi. Cara pengisiannya diisi per mahasiswa ( Tabel 6.2)

Tabel 5.2 Format Daftar Hadir Bimbingan CI

BIMBINGAN LAPORAN CI

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TEMPAT BIMBINGAN :

NO.

HARI / TGL MATERI KONSULTASI NAMA PEMBIMBING

RS

PARAF

1

2

3

4

5

6

7

8


Catatan :

1. Bimbingan pkl minimal 5 (lima) kali. Formulir dapat difotokopi sesuai kebutuhan

2. Form bimbingan antara pembimbing RS dan pembimbing Kampus dibuat terpisah

Tabel 5.3 Format Bimbingan Dosen

BIMBINGAN DOSEN (PEMBIMBING KAMPUS)

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TEMPAT BIMBINGAN :

NO.

HARI / TGL

MATERI KONSULTASI

NAMA PEMBIMBING

KAMPUS

PARAF

1

2

3

4

5

6

7

8

Catatan :

1. Bimbingan pkl minimal 5 (lima) kali. Formulir dapat difotokopi sesuai kebutuhan

2. Form bimbingan antara pembimbing RS dan pembimbing Kampus dibuat terpisah


TATA CARA PENULISAN

1. Bahan dan Ukuran

Laporan PKL ditulis diatas kertas HVS (atau yang sejenis) 70 gram/m2 ukuran A4 (210

x

297 mm) berwarna putih. Pengetikan Laporan PKL dengan komputer dengan jenis

huruf yang seragam dan berukuran 12. Jenis huruf (font) yang dianjurkan adalah

Times New Roman.

2. Pengetikan (Margin, Capital, Bold, Italic, Font, Spasi)

Ukuran halaman (page setup) untuk pengetikan diatur sebagai berikut:

a. Margin kiri : 1,5 inci atau 4 cm

b. Margin kanan : 1,2 inci atau 3 cm

c. Margin atas : 1,5 inci atau 3 cm

d. Margin bawah : 1,5 inci atau 3 cm

e. Lebar (width) : 8,5 inci

f. Tinggi (height) : 11 inci

Jarak spasi antara baris 1,5 (satu setengah) spasi. Khusus untuk judul tabel,

gambar, lampiran serta daftar kutipan yang lebih dari satu baris diketik dengan jarak 1

(satu) spasi. Jarak antara satu paragraf dan paragraf berikutnya adalah 3–4 spasi.

Bagi yang berbentuk lurus (tidak ada indensi), baris pertama pada alinea baru tidak

diberi indensi dan dimulai pada ketukan pertama. Jika menggunakan indensi, maka baris

pertama ditulis pada ketukan ke 8 (delapan).

3. Pemberian Tanda Urut

a. Bagian awal Laporan PKL yaitu dimulai dari halaman judul sampai dengan

daftar lampiran diberi nomor halaman dengan angka romawi kecil (contoh: i, ii, iii, iv,

dst). Khusus pada halaman judul, nomor halaman tidak perlu dicantumkan, tetapi

tetap dihitung.

Penomoran bab dan uraian sub-sub bab (kodering) menggunakan kodering

dengan urut-urutan sebagai berikut :

I

A. Tulisan

1. Tulisan dalam bentuk kalimat


a. Tulisan dalam bentuk kalimat

1) Tulisan dalam kalimat

a) Tulisan dalam kalimat

b. Bagian Inti dan Bagian Akhir, mulai dari Bab I sampai dengan halaman terakhir

dari lampiran diberi nomor halaman dengan angka 1, 2, 3, 4 dst, yang

diletakkan pada sudut kanan atas halaman. Khusus untuk setiap halaman bab

baru (ada judul bab), nomor halaman dicantumkan pada bagian bawah tengah.

