GLUKOMA ANGLE RECESS

I.        PENDAHULUANGlaukoma merupakan penyakit neurodegeneratif pada

saraf optik yang ditandai dengan kematian progresif dari sel ganglion retina dan dapat menyebabkan kebutaan. Penyebabnya tidak lagi karena adanya faktor resiko utama yaitu peningkatan tekanan intraokuler namun penelitian-penelitian terakhir menyatakan bahwa penyebab glaukoma merupakan  proses multifaktor dan menyeluruh. 1, 2

Gambar 1. Gambaran segmen anterior pada penyakit glaukoma 3

            Angle-recess  glaukoma diklasifikasikan sebagai jenis glaukoma sudut terbuka sekunder pasca terjadinya suatu trauma pada mata atau biasa disebut sebagai glaukoma traumatik. Glaukoma traumatik merujuk kepada sekelompokheterogen kelainan okuler yang terjadi setelah terjadinya trauma. Akibat terjadinya trauma tersebut, terjadi berbagai mekanisme yang menyebabkan terjadinya elevasi dari tekanan intra okuler(TIO) dan meningkatkan resiko terjadinya kerusakan pada Nervus Optik. 4, 5

            Tekanan bola mata diukur dan dinilai dalam satuan millimeter mercury (mmHg). Tekanan bola mata normalnya berkisar antara 10-20 mmHg. Tekanan bola mata diatas 20mmhg dapat meningkatkan resiko berkembangnya glaukoma. Tekanan bola mata disebabkan oleh ketidak seimbangan produksi dan drainase dari humour aquous. Channel-channel yang normalnya menyalurkan cairan dari dalam dari dalam bola mata tidak berfungsi sebagaimana mustinya atau tersumbat. 6, 7

Gambar  2. Pelebaran Iregular korpus siliaris di satu kuadran yang mengalami angle recess6

            Angle recess pada mata, dengan atau tanpa disertai glaukoma, merupakan sekuel yang paling sering terjadi akibat trauma tumpul pada mata. Ciri khas dari angle recess ini adanya celah yang bervariasi antara serabut sirkuler muskulus siliaris dan serabut longitudinal muskulus siliaris. Insiden peningkatan tekanan intraokuler berhubungan erat dengan luas sudut yang terlibat, biasanya melibatkan 180o – 270 osudut trabekular meshwork. 3, 4, 6

            Sekalipun Glaukoma angle recess ini jarang ditemukan, kemungkinan keadaan ini seringkali tidak terdeteksi karena onsetnya yang cenderung terlambat. Karena jangka waktu terjadinya trauma sudah lama, sehingga riwayat trauma yang pernah terjadi pada mata tersebut sering terlupakan.  3, 4, 6               

a. b.                            c.                           

Gambar 3. a. b. & c.  Hifema dan angle recess post traumatik 8

            Pada mata dengan angle recess, sangat sedikit yang kemudian berkembang menjadi glaukoma (20%). Padaangle recess yang disertai dengan glaukoma, onsetnya sangatlah bervariasi, dari segera setelah terjadinya trauma sampai berbulan bahkan bertahun-tahun setelah terjadinya trauma. Resiko berkembangnya angle recess untuk menjadi glaukoma berbanding lurus dengan luasnya angle recess pada mata tersebut. Namun adanya angle recesspada mata itu sendiri tidak dapat dijadikan predictor untuk terjadinya penyakit glaukoma. 6

            Treacher Collins pertama kali melaporkan hasil penelitiannya mengenai deformitas sudut postcontusional pada pemeriksaan makroskopis bola mata yang dienukleasi pada 1982. Pada tahun 1944. D'Ombrain  meneliti hubungan antara trauma okuler dan glaukoma unilateral kronik, dan menunjukkan adanya kelainan pada daerah trabekular meshwork sebagai penyebab khusus. Teori ini diperkuat oleh temuan histologis klasik mengenai angle recess yang dipublikasikan pada tahun 1962 oleh Wolf and Zimmerman, dan sejumlah peneliti yang mengkonfirmasi hubungan antara glaukoma dengan abnormalitas angle traumatik. 6

