guía de lectura sistemática artro rm

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¿Cómo informo una artro-RM de hombro? Guía de lecturasistemática

Poster no.: S-1055

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: J. Torrens Martinez, C. Amengual Aldehuela, J. Arribas Garcia, A.Batiray Polat, G. Liaño Esteso, J. Galobardes Monge; Madrid/ES

Palabras clave: Trauma, Lesiones deportivas, Procedimiento diagnóstico,Artrografía, RM, Sistema músculo esquelético,Músculoesquelético tejidos blandos, Extremidades

DOI: 10.1594/seram2014/S-1055

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Objetivo docente

El objetivo de este trabajo es establecer una guía de lectura de la artro RM de hombro.Se trata de una prueba de imagen compleja, pero creemos que puede simplificarse sise conocen sus hallazgos y se establecen unas pautas en su interpretación . Para ello:

1. Hemos repasado los conceptos básicos más conocidos de la bibliografía.2. Hemos intentado simplificar o hemos cambiado la forma de explicar los

conceptos más complicados, basándonos en la bibliografía y en nuestrapropia experiencia.

3. Hemos descrito errores típicos, respondido a dudas frecuentes y hemosañadido nueva información en forma de consejos en los apartadosdenominados "ERRORES, DUDAS, CONSEJOS SOBRE...".

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN OBLIGADA: ANATOMÍA Y TÉRMINOS

Antes de analizar los hallazgos en artroRM del hombro debemos tener un esquemamental claro de la disposición anatómica de las estructuras y entender algunosconceptos básicos que se repiten constantemente en los libros:

• El labrum es una estructura de tejido fibroso y cartílago bordeando lacavidad glenoidea, anclado a ella. El labrum y la fosa glenoidea se dividenen cuatro cuadrantes (anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior,posteroinferior). Para ser más precisos localizamos sus lesiones como lashoras de un reloj, con las 3 horas en posición anterior y las 12 horas enposición superior:

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Fig. 1: Esquema clásico de la fosa glenoidea con el labrum y los ligamentosglenohumerales en plano sagital. Para ser más precisos localizamos las lesiones dellabrum y glenoides como las horas de un reloj, con las 3 horas en posición anterior ylas 12 horas en posición superior. También podemos describirlas según cuadrantes(anterior, superior, anterosuperior, etc)Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• Los ligamentos glenohumerales (LGH) son repliegues de la cápsulaarticular que se llegan a individualizar como verdaderos cordones. Son: elligamento glenohumeral superior (LGHS), el ligamento glenohumeral medio

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(LGHM) y el conjunto del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) formadopor la banda anterior, la banda posterior y el receso o saco axilar.

• Complejo labroligamentoso: Es un término usado para nombrar elconjunto del labrum con los ligamentos glenohumerales. Son estructurasfirmemente unidas entre sí (el labrum es la estructura de anclaje deestos ligamentos), por eso es adecuado agruparlos en un mismotérmino si se considera oportuno. También se puede hablar del conjuntocapsulolabroligamentoso por el mismo motivo (recordemos que losligamentos son una continuación de la cápsula).

• Complejo bicipitolabral: Es un término usado para nombrar la zona deanclaje de la porción larga del tendón del bíceps (PLTB) en el labrumsuperior. Tiene cierto valor en la estabilidad glenohumeral.

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Fig. 2: Esquema clásico de la glenoides, labrum y la cápsula con sus ligamentosglenohumerales. Es un plano SAGITAL del hombro.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

SISTEMÁTICA DE LECTURA

Nuestra sistemática de lectura de una artroRM de hombro se basa en la valoraciónordenada de 6 estructuras:

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I. LabrumII. Ligamentos glenohumerales (LGH)III. CápsulaIV. Fosa glenoideaV. Cabeza humeralVI. Manguito de rotadores y porción larga del tendón del bíceps (PLTB)

I. LABRUM

• Intensidad de señal: En general baja intensidad de señal en todas lassecuencias. Pero... estudios recientes describen zonas de alta intensidadde señal (lineal o globular) en casi un tercio de labrum normales. En partejustificadas por el efecto del ángulo mágico, especialmente en el labrumposterosuperior.

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Fig. 3: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Labrum posterosuperior (flecha naranja)con intensidad de señal aumentada respecto al labrum anterosuperior hipointensonormal (flecha azul). Si bien un aumento de señal del labrum puede representar unalesión, en algunas ocasiones puede ser un hallazgo equívoco sin patología. En estecaso es un labrum posterosuperior normal con señal alterada por el conocido como"ángulo mágico".Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

Fig. 4: La flecha roja indica una porción del labrum patológica con aumento deintensidad de señal global y línea de rotura hiperintensa en la base. La flecha verdeseñala la porción normal hipointensa del labrum.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• Morfología:

1. Más frecuente triangular (anterior 45% , posterior 73%)2. Algo menos frecuente: redondeado (19% y 12%).

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Fig. 5: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Labrum normal con morfología triangular enla zona anterior y redondeado en la zona posterior.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

Pero... Puede tener otras formas sin ser patológico:

El labrum anterior puede estar hendido.Un labrum plano o pequeño puede deberse a la edad sin ser patológico, a cambiosdegenerativos o puede representar una verdadera lesión.