4. Tabel

Tabel yang disusun untuk suatu laporan dapat dibagi ke dalam dua kelompok,

yaitu tabel teks dan tabel referensi. Tabel teks adalah hasil dari analisa dan disusun untuk

menceritakan sesuatu dalam laporan. Tabel referensi mengandung keterangan tambahan

atau data dasar (sering tidak dianalisa) yang dilampirkan agar dapat menambah

pengetahuan pembaca. Tabel dapat pula menjadi dasar untuk analisa yang baru

(misalnya tentang masalah yang tidak disinggung atau kurang diperhatikan dalam analisa

pokok). Suatu contoh adalah tabel- tabel yang dilampirkan pada pidato tahunan Presiden

di depan DPR. Berikut ini akan dibicarakan berbagai aspek contoh tabel teks saja.

a. Tujuan: Setiap tabel seharusnya mempunyai tujuan tertentu. Sebaiknya setiap

tabel disusun untuk menerangkan satu aspek dari hasil survai.

b. Susunan: Mengusahakan agar setiap tabel mempunyai cukup banyak tempat.

Perlu ada garis-garis horizontal untuk membedakan judul dan catatan kaki dari isi

tabel.

c. Judul: Diusahakan agar sesingkat mungkin dengan mencantumkan keterangan

what, where dan when. Objek yang diamati; tempat (Jakarta, Jawa Tengah,

Indonesia dan sebagainya), dan waktu (Januari 1980, 1971, dan sebagainya). Judul

sebaiknya hanya dua baris saja dan 1 (satu) spasi.

d. Isi tabel: Jangan memakai terlalu banyak kolom (lebih baik memanjang ke bawah

dari pada ke samping). Untuk hampir semua tabel, perhitungan persentase dan juga

angka rata-rata sebaiknya dibulatkan saja. Kalau perlu, dipakai satu titik desimal (4,4

anak), jarang sekali diperlukan dua titik desimal. Jika data yang ditabulasi berupa

angka besar (ribuan atau jutaan), sebaiknya dibulatkan pula. Pada tabel-tabel

dengan banyak garis vertikal, sebaiknya ada garis atau spasi yang membedakan

antara kelompok-kelompok yang terpenting.

e. Jumlah: Setiap kolom untuk variabel pengaruh disebut jumlahnya dan juga

total persentase. Sebaiknya juga ada kolom untuk seluruh sampel sebagai bahan

perbandingan dengan beberapa sub-group.

f. Sumber dan catatan kaki: Setiap tabel harus disertai sumber yang diletakkan


paling bawah sesudah catatan kaki. Catatan kaki perlu diurut dari atas ke bawah,

kemudian ke kiri ke kanan (mulai dari judul tabel). Contoh lihat pada lampiran.

Glosarium

ICD-10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems revisi ke 10 atau disingkat dengan ICD-10 buku ini

di Indonesia dikenal dengan nama Klasifikasi Internasional Penyakit revisi ke

10 disingkat sebagai KIP/10 adalah buku mengenai pengkodean atas

penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan-temuan yang abnormal, keluhan,

keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau penyakit, seperti

yang diklasifikasikan oleh World Health Organization (WHO).

ICD-9CM : ICD-9 CM adalah singkatan digunakan dalam bidang medis yang merupakan

singkatan International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical

Modification (Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah

Kesehatan Terkait revisi ke sembilan modifikasi klinis) ICD 9-CM volume 3

merupakan bagian dari ICD 9- CM yang digunakan untuk mengklasifikasikan

kode prosedur tindakan medis

ICD O : Klasifikasi Internasional Penyakit Onkologi (ICD-O) adalah klasifikasi definitif

neoplasma.

https://id.wikipedia.org/wiki/ICD


https://id.wikipedia.org/wiki/Indonesia

https://id.wikipedia.org/wiki/World_Health_Organization


Daftar Pustaka

Bowman, Elizabeth D, Abdelhak, Mervat.2001, Coding Classification, and Reimbursement

Systems (Chapt. 6) in Health Information : Management of a Strategic Resource, 2ndEd.,

WB Saunders Company, Philadelphia

Cassidy, Bonnie.2012, Defining The Core Clinical Documentation Set for Coding Compliance.

Editor : Anne Zender. AHIMA Thought Leadership Series

Federation of Health Information Management Association (IFHIMA.2012, Management:

concepts, principles and practice. 3th ed. Chicago, Illinois: AHIMA International

Hasbullah Thabrany.2014. Jaminan Kesehatan Nasional. Rajawali Pres

Hosizah & Irmawati. 2017. Bahan Ajar Rekam medis Dan Informasi Kesehatan (RMIK). Praktik

Kerja Lapangan I : Prosedur Pelayanan Rekam Medis Dasar, KKPMT I, KKPMT II. Jakarta :

BPPSDM Kesehatan RI.

Hosizah, 2016, Kumpulan Peraturan Perundangan Manajemen Informasi Kesehatan (RMIK),

APTIRMIK Press

Hosizah, dkk. 2014. APTIRMIK. Pedoman Praktik Kerja Lapangan Prodi D 3 Perguruan Tinggi

Rekam Medis & Informasi Kesehatan. APTIRMIKI : Jakarta.

ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10)

ICD 9CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification)

ICD O (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

Oncology)

International Federation for Health Information Management (IFHIMA) Education Module 1:

The Health Record (2012)

Johnson Diana L., 2010. Data and Information Management, Health Information

Management: concepts, principles and practice. 3th ed. Chicago, Illinois: AHIMA

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Sistem Informasi Rumah Sakit Revisi VI, diakses

pada http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sirs/login.php



http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sirs/login.php


Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). 2016. Dokumen Rekam Medis dalam Konteks

Akreditasi Rumah Sakit versi 2012. Edisi I. Jakarta

Naga, dr. Mayang Anggraini. (2013). Buku Kerja Praktik Pengkodean Klinis berdasarkan Rules

dan Konvensi ICD-10, WHO

O’Malley, Kimberly J. et.al.2005, Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy. Health Services

Research

Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan

Perekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesia Case Base

Groups (INA CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia No.30 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka

Kreditnya.

Prodi RMIK Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya. 2017. Buku Pedoman Praktik Klinik. Tidak

diterbitkan.

Prodi RMIK Universitas Esa Unggul. 2017. Buku Pedoman Praktik Kerja Lapangan. Tidak

diterbitkan.

World Health Oganization (WHO). 2006. Medical Records Manual-A Guide for Developing

Countries.

World Health Organization, ICD-10, Volume 1,2,3 Geneva, 2010.


LAMPIRAN

PENILAIAN PKL DI RUMAH SAKIT

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUMAH SAKIT :

NO HAL YANG DINILAI SKOR (1-100)

1 Kedisiplinan

2 Kerajinan

3 Kerja sama

4 Kreativitas

5 Etis dan Profesional

6 Kecakapan

JUMLAH SKOR

NILAI (JUMLAH SKOR/6)

Pembimbing Lapangan/ CI


PENILAIAN PKL DI PUSKESMAS

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PUSKESMAS :

NO HAL YANG DINILAI SKOR (1-100)

1 Kedisiplinan

2 Kerajinan

3 Kerja sama

4 Kreativitas

5 Etis dan Profesional

6 Kecakapan

JUMLAH SKOR

NILAI (JUMLAH SKOR/6)

Pembimbing Lapangan/ CI


PENILAIAN LAPORAN DAN SEMINAR PKL

Nama : ...............................................

NIM : ...............................................

I. PENYAJIAN

No Aspek yang Dinilai

Skor

1 2 3

4 5

1 Sesuai waktu

2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus

3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian

4 Menggunakan media yang tepat

5 Penampilan

Jumlah Skor =

II. ISI TULISAN


Skor

1 2 3

4 5

1 Penyampaian latar belakang dengan benar

2 Penyampaian rumusan masalah dengan benar

3 Ketepatan penyusunan tujuan

4 Ketepatan penyusunan manfaat

5 Penyampaian teori yang relevan

6 Penyampaian gambaran pengelolaan RMIK secara

detail

7 Penyampaian permasalahan dengan benar

8 Pembahasan permasalahan dengan teori yang relevan

9 Ketepatan dalam penyelesaian permasalahan

10 Ketepatan dalam kesimpulan dan saran

Jumlah Skor =


III. TANYA JAWAB


Skor

1 2 3

4 5

1 Ketepatan menjawab

2 Kemampuan mengemukakan argumentasi

3 Sikap dan penampilan selama tanya jawab

4 Kemampuan memahami pertanyaan

5 Penguasaan materi

Jumlah Skor = Nilai Akhir = Jumlah Skor I + II + III

Penguji

……………………………………………….

hak ciptabppsdmk.kemkes.go.id › pusdiksdmk › wp-content › uploads › 2018 › ...hak cipta...

Documents