gangguan lapangan pandang

8/13/2019 gangguan Lapangan Pandang

1/29

Referat Gangguan Lapangan Pandang 1

BAB I

PENDAHULUAN

Lapangan pandang mata adalah luas lapangan penglihatan seorang individu. Terdapat tiga

jenis lapangan pandang; lapangan makular yaitu lapangan pandang yang paling jelas dilihat oleh

kedua mata, lapangan binokular yang dilihat oleh kedua mata secara umumnya dan lapangan

monokular yaitu kawasan yang bisa dilihat oleh salah satu mata saja.1

Gambar 1.:Lapangan Pandang Mata2

Jaringan neural penglihatan terjadi apabila cahaya yang masuk ke dalam mata sampai ke

fotoreseptor di retina. Setelah itu, transmisi impuls pada nervus optikus kepada kiasma optik.

Traktus optikus, yaitu serabut saraf optik dari kiasma optik, membawa impuls ke lobus serebral

dimana penglihatan diinterpretasikan.1

Untuk suatu objek terfokus ke atas retina, semakin jauh objek itu, semakin menipis lensa

mata untuk memfokusnya.Pengubahan bentuk lensa dikawal oleh otot siliari yang terdapat pada


2/29


badan siliari, disebut akomodasi. Apabila terjadi kontraksi, fiber dalam ligamen suspensori

meregang dan menyebabkan lensa menebal dan menjadi lebih konveks.1

Nervus optikus adalah juluran-juluran sentral asel bipolar di stratum optikum retinae.

Neuron-neuron tersebut mengantarkan impuls visual dari retina ke korpus genikulatum lateral

dan kulikulus superior. Impuls visual yang ada di korpus genikulatum lateral dikirim ke korteks

visual sebagai suatu penglihatan. Respo rangsang visual adalah batang dan kerucut yang ada di

lapisan retina terdalam. Batang merupakan reseptor impuls visual pada penerangan yang

berintensitas rendah dan tidak peka terhadap rangsang warna. Sel kerucut merupakan reseptor

impuls visual pada penerangan terang, peka terhadap cahaya dan menyerap rangsang visual

terperinci.


3/29


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI DAN FISIOLOGI MATA

Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di depan tuber

sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung menjadi satu berkas

membentuk kiasma optikum, dimana serabut bagian nasal dari masing-masing mata akan

bersilangan dan kemudian menyatu dengan serabut temporal mata yang lain membentuk traktus

optikus dan melanjutkan perjalanan untuk ke korpus genikulatum lateral dan nukleus

pretektalis.1,3

Gambar: Perjalanan serabut saraf nervus optikus (tampak basal)1,4

Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan jaras visual

sedangkan serabut saraf yang berakhir di nukleus pretektalis di batang otak menghantarkan

impuls visual (saraf afferent) yang membangkitkan refleks visual seperti refleks pupil.1,3

Selanjutnya, dari korpus genikulatum lateral, jaras visual terus melalui traktus genikulokalkarina


4/29


(radiasio optik) ke korteks visual. Daerah berakhirnya serabut di korteks disebut korteks striatum

(area 17/area Brodmann). Ini merupakan pusat persepsi cahaya. Di sekitar area 17, terdapat area

yang berfungsi untuk asosiasi rangsang visual, yaitu area 18 dan 19.3,5

Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang membawa impuls

penglihatan akan berlanjut melalui radiatio optika (optik radiation) atau traktus

genikulokalkarina ke korteks penglihatan primer di girus kalkarina. Korteks penglihatan primer

tersebut mendapat vaskularisasi dari a. kalkarina yang merupakan cabang dari a. serebri

posterior. Serabut yang berasal dari bagian parietal korpus genikulatum lateral membawa impuls

lapang pandang bawah sedangkan serabut yang berasal dari temporal membawa impuls dari

lapang pandang atas.1,4

Gambar:Radiatio optika1

Untuk serabut yang mengurus refleks pupil, dari nukleus pretektalis, kemudian bersinaps

dengan neuron berikutnya yang mengirimkan serabut ke nucleus Edinger Westphal sisi yang

sama dan sisi kontralateral. Dari sini rangsang kemudian diteruskan melalui nervus

okulomotorius ke sfingter pupil.5,6


5/29


Gambar: Jaras refleks pupil6

Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual. Retina berfungsi

menerima cahaya dan merubahnya menjadi sinyal fotokimia, untuk selanjutnya meneruskan