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El labrum superior puede tener forma meniscoide (ver "VARIANTES DE LANORMALIDAD EN EL LABRUM" más abajo).

Fig. 6Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• Tamaño: El tamaño del labrum NO es un criterio claro para valorarpatología. Un labrum pequeño normal puede ser indistinguible de unlabrum pequeño lesionado.

• Separación, fragmentación: Un labrum fragmentado o separado dela glenoides fuera de la zona de las variantes aumenta mucho laprobabilidad de lesión. Precisamente gran parte del valor de la artroRMreside en destacar estas separaciones o fragmentaciones gracias almaterial de contraste intraarticular rodeando el labrum o introduciéndose enlas roturas (dentro del labrum o en la base).

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Fig. 7: Axial T2 eco de gradiente. Desinserción y desplazamiento medial del labrumposteroinferior (flecha larga)y desestructuración por rotura del labrum anterior (flechacorta). El material de contraste rodea al labrum y distiende la cápsula, aclarando lavisualización del labrum patológico.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LABRUM:

• El labrum anterior y posterior se valora mejor en el plano axial.• El labrum superior e inferior se valora mejor en el plano coronal. En este

plano, en nuestra experiencia es frecuente que veamos el labrum inferiorpequeño, redondeado y a veces indistinguible sin ser patológico.

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Fig. 8: Estudio coronal de dos hombros normales. En nuestra experiencia, esfrecuente que en coronal el labrum inferior (flechas cortas) sea redondeado y pequeño(derecha), a veces casi invisible (izquierda), sin ser patológico. La flecha larga señalael labrum superior normal en ambas fotos. El asterisco está situado en el saco oreceso axilar normal de la cápsula.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

VARIANTES DE LA NORMALIDAD EN EL LABRUM:

Las más frecuentes se dan en el labrum superior y anterosuperior, por encima de las 3horas (por encima de la coracoides) y por delante de la inserción bicipital. Esta esla zona que llamaremos "La zona de las variantes", y es importantísimo no olvidarnosde ella.

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre las VARIANTES DEL LABRUM: Esta "zonade las variantes" debe formar parte de nuestro mapa mental porque debemos ser muycautelosos a la hora de diagnosticar una rotura del labrum en esta zona.

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Fig. 9: Esquema de la "zona de las variantes" del labrum.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

1. Surco o Receso sublabral (hasta en un 73% de la población): Es un receso entreel complejo bicipitolabral y la glenoides. Aparenta separación incompleta del labrum enRM. Se identifica mejor en coronal oblicuo.

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Fig. 10: Coronal oblicuo SET1 con supresión grasa. La flecha señala el surcosublabral del labrum superior (variante anatómica sin valor patológico).Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el SURCO SUBLABRAL: ¿CÓMODIFERENCIO UN SURCO SUBLABRAL (VARIANTE) DE UNA LESIÓN SLAP? Elsurco presenta borde liso, grosor hasta 2 mm, extensión medial, entre las 11 y la 1, nunca

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posterior a la inserción bicipital. (La línea de rotura SLAP es más irregular, mide más de2-2,5 mm, se dirige lateralmente y puede ser posterior al biceps o inferior a las 3h)

Fig. 11: Rotura SLAP tipo 2. En CORONAL la línea hiperintensa del labrum seextiende en dirección lateral desde la base hacia la punta. En AXIAL la línea de rotura(flechas) se extiende incluso posteriormente (flecha larga fina) a la inserción de laPLTB. (la inserción bicipital no se ve en esta foto)Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

2. Foramen sublabral (3-15%): Separación completa del labrum de la glenoides.Localización anterosuperior (en torno a las 2 horas). Se puede asociar a surco sublabraly a complejo de Buford. Se ve bien en axial. Siempre anterior a la inserción bicipital.

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Fig. 12: A la izquierda esquema de la "zona de las variantes". A la derecha unforamen sublabral (flecha) situado en esta zona, en el labrum anterosuperior. Se tratade una de las variantes más típicas.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

3. Complejo de Buford (1,5%): Ausencia de labrum anterosuperior con engrosamientodel LGHM. Se ve bien en axial. También puede verse en sagital oblicuo.

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el COMPLEJO DE BUFORD: Cuidado, aunquees una variante normal que se puede asociar a foramen sublabral, también se puedeasociar a lesiones del ligamento glenohumeral superior y SLAP.

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Fig. 13: Axial SE T1 con supresión grasa. Complejo de Buford: El labrumanterosuperior está ausente (flecha naranja corta), el posterosuperior es normal(flecha azul) y el LGHM está engrosado.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

4. Labrum superior meniscoide. A las 12 horas. El borde libre del labrum se extiendehacia la cavidad glenoidea. El contraste se introduce entre el borde ibre y el contorno

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glenoideo simulando una rotura. No está clara la utilidad de la RM para valoraradecuadamente esta variante.

