garis panduan senarai semak bagi

Bahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga Kementerian Kesihatan Malaysia

Edisi Kelima, 2019

GARIS PANDUANSENARAI SEMAK BAGI

PENJAGAAN KESIHATAN IBUMENGIKUT SISTEM

KOD WARNA

Buku Panduan Senarai Semak Bagi Penjagaan Kesihatan Ibu MengikutSistem Kod Warna ini diterbitkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia

Diterbitkan oleh:Bahagian Pembangunan Kesihatan KeluargaKementerian Kesihatan MalaysiaAras 7&8, Blok E10, Kompleks E, Presint 1, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan62590 PutrajayaMalaysia

Edisi Pertama : 1987Edisi kedua : 1991Edisi Ketiga : 2003Edisi Keempat : 2013Edisi Kelima : 2019

Hak cipta terpelihara. Tidak dibenarkan mengeluar ulang manamanabahagian teks, ilustrasi dan isi kandungan buku ini dalam bentuk dandengan apa cara jua, sama ada secara elektronik, mekanik, rakamanatau cara lain kecuali dengan keizinan bertulis daripada KementerianKesihatan Malaysia.

i. Singkatan 4

1. Pengenalan 5

2. Objektif Pendekatan Sistem Kod Warna Penjagaan Ibu 7

3. Sistem Kod Warna dan Senarai Semak Penjagaan Antenatal 93.1 Senarai Semak Pengendalian Ibu Hamil 113.2 Panduan Menggunakan Senarai Semak Penjagaan 15

Antenatal3.3 Panduan Menggunakan Sistem Rujukan dan 17

Maklumbalas Penjagaan Antenatal3.4 Borang Rujukan Antenatal 213.5 Borang Maklumbalas Antenatal 223.6 Carta Alir Sistem Rujukan dan Maklumbalas 23

Penjagaan Antenatal

4. Senarai Semak Penjagaan Intrapartum 254.1 Senarai Semak bagi Kelayakan untuk Bersalin di ABC/ Rumah 274.2 Senarai Semak Jagaan Intrapartum di ABC/ Rumah 284.3 Borang Rujukan Penjagaan Intrapartum 304.4 Langkahlangkah yang Perlu Diambil Sebelum 31

Merujuk Kes ke Hospital dalam Keadaan Tertentu4.5 Borang Maklumbalas Penjagaan Intrapartum 324.6 Carta Alir Penjagaan Intrapartum 33

5. Sistem Kod Warna dan Senarai Semak Penjagaan Posnatal 355.1 Senarai Semak Penjagaan Postnatal 365.2 Panduan Menggunakan Senarai Semak Postnatal 385.3 Carta Alir Penjagaan Postnatal 39

6. Lampiran A 41

7. Penghargaan 42

Isi kandungan

ABC Alternative Birth Center

AN Antenatal

DVT Deep Vein Thrombosis

EDD Expected Date Delivery

FMS Family Medicine Specialist

FHR Fetal Heart Rate

LNMP Last Normal Menstrual Period

PAC Pregnancy Assessment Center

POA Period of Amenorrhoea

POC Product of Conception

POG Period of Gestation

PPH Post Partum Heamorrhage

RE EDD ReExpected Date Delivery

SLE Systemic Lupus Erythematosus

SINGKATAN

1PENGENALAN

GARIS PANDUAN Senarai Semak Bagi PenjagaanKesihatan Ibu Mengikut Sistem Kod Warna

6

1. PENGENALAN

Garis Panduan Pengendalian Kes Berisiko Tinggi Bagi Ibu Hamil telahditerbitkan buat kali pertama pada bulan April 1987. Bermula bagi edisikedua pada 1991, buku ini telah diolah dan dimuatkan senarai semak risikomengikut sistem kod warna. Ia merangkumi penjagaan dari peringkatantenatal, intrapartum dan postnatal.

Senarai semak menggunakan sistem kod warna adalah berdasarkan konsepPendekatan Berisiko (Risk Approach) untuk ibu hamil. Ia digunakan secarameluas bersama dengan pendekatan lain bagi memastikan penjagaan ibuhamil yang komprehensif. Ia membantu anggota kesihatan terutamanya diperingkat jagaan primer untuk mengesan awal faktor risiko, merujuk kes danmengendalikan kes secara optima.

7

2OBJEKTIF PENDEKATAN

SISTEM KOD WARNAPENJAGAAN KESIHATAN IBU


8

2. OBJEKTIF PENDEKATAN SISTEM KOD WARNA PENJAGAAN KESIHATAN IBU

Objektif Umum

Untuk memastikan ibu dan bayi dalam kandungan mendapat jagaan kesihatan komprehensif melalui pencegahan, pengesanan awal faktor risiko yang membolehkan rujukan serta rawatan lanjut.

Objektif Spesifik

1. Membantu anggota kesihatan mengesan awal faktor risiko semasa hamil, intrapartum, dan postpartum untuk tujuan rujukan.

2. Menentukan kelayakan untuk bersalin di Pusat Bersalin Alternatif (ABC) dan rumah.

3. Memastikan pengendalikan kes yang berkualiti dapat diberikan terutamanya melalui sistem rujukan dan maklumbalas.

4. Menawarkan perkhidmatan pendidikan kesihatan dan kaunseling bagi semua peringkat jagaan kesihatan ibu dan bayi berdasarkan senarai semak.