sinyal tersebut ke otak. Retina terdiri dari 3 macam sel saraf (neuron), yaitu sel-sel reseptor

sensoris atau fotoreseptor (batang dan kerucut), sel bipolar, serta sel ganglion. Sel batang

bertanggungjawab untuk penglihatan pada daerah kurang cahaya dan sel kerucut

bertanggungjawab untuk penglihatan pada daerah cukup cahaya dan warna.1,2


6/29


Gambar . Lapisan neuron pada retina1

Cahaya yang masuk ke mata diubah menjadi sinyal elektrik di retina. Cahaya tersebut

mencetuskan reaksi fotokimiawi di sel batang dan kerucut, yang mengakibatkan pembentukan

impuls yang akhirnya dihantarkan ke korteks visual.1,2

Sel-sel bipolar retina menerima input

pada dendritnya dari sel batang dan kerucut, kemudian menghantarkan impuls lebih jauh ke arahsentral pada lapisan sel ganglion. Akson panjang sel ganglion melewati papilla optika (diskus

nervi optika) dan meninggalkan mata sebagai nervus optikus, yang mengandung sekitar 1 juta

serabut.Pada bagian tengah kaput nervus optikus tersebut keluar cabang-cabang dari arteri

centralis retina yang merupakan cabang dari A. oftalmika.1,

II. JARAS PENGLIHATAN SENSORIK (Visual Pathway)

Nervus kranialis merupakan indera khusus penglihatan. Cahaya diditeksi oleh sel-sel

batang dan kerucut di retina, yang dapat dianggap sebagai end-organ sensoris khusus

pengliahatan. Badan sel dari reseptor reseptor mengeluarkan tonjolan ( prosesus ) yang bersinaps

dengan sel bipolar, neuron kedua di jaras penglihatan. Sel-sel bipolar kemudian bersinaps dengan

selsel ganglion di retina. Akson-akson sel ganglion membentuk lapisan saraf-saraf pada retina


7/29


dan menyatu membentuk nervus optikus. Saraf keluar dari bagian belakang bola mata dan

berjalan ke posterior di dalam kerucut otot untuk masuk ke dalam organ tengkorak melalui

kanalis optikus.1,4,8

Di dalam tengkorak, dua nervus optikus menyatu membentuk kiasma di kiasma lebih dari

separuh serabut( yang berasal dari separuh retina bagian nasal ) mengalami dekusasi dan

menyatu dengan serabut serabut temporal yang tidak menyilang dari nervus optikus kontralateral

untuk membentuk traktus optikus. Masing masing traktus optikus berjalan mengelilingi

pedunculus serebri menuju ke nukleus genikulatum lateralis, tempat traktus tersebut akan

bersinaps. Semua serabut yang menerima impuls dari separuh kanan lapangan pandang tiap-tiap

mata membentuk traktus optikus kiri dan berproyeksi pada hemisfer serebrum kiri. Demikian

juga, separuh kiri lapangan pandang berproyeksi pada hemisfer serebrum kanan. 20% serabut di

traktus menjalankan fungsi pupil. Serabut serabut ini meninggalkan tepat di sebelah anterior

nukleus dan melewati bracium coliculli superioris menuju ke nukleus pretectalis otak tengah.

Serat-serat lainnya bersinaps pada nukleus genikulatus lateralis. Badan-badan sel-sel struktur ini

membentuk traktus geniculocalcarinae. Traktus ini berjalan melalui crus posterius kapsula

interna dan kemudian menyebar seperti kipas dalam radiatio optika yang melintasi lobus

temporal dan parietalis dalamperjalanan ke korteks oksipitalis (korteks kalkarina, striata, atau

korteks penglihatan primer).1,2,4

Jalur penglihatan merupakan saluran saraf dari retina ke pusat penglihatan pada daerah

oksipital otak. Terdapat beberapa dasar jalur penglihatan, seperti:2

Retina bagian nasal dari macula diproyeksikan ke arah temporal lapang pandangan Serabut saraf bagian nasal retina menyilang kiasma optik. Serabut saraf bagian temporal berjalan tidak bersilang pada kiasma optik.


8/29


III. PEMERIKSAAN LAPANGAN PANDANG

Bila kita memfiksasi pandangan kita ke satu benda, benda ini terlihat nyata, sedangkan

benda-benda di sekitarnya tampak kurang tajam. Seluruh lapangan yang terlihat, bila kitamemfiksasi mata ke satu benda disebut lapangan pandang.