Fig. 14: Esquema de un labrum superior meniscoide en el que el borde libre dellabrum superior se dirige hacia el centro de la superficie articular, como sucede con elmenisco de la rodilla.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

5. Recorte del cartílago articular: En axial, la intensidad de señal alta del cartílagohialino glenoideo puede parecer un "corte" en la base del labrum. Pero la intensidad de

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señal no llega a ser tan alta como el contraste intraarticular, pudiendo así diferenciarlode una verdadera rotura.

6. Volumen parcial de la transición labrum-cartílago hialino: En axial, la valoracióndel labrum inferior puede ser confusa en la zona de transción con el cartílago hialinoglenoideo. La solución es hacer un cuidadoso barrido de la zona entre una imagen y otracomo con cualquier volumen parcial.

II. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES (LGH)

Los veremos como bandas o "cuerdas" hipointensas en la zona anterior (superior, mediao inferior) del espacio intraarticular.

El esquema tradicional de los LGH es muy útil para entender la anatomía, pero muchasveces no se adapta a las numerosas variantes en las inserciones y calibre de losligamentos. Os mostramos cómo sería el esquema conocido adaptándolo a un caso real:

Fig. 15: Ligamentos glenohumerales. Esquema tradicional (izquierda), Esquemaadaptado a un caso real (centro) y Foto del caso real de artro RM (derecha). Lastres imágenes nos dan una visión SAGITAL de los LGH. La diferencia en nuestrocaso real es que el LGHS y el LGHM tienen un origen común, el LGHM se "funde"con la cápsula articular tras un recorrido más corto, y la banda anterior del LGHI esnotablemente más gruesa que la banda posterior (la cual no aparece en esta imagen).La disposición de los LGH en nuestro caso real es frecuente en la práctica.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

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Ligamento glenohumeral superior (LGHS): El ligamento glenohumeral superior esuna "cuerda" situada próxima a la altura de la inserción bicipital. Se puede originar aisladoen la glenoides superior o bien junto al tendón bicipital o junto al LGHM. Se inserta enel troquín del húmero, pero su inserción distal como ligamento aislado es difícil de veren artroRM.

En AXIAL: Anterior a la coracoides, muchas veces paralelo a ella.

En SAGITAL: Es una "cuerda" horizontal desde la zona del vértice labral superior haciala cápsula anterosuperior aproximadamente a la altura de la coracoides. Fig. 15 on page50, Fig. 16 on page 51

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHS:

• En axial muchas veces lo veremos formando una V con la porción larga deltendón bicipital. El LGHS será entonces la "pata" más anterior/medial de laV.

• El LGHS es frecuentemente una cuerda horizontal que vemos salir dellabrum superior/biceps y se va en dirección anterior (parece que se quiereescapar hacia la cápsula anterior).

Fig. 17: Fotos de tres hombros normales en AXIAL. LGHS (flechas azules) y PLTB(flechas naranjas). En axial muchas veces veremos al LGHS formando una V con laporción larga del tendón bicipital (foto izquierda). El LGHS será entonces la "pata" másanterior y/o medial de la V.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

¿Cómo diferencio el LGHS del ligamento coracohumeral?

• Gran parte del recorrido del coracohumeral sólo lo veremos sin saturarla grasa porque no está DENTRO del intervalo, sino que es el TECHO,mientras que gran parte del recorrido del LGHS lo veremos DENTRO y

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rodeado por el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos conmenos esfuerzo suele ser el LGHS.

Fig. 18: Imagen sagital SET1 con supresión grasa (izquierda) y sin supresión grasa(derecha)del mismo hombro. Gran parte del recorrido del coracohumeral sólo loveremos sin suprimir la grasa porque no está DENTRO del intervalo, sino que esel TECHO, mientras que gran parte del recorrido del LGHS la veremos DENTRO yrodeado por el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con menosesfuerzo suele ser el LGHS. NOTA: La flecha amarilla señala sólo la porción inferiordel ligamento coracohumeral, que es la que nos interesa valorar en artroRM.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• El LGHS suele ser más grueso y se origina en el labrum superior/biceps,mientras que el corachumeral suele ser más fino y se origina en lacoracoides:

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Fig. 19: Dos imágenes SET1 en SAGITAL del mismo hombro. La flecha azul(izquierda) señala el origen del LGHS en la PLTB. La flecha naranja (derecha) elorigen del ligamento coracohumeral en la coracoides.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• En la parte de su recorrido que transcurren adyacentes, el coracohumerales más superior y el LGHS más inferior. En la parte más distal llegan aformar la misma estructura sin individualizarse.

Variantes del LGHS: se puede originar con PLTB, solo o con el LGHM.

Puede ser más grueso asociandose a un LGHM fino/ausente.

Lesiones del LGHS: Lesión del LGHS significa lesión del intervalo de los rotadores. Unalesión del LGHS se puede asociar a inestabilidad anterior de la PLTB.

Ligamento glenohumeral medio (LGHM): Es el más variable. En general lo veremospartir del LGHS Fig. 20 on page 53 Fig. 21 on page 54 o de la PLTB (ver"VARIANTES" más abajo), pasar junto al contorno posterior del subescapular Fig. 22 onpage 55 y unirse a la cápsula anterior Fig. 23 on page 55 .