II.         PREVALENSI DAN INSIDEN            Di Amerika Serikat, terjadi lebih dari 1 juta kejadian trauma pada mata setiap tahunnya, dimana 60% diantaranya merupakan trauma tumpul pada mata. Sekalipun trauma yang terjadi biasanya hanya pada satu mata, namun insiden trauma pada kedua mata didapatkan sebanyak 27%.4, 6

            Pada penelitian yang dilakukan di Inggris dilaporkan :         Pada tahun 1998, angka kejadian trauma pada mata yang

terjadi adalah sebanyak 9,75 mata dari setiap 1000 orang

penduduk dewasa setiap tahunnya berdasarkan pada laporan perindividu.

         Pada tahun 1990, diperkiraan jumlah anak-anak yang mengalami trauma pada mata dan dirawat inap dilaporkan sebanyak 15,2 mata dari setiap 100.000 anak pada setiap tahunnya.

         Trauma pada mata akibat kecelakaan kerja adalah sebanyak 13-18% dari total kasus trauma pada mata.

         Trauma mata yang terjadi di rumah(trauma domestik) adalah sebanyak 27-31% dari keseluruhan kasus trauma pada mata 4, 6

            Angle recess merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi setelah trauma pada mata. Insiden pasti di AS belum pernah dilaporkan, namun didapatkan pada sekitar 20-94% dari mata yang mengalami trauma tumpul.

         Angle recess yang terjadi setelah adanya hifema traumatik adalah sebanyak 71-100% kasus trauma.

         Pada tahun 1987 pemeriksaan rutin (asimptomatik) pada petinju didapatkan angle recess sebanyak 19% dari jumlah penderita yang diperiksa, dimana 8% diantaranya merupakan terjadi secara bilateral. 4, 6

     

            Hasil penelitian pada penderita usia diatas 40 tahun di Australia melaporkan bahwa angka kejadian trauma mata secara kumulatif adalah sebanyak 21,1%(dari apa?). Pada pria angka kejadian di daerah terpencil lebih tinggi daripada yang terjadi didaerah perkotaan(42,1% vs 30,5%), dimana angka kejadian trauma mata akibat kecelakaan kerja sejumlah 60%, dan kecelakaan rumah tangga 24%, bertentangan dengan hasil penelitian yang didapatkan di AS. Sementara hasil penelitian di Nigeria, Scotlandia dan Israel melaporkan hasil yang serupa dengan AS.6

            Pada tahun 1996, suatu penelitian melaporkan bahwa insiden kumulatif trauma mata yang berat adalah sekitar 8 dari 100.000 kasus. Dimana diantara kasus tersebut, 13% diantaranya mengakibatkan visus yang buruk, dan 10,7% menjadi buta. Pada tahun 1999, satu penelitian  melaporkan bahwa trauma pada mata terjadi pada + 55% trauma

fasialis dan 16% dari keseluruhan kasus trauma yang masuk ke unit gawat darurat. 4, 6

            Pada Keadaan Angle recess glaukoma, tidak ditemukan perbedaan bermakna pengaruh dari perbedaan Ras. Namun secara umum resiko menderita glaukoma jenis apapun lebih tinggi ditemukan pada ras Afrika-Amerika, khususnya jenis Glaukoma Primer Sudut Terbuka. Hal ini sebanding lurus dengan hasil penelitian-penelitian lain yang melaporkan bahwa angka kejadian trauma pada mata lebih tinggi ditemukan pada ras afrika-amerika dibandingkan dengan ras Hispanic.  6

            Untuk perbedaan jenis kelamin, berbanding lurus dengan angka kejadian trauma mata yaitu dengan angka kejadian trauma mata dan glaukoma angle recess yang lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan wanita. Belum pernah ada penelitian yang melaporkan data yang pasti mengenai pengaruh usia pada penyakit ini. 4, 6

            Sementara di Indonesia, serupa dengan prevalensi kebutaan akibat penyakit glaukoma didunia, Glaukoma merupakan penyebab kebutaan terbanyak kedua setelah katarak. Berdasarkan survei kesehatan indera tahun 1993-1996 menunjukkan 1,5 juta penduduk Indonesia mengalami kebutaan yang disebabkan katarak 52%, glaukoma 13,4%, kelainan refraksi 9,5%, gangguan retina 8.5%, kelainan kornea 8,4%, dan penyakit mata lainnya. 3

III.        ETIOLOGI            Pada Angle recess, trauma tumpul pada mata mengakibatkan robekan korpus siliaris antara otot sirkuler dengan otot longitudinalnya. Umumnya pada onset dini pasca trauma dapat disertai adanya hifema.            Etiologi dari kenaikan Tekanan Intra Okuler pada Angle recess  traumatik masih merupakan kontroversi. Satu teori melibatkan kerusakan traumatik langsung pada jaringan trabekular meshwork. Teori lain berpendapat bahwa materi partikuler kecil  seperti pigmen dan hemosiderin yang

dihasilkan segera setelah terjadinya trauma, menyebabkan terjadinya kerusakan pada trabekular meshwork yang menyebabkan fibrosis yang mengakibatkan peningkatan resistensi terhadap filtrasi humour aquous. Namun beberapa penelitian lain menunjukkan adanya migrasi dan proliferasi sel-sel endotel ke trabekular meshwork sebagai respons terhadap trauma, membentuk Descemet's-like membrane yang menghambat filtrasi. 9

            Banyak kejadian dan benda yang dapat menyebabkan terjadinya trauma tumpul yang dapat berkembang menjadi glaukoma angle recess, antara lain :

         Benturan Airbag pada kecelakaan lalu lintas (KLL)         Terkena lemparan/benturan batu         Terkena lemparan bola         Benturan pada setir mobil saat KLL         Penyebab paling umum adalah cedera olahraga, seperti

baseball atau tinju.         Jatuh         Terkena pukulan pada perkelahian, dll. 6, 9

            Terdapat beberapa faktor prediktor penting berkembangnya suatu glaukoma pada keadaan angle recess :

         Angle recess jarang berkembang menjadi glaukoma apabila keterlibatan iris atau kuadran angle recess-nya kurang dari 180o

         Angle recess yang melibatkan iris atau kuadran angle recess sebanyak lebih dari 180o dihubungkan dengan insiden glaukoma sebanyak 4-9%

         Angle recess yang melibatkan iris atau kuadran angle recess sebanyak lebih dari 240o memiliki resiko terjadinya glaukoma yang sangat tinggi. 6

IV.       TANDA DAN GEJALA KLINISGlaukoma Angle recess dapat terjadi pada pasien dengan

berbagai usia. Pada trauma mata anamnesis harus mencakup perkiraan ketajaman penglihatan sebelum dan segera sesudah cedera. Harus dicatat apakah gangguan penglihatan bersifat progresif lambat atau berawitan mendadak. 4, 6

Sekalipun trauma oculus nonperforans dapat mengakibatkan terjadinya angle recess, penderita seringkali lupa mengenai detail terjadinya trauma setelah bertahun-tahun waktu berlalu, sehingga penyakit ini dapat berjalan secara asimptomatis sehingga sulit terdiagnosa. 4, 6

 Sebagai tambahan, penderita dengan angle recess glaukoma, seperti penderita-penderita dengan bentuk lain glaukoma, dapat muncul tanpa adanya keluhan visus atau gangguan mata lainnya.  Gambaran Klinis pada penyakit ini antara lain: 4, 6

Pada fase akut setelah trauma, onset glaukoma dapat terjadi dan dihubungkan dengan kemungkinan munculnyauveitis atau hifema dan iridodialisis pada kasus yang lebih berat.

Tekanan intraokuler dapat tetap normal sampai bertahun-tahun atau berdekade sebelum ada peningkatan tekanan intraokuler

Temuan lain yang dapat ditemukan antara lain adalah edem kornea, robekan sphincter papillae, subluksasi lensa, atau hifema. 4, 6

            Keadaan-keadaan lain yang dihubungkan dengan adanya suatu angle recess salah satunya adalah katarak unilateral pada usia muda sampai dewasa muda dapat meningkatkan kecurigaan terhadap adanya riwayat trauma sebelumnya, walaupun hasil anamnesis yang didapatkan negatif. Meskipun telah dianamnesis, beberapa pasien kemungkinan tidak menyampaikan adanya riwayat apapun mengenai trauma. Namun kurangnya informasi mengenai riwayat trauma sebelumnya tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya  angle recess. 4

           Gambar 4. celah antara serabut sirkuler dan serabut longitudinal

musculus siliaris 6

            Pada pemeriksaan Gonioskopi umumnya ditemukan pendangkalan angle recess, dan gambaran jaringan grey area (corpus siliaris) di bagian posterior dari skleral spur. 6

V.        PEMERIKSAAN

            Sebaiknya angle recess dapat dideteksi secara dini, sebelum berkembang menjadi glaukoma angle recess. Sehingga terjadinya berbagai komplikasi glaukoma dapat dicegah. Hasil pemeriksaan visus dan evaluasi keadaan segmen anterior dan posterior bola mata dicatat dan berguna untuk mengevaluasi kemungkinan berkembangnyaangle recess menjadi glaukoma angle recess diwaktu yang akan datang.  Beberapa pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain : 2, 4, 6

A. Pemeriksaan Lapangan Pandang :            Pemeriksaan ini penting untuk mendeteksi dan mengevaluasi perkembangan angle recess menjadi glaukoma. Defek lapangan pandang umumnya tidak disadari oleh penderita  sampai kerusakan pada serabut saraf nervus optik mencapai lebih dari 40%.            Tes lapangan pandang  perlu diulangi kembali secara rutin. Apabila terdapat resiko rendah berkembang menjadi glaukoma, pemeriksaan ini dapat diulangi setiap setahun sekali. Apabila terdapat resiko tinggi berkembang menjadi glaukoma, pemeriksaan ini dapat dilakukan setiap dua bulan sekali.  4

B. Tonometri :            Pemeriksaan tonometri dilakukan untuk mengukur Tekanan Intra Okuler(TIO). Peningkatan tekanan intra okuler pada satu mata merupakan hal yang perlu diperhatikan pada glaukoma angle recess.

         TIO yang tinggi segera(dalam beberapa bulan) setelah terjadinya trauma mengindikasikan adanya defek yang luas dan memberikan prognosis yang lebih jelek.

         Pengukuran dilakukan pada kedua mata minimal dalam 2-3 kali kunjungan, karena TIO barvariasi pada jam-jam tertentu pada masing-masing individu. Pengukuran dapat dilakukan diwaktu yang berbeda pada hari yang sama, misalnya pagi dan malam hari.

         Perbedaan tekanan pada kedua mata yang lebih dari 3 mmHg menguatkan diagnosa glaukoma. 4, 6, 10

C. Gonioskopi :            Pemeriksaan gonioskopi merupakan pemeriksaan yang paling penting dalam penegakan diagnosa angle recessglaukoma, Pada pemeriksaan Gonioskopi umumnya ditemukan gambaran :

Gambaran pelebaran cilliary body band

Penonjolan processus Ciliaris         Dislokasi Iris Posterior

Gambar 5. Pemeriksaan gonioskopi angle recess traumatik menunjukkan adanya pelebaran irregular korpus siliaris 6

Terkadang gonioskopi sulit atau bahkan tidak mungkin dilakukan pada mata yang terkena trauma akibat adanya edema kornea, sikatriks kornea, hifema, sinekia atau kekeruhan lainnya. Dalam keadaan tersebut, ultrasound biomicroscope frekuensi tinggi merupakan alat penunjang diagnostik yang  efektif untuk mengevaluasi abnormalitas dari sudut bilik mata depan .10,11, 12

D.   Ultrasound Bio Microscope   dan   Optical Coherence Tomography   :  13, 14

UBM dan OCT memberikan gambaran detail struktur segmen anterior tanpa mengintervensi aliran humour aquous.

Ultrasound biomicroscopy (UBM) menghasilkan gambar axial beresolusi tinggi  dari segmen anterior bulbus oculi, menyediakan tampakan cross-sectional dari sudut in vivo yang hampir sama dengan bagian histologi. Prosedur non-invasif ini dapat dilakukan di klinik pada bulbus oculi yang intak dan menyediakan informasi yang tidak dapat diperoleh dari pemeriksaan biasa.

UBM system menggunakan frekuensi 35-80 MHz, lebih detail dibanding USG A/B scan yang menggunakan frekuensi 10 MHz  

         UBM dan OCT sama-sama merupakan alat bantu yang sangat bermanfaat dalam penegakan diagnosa dan perencanaan

terapi pembedahan glaukoma seperti evaluasi bleb pasca trabekulektomi, skleretomi, dan kanaloplasty

         Keuntungan UBM dibandingkan OCT adalah karena dapat memberikan gambaran yang lebih baik pada media yang opak sekalipun dan dapat secara baik memberikan gambaran corpus siliaris, vitreus anterior, bilik mata belakang dan keadaan zonulla zini.

Gambar 6. (A) Ultrasound biomicroscopy and (B) optical coherence tomography glaukoma angle recess pada pasien dengan riwayat

trauma (pria, 45 tahun). (penekanan segmen anterior dengan UBM memungkinkan visualisasi kapsul lensa polsterior denganlebih baik) 13

Defisiensi zonular dan angle recess adalah penemuan UBM yang paling sering ditemukan dalam Trauma oculus non perforans

Gambar 7. Gambaran OCT bleb filter pada pasien pasca trabekulektomi pada mata kanan(A) dan kiri(B). (pria,

89thn).  Nampak sudut iridukorneal yang menyempit dan gambaran celah kistik pada mata kanan 13

         Temuan ultrasound biomicroscopy yang merupakan sudut yang lebih lebar dan tidak adanya cyclodialysis telah dilaporkan menjadi predictor yang signifikan untuk perkembangan glaukoma traumatik pada mata dengantrauma oculus non perforans.

         Sementara keuntungan OCT dibandingkan UBM terletak pada hasil resolusi yang lebih tinggi, hingga memberikan detail gambar lebih baik, waktu scan yang dibutuhkan lebih singkat, dan sistem nonkontak yang memungkinkan dapat dilakukan dengan segera pasca operasi.

         Pemeriksan dengan menggunakan OCT menguntungkan, karena tidak perlu ada kontak fisik dengan mata yang mengalami trauma

E. Gambaran Radiologi   :

Diagnosis angle recess dipastikan saat pemeriksaan klinis.

Biasanya, imaging hanya diperlukan untuk mengevaluasi komorbiditas akibat trauma.

Terkadang CT scan orbita diperlukan untuk mengevaluasi fraktur orbita atau benda asing lainnya.

Emergency neuroimaging dapat diindikasikan setelah trauma kepala berat. 6

F. Foto Fundus :            Foto fundus dapat diambil untuk mengevaluasi segmen posterior bola mata terutama papil nervus optik dan untuk menjadi pembanding pada waktu evaluasi berikutnya. 4,

6

VI.       DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Glaukoma sudut tertutup akut

Glaukoma sudut tertutup kronik

Lens Induced Glaukoma

Glaukoma Neovaskular

Glaukoma Fakolitik

Pigmentary Glaukoma

Glaukoma primer sudut terbuka

Glaukoma Pseudoexfoliation

Uveitis Glaukoma 4, 6

VII.      PENATALAKSANANKerusakan pada  sel ganglion retina pada penyakit glaukoma

bersifat  ireversibel, sehingga prinsip penanganan glaukoma adalah mendeteksi penyakit sesegera mungkin, dan memberikan penanganan yang lebih cepat sehingga dapat mencegah atau memperlambat kerusakan permanen yang dapat terjadi. Alasan lain yang membuat pentingnya deteksi awal glaukoma adalah bahwa penyakit ini bersifat asimptomatik, kadang tanpa nyeri dan menyerang pada penglihatan perifer yang tidak disadari oleh penderitanya yang mempersulit untuk ditegakkan diagnosa lebih awal. 2, 6, 13