6

Nervus optikus (N. II) merupakan saraf sensorik khusus untuk fungsi penglihatan.

Keluhan yang berhubungan dengan gangguan nervus optikus adalah ketajaman penglihatan

berkurang dan lapangan pandang berkurang. Jalur penglihatan merupakan saraf dari retina ke

pusat penglihatan pada daerah oksipital otak. Gangguan pada jalur penglihatan akan

mengakibatkan gangguan fungsinya.

Pada pemeriksaan lapangan pandang, kita menentukan batas perifer dari penglihatan,

yaitu batas sampai mana benda dapat dilihat, jika mata difiksasi pada satu titik. Sinar yang

datang dari tempat fiksasi jatuh di makula, yaitu pusat melihat jelas (tajam), sedangkan yang

datang dari sekitarnya jatuh di bagian perifer retina.6,8,9

Pentingnya pemeriksaan mata untuk deteksi dini, agar tidak terjadi komplikasi yang tidak

diinginkan. Prevalensi gangguan mata pada pediatric dalam sebuah jurnal dijelaskan sebagai


9/29


berikut.6,9

Lapangan pandang yang normal mempunyai bentuk tertentu, dan tidak sama ke semua

arah. Seseorang dapat melihat ke lateral sampai sudut 90-100 derajat dari titik fiksasi, ke medial

60 derajat, ke atas 50-60 derajat dan ke bawah 60-75 derajat. Ada tiga metode standar dalam

pemeriksaan lapang pandang yaitu dengan metode konfrontasi, perimeter, dan kampimeter atau

tangent screen.6,8

Pemeriksaan lapangan pandang (visual field) yang sederhana dapat dilakukan dengan

jalan membandingkan lapang pandang pasien dengan pemeriksa (yang dianggap normal) yaitu

dengan metode konfrontasi dari Donder. Teknik pemeriksaan tes konfrontasi adalah dengan

caraPasien duduk atau berdiri berhadapan dengan pemeriksa dengan jarak kira-kira 1 meter. Bila

mata kanan yang hendak diperiksa lebih dahulu, maka mata kiri pasien harus ditutup, misalnya

dengan tangannya atau kertas, sedangkan pemeriksa harus menutup mata kanannya. Pasien

diminta untuk memfiksasi pandangannya pada mata kiri pemeriksa.1,2,5,6

Kemudian pemeriksa menggerakkan jari tangannya di bidang pertengahan antar

pemeriksa dan pasien. Gerakan dilakukan dari arah luar ke dalam.Jika pasien sudah melihat


10/29


gerakan jari-jari pemeriksa, ia harus memberi tanda dan dibandingkan dengan lapang pandang

pemeriksa. Bila terjadi gangguan lapang pandang, maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat

gerakan tersebut. Gerakan jari tangan ini dilakukan dari semua arah (atas, bawah, nasal,

temporal). Pemeriksaan dilakukan pada masing-masing mata.7

Bila pasien tidak dapat melihat jari pemeriksa sedangkan pemeriksa sudah dapat

melihatnya, maka hal ini berarti bahwa lapang pandang pasien menyempit. Kedua mata diperiksa

secara tersendiri dan lapang pandang tiap mata dapat memperlihatkan bentuk yang khas untuk

tipe lesi pada susunan nervus optikus.1,2,7

Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Tes Konfrontasi

SkriningSkrining dimulai dari lapang pandang temporal karena kebanyakan gangguan melibatkan

daerah ini. Bayangkan, lapang pandang pasien diproyeksikan pada mangkuk kaca yang

melingkupi bagian depan kepala pasien. Minta kepada pasien untuk melihat mata Anda dengan

kedua matanya. Ketika Anda bertatapan dengan pasien, tempatkan kedua tangan Anda secara

terpisah dengan jarak 2 feet (sekitar 0,6 meter) di sebelah lateral tiap-tiap telinga pasien. Minta

pasien untuk menunjuk jari tangan anda begitu dia melihatnya. Kemudian, gerakkan secara

perlahan jari-jari yang digoyang-goyangkan dari kedua tangan Anda disepanjang mangkuk

imajiner dan kearah garis pandangan sampai pasien melihatnya. Ulangi pola gerakan ini pada

kuadran temporal atas dan bawah. Normalnya, seseorang akan melihat jari-jari tangan dari kedua

tangan Anda disaat yang bersamaan. Jika demikian, biasanya lapang pandangnya mormal.1,2,4,5,8