En su extremo distal llega hasta el húmero (cara anterior), por debajo de la inserción delLGHS pero esta parte no la diferenciaremos en general de la cápsula en artroRM.

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En AXIAL: Plano o redondeado junto a la cápsula por detrás del subescapular.

Fig. 22: Esquema de la visión sagital del complejo labroligamentoso (izquierda) enel que se señala con la línea roja el lugar de corte de la imagen axial de artro RM(derecha). La flecha azul señala el ligamento glenohumeral medio por detrás delsubescapular.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

En SAGITAL: banda hipointensa desde el labrum anterosuperior hasta la cápsulaanterior.

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Fig. 24: Imágenes SAGITALES de artroRM en dos pacientes diferentes. Aspectonormal del ligamento glenohumeral medio (LGHM) y ligamento glenohumeralinferior(LGHI). El conjunto del LGHI se ve muchas veces como varias lineashipointensas (izquierda) mientras que la banda anterior del LGHI (derecha) se ve comola línea más anterior y más engrosada de todas.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

En CORONAL: raramente lo veremos.

Variantes del LGHM:

• Ausente en 15% - 30%. Si ausente: frecuentemente receso subescapularprominente.

• Origen variable con LGHS, LGHS + bíceps, bíceps + ausencia LGHS.• Complejo de Buford (1,5%).• Duplicidad del LGHM (existe pero es poco frecuente).

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHM:

• En general lo veremos "fundirse" con el subescapular (con la cápsula), nodebemos necesariamente encontrar su inserción en el húmero.

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• En sagital lo veremos como la cuerda diagonal que une el LGHS/PLTB conel subescapular. En este plano en general es el más largo de los ligamentosglenohumerales.

Lesiones del LGHM: No son frecuentes en pacientes con inestabilidad glenohumeral.Hay dos patrones de rotura del LGHM:

• Arrancamiento de la inserción escapular.- el ligamento se puede verinterrumpido, acortado, engrosado, ondulado, aparentemente flotando.

• Rotura longitudinal sin interrupción completa de las fibras. Se ve mejor ensagital y axial.

Las roturas del LGHM se pueden asociar a rotura del labrum superior, ligamentocoracohumeral e intervalo rotador.

Ligamento glenohumeral inferior (LGHI):

Este ligamento es en realidad la bolsa axilar de la cápsula, con dos engrosamientos,uno anterior más grueso (banda anterior) y otro posterior más fino, a veces indistinguible(banda posterior). Hagamos por tanto una diferenciación con el esquema tradicional...

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Fig. 25: Transformación del esquema tradicional de los ligamentos glenohumerales.La mayoría de las veces la banda anterior del LGHI es más gruesa que la posterior.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

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Fig. 26: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Las flechas señalan la banda anterior delLGHI, generalmente la porción más gruesa del ligamento.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• En AXIAL diferenciamos la banda anterior y posterior comoengrosamientos hipointensos del contorno anterior y posterior de la cápsularespectivamente. En general veremos más gruesa y patente la primera. Fig.26 on page 58

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• En SAGITAL se ve el conjunto de LGHI como varias líneas más o menosverticales o diagonales e hipointensas Fig. 16 on page 51 .

• En CORONAL se valora muy bien el receso axilar Fig. 8 on page 46 .

ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHI:

• En AXIAL: Aspecto dentado por engrosamientos sinoviales (noconfunfirlos con cuerpos libres)...Los cuerpos libres cambian con loscambios posturales (si ampliamos con nuevas posturas el estudio) o sepueden ver en RX si están calcificados.

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Fig. 27: En AXIAL: Aspecto dentado NORMAL del LGHI por engrosamientossinoviales.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• Cuidado con el diagnóstico de capsulitis adhesiva. En los pacientescon capsulitis adhesiva , el LGHI se engruesa y muestra aumento de señal.Sin embargo este aspecto no es patognomónico y puede ser visto en unesguince capsular después de traumatismo o ser debido a cicatrización

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capsular. El diagnóstico de capsulitis adhesiva, por lo tanto, implicacorrelación con la historia clínica.

• Ante una sospecha de capsulitis adhesiva, las estructuras capsulares dentrodel intervalo de los rotadores se deben inspeccionar, ya que el intervalosuele estar implicado en la capsulitis.

Variantes del LGHI:

• Ligamento espiral: poco descrito en bibliografía radiológica. Desde el recesoaxilar hasta el LGHM y subescapular.

Lesiones del LGHI:

• Roturas del IGHL, la banda anterior del LGHI es la estructuracapsuloligamentosa más frecuentemente lesionada.

• La avulsión humeral del LGHI es HAGL. Puede acompañarse dearrancamiento óseo en su inserción en el húmero.

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Fig. 28: AXIAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala una rotura dela banda anterior del LGHI.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad deMadrid - Madrid/ESLesiones asociadas a rotura del LGHI: Roturas del manguito ( 94% de ellasafectando al subescapular), lesión de Bankart, lesión osteocondral de lacabeza humeral, fractura de Hill Sachs, lesión del LGHM, arrancamientoparcial de la PLTB y fractura clavicular.