            Kapan waktu yang tepat untuk pemberian terapi medikamentosa pada penderita Angle recess Glaukoma bergantung kepada beberapa hal, antara lain seberapa parahnya cedera yang terjadi dan bagaimana perawatan dan terapi pada mata yang mengalami cedera dan respon klinis yang berbeda-beda saat penyembuhan berlangsung. Mata yang normotensif dengan angle recess lebih dari 180° harus diperiksa secara rutin untuk memonitor kemungkinan berkembangnya menjadi glaukoma angle recess. 6

            Tujuan utama dari terapi medikamentosa yang dilakukan adalah  pengurangan TIO. Pengobatan harus digunakan untuk jangka panjang. TIO harus diawasi kapanpun saat pengobatan dihentikan atau diubah, dan jika diperlukan dapat dimulai kembali dari awal. Terapi medikasi biasanya dimulai apabila TIO lebih dari 25 mmHg atau apabila ditemukan gambaran nervus optik yang memburuk atau adanya penyempitan lapangan pandang perifer. 4, 6

Tahapan penatalaksanaan pada penderita angle recess : 4, 6,

13       

Kontrol yang teratur pada penderita angle recess, sekalipun belum didapatkan didapatkan peningkatan tekanan intraokuler.

Sebagaimana seperti glaukoma tipe lainnya, follow-up tergantung kepada derajat dari pengontrolan TIO dan resiko kehilangan lapangan pandang yang progresif.

Pasien dengan peningkatan TIO yang dini setelah trauma tumpul harus diperiksa kembali setiap 4-6 mingguselama tahun pertama untuk dievaluasi secara intensif perkembangan keadaannya.

Sekalipun pada beberapa kasus akut pasca trauma bersifat self-limiting, akan tetapi pasien harus tetap diobservasi secara rutin dan teratur.

Beberapa kasus yang bersifat akut memberikaan gambaran gejala klinis yang berat dari penyakit ini danmemerlukan adanya penanganan medis yang intensif; kasus seperti itu membutuhkan frekwensi kontrol yang lebih sering.

Terapi Medikamentosa :   4, 6, 11, 12

Pemberian terapi steroid dapat digunakan pada keadaan peningkatan tekanan intraokuler  post traumatikakut, yang bertujuan untuk menurunkan resistensi outflow dari humour aquous akibat edema dan inflamasipada trabekular meshwork

Beta bloker yang diberikan secara topikal merupakan dasar pengobatan glaukoma selama dua dekade. Timolol maleate merupakan obat standar dibandingkan obat lainnya dalam hal efikasi, efek samping dan biaya. Beta bloker menurunkan TIO dengan menurunkan produksi humour aquous pada ciliary body. Obat ini juga dapat meningkatkan sedikit penyerapan aqueous outflow. Meskipun timolol yang diberikan secara topikal direkomendasikan sebagai terapi lini utama, kerja dan efek samping dari obat ini dibatasi penggunaannya. Timolol dan beta bloker lainnya dapat memicu serangan asma, termasuk status asmatikus, memperburuk gagal jantung, henti jantung dan cardiac arrest. Betaxolol (Betoptic), beta boker kardioselektif, mempunyai efek samping cardiopulmonary  yang lebih baik daripada timolol. Namun dikarenakan timolol memiliki efek menurunkan TIO yang lebih kuat, maka seringkali direkomendasikan daripada betaxolol jika tidak ada gangguan kardiopulmoner. Beberapa penelitian mengenai betaxolol memperlihatkan efek mempertahankan lapangan pandang yang lebih baik. Beta bloker diberikan dua kali sehari, meskipun pada beberapa pasien pemberian satu kali sehari dapat efektif. Solusi berbentuk gel dari timolol maleate (Timoptic-XE) memiliki kelebihan pada pemakaian satu kali sehari, obat ini tampaknya menjadi terapi pilihan pada pasien yang dapat mentolerir beta bloker.

Carbonic anhydrase inhibitors yang diberikan secara oral telah lama digunakan untuk manajemen POAG. Agen seperti acetazolamide (Diamox) dan methazolamide (Neptazane) menurunkan sekresi humor aqueous pada epitel ciliaris. Penggunaan carbonic anhydrase inhibitors dibatasi oleh efek sampingnya yang bervariasi, mulai dari kelelahan sampai asidosis metabolik, renal calculi dan supresi sumsum tulang. carbonic anhydrase inhibitors yang diberikan secara oral

dapat meningkatkan efek dari diuretik dan mengakibatkan deplesi volume dan hipokalemia yang signifikan. Pemakaian diberikan dua atau tiga kali perhari, Dorzolamide juga dipasarkan dengan kombinasi bersama timolol (Cosopt). Dorzolamide dan brinzolamide harus tidak dapat digunakan pada pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap sulfa, dan tidak direkomendasikan pada pasien dengan gangguan ginjal sedang sampai berat. Efek samping sistemik yang berhubungan dengan pemakaian topikal dorzolamide dan brinzolamide antara lain bitter taste (lebih dari 25% pasien), sakit kepala, mual, asthenia dan kelemahan. Dan dapat muncul nephrolithiasis meskipun sangat jarang.

Penggunaan agen miotik saat ini masih kontroversial dan tidak direkomendasikan untuk diberikan secara rutin. Pilocarpine (Isopto Carpine), diisolasi dari daun tanaman Pilocarpus pada abad ke 19th, dan merupakan terapi glaukoma yang pertama kali digunakan pada tahun 1956. Miotics (acetylcholine agonists  dancholinesterase inhibitors) diyakini meningkatkan penyerapan humor aqueous dengan mongkontraksi musculus ciliaris.

Prostaglandin analog Latanoprost (Xalatan) yang belakangan ini digunakan pada penderita glaukoma merupakan salah satu prostaglandin analogs, diberikan satu kali perhari saat akan tidur. Penurunan TIO setara dengan pemakaian timolol dua kali sehari. Bila dibandingkan dengan timolol, latanoprost mempunyai efek samping sistemik dan lokal yang lebih minimal. Perkembangan dari agen prostaglandin ini sebelumnya terhambat dikarenakan efek samping okularnya, terutama hiperemia konjungtival. Latanoprost menurunkan TIO dengan meningkatkan penyerapan humor aqueous pada jalur uveoscleral. Yang menarik adalah latanoprost menurunkan TIO dengan derajat yang besar ketika diberikan satu kali sehari pada sore hari dibandingkan dengan pemberian saat pagi hari atau dua kali perhari. Tidak seperti timolol, latanoprost menunjukkan efek penurunan TIO yang berkelanjutan saat siang dan malam hari.

Terapi pembedahan dapat diindikasikan pada glaukoma yang nonresponsive terhadap obat-obatan anti glaukoma.

Dalam kasus angle recess yang lebih besar dari 180° , walaupun pada pemeriksaan keadaan awalnya tidakdidapatkan gambaran penyakit  glaukoma, late-onset glaukoma dapat saja terjadi walaupun waktunya telah berlalu bertahun-tahun setelah trauma. Evaluasi dan pemeriksaan rutin setiap tahun harus tetap dilakukan

Terapi Operatif :   4, 6

o    Laser trabeculoplasty : Laser argon 50 μm ditemp.atkan pada trabecular meshwork untuk menstimulasi pembukaan dari trabekular meshwork sehingga penyerapan humor aqueous dapat lebih banyak. Biasanya setengah dari sudut iridokorneal ditangani pada satu waktu. Traditional laser trabeculoplasty menggunakan laser argon thermal, prosedur ini disebut sebagai Argon Laser Trabeculoplasty atau ALT. Laser trabeculoplasty meningkatkan penyerapan humor aqueous dan memberikan reduksi TIO sampai 75% pada pemakaian pertama kali. Tingkat keberhasilan jangka pendek laser argon trabekuloplasty cukup baik, namun tingkat keberhasilan terapi ini dalam jangka panjang kurang memuaskan, terutama pada angle recess dengan sudut yang terlibat melebihi 180o. Pada angle recess dengan sudut trabekular yang terlibat kurang dari 180o terapi ini sangat bermanfaat bila trabekuloplastynya dilakukan pada sudut-sudut yang bebas dari angle recess.

o    Trabekulektomi   : Tingkat keberhasilan trabekulektomi pada penderita glaukoma angle recess lebih rendah dibandingkan dengan tingkat keberhasilan operasi trabekulektomi pada penderita glaukoma sudut terbuka primer. Trabekulektomi pada penderita glaukoma angle recess sering dihubungkan dengan penurunan TIO yang rendah pasca operasi, fibrosis bleb yang lebih berat, frekwensi kegagalan terbentuknya bleb lebih tinggi dan tingkat kebutuhan tinggi medikasi glaukoma pasca operasi.

o    Implan   drainage   :  Umumnya dilakukan apabila terapi trabekulektomi yang dilakukan gagal. Terdapat beberapa macam drainase implant yang berbeda. Termasuk Molteno implant, the Baerveldt tube shunt, atau implant berkatup seperti the Ahmed glaucoma valve implant atau the ExPress Mini Shunt dan pressure ridge Molteno implants. Implant ini diindikasikan pada pasien yang tidak mempunyai respon maksimal terhadap terapi farmakologi, dengan filtering surgery (trabeculectomy) yang telah gagal sebelumnya. Sebuah pipa kecil dimasukkan kedalam bilik anterior dan plat diletakkan dibawah konjungtiva untuk dapat mengalirkan humor aqueous. Generasi pertama Molteno dan implant lainnya yang tidak berkatup seringkali membutuhkan ligasi pada pipa sampai terbentuknya bleb yang terfibrosis dan kedap air. Hal ini dilakukan untuk menurunkan hipotoni post-operatif (penurunan mendadak TIO post-operatif). Implant yang

berkatup seperti Ahmed glaucoma valve mengontrol terjadinya hipotoni post-operatif dengan menggunakan katup mekanik. Jaringan parut yang terjadi pada segmen konjungtiva yang berhubungan dengan shunt mungkin jadi terlalu kecil sehingga humor dapat melewatinya, dalam hal ini diperlukan pencegahan dengan medikasi anti-fibrotik dengan menggunakan 5-fluorouracil (5-FU) atau mitomycin-C (selama pembedahan), atau dibutuhkannya pembedahan tambahan.

VIII. KESIMPULAN :            Angle-recess  glaukoma diklasifikasikan sebagai jenis glaukoma sudut terbuka sekunder pasca terjadinya suatu trauma pada mata atau biasa disebut sebagai glaukoma traumatik. Glaukoma traumatik itu sendiri merujuk kepada sekelompok heterogen kelainan okuler yang terjadi setelah terjadinya trauma.

            Angle recess pada mata, dengan atau tanpa disertai glaukoma, merupakan sekuel yang paling sering terjadi akibat trauma tumpul pada mata.            Ciri khas dari angle recess ini adanya pelebaran celah yang bervariasi antara serabut sirkuler muskulus siliaris dan serabut longitudinal muskulus siliaris. Insiden peningkatan tekanan intraokuler berhubungan erat dengan luas sudut yang terlibat, biasanya melibatkan 180o – 270 osudut trabekular meshwork.            Sekalipun Glaukoma angle recess ini jarang ditemukan, kemungkinan keadaan ini seringkali tidak terdeteksi karena onsetnya yang cenderung terlambat. Karena jangka waktu terjadinya trauma sudah lama, sehingga riwayat trauma yang pernah terjadi pada mata tersebut sering terlupakan.            Prinsip penatalaksanaan pada angle recess adallah dengan deteksi kemungkinan berkembangnya menjadi glaukoma secara dini, sehingga defek yang dapat ditimbulkankan oleh penyakit glaukoma angle recess dapat dicegah.