Pengujian lebih lanjutJika anda menemukan suatu gangguan, coba untuk menentukan batas-batasnya. Uji setiap

mata satu per satu. Sebagai contoh, jika anda mencurigai gangguan temporal pada lapang

pandang yang kiri, minta pasien untuk menutup mata kanannya dengan menggunakan mata kiri,

minta pasien untuk menatap langsung mata Anda pada sisi yang berlawanan. Kemudian, secara

perlahan gerakkan jari-jari tangan Anda yang digoyang-goyangkan dari daerah gangguan kearah

daerah yang penglihatannya lebih baik. Perhatikan, di daerah mana pasien pertama-tama

bereaksi. Ulangi pengujian ini pada beberapa level untuk menentukan batas gangguan. Jika mata


11/29


kiri pasien secara berulang-ulang tidak melihat jari-jari tangan anda sampai jari-jari tangan

tersebut melintasi garis pandangan pasien, keadaan ini disebut hemianopsia temporal kiri.

Keadaan ini digambarkan dalam bentuk diagram menurut titik pandang pasien.1,2,4,5,8

Gangguan temporal pada lapang pandang salah satu mata menunjukkan gangguan nasal

pada mata yang lain. Untuk menguji hipotesis ini, periksa mata yang lain dengan cara yang sama,

yaitu dengan menggerakkan sekali lagi jari-jari tangan dari daerah yang diperkirakan mengalami

gangguan kearah daerah yang penglihatannya lebih baik.1,2,4,6

Gangguan lapang pandang yang kecil dan bintik buta yang melebar memerlukan stimulus

yang lebih halus. Dengan menggunakan objek berwarna merah yang kecil seperti batang korek

api yang kepalanya berwarna merah atau penghapus berwarna merah pada ujung pensil, lakukan

pengujian mata satu per satu. Ketika pasien memandang langsung mata Anda pada sisi yang

berlawanan, gerakkan objek tersebut disekitar lapang pandang. Bintik buta yang normal dapat

ditemukan pada 15 derajat sebelah temporal garis pandangan.1,5,7,8

Gangguan lapang pandang sering diakibatkan kerusakan fungsi pada optik chiasma.Pada

chiasma terjadi persilangan serabut saraf optik bagian nasal. Kelainan pada daerah ini dapat

disebabkan tekanan tumor intraselar ataupun supraselar. Kraniofaringioma dapat merupakan

penyebab utama penekanan chiasma. Pemeriksaan lapang pandang perifer tidak dipengaruhi oleh

kelainan refraksi pasien. Pemeriksaan lapang pandang sentral dipengaruhi oleh kelainan refraksi

sehingga perlu dilakukan koreksi pada pemeriksaannya.7,8

Nilai lapang pandang dengan kisi-kisi EstermanDasar penelitian Esterman adalah tidak sama nilai lapang pandang di setiap bagiannya.

Bagian sentral berbeda dengan bagian perifer, demikian pula atas tidak sama dengan bawah.

Pada kisi-kisi Esterman lapang pandang dibagi atas 100 bagian yang tidak sama besar dengan

masing-masing mempunyai nilai 1%. Setiap kotak yang dibuat dalam pembagian kelompok

mempunyai nilai sama. Kisi-kisi atau kotak ini akan memberi nilai berbeda walaupun luasnyasama pada bagian sentral dan perifer.

2, 5,7,8

Perkiraan hilang lapang pandangUji lapang pandang dilakukan dengan memakai objek pemeriksaan 3 mm dan dilakukan


12/29


setiap 45 derajat meridian. Jumlah derajat setiap meridian dibagi dengan 485 merupakan

prosentase efisiensi lapang pandang.2, 5,7,8

Contoh :

Lapang pandang normal Derajat

Temporal 85

Temporal bawah 85

Bawah 55

Nasal 55

Nasal bawah 50

Nasal atas 55

Atas 45

Atas temporal 55

% lapang pandang 485

Contoh :