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Intervalo del manguito de los rotadores: Es un espacio triangular entre el tendón delsubescapular, del supraespinoso y la base de la coracoides, cubierto por la cápsula,cuyo componente principal es el ligamento coracohumeral (LCH). El intervalo contienela PLTB y el LGHS. Las relaciones entre el LCH, el LGHS, y la PLTB son complejas ypueden ser difíciles de analizar en RM.

Lesiones del intervalo:

• Un agrandamiento del intervalo de los rotadores (en el plano SAGITAL)se puede ver en inestabilidad glenohumeral multidireccional crónica pormicrotraumatismos repetidos.

Errores, Dudas, Consejos sobre el INTERVALO DE LOS ROTADORES: Se pueden veranomalías en el intervalo sin que haya inestabilidad glenohumeral. Por tanto hay que sermuy cautos al informar lesiones en esta zona.

Fig. 29: SAGITAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala un engrosamiento yaumento de intensidad de señal en el intervalo de los rotadores, indicando lesión delos ligamentos (LGHS y/o ligamento coracohumeral)Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

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III. LA CÁPSULA

Los ligamentos glenohumerales son engrosamientos de la cápsula y el ligamentocoracohumeral es en realidad una capa de la cápsula. Por tanto cuando hay capsulitispodemos ver alteraciones tanto en los LGH (más típico en el LGHI) como en el intervalode los rotadores (el coracohumeral es el techo el intervalo).

La inserción capsular anterior se puede dividir en tres tipos.

Tipo 1: en el borde glenoideo

Tipo 2: en el cuello escapular

Tipo 3: en la propia escápula, medial respecto al cuello

Errores, dudas y consejos sobre la CÁPSULA:

• Debemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular porque laartroRM distiende la cápsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3.Lo que es cierto es que cuanto más lejos la inserción del borde glenoideo,más inestable la articulación.

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Fig. 30: Axial SE T1 con supresión grasa. La flecha señala una inserción capsularanterior más allá del cuello escapular, que correspondería a un tipo 3. Sin embargoebemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular porque la artroRMdistiende la cápsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• La distensión de los recesos capsulares puede deberse a hiperlaxitudarticular. Sin embargo no hay criterios claros para saber cuándo realmentelos recesos son patológicamente amplios. Se trata por tanto de un criteriodependiente de nuestra experiencia.

IV. FOSA GLENOIDEA

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La fosa glenoidea es una estructura ósea (por tanto con la cortical marcadamentehipointensa en todas las secuencias). Tiene forma de pera y está cubierta por cartílagocon intensidad de señal intermedia.

Fig. 31: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea normal, con formade pera.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• Forma: Alteraciones en la forma de pera son generalmente debidas afracturas (la más frecuente anteroinferior: Bankart óseo), aunque lasartropatías (artrosis la más frecuente) también pueden alterarla.

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Fig. 32: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea con lesión deBankart óseo. La alteración de la forma glenoidea en el Bankart óseo tradicionalmentese denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer unapera invertida, si no que más bien parece que la pera ha sido "mordida" en la zonaanteroinferior, donde está la fractura(flechas rojas). Las flechas azules señalanalteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• Intensidad de señal: Las secuencias potenciadas en T2 pueden mostraredema subcondral sugerente de lesión condral adyacente. tambiénpodemos ver líneas rectas casi geométricas en caso de cirugía previa(corresponden a los trayectos de los tornillos de anclaje). Las fracturascomo el Bankart óseo alteran la señal hipointensa normal de la cortical.

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Fig. 33: Sagital (izquierda) y Axial (derecha) SE T1 con supresión grasa de una fosaglenoidea con lesión de Bankart óseo (flechas rojas). Las flechas azules señalanalteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

Errores, Dudas, Consejos sobre la FOSA GLENOIDEA:

• En axial, el cartílago articular de la cavidad glenoidea central es delgado,pareciendo a veces una verdadera exposición del hueso. Se trata de unhallazgo normal y no debe informarse como lesión cartilaginosa.

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Fig. 34: En axial, el cartílago articular de la cavidad glenoidea central es delgado(flecha naranja), pareciendo a veces una verdadera exposición del hueso. Se trata deun hallazgo normal y no debe informarse como lesión cartilaginosa.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

• La alteración de la forma glenoidea en el Bankart óseo tradicionalmente sedenomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a pareceruna pera invertida, si no que más bien la pera ha sido "mordida" en la zonaanteroinferior, donde está la fractura. Fig. 32 on page 63

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• Cuando veamos defectos en el cartílago debemos descartar cuerpos libresdesprendidos, más frecuentes en el saco axilar.

V. CABEZA HUMERAL

La fractura de Hill-Sachs es una fractura de la cabeza humeral por impactación tras unaluxación glenohumeral. Es una "huella" que nos informa de que ha habido luxación. Seve como un aplanamiento irregular o deformidad cóncava posterolateral de la cabezadel húmero en las imágenes axiales superiores. La presencia de edema de médula óseaadyacente nos avisa de que la luxación es reciente.

Errores, Dudas, Consejos sobre la CABEZA HUMERAL:

• Se pueden ver dos hundimientos posteriores/posterolaterales en la cabezahumeral que son fisologicos: uno distal en la unión del cuello femoral con ladiáfisis y otro en la base del troquiter. La solución para diferenciarlos de unafractura de Hill Sachs es que la fractura es superior o queda a la alturade la coracoides, nunca inferior.

Fig. 35: Fractura de Hill Sachs (Izquierda. Flecha roja) y hundimiento posterolateralfisiológico en la unión del cuello humeral con la diáfisis (Derecha. Flecha naranja)Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

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• Es frecuente ver lesiones quísticas subcorticales en la zona posterolateralde la cabeza del húmero, muchas veces asociadas a pinzamiento interno.

Fig. 36: AXIAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala lesiones quísticassubcorticales que pueden ser debidas a pinzamiento interno.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

VI. MANGUITO DE LOS ROTADORES Y PLTB

La artroRM perfila las superficies del manguito de los rotadores introduciendose en lasroturas de la superficie articular. En las roturas de espesor completo del supraespinoso,el contraste se extiende a la bursa subacromiosubdeltoidea.

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Las secuencias potenciadas en T2 o en densidad protónica son necesarias para lavaloración de la superficie bursal sin rotura completa.

ERRORES Y DIFICULTADES TÍPICOS DE ARTRO RM

BURBUJAS DE GAS: Es frecuente que durante la punción en el hombro introduzcamosburbujas de gas que serán visibles en el estudio de RM. Su importancia radica en noconfundirlas con cuerpos libres intraarticulares. Las características que diferencian a lasburbujas son:

• Se elevan a regiones no dependientes de la articulación, mientras que loscuerpos libres caen por gravedad.

• Tienen artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidadmagnética, y en nuestra experiencia tienen muchas veces un artefacto enforma de halo hiperintenso (completo o no) en T1.

Fig. 37: Imagen SAGITAL (izquierda) en la que se aprecia una burbuja de gas (flechalarga) en una zona no dependiente de la gravedad. Imagen CORONAL (derecha) quemuestra el artefacto en forma de halo hiperintenso alrededor de una burbuja de gas.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

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Fig. 38: AXIAL SE T1 con supresión grasa (arriba) y T2 eco de gradiente (abajo).Las flechas señalan burbujas intraarticulares. Se nota clara diferencia entre las dossecuencias, con artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidadmagnética que las resalta y distorsiona.Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid -Madrid/ES

MATERIAL DE CONTRASTE EXTRAARTICULAR: Es cierto que la fuga de contrastepuede ser debida a una rotura capsular, pero también puede haber salida del contrastea través del agujero por donde hemos puncionado la cápsula, sin una verdadera rotura.Para evitar esta salida artificial de contraste debemos ser cuidadosos con la cantidadde contraste, inyectando menos de 15 ml y prestando atención a la resistencia quenotamos al inyectar (cuanta más resistencia,mayor presión dentro de la articulación ymayor probabilidad de fuga de contraste).

ESCASA DISTENSIÓN ARTICULAR POR FIBROSIS: La presencia de fibrosis ocambios cicatriciales puede evitar una distensión adecuada e impedir visualización delesiones en las inserciones labrales. La posición ABER es útil en estos casos.

LA RELACIÓN ENTRE LAS LESIONES Y SU EXPRESIÓN CLÍNICA

Una vez terminada la valoración de la prueba muchas veces seguiremos con dudas.Aún queda una última ayuda: La información clínica, que puede ayudarnos a valorarla importancia de un hallazgo o a localizar las lesiones. A continuación os mostramosreferencias de la bibiliografía revisada que correlacionan la clínica con los hallazgosradiológicos:

1. Es POCO PROBABLE que un traumatismo sea la causa deinestabilidad si sólo ha habido distensión capsuloligamentosa y NO hayrotura del labrum.

2. En roturas del labrum anteroinferior: Si el labrum roto coincide con lainserción del LGHI hay alta probabilidad de inestabilidad anterior.

3. La inestabilidad glenohumeral "clásica" se suele asociar a lesiones enmitad o tercio inferior de la articulación glenohumeral.

4. La llamada microinestabilidad se asocia a lesiones en la mitad superior dela articulación glenohumeral.

5. La lesión de Bankart clásica suele asociarse a luxación completa portraumatismo.

6. La subluxación puede deberse tanto a laxitud capsular como a lesiones enel labrum.

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Images for this section:

Fig. 1: Esquema clásico de la fosa glenoidea con el labrum y los ligamentosglenohumerales en plano sagital. Para ser más precisos localizamos las lesiones dellabrum y glenoides como las horas de un reloj, con las 3 horas en posición anteriory las 12 horas en posición superior. También podemos describirlas según cuadrantes(anterior, superior, anterosuperior, etc)

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Fig. 2: Esquema clásico de la glenoides, labrum y la cápsula con sus ligamentosglenohumerales. Es un plano SAGITAL del hombro.

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Fig. 3: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Labrum posterosuperior (flecha naranja) conintensidad de señal aumentada respecto al labrum anterosuperior hipointenso normal(flecha azul). Si bien un aumento de señal del labrum puede representar una lesión, enalgunas ocasiones puede ser un hallazgo equívoco sin patología. En este caso es unlabrum posterosuperior normal con señal alterada por el conocido como "ángulo mágico".

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Fig. 6

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Fig. 8: Estudio coronal de dos hombros normales. En nuestra experiencia, es frecuenteque en coronal el labrum inferior (flechas cortas) sea redondeado y pequeño (derecha),a veces casi invisible (izquierda), sin ser patológico. La flecha larga señala el labrumsuperior normal en ambas fotos. El asterisco está situado en el saco o receso axilarnormal de la cápsula.

Fig. 9: Esquema de la "zona de las variantes" del labrum.

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Fig. 10: Coronal oblicuo SET1 con supresión grasa. La flecha señala el surco sublabraldel labrum superior (variante anatómica sin valor patológico).

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Fig. 12: A la izquierda esquema de la "zona de las variantes". A la derecha un foramensublabral (flecha) situado en esta zona, en el labrum anterosuperior. Se trata de una delas variantes más típicas.

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Fig. 13: Axial SE T1 con supresión grasa. Complejo de Buford: El labrum anterosuperiorestá ausente (flecha naranja corta), el posterosuperior es normal (flecha azul) y el LGHMestá engrosado.

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Fig. 15: Ligamentos glenohumerales. Esquema tradicional (izquierda), Esquemaadaptado a un caso real (centro) y Foto del caso real de artro RM (derecha). Las tresimágenes nos dan una visión SAGITAL de los LGH. La diferencia en nuestro caso reales que el LGHS y el LGHM tienen un origen común, el LGHM se "funde" con la cápsulaarticular tras un recorrido más corto, y la banda anterior del LGHI es notablemente másgruesa que la banda posterior (la cual no aparece en esta imagen). La disposición delos LGH en nuestro caso real es frecuente en la práctica.

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Fig. 16: Esquema sagital (izquierda) e imagen de artro RM en el mismo plano. Se indicancon flechas la correlación del esquema con la imagen real del LGHS y del LGHI. Elconjunto del LGHI en esta imagen se ve como varias líneas hipointensas que formanel ligamento.

Fig. 17: Fotos de tres hombros normales en AXIAL. LGHS (flechas azules) y PLTB(flechas naranjas). En axial muchas veces veremos al LGHS formando una V con laporción larga del tendón bicipital (foto izquierda). El LGHS será entonces la "pata" másanterior y/o medial de la V.

Fig. 18: Imagen sagital SET1 con supresión grasa (izquierda) y sin supresión grasa(derecha)del mismo hombro. Gran parte del recorrido del coracohumeral sólo lo veremossin suprimir la grasa porque no está DENTRO del intervalo, sino que es el TECHO,mientras que gran parte del recorrido del LGHS la veremos DENTRO y rodeado porel contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con menos esfuerzo suele

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ser el LGHS. NOTA: La flecha amarilla señala sólo la porción inferior del ligamentocoracohumeral, que es la que nos interesa valorar en artroRM.

Fig. 19: Dos imágenes SET1 en SAGITAL del mismo hombro. La flecha azul (izquierda)señala el origen del LGHS en la PLTB. La flecha naranja (derecha) el origen del ligamentocoracohumeral en la coracoides.

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Fig. 20: Origen del ligamento glenohumeral medio. A la izquierda el lugar de corte enel esquema (línea roja). A la derecha imagen axial de artro RM señalando el origen delLGHM desde el LGHS.

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Fig. 21: Origen del ligamento glenohumeral medio. Imagen inmediatamente inferior ala figura 21. A la izquierda el lugar de corte en el esquema (línea roja). A la derechaimagen axial de artro RM señalando el LGHM adyacente al LGHS que transcurre comouna banda lineal adyacente.

Fig. 22: Esquema de la visión sagital del complejo labroligamentoso (izquierda) en elque se señala con la línea roja el lugar de corte de la imagen axial de artro RM (derecha).La flecha azul señala el ligamento glenohumeral medio por detrás del subescapular.

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Fig. 23: Corte distal del ligamento glenohumeral medio. A la izquierda el lugar de corte enel esquema (línea roja). A la derecha imagen axial de artro RM señalando el lugar dondeel LGHM se "fusiona" con la cápsula anterior y aparentemente con el subescapular.

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Fig. 24: Imágenes SAGITALES de artroRM en dos pacientes diferentes. Aspecto normaldel ligamento glenohumeral medio (LGHM) y ligamento glenohumeral inferior(LGHI).El conjunto del LGHI se ve muchas veces como varias lineas hipointensas (izquierda)mientras que la banda anterior del LGHI (derecha) se ve como la línea más anterior ymás engrosada de todas.

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Fig. 25: Transformación del esquema tradicional de los ligamentos glenohumerales. Lamayoría de las veces la banda anterior del LGHI es más gruesa que la posterior.

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Fig. 26: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Las flechas señalan la banda anterior delLGHI, generalmente la porción más gruesa del ligamento.

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Fig. 27: En AXIAL: Aspecto dentado NORMAL del LGHI por engrosamientos sinoviales.

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Fig. 28: AXIAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala una rotura de la bandaanterior del LGHI.

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Fig. 30: Axial SE T1 con supresión grasa. La flecha señala una inserción capsularanterior más allá del cuello escapular, que correspondería a un tipo 3. Sin embargoebemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular porque la artroRMdistiende la cápsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3.

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Fig. 31: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea normal, con formade pera.

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Fig. 32: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea con lesión deBankart óseo. La alteración de la forma glenoidea en el Bankart óseo tradicionalmentese denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer unapera invertida, si no que más bien parece que la pera ha sido "mordida" en lazona anteroinferior, donde está la fractura(flechas rojas). Las flechas azules señalanalteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos.

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Fig. 33: Sagital (izquierda) y Axial (derecha) SE T1 con supresión grasa de unafosa glenoidea con lesión de Bankart óseo (flechas rojas). Las flechas azules señalanalteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos.

Fig. 34: En axial, el cartílago articular de la cavidad glenoidea central es delgado (flechanaranja), pareciendo a veces una verdadera exposición del hueso. Se trata de unhallazgo normal y no debe informarse como lesión cartilaginosa.

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Conclusiones

Los tres planos son necesarios en artroRM. Pero en general...

• El plano AXIAL y el SAGITAL son los que más información nos aportan(labrum, LGH, cápsula, cabeza humeral).

• El plano CORONAL es fundamental para labrum superior, labrum inferior,saco axilar (LGHI) y tendones del manguito.

Nuestra guía de lectura sistemática se basa en la valoración ordenada de seisestructuras.

I. LABRUM

Antes de valorar su aspecto debemos diferenciar si estamos dentro o fuera de la "zonade las variantes":

• Si estamos dentro, cualquier alteración es susceptible de corresponder auna variante normal mientras no demostremos lo contrario.

• Si estamos fuera, una morfología no redondeada/triangular y una señalhiperintensa aumentan la probabilidad de lesión. Pero sobre todo sugierelesión labral una línea marcadamente hiperintensa (dentro o en la base dellabrum) y un contorno claramente irregular.

II. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES

El LGHS es horizontal y muchas veces a la altura de la inserción bicipital.

• En AXIAL muchas veces forma con el biceps una V (el LGHS es la "pata"anteromedial de la V).

• En SAGITAL es la "cuerda"horizontal desde la zona del vértice labralsuperior hacia la cápsula anterosuperior.

• En CORONAL...mucho más difícil de valorar. Poco útil.

El LGHM es más vertical (diagonal).

• En AXIAL es plano o redondeado, desde la zona del vértice glenodeosuperior/LGHS hasta fundirse literalmente con la cápsula anterior (parecefundirse con el subescapular).

• En SAGITAL es una cuerda diagonal más larga que cualquiera de losotros LGH, desde el vértice superior glenoideo hasta la cápsula anterior oanteroinferior.

• En CORONAL...mucho más difícil de valorar. Poco útil.

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El LGHI es en realidad el saco axilar de la cápsula, con un engrosamiento anterior (Bandaanterior) y un engrosamiento posterior menos marcado (Banda posterior).

• En AXIAL diferenciamos fundamentalmente la banda anterior como unengrosamiento hipointenso del contorno anterior de la cápsula.

• En SAGITAL se ve el conjunto de LGHI como varias líneas más o menosverticales/diagonales e hipointensas.

• En CORONAL se valora muy bien el receso axilar.

III. LA CÁPSULA

• Debemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular anteriorpuesto que la distensión capsular por el contraste intraarticular puede daruna falsa apariencia de inserción tipo 3.

• La distensión de los recesos capsulares puede deberse a hiperlaxitudarticular. Sin embargo no hay criterios claros para saber cuándo realmentelos recesos son patológicamente amplios. Se trata por tanto de un criteriodependiente de nuestra experiencia.

IV. LA FOSA GLENOIDEA

Confirmaremos que mantiene su forma de pera y la cortical hipointensa no interrumpida.

Confirmaremos su cubierta de cartílago con señal intermedia, muchas veces adelgazadoen la zona central sin valor patológico.

Sus lesiones más frecuentes son el Bankart óseo (fractura anteroinferior) o las lesionesfocales del cartílago tras traumatismo o artrosis.

V. LA CABEZA HUMERAL

Confirmaremos que es redondeada sin fractura de Hill Sachs. Ésta debe ser diferenciadade los hundimientos fisiológicos que nunca están por encima del nivel de la coracoides.

VI. TENDONDES DEL MANGUITO Y PLTB

El material de contraste se introducirá dentro de las roturas que afecten a la superficiearticular de los tendones.

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ERRORES Y DIFICULTADES TÍPICOS DE ARTRO RM

BURBUJAS DE GAS: Es frecuente que durante la punción en el hombro introduzcamosburbujas de gas que serán visibles en el estudio de RM. Recordar que las burbujas:

• Se elevan a regiones no dependientes de la articulación, mientras que loscuerpos libres caen por gravedad.

• Tienen artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidadmagnética.

Bibliografía

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guía de lectura sistemática artro rm

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