9

3SISTEM KOD WARNA DAN

SENARAI SEMAK PENJAGAANANTENATAL


10

3. SISTEM KOD WARNA DAN SENARAI SEMAK PENJAGAAN ANTENATAL

Sistem ini menggunakan empat kod warna. Penentuan kod warna ini adalahberdasarkan kepada penilaian faktor risiko ibu semasa lawatan keklinik/rumah. Penjagaan ibu adalah berdasarkan kepada kod warna sepertiberikut:

Di dalam situasi yang tertentu khususnya di kawasan pedalaman, di mana tidakterdapat Pegawai Perubatan, pengendalian boleh dilakukan oleh JururawatKesihatan/ Jururawat Masyarakat dengan pengawasan dari Pegawai Perubatan yangterdekat atau mudah dihubungi.

Pakar O&G/ Pakar Perubatan Keluarga boleh menukarkan kod warna mengikutpenilaian tahap risiko semasa ibu hamil. Kod warna baru, dilekatkan denganmenampakkan sebahagian kecil pelekat warna yang terdahulu.

KOD WARNA TAHAP PENJAGAAN

Merah Rujukan segera ke Hospital dan pengendalian selanjutnya adalah bersama (shared care) Pakar O&G dan/atau Pakar Perubatan Keluarga.

Kuning Rujukan untuk pengendalian oleh Pakar O&G Hospital/ Pakar Perubatan Keluarga dan penjagaan selanjutnya boleh dilakukan bersama (shared care) Pegawai Perubatan dan Jururawat Kesihatan.

Hijau Pengendalian di Klinik Kesihatan oleh Pegawai Perubatan dan Kesihatan danpengendalian selanjutnya boleh dilakukan bersama (shared care) Jururawat Kesihatan/ Jururawat Masyarakat di bawah pengawasan Pegawai Perubatan.

Putih Penjagaan oleh Jururawat Kesihatan/Jururawat Masyarakat di Klinik Kesihatan dan Klinik Desa (sekiranya tiada terdapat faktor risiko yang disenaraikan dalam kod merah, kuning dan hijau, ibu diberi kod warna putih).


11

SENARAI SEMAK PENGENDALIAN IBU HAMIL

KOD MERAH - Rujukan segera ke Hospital dan pengendalian selanjutnya adalah bersama (shared care) Pakar O&G dan/ atau Pakar Perubatan Keluarga.

FAKTOR RISIKO

TRIMESTER

KEKERAPAN PENILAIAN RISIKO

TARIKH

Jangkamasa tidak datang haid (POA/POG)

1 Eclampsia

2 Pre-eclampsia (tekanan darah tinggi dengan urin albumin) - sistolik ≥160mmHg atau diastolik ≥100mmHg dan/atau urin albumin ≥2+

3 Hypertensive Crisis - Tekanan darah tinggi ≥160/110mmHg

4 Penyakit jantung semasa mengandung dengan tanda dan gejala (sesak nafas, berdebar-debar)

5 Sesak nafas dan/ atau kadar pernafasan≥ 22/min

6 Diabetes Ketoasidosis (paras glukos dextrostix >11mmol/L dan urin keton ≥ 2+)

7 Pendarahan antepartum(termasuk keguguran)

8 Denyutan jantung janin yang abnormal• FHR <110/min selepas 22/52• FHR >160/min selepas 32/52

9 Anemia dengan simptom pada mana-mana gestasi atau Hb ≤7g/dl

10 Kontraksi rahim pramatang

11 Keluar air ketuban tanpa kontraksi

12 Sawan

13 Demam dengan tanda-tanda sepsis (lesu, dehidrasi, tachycardia)

14 Kes disyaki denggi (demam berserta sakit kepala, sakit sendi, sakit perut, muntah, cirit birit dan sebagainya)

15 Gejala Deep Vein Thrombosis (DVT) dan/ atau Pulmonary Embolism

NAMA & JAWATAN PEMERIKSA

Tandakan ( √ ) dalam ruangan jika ada faktor

1

1-12 13-22 23-27 28-32 33-36 37-40 >40

2 3 Post Date


12


KOD KUNING - Rujukan untuk pengendalian oleh Pakar O&G Hospital/ Pakar Perubatan Keluarga, dan penjagaan selanjutnya boleh dilakukan bersama (shared care) Pegawai Perubatan dan Jururawat Kesihatan

FAKTOR RISIKO

TRIMESTER


TARIKH


1 Ibu HIV positif

2 Ibu Hepatitis B positif

3 Ibu Tuberkulosis/ Malaria/ Syphilis

4 Tekanan darah tinggi>140/90 - <160/100mmHg danurin albumin negatif atau 1+

5 Ibu diabetes dengan rawatan dan/ atau komplikasi

6 **Pergerakan janin kurang semasa kandungan ≥32 minggu dengan faktorrisiko

7 Kandungan melebihi 7 hari dari EDD

8 Ibu dengan masalah perubatan yang memerlukan rawatan bersama di hospital

9 Ibu tunggal dan/ atau ibu remaja (<20 tahun)

10 Ibu berumur ≥40 tahun

11 Hemoglobin 7 - <9g/dl dan asymptomatic

12 Placenta previa tanpa pendarahan

13 Maternal pyrexia >38˚C atau >3 hari

14 Penyakit jantung tanpa gejala

15 *Ketagihan dadah/ rokok/ alkohol

16 Skor risiko antenatal VenousThromboembolism (VTE) ≥3

17 Kandungan kembar

18 Masalah kesihatan mental

19 BMI >40kg/m²



1

1-12 13-22 23-27 28-32 33-36 37-40 >40

2 3 Post Date

*Penilaian sekali sahaja. **Rujukan segera ke hospital untuk penilaianNota: Ibu mesti diperiksa oleh Pegawai Perubatan pada hari yang sama tarikh booking