Lapang pandang Derajat

Temporal 45

Temporal bawah 25

Bawah 30

Bawah nasal 25

Nasal 25

Nasal atas 25

Atas 25

Temporal atas 35

Jumlah 235

% efisiensi lapang pandang 235 x 100/485 = 46%Pemeriksaan lapang pandang bertujuan untuk memeriksa batas perifer penglihatan, yaitu

batas dimana benda dapat dilihat bila mata difiksasi pada satu titik. Lapang pandang yang normal

mempunyai bentuk tertentu dan tidak sama ke semua jurusan, misalnya ke lateral kita dapat

melihat 90 100 derajat dari titik fiksasi, ke medial 60 derajat, ke atas 50 60 derajat dan ke

bawah 60-75 derajat. Terdapat dua jenis pemeriksaan lapang pandang yaitu pemeriksaan secara


13/29


kasar (tes konfrontasi) dan pemeriksaan yang lebih teliti dengan menggunakan kampimeter atau

perimeter.5,7,8

Kampimeter adalah papan hitam yang diletakkan di depan penderita pada jarak 1 atau 2

meter, dan sebagai benda penguji (test object) digunakan bundaran kecil berdiameter 1 sampai 3

mm. Mata pasien difiksasi di tengah dan benda penguji digerakkan dari perifer ke tengah dari

segala jurusan. Kita catat tempat pasien mulia melihat benda penguji. Dengan demikian

diperoleh gambaran kampus penglihatan.7

Perimeter adalah setengah lingkaran yang dapat diubah-ubah letaknya pada bidang

meridiannya. Cara pemakaiannya serta cara melaporkan keadaan sewaktu pemeriksaan sama

dengan kampimeter.7,8

Pemeriksaan lapang pandang dilakukan dengan perimeter, merupakan alat yang

digunakan untuk menetukan luas lapang pandang. Alat ini berbentuk setengah bola dengan jari-

jari 30 cm, dan pada pusat parabola ini mata penderita diletakkan untuk diperiksa. Batas lapang

pandang perifer adalah 90 derajat temporal, 75 derajat inferior, 60 derajat nasal dan 60 derajat

superior. Dapat dilakukan dengan pemeriksaan static maupun kinetic. Pemeriksaan ini berguna

untuk :5,7,8

- Membantu diagnosis pada keluhan penglihatan- Melihat progresivitas turunnya lapang pandang- Merupakan pemeriksaan rutin pada kelainan susunan saraf pusat- Memeriksa adanya histeria atau malingering.

Dikenal 2 cara pemeriksaan perimetri, yaitu:5,7,8

- Perimetri kinetik yang disebut juga perimeter isotropik dan topografik, dimanapemeriksaan dilakukan dengan objek digerakkan dari daerah tidak terlihat menjadi

terlihat oleh pasien.

- Perimetri statik atau perimetri profil dan perimeter curve differential threshold, dimanapemeriksaan dengan tidak menggerakkan objek akan tetapi dengan menaikkan intensitas

objek sehingga terlihat oleh pasien.

Uji perimeter atau kampimeter, ini merupakan uji lapang pandang dengan memakai

bidang parabola yang terletak 30 cm di depan pasien. Pasien diminta untuk terus menatap titik

pusat alat dan kemudian benda digerakkan dari perifer ke sentral. Bila ia melihat benda atau

sumber cahaya tersebut, maka dapat ditentukan setiap batas luar lapang pandangnya. Dengan alat


14/29


ini juga dapat ditentukan letak bintik buta pada lapang pandang.

Dari penjelasan diatas, dapat disimpulkan sebagai berikut.

Pemeriksaan Lapang Pandang Konfrontasi Dan Kampimeter

a. Metode konfrontasi. 5,7,8 Pemeriksa dan penderita saling berhadapan. Satu mata penderita yang akan diperiksa memandang lurus kedepan (kearah mata

pemeriksa).

Mata yang lain ditutup. Bila yang akan diperiksa mata kanan, maka mata kanan pemeriksa juga

dipejamkan.

Tangan pemeriksa direntangkan, salah satu tangan pemeriksa atau kedua tanganpemeriksa digerak-gerakkan dan penderita diminta untuk menunjuk kea rah

tangan yang bergerak (dari belakang penderita).

b. Metode Kampimeter. 5,7,8 Dalam ruang, penderita duduk menghadap kampimeter. Pemeriksa berdiri disamping penderita. Mata penderita yang tak diperiksa ditutup. Mata yang diperiksa berada pada posisi lurus dengan titik tengah kampimeter.

Pandangan lurus ke depam (titik tengah kampimeter).

Pemeriksa menggerakkan objek dari perifer menuju ketitik tengah kampimeter. Bila penderita telah melihat objek tersebut, maka pemeriksa member tanda pada

kampimeter.

Demikian dilakukan sampai 360 derajat sehingga dapat digambarkan lapanganpandang dari mata yang diperiksa.


15/29


Gambar: Tes lapang pandang menggunakan perimetri

Gambar: Tes lapang pandang menggunakan Perimetri


16/29


Gambar: Tes lapang pandang menggunakan uji konfrontasi

IV. KELAINAN PADA PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG

Gambar . Lintasan Impuls visual dan Gangguan Medan Penglihatan Akibat Berbagai Lesi di Lintasan Visual


17/29


Analisis lapangan pandang dalam Menentukan lokasi lesi di jaras penglihatan

Pada praktek klinis, lokasi lesi di jaras penglihatan ditentukan dengan pemeriksaan

lapang pandang sentral dan perifer. Tekniknya dengan perimetri. Lesi di sebelah anterior kiasma

(retina atau nervus optikus) menyebabkan defek lapang pandang unilateral; lesi dimana saja di

jaras penglihatan yang terletak posterior terhadap kiasma menyebabkan defek homonim

kontralateral. Lesi kiasma biasanya menyebabkan defek bitemporal. Lesi pada bagian lateral

khiasma optikum akan menyebabkan hemianopsia binasal, sedangkan lesi pada bagian medial

kiasma akan menghilangkan medan penglihatan temporal yang disebut hemianopsia bitemporal.

Kelainan seperti ini banyak disebabkan oleh lesi khiasma, seperti tumor dan kista intrasellar,

erosi dari processus clinoid seperti yang terjadi dengan tumor atau aneurisma dorsal dari sella

tursica, kalsifikasi di antara atau di atas sella tursika seperti yang terjadi dengan kista dan

aneurisma kraniofaringioma, dan juga pada meningioma suprasellar. Juga dapat disebabkan oleh

trauma dan tumor pada regio khiasma. Hemianopsia bitemporal bisa didapatkan pada kista

suprasellar. Bisa juga ditemukan pada pasien dengan tumor pituitari tapi bersifat predominan

parasentral. Pada adenoma pituitari juga bisa terkadi kebutaan atau anopsia pada salah satu mata

dan hemianopsia temporal pada mata yang lainnya.1,2,4,6

Sebaiknya digunakan isopter multiple (objek pemeriksaan dengan berbagai macam

ukuran) untuk mengevaluasi defek secara menyeluruh. Defek lapangan pandang dengan suatu

batas melandai (sloping) (yakni defek lapangan pandang lebih besar dari objek pemeriksaan yang

lebih kecil atau berwarna daripada yang dengan yang putih) mengisaratkan edema atau

penekanan (kompresi), lesi iskemik atau vaskular cendrung menghasilkan defek lapangan

pandang dengan batas-batas curam (yakni defek berukuran sama tanpa memandang ukuran atau

warna objek pemeriksaan yang digunakan).1, 4,5 ,8

Penyamarataan lain yang penting adalah bahwa semakin kongren defek lapangan

pandang homonim (yakni semakin mirip ukuran, bentuk dan lokasi defek pada lapangan pandang

terkait dikedua mata), semakin posterior letak lesi di jaras penglihata. Lesi di regio

oksipitalcendrung menyebabkan defek identik di masing masing lapangan pandang, sedangkan

lesi di traktus optikus menyebabkan defek lapangan pandang homonim yang inkongruen (tidak

serupa).1,2,4,6


18/29


Kasus lesi dikorteks oksipitalis, tempat lapangan pandang sentral diwakili diposterior dan

di lapangan pandang bagian atas diwakili di inferio, terdapat hubungan antara defek lapangan

pandang dan lokasi lesi. Karena lobus oksipital mendapatkan perdarahan ganda dari sirkulasi

serebral posterior dan media infark oksipitalis bisa atau bisa juga tidak menimbulkan kerusakan

pada polus oksipitalis. Ini menyisakan lapangan pandang atau menimbulkan kehilangan lapangan

pandang pada sisi hemianopsia; ada lapangan pandang sisa disebut sebagai macular sparing.