13


KOD HIJAU - Pengendalian di Klinik Kesihatan oleh Pegawai Perubatan dan Kesihatan dan pengendalian selanjutnya boleh dilakukan bersama (shared care) Jururawat Kesihatan/ Jururawat Masyarakat di bawah pengawasan Pegawai Perubatan

FAKTOR RISIKO

TRIMESTER


TARIKH


1 *Rh negatif

2 *Berat badan ibu sebelum mengandung atau ketika booking <45kg

3 Obes (≥30.0kg/m²)

4 Pertambahan berat badan yang mendadak(>2kg dalam seminggu)

5 Berat badan statik atau menurun (dalamtempoh sebulan)

6 *Masalah perubatan semasa

7 *Masalah ginekologi yang lalu (fibroid, cyst, pembedahan)

8 *LNMP yang tidak pasti

9 *3 kali keguguran yang berturutan

10 *Sejarah obstetrik yang lalu:• Pembedahan caesarean• PIH/ eclampsia/ diabetes• Kematian perinatal• Bayi dengan berat lahir <2.5kg atau >4kg• Luka perineum 3rd degree dan 4th degree• Retained placenta• Post Partum Haemorrhage• Kelahiran instrumental

11 **Pergerakan janin kurang semasakandungan ≥32 minggu

12 Tekanan darah tinggi (140/90mmHg) tanpa urin albumin

13 Hemoglobin 9 - <11g/dl

14 Glukosuria 2 kali

15 Air kencing mempunyai albumin ≥1+

16 Tinggi rahim (SFH) tidak sejajar dengan jangkamasa kandungan +/- 3cm


1

1-12 13-22 23-27 28-32 33-36 37-40 >40

2 3 Post Date


14

Sambungan Kod Hijau

FAKTOR RISIKO

TRIMESTER


TARIKH


17 Breech/ Oblique/ Tranverse dengan tiada tanda sakit bersalin pada 36 minggu kehamilan

18 Kepala bayi tinggi (Head not engaged) semasa kandungan 37 minggu bagi primigravida

19 Ibu GDM dengan kawalan diet tanpa komplikasi

20 *Ibu berumur 35 - 39 tahun

21 *Primigravida22 *Gravida > 5

23 *Jarak kelahiran <2 tahun

24 *Ketinggian ibu <145cm



1

1-12 13-22 23-27 28-32 33-36 37-40 >40

2 3 Post Date

*Penilaian sekali sahaja.**Rujukan segera ke hospital untuk penilaian

Nota: Ibu mesti diperiksa oleh Pegawai Perubatan dalam tempoh 2 minggu dari tarikh booking


15

FAKTOR RISIKO

TARIKH


1 Gravida 2 - 5

2 Tiada masalah obstetrik lalu dan semasa

3 Tiada masalah perubatan yang lalu dan semasa

4 Ibu berumur 20 - 35 tahun

5 POA 37 - 40 minggu

6 Anggaran berat bayi 2.5 - 3.5kg


TANDAKAN ( √ ) DALAM RUANG BERKENAAN


KOD PUTIH - Penjagaan oleh Jururawat Kesihatan/ Masyarakat di Klinik Kesihatan dan Klinik Desa. Ibu akan hanya diberi kod berwarna putih setelah ia tidak mempunyai sebarang faktor risiko yang tersenarai dalam kod merah, kuning dan hijau.

IBU DIBENARKAN BERSALIN DI PUSAT BERSALIN ALTERNATIF (ABC)/ RUMAH,sekiranya memenuhi syarat-syarat berikut:-

3.2 PANDUAN MENGGUNAKAN SENARAI SEMAK PENJAGAANANTENATAL

• Senarai semak ini bertujuan membantu anggota kesihatan diperingkat Klinik Kesihatan, Klinik Desa dan Klinik Komuniti untuk menilai dan mengenal pasti faktorfaktor risiko yang mungkin dialami oleh ibu hamil

• Senarai semak ini perlu digunakan pada jangkamasa berikut:

a. Trimester 1:• Kali pertama semasa booking

b. Trimester 2:• Kali kedua semasa mengandung 1322 minggu• Kali ketiga semasa kandungan 2327 minggu


16

c. Trimester 3:• Kali keempat semasa kandungan 2832 minggu• Kali kelima semasa kandungan 3336 minggu• Kali keenam semasa kandungan 3740 minggu

d. Postdate:

Pemeriksaan oleh doktor perlu dilakukan sekurangkurangnya 2 kali bagi yang tidak mempunyai faktor risikoiaitu:i. Semasa booking atau dalam tempoh 2 minggu dari

tarikh bookingii. Semasa kandungan 36 minggu

• Kali ketujuh semasa kandungan >40 minggu

• Kod Warna senarai semak ini perlu dilekatkan pada buku rekod kesihatan ibu iaitu KIK/1(a)/96 Pind.2019 dan KIK/1(b)/96 Pind.2019. Catatkan tarikh dan jangkamasa kandungan di ruang yang disediakan

• Kenalpasti risiko dan tandakan (√) pada faktor yang berkaitan

• Lekatkan pelekat kod warna yang bersesuaian (merah, kuning, atau hijau) berdasarkan faktor yang telah dikenal pasti. Lekatkan pelekat kod warna putih jika tiada faktor risiko dikesan.

• Tahap risiko mengikut kod warna boleh diturunkan oleh Pakar O&G/ Pakar Perubatan Keluarga mengikut penilaian mereka.

• Senarai semak ini hanya perlu diisi sekali sahaja mengikut jangkamasa yang ditetapkan di atas. Sekiranya pada lawatan ulangan faktor risiko dikesan, gunakan ruang di kanannya untuk tujuan rujukan tanpa menghiraukan jangkamasa kandungan di bahagian atas (Kekerapan Penilaian Risiko).

Contoh:Pada lawatan semasa kandungan 16 minggu, tiada faktor risiko dikenalpasti dan ruangan jangkamasa 1322 digunakan. Tetapi semasa lawatan ulangan pada 20 minggu kandungan, satu faktor


17

3.3 PANDUAN MENGGUNAKAN SISTEM RUJUKAN DAN MAKLUMBALAS PENJAGAAN ANTENATAL

KOD MERAH

1. Kes ini adalah untuk rujukan segera ke hospital.

2. Pesakit perlu distabilkan sebelum dirujuk bagi kes seperti berikut:• Pendarahan Antepartum• Eclampsia• Serangan asthma yang akut• Krisis hipertensi dengan atau tanpa kehadiran pulmonary

edema.

3. Dexamethasone 12mg stat dos diberikan kepada kes:• Kontraksi pramatang• Keluar air ketuban pecah pramatang• Pendarahan antenatal sebelum 36 minggu

4. Prosedur rujukan adalah seperti berikut:• Urusan penghantaran pesakit hendaklah menggunakan

ambulan sama ada dari klinik kesihatan/ hospital/ flying squaddan perlu diiringi oleh anggota kesihatan.

• Dalam situasi tertentu seperti kawasan pedalaman yang tidak boleh dilalui oleh ambulan maka kenderaan jabatan yang bersesuaian boleh digunakan bagi urusan penghantaran pesakit dan perlu diiringi oleh anggota kesihatan.

Bagi rujukan kes 22 minggu ke atas:

• Maklumkan kepada Pegawai Perubatan/ Pakar yang bertugas di bilik bersalin (labour room)/ Patient Assessment Centre (PAC) mengenai kes yang dirujuk.

risiko dikesan dan kes perlu dirujuk, ruangan jangkamasa 2327 boleh digunakan dan catatkan tarikh pemeriksaan (pada ruangan tarikh) dan jangkamasa 20 minggu (pada ruangan Jangkamasa Kandungan). Pada lawatan berikutnya, jika tiada lagi faktor risiko tersebut, senarai semak yang sedia ada digunakan dengan menambah garisan untuk ruangan tersebut.


18

• Setibanya di hospital, maklumkan kes tersebut kepada Pegawai Perubatan/ Pakar yang bertugas.

• Butirbutir rujukan hendaklah didokumentasikan dalam borang Rujukan Antenatal (AN1) dan kepilkan bersama senarai semak pada buku rekod kesihatan ibu KIK/1(a)/96 Pind.2019.

Bagi rujukan kes kurang 22 minggu:

• Kes dirujuk ke Unit Kecemasan Hospital

• Setibanya di hospital maklumkan kes tersebut kepada Pegawai Perubatan/ Pakar yang bertugas

• Butirbutir rujukan hendaklah didokumentasikan dalam Borang Rujukan Antenatal (AN1) dan dikepilkan bersama senarai semak pada buku rekod kesihatan ibu KIK/1(a)/96 Pind.2019. Pengendalian akan dilakukan oleh hospital mengikut protokol hospital.

5. Prosedur maklumbalas:• Pihak hospital perlu mendokumentasikan ringkasan

pengendalian kes dan tindak susul di dalam Borang Maklumbalas (AN2) dan dikepilkan di dalam buku rekod kesihatan ibu KIK/1(a)/96 Pind.

• Anggota Kesihatan perlu menyemak maklumbalas tersebut untuk pengendalian kes selanjutnya. Sekiranya tiada, sila dapatkan maklumbalas dari hospital dengan kadar segera.

6. Pengendalian selanjutnya adalah penjagaan bersama (shared care) Pakar O&G dan Pakar Perubatan Keluarga.

KOD KUNING

1. Kes ini adalah untuk pengendalian oleh Pakar O&G Hospital/ Pakar Perubatan Keluarga:• Pakar O&G/ Pakar Perubatan Keluarga membuat pelan

pengendalian.


19

• Penjagaan seterusnya boleh dilakukan bersama (shared care) oleh Pegawai Perubatan dan Jururawat Kesihatan berpandukan pelan pengendalian oleh Pakar O&G/ Pakar Perubatan Keluarga.

2. Pakar O&G/ Pakar Perubatan Keluarga perlu mengawasi pengendalian kes dan ini perlu dimasukkan dalam pelan pengendalian.

3. Pegawai Perubatan dan Jururawat Kesihatan boleh merujuk kes kembali kepada Pakar O&G/ Pakar Perubatan Keluarga jika perlu.

4. Prosedur rujukan:• Dapatkan temujanji dari Klinik Pakar O&G atau Pakar Perubatan

Keluarga di Klinik Kesihatan.• Sertakan Borang Rujukan Antenatal (AN1) serta kepilkan

bersama buku rekod kesihatan ibu KIK/1(a)/96 Pind.2019.• Kes yang dirujuk ke hospital dikendalikan mengikut protokol

hospital masingmasing.

5. Kes yang stabil boleh dirujuk semula ke Klinik Kesihatan/ Klinik Desa dan sertakan Borang Maklumbalas (AN2) yang mengandungi pelan pengendalian kes dari hospital tersebut.

KOD HIJAU

1. Kes ini adalah untuk pengendalian oleh Pegawai Perubatan dan pengendalian selanjutnya boleh dilakukan bersama (shared care) Jururawat Kesihatan/ Jururawat Masyarakat di bawah pengawasan Pegawai Perubatan.• Pegawai Perubatan membuat pelan pengendalian.• Pengendalian boleh diteruskan oleh Jururawat Kesihatan atau

Jururawat Masyarakat berpandukan pelan pengendalian oleh Pegawai Perubatan.

2. Pegawai Perubatan perlu mengawasi pengendalian kes dan ini perlu dimasukkan dalam pelan pengendalian.

3. Jururawat Kesihatan atau Jururawat Masyarakat boleh merujuk kes kembali kepada Pegawai Perubatan jika perlu.


20

KOD PUTIH

1. Kes ini adalah untuk pengendalian oleh Jururawat Kesihatan/ Masyarakat di Klinik Kesihatan dan Klinik Desa.

2. Sekiranya tiada faktor risiko yang disenaraikan dalam kod merah, kuning dan hijau, ibu diberi kod warna putih.

3. Semua kes yang diberikan Kod Putih perlu mendapat pemeriksaan dari Pegawai Perubatan sekurangkurangnya 2 kali (kali pertama pada trimester pertama dan kali kedua pada trimester ketiga).

4. Penentuan tempat bersalin sesuai dilakukan pada 36 minggu kandungan.

Catatan:

I. Perbincangan tentang tempat bersalin perlu bermula trimester pertama kandungan. Pilihan tempat bersalin perlu dibincangkan dengan ibu, suami dan keluarga.

II. Sekiranya ibu memilih untuk bersalin di rumah:• Kenalpasti kesesuaian ibu bersalin di rumah berdasarkan:

a. Faktor risiko (mengikut sistem kod warna)b. Kesesuaian persekitaran rumah (lawatan ke rumah mesti

dilakukan)

• Sekiranya ibu dalam pengendalian kod merah, kuning dan hijau, masih dengan keputusan untuk bersalin di rumah walaupun telah dinasihati, ibu hendaklah dirujuk kepada Ketua Jururawat/ Penyelia Jururawat/ Pegawai Perubatan/ Pakar Perubatan Keluarga untuk mengendalikan ibu ini.

• Perbincangan hendaklah meliputi aspek risiko bersalin di rumah. Sekiranya ibu masih memilih untuk bersalin di rumah, anggota kesihatan perlu menyediakan pelan tindakan dalam persediaan menghadapi sebarang komplikasi termasuk maklumat hospital yang akan dirujuk (rujuk Surat Pekeliling Ketua Pengarah Bilangan 05 Tahun 2014 – seperti Lampiran A).


21

3.4 BORANG RUJUKAN ANTENATAL

TARIKH :………..………MASA :………………..

BORANG RUJUKAN ANTENATAL (AN1)Daripada: …………………………………….Kepada: ……………………………………...Nama Pesakit:……..……………………………………………………….No rujukan:……………… No K/P:………………………………….Umur :…….………….. Gravida:………………. Para:……………………..LNMP: …………………… EDD/REDD:……………. POA/POG:…………………Ringkasan kes dan rawatan yang diberikan:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kes telah dibincangkan dengan :………………………………….......................(tempat menerima rujukan)Anggota yang merujuk:……………………………………………..Nama dan Jawatan:………………………….. Tandatangan:………………………


22

3.5 BORANG MAKLUMBALAS ANTENATAL (AN2)

TARIKH :………..………MASA :………………..

BORANG MAKLUMBALAS ANTENATAL (AN2)Daripada: …………………………………...................................................….Kepada: …………………………………….......................................................Nama Pesakit:……………………………………………….........................……….No pendaftaran :………………………...… No K/P:…………………………Umur :………….. Gravida:………………. Para:……………………..........Tarikh Discaj: ……………………Tarikh rujukan ke hospital:…………………………….Ringkasan kes dan rawatan:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Cadangan rawatan lanjut di tempat rujukan :……………………………………………….....................................................……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Tarikh lawatan susulan di tempat rujukan:………………………………………………………….................................................


23

3.6 CARTA ALIR SISTEM RUJUKAN DAN MAKLUMBALAS PENJAGAAN ANTENATAL

PEMERIKSAAN IBU HAMIL

PENILAIAN RISIKO

KOD KUNING

ADA RISIKOKOD MERAH

RAWATAN AWAL TIDAK STABIL

WAD OBSTETRIK

RUJUK JABATANO&G / FMS

KANDUNGAN>22/52

KANDUNGAN<22/52

STABIL

UNIT KECEMASAN

STABIL

KLINIK ANTENATAL(HOSPITAL)

DOKUMENTASI

PEGAWAI PERUBATAN & KESIHATAN(KLINIK KESIHATAN)

TIADA RISIKO KOD PUTIH

KOD HIJAU

JURURAWATMASYARAKAT

JURURAWATTERLATIH

BORANG RUJUKAN

BORANG RUJUKAN

BORANG MAKLUMBALAS

BORANG MAKLUMBALAS

25

4SENARAI SEMAK

PENJAGAANINTRAPARTUM

4. SENARAI SEMAK PENJAGAAN INTRAPARTUM

Definisi Kelahiran Selamat:

Kelahiran yang disambut oleh Anggota Kebidanan Terlatih yang berdaftar.

Senarai semak untuk penjagaan intrapartum terbahagi kepada tiga peringkatiaitu:1. Peringkat pertama kelahiran 2. Peringkat kedua kelahiran 3. Peringkat ketiga kelahiran

Penentuan kesesuaian tempat bersalin:

Kesesuaian tempat bersalin (ABC/ Rumah) ditentukan berdasarkan SenaraiSemak Bagi Kelayakan Untuk Bersalin Di ABC/ Rumah. Sekiranya memenuhikriteria yang disenaraikan, ibu dibenarkan bersalin di ABC/ Rumah.

Pemantauan semasa kelahiran di ABC/ Rumah

Senarai Semak Jagaan Intrapartum di ABC/ Rumah digunakan semasamenyambut kelahiran bertujuan untuk mengesan awal tandatanda risikountuk rujukan dan pengendalian seterusnya.


26


27

4.1 SENARAI SEMAK BAGI KELAYAKAN UNTUK BERSALIN DI ABC/ RUMAH

Tarikh : …………………….....….…….. Nama : ……………………………...….. No. K/P :………………………….........

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Gravida 2 5

Tiada masalah obstetrik lalu dan semasa

Tiada masalah perubatan yang lalu dan semasa

Ibu berumur 20 35 tahun

POA 37 40 minggu

Anggaran berat bayi 2.5 3.5kg

Ibu berkahwin dan mempunyai sokongan keluarga

Persekitaran rumah ibu sesuai

(hanya untuk kelahiran di rumah)

KRITERIA UNTUK BERSALIN DI ABC/ RUMAH

TARIKH

TANDAKAN (√) PADARUANG BERKENAAN

*Ibu dibenarkan bersalin di ABC/ rumah sekiranya semua kriteria di atas dipenuhi.


28

4.2 SENARAI SEMAK JAGAAN INTRAPARTUM DI ABC/ RUMAH

Tarikh : …………………….....….…….. Nama : ……………………………...….. No. K/P :………………………….........

1.2.3.4.

5.

6.7.8.

9.10.

11.

12.13.14.15.

Demam (>37.8°C)Proteinuria (1+ atau lebih)Tekanan darah tinggi (>140/90 mmHg)Kedudukan janin yang abnormal (menyongsang,menyerong, melintang)Masalah penyakit sekarangseperti sakit jantung,asma, diabetes, hipertensi, sawan, anaemia, TB,HIV positif, Hepatitis B positif dan syphilisKandungan lebih masa (>41 minggu)Kandungan kurang dari 37 mingguKeluar air ketuban/ likour lebih 6 jam dan masihdalam peringkat latent phaseAir ketuban mengandungi najis janin (meconium)Kadar denyutan jantung bayi <110/min atau>160/minSakit bersalin >12 jam untuk primigravida, >8 jamuntuk multigravidaDilatasi serviks yang statik selama 4 jamTali pusat terkeluarPendarahan (Intrapartum haemorrhage)Kontraksi rahim tidak tetap(irregular/ incoordinate) >4 jam

FAKTOR RISIKO

PERINGKAT PERTAMA KELAHIRAN ( first stage of labour )


Nota: Jika terdapat faktor risiko, ibu perlu di rujuk kepada Pegawai Perubatan diklinik/ hospital berhampiran.


29

Nama anggota :………………………………………………………………………...........…Jawatan :…………………………………………………………………………...........Klinik Kesihatan/Klinik Desa :………………………………………………………….

1.

2.

3.

4.

Peringkat kedua >1 jam untuk primigravida,>30 minit untuk multigravida

Ibu mengalami pendarahan, sesak nafas,denyutan nadi >100/min atau cyanosisKadar denyutan jantung bayi <110/min atau>160/minBahu bayi tersangkut (shoulder dystocia)

FAKTOR RISIKO

PERINGKAT KEDUA KELAHIRAN ( second stage of labour )


1.2.

3.4.

5.

Lekat UriCebisan uri/ membrane (POC) tertinggal di dalamrahimLuka perineum (tear) tahap kedua atau ketigaPendarahan postpartum (PPH) lebih dari 500ml,seperti uterine inversion atau masalahpembekuan darah (clotting defect)Ibu mengalami sesak nafas, denyutan nadi >100/min atau cyanosis

FAKTOR RISIKO

PERINGKAT KETIGA KELAHIRAN ( third stage of labour )



30

4.3 BORANG RUJUKAN PENJAGAAN INTRAPARTUM (IP1)

TARIKH :………..………MASA :………………..

BORANG RUJUKAN INTRAPARTUM (IP1)Daripada: ………………………………………………………….......…Kepada: ……………………………………..................................Nama Pesakit:…………………………………………………....…….Nombor rujukan:………………………… No K/P:……………………...............…Umur :………….... Gravida:………………. Para:…………………...LNMP: …………………… EDD/REDD:……………. POG:……………………Ringkasan kes dan rawatan yang diberikan:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Perkara yang dilampirkan : (sila tandakan √)

1. Partogram :………………………….……2. CTG :……………………………….3. Senarai semak intrapartum :………………………………..

Kes telah dibincangkan dengan :…………………………………............. (tempat menerima rujukan)

Anggota yang merujuk:Nama :…………………………...............................................................Jawatan :………………………..............................................................


31

4.4 LANGKAHLANGKAH YANG PERLU DIAMBIL SEBELUM MERUJUK KES KE HOSPITAL DALAM KEADAAN TERTENTU

1.

2.

3.

Keluar air mentuban/atau mentuban pecahlebih dari 6 jam

Tali pusat terkeluar

Kandungan kurang dari37 minggu

• Periksa denyutan jantung janin• Berikan ibu oksigen, jika terdapat tandatanda

fetal distress• Pastikan tiada tali pusat terkeluar

(cord prolapsed)

• Letakkan dua bantal di bawah punggung ibu (lebih tinggi dari kepala)

• Berikan oksigen kepada ibu• Jika tali pusat telah terkeluar dari vagina,

masukkannya ke dalam vagina semula dengan gauze atau tuala wanita yang telah dibasahkan dengan air suam

• Penuhkan pundi kencing dengan 500ml normalsaline dan clamp Folley’s catheter

• Pastikan kepala bayi tidak menekan tali pusat dengan memasukkan jari dan menahan kepala bayi

• IM Dexamethasone 12mg stat (semua kakitangan kejururawatan yang telah dilatih dibenarkan untuk memberi suntikan ini)

BIL FAKTOR RISIKO PELAN PENGENDALIAN


32

4.5 BORANG MAKLUMBALAS PENJAGAAN INTRAPARTUM (IP2)

TARIKH :………..………MASA :………………..

BORANG RUJUKAN INTRAPARTUM (IP2)Daripada: …………………………………….Kepada: ……………………………………...Nama Pesakit:……………………………………………………….Nombor pendaftaran:…………………………. No K/P:…………………………………Umur :………….. Para:……………….Tarikh bersalin: …………………… Tarikh discaj:………………………....Tarikh rujukan ke hospital:…………………………….Sebab rujukan semasa intrapartum:……………………………………………………………………………………………………….....….…………………………………………………………………………………………………….....….………………………………………………………………………………………………………......……Cara kelahiran :………………………… Berat bayi:……………………..Ringkasan kes dan rawatan:………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Cadangan rawatan lanjut dan lawatan susulan:……………………………………..………………………………………………………………………………………………………………Tarikh lawatan susulan di tempat rujukan :…………………………………………….Sebab lawatan susulan :…………………………………………………………………………Nama :……………………………………………………...Jawatan :………………………………………………………


33

4.6 CARTA ALIR PENJAGAAN INTRAPARTUM

Ibu Sakit Bersalin

Layak Bersalin di ABC/ Rumah

Ibu Dibenarkan Bersalin di

ABC/ Rumah

Semak Senarai Kelayakan untuk bersalin di

ABC/ Rumah

Semak Senarai Jagaan

Intrapartum

Ada Faktor Risiko ?

Dibenarkan Bersalin di

ABC/ Rumah

Dokumentasi

Rujuk Hospital

Ya

Tidak

YaTidak

5SISTEM KOD WARNA DAN

SENARAI SEMAK PENJAGAANPOSTNATAL


36

5. SISTEM KOD WARNA DAN SENARAI SEMAK PENJAGAAN POSTNATAL

Senarai semak ini digunakan oleh anggota kesihatan ketika menjalankan penjagaan postnatal. Senaraisemak ini perlu bagi pengesanan faktor risiko dan pengendalian semasa jagaan postnatal.

Ia mempunyai 2 kod warna, berdasarkan kepada tahap penjagaan dan keperluan pengendalian klinikal.

KOD WARNA TAHAP PENJAGAAN

Merah Perlu dimasukkan segera ke hospital

Kuning Rujuk kepada Pegawai Perubatan/ Pakar Perubatan Keluarga

5.1 SENARAI SEMAK PENJAGAAN POSTNATAL

Tarikh Lawatan

Hari Postnatal

FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANGDIKENALPASTI

1 Eclampsia

2 Pre-Eclampsia yang teruk(BP >140/90mmHg, albuminuria, simptomatik– sakit kepala, pening, kabur penglihatan, sakit epigastrik, mual

3 Tumpah darah (Secondary PPH)

4 Lekat uri/ cebisan uri tertinggal (Retained Product of Conception)

5 Masalah kencing/ urinary− Tidak boleh kencing (Acute urinary

retention)− Incontinence

6 Penyakit jantung bersalin di rumah

7 Ibu Rhesus negative bersalin di rumah

8 Tanda dan simptom deep vein thrombosis/ pulmonary embolism:− Susah bernafas− Sakit/ bengkak betis (calf tenderness/

swollen)− Sakit dada− Kemerahan/ keradangan kaki (redness/ inflammation of lower limbs)

9 Hematoma di bahagian luka episiotomy/ pembedahan caesaerean

Tandakan ( √ ) dalam ruangan jika terdapat faktor

KOD MERAH - Rujukan segera ke hospital


37

Tarikh Lawatan

Hari Postnatal


10 Anemia yang teruk (Hb <7g/dl)

11 Anemia Hb <9g/dl dengan tanda-tanda seperti sesak nafas, berdebar-debar, pucat, mudah letih dan pitam

12 Simptom respiratori: - Sesak nafas- Batuk berdarah berpanjangan - Serangan asthma

13 Puerperal Sepsis: Demam, lokia berbau busuk/ luar biasa


Tarikh Lawatan

Hari Postnatal


Rujukan pada hari yang sama

1 BP >140/90mmHg, asymptomatic, tiada proteinuria

2 Sebarang simptom yang membimbangkan contoh: loya dan muntah, sakit kepala

3 Jangkitan (wound breakdown)/ di bahagianluka episiotomy/ pembedahan caesaeran

4 Puerperal pyrexia5 Rawatan obstetrik semasa:

- Kematian perinatal - Berat badan bayi <2.5kg atau >3.5kg bagi kes bersalin di rumah

6 Rahim yang tidak mengecut (subinvolution of uterus)

7 Ibu dengan masalah:- Psikiatrik- Kecacatan mental atau fizikal- Keganasan rumah tangga/ sosial

8 Masalah penyusuan susu ibu:Bengkak payudara, puting luka atau merekah

9 Masalah kencing/ urinary- Kencing kerap (frequency)- Sakit kencing (dysuria)


KOD KUNING - Rujuk kepada Pegawai Perubatan/ Pakar Perubatan Keluarga di klinik kesihatan/ hospital


38

5.2 PANDUAN MENGGUNAKAN SENARAI SEMAK POSTNATAL

a. Catatkan tarikh mengikut hari lawatan posnatal pada ruang bersesuaian.

b. Tandakan (√) pada faktor risiko yang dikesan disenarai semak pengendalian postnatal semasa pemeriksaan.

c. Lekatkan kod warna bersesuaian pada keduadua kad antenatal KIK/1(a)/96 Pind.2019 dan KIK/1(b)/96 Pind.2019.

d. Tindakan yang perlu diambil oleh anggota kesihatan adalah berdasarkan senarai semak kod warna.

e. Kod warna boleh ditukar pada lawatan berikutnya mengikut keadaan semasa.

Tarikh Lawatan

Hari Postnatal


Rujukan dengan temujanji(dalam masa 1 minggu)

1 Haemoglobin <9g/dl asymptomatic

2 Syphilis yang belum dirawat

3 Masalah perubatan yang lain contoh SLE,penyakit buah pinggang semasa mengandung, sel darah abnormal (blood dyscrasias)

4 HIV positif

5 Hepatitis B positif

6 Diabetes Mellitus

7 Asymptomatic Heart Diasease8 Ibu tunggal (single mother)

9 Remaja (<20 tahun)


KOD KUNING - Rujuk kepada Pegawai Perubatan/ Pakar Perubatan Keluarga di klinik kesihatan/ hospital


39

5.3 CARTA ALIR PENJAGAAN POSTNATAL

Pemeriksaan Postnatal

Ada Faktor Risiko ?

Semak Senarai Penjagaan Postnatal

Rujuk Pegawai Perubatan/Pakar

Perubatan Keluarga Di Klinik

Kesihatan/Hospital

Pemeriksaan Susulan

Dokumentasi

Kod Merah

Kod Kuning

Perlu Rujukan Ke Hospital

Rujuk Segera Ke Hospital

Tidak Ya

Ya

Tidak

LAMPIRAN ASURAT PEKELILING

KETUA PENGARAH KESIHATANBIL 05 TAHUN 2014

LAMPIRAN A


42


43

Sambungan Surat Pekeliling Ketua Pengarah Kesihatan Bil 05 Tahun 2014


44



45



46



47



48



49



50



51



52



53



54



55



56



57



58



59



60


PENGHARGAAN

PENGHARGAAN

Dr. Amelia Hazreena binti HamidonPakar Perunding Perubatan KeluargaKlinik Kesihatan Greentown,PKD Kinta, Perak

Dr. Harris Njoo SuharjonoPakar Perunding Kanan O&G &Ketua Jabatan O&G,Hospital Umum Sarawak, Sarawak

Dr. Izwana binti HamzahPakar Perubatan Kesihatan AwamPegawai Kesihatan Keluarga,JKN Perlis

Dr. Majdah binti MohamedPakar Perubatan Kesihatan AwamKetua Penolong Pengarah KananBahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga,KKM

Dr. Noraini binti JaliPakar Perunding Perubatan KeluargaKlinik Kesihatan Sungai Besar,PKD Sabak Bernam, Selangor

Dr. Nurly Zahureen binti MustaphaPakar Perubatan Kesihatan AwamPegawai Kesihatan Keluarga,JKN Pahang

Dr. Sarah binti Awang DahlanPenolong Pengarah KananBahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga,KKM


62

Dr. Siti Khatijah binti Abdul RahimPakar Perubatan Kesihatan AwamPegawai Kesihatan Keluarga,JKN Johor

Dr. Tuty Aridzan Irdawati binti MohsinonKetua Penolong Pengarah Kanan Bahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga,KKM

Pn. Aleijjah binti AliKetua Penyelia Jururawat KesihatanBahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga,KKM

Pn. Amizam binti Tamby AhmadPengajar Jururawat (Midwifery)Institut Latihan KKM,Sungai Buloh, Selangor

Pn. Munah binti Abd. RahmanKetua Penyelia Jururawat Kesihatan (KA),JKN Pahang

Pn. Narry LvviPenolong Pengarah Kanan,Bahagian Kejururawatan, KKM

Pn. Noor Aini binti KarimonPenyelia Jururawat Kesihatan Bahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga,KKM

Pn. Norhashimah binti HassanPenyelia Jururawat KesihatanKlinik Kesihatan Tanah Merah,PKD Tanah Merah, Kelantan


63

Editor

Pn. Noor Aini binti KarimonPenyelia Jururawat Kesihatan

Bahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga, KKM

Pn. Aleijjah binti AliKetua Penyelia Jururawat Kesihatan


Dr. Tuty Aridzan Irdawati binti MohsinonKetua Penolong Pengarah Kanan


garis panduan senarai semak bagi

Documents