Lesi oksipital juga dapat menimbulkan fenomena penglihatan residual. Pada fenomena ini,

respon terhadap gerakan mingkin dapat dipertunjukan di lapangan pandang yang hemianopsia

tanpa adanya penglihatan yang terbentuk.1,3,6

Suatu hemianopsia homonim lengkap, dimanapun letak lesinya, seyogianya masih

memiliki ketajaman penglihatan yang utuh disetiap mata karena masih adanya fungsi makula

dilapangan penglihatan yang tersisa.1,3,4,6

Jika terdapat lesi disepanjang lintasan nervus optikus (N.II) hingga korteks sensorik, akan

menunjukkan gejala gangguan penglihatan yaitu pada lapang pandang atau medan penglihatan.

Lesi pada nervus optikus akan menyebabkan hilangnya penglihatan monokular atau disebut

aniopsia.Hal ini disebabkan karena penyumbatan arteri centralis retina yang mendarahi retina

tanpa kolateral, ataupun arteri karotis interna yang akan bercabang menjadi arteri oftalmika yang

kemudian menjadi arteri centralis retina. Kebutaan tersebut terjadi tiba-tiba dan disebut

amaurosis fugax.5,7

Lesi pada traktus optikus akan menyebabkan hemianopsia homonim kontralateral.

Serabut-serabut dari retina pada bagian temporal akan rusak, bersamaan dengan serabut dari

bagian nasal retina mata yang lain yang bersilangan. Lesi pada radiasio optika bagian medial

akan menyebabkan quadroanopsia inferior homonim kontralateral, sedangkan lesi pada serabut

lateralnya akan menyebabkan quadroanopsia superior homonim kontralateral. Quadroanopsia

atau kuadranopia biasanya terjadi pada lesi yang terdapat pada bagian temporo-parietal. Lesi

pada bagian posterior radiasio optika akan mengakibatkan hemianopsia homonim yang sama dan

sebangun dengan mengecualikan penglihatan makular.5,8,9

Selain hemianopsia klasik dan kuadranopia, gangguan lapang pandang lain dan

fenomena terkait yang dapat terdeteksi pada pemeriksaan lapangan pandang adalah skotoma

sentral merupakan hilangnya penglihatan sentral yang umumnya berhubungan dengan penurunan

ketajaman penglihatan dan merupakan karakteristik penyakit nervus optikus dan penyakit


19/29


makula retina. Perluasan bintik buta fisiologis, yang terlihat dengan pembengkakan diskus

optikus (edema papil) yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial, dan umumnya

terjadi dengan ketajaman penglihatan yang masih baik. Penglihatan seperti terowongan (tunnel

vision) merupakan hilangnya lapang pandang perifer dengan dipertahankannya daerah sentral

yang disebabkan oleh beberapa penyebab, antara lain penyakit oftalmologi, yaitu glaukoma

kronik sederhana, retinitis pigmentosa, dan penyakit korteks, yaitu hemianopia homonim

bilateral dengan makula yang masih baik (macular sparing).1,3,5,

Retina mendapat darah dari arteri retina sentralis, yang merupakan endateri, yaitu arteri

yang tidak mempunyai kolateral. Karena itu, lesi pada retina akibat penyumbatan arteri retina

sentralis tidak akan diperbaiki lagi oleh perdarahan kolateral. Arteri retina sentralis adalah

cabang dari arteri oftalmika. Pada thrombosis arteri karotis, pangkal arteri oftalmika dapat ikut

tersumbat juga. Gambaran klinik thrombosis tersebut terdiri dari hemiparesis kontralateral dan

buta ipsilateral.1,4

Lesi pada nervus optikus sering disebabkan oleh infeksi dan intoksikasi. Di samping itu,

sebab mekanik, seperti jiratan karena araknoiditis atau penyempitan foramen optikum (osteitis

jenis Paget) atau penekanan karena tumor hipofisis, kraniofaringioma, meningioma, aneurisme

arteri oftalmika dapat mengakibatkan kerusakan pada nervus optikus, baik sesisi maupun

bilateral. Gangguan pada nervus optikus, baik yang bersifat radang, maupun demielinisasi atau

degenerasi atau semuanya dinamakan neuritis optika.1,4,9

V. GANGGUAN PENGLIHATAN KARENA LESI DI NERVUS OPTIKUS

Gambaran klinis khas yang menunjukkan adanya penyakit nervus optikus adalah defek

pupil aferen, penglihatan warna yang buruk, dan perubahan pada diskus optikus. Namun pada

stadium awal penyakit, diskus optikus mungkin normal. Walaupun telah terdapat penurunan

lapangan pandang dan tajam penglihaqtan yang berat.1,2,4

Edema diskus terutama terjadi pada penyakit-penyakit yang mengenai bagian anterior

nervus optik tetapi juga terjadi pada peningkatan tekanan intrakranial dan kompresi nrevus

optikus intraorbital. Edema diskus optikus dapat merupakan suatu tanda klinis penting, misalnya

pada diagnosis neuropatioptik iskemik anterior.

Atrofi optik adalah suatu respons nonspesifik terhadap kerusakan nervus optik akibat


20/29


sebab apapun. Karena nervus optikus terdiri dari aksn-akson sel ganglia retina, atrofi optik dapat

terjadi pada penyakit retina primer, misalnya retinitis pigmentosa atau oklusi arteria centralis

retinae. Ekskavasi caput nervi optiki (pencekungan diskus optikus) umumnya merupakan tanda

neuropati opti glaukomatosa.1,5,8

Secara umum, ada hubungan antara derajat pemucatan diskus optikus dan penurunan

tajam penglihatan, lapangan pandang, penglihatan warna, dan respon pupil. Tetapi hubungan ini

tergantung etiologi yang mendasari.1

A. Neuritis Optik

Neuritis optik demielinatif idiopatikpada orang dewasa, neuritis optik demielinatif idiopatik biasanya bersifat unilateral dan

terutama mengenai wanita.1

Gambaran klinis:1

Hilang penglihatan yang subakut, berkembang setelah 2-7hari. Pada orang dewasa sekitar

sepertiga pasien memiliki penglihatan yang lebih baik dari 20/40 selama serangan pertama.

Sepertiga lebih, penglihatannya lebih buruk dari 20/200. Penglihatan warna dan sensitifitas

kontras juga terganggu. Didapatkan juga keluhan rasa nyeri pada mata.

Hampir semua defek lapangan pandang terjadi, tetapi yang paling sering adalah skotoma

sentral. Skotoma tersebut biasanya sirkular, dengan ukuran dan kepadatan yang sangat

bervariasi.1,4

Pemeriksaan dan diagnosis banding:1

Pemeriksaan lapang pandang sentral dengan automated perimetry paling sering

menunjukkan kehilangan lapang pandang difus. Reflex cahaya pupil melambat, dan bila kelainan

nervus optikusnya tidak simetris, akan dijumpai defek pupil aferen.1, 4,5 ,8

Adanya gangguan atipik khususnya penglihatan yang tak kunjung membaik setelah 6

minggu, harus dipikirkan kemungkinan adanya penyakit lain. Pemeriksaan yang perlu dilakukanuntuk membedaka dengan neuropati optik kompresif yaitu MRI atau CT. Visual evoket

respon(VER) mata yang terkena mungkin menunjukkan penurunan amplitude atau peningkatan

masa laten selama episode akut neuritis optik. ,4,5 ,8


21/29


Terapi:

Terapi steroid misalnya metylprednisolon 1g/hari selama 3 hari kemudian diturunkan

perlahan. Pada multisenter besar Optik Neuritis treatment di Amerika Serikat, prednisolone oral

saja tidak mempercepat pemulihan penglihatan dan meningkatkan resiko kekambuhan neuritis di

mata yang manapun.1

Prognosis:

Tanpa terapi, penglihatan secara khas mulai membaik dalam 2-3 minggu dan kadang-

kadang membaik dalam bebrapa hari saja. Setelah beberapa bulan ketjaman penglihatan menjadi

20/40 atau lebih asalkan tidak ada episode neuritis optik lebih lanjut. Visus yang lebih buruk

pada serangan akut berhubungan dengan hasil penglihatan yang lebih buruk tetapi penglihatan

tanpa persepsi cahaya sekalipun akan mencapai visus 20/20 tanpa pemulihan. Hasil yang buruk

juga berkaitan dengan lamanya lesi di nervus optikus. 1

Sklerosis MultipelSklerosis multiple khasnya adalah suatu penyakit demielinasi pada sistem saraf pusat

yang sering kambuh dan revisi. Penyebabnya belum diketahui. Khas yaitu lesinya terjadi pada

waktu yang berlainan dan di lokasi-lokasi yang tidak berbatasan pada system saraf. Yakni lesi-

lesi tersebar dalam ruang dan waktu. Terdapat kecendrungan melibatkan nervus optikus,dan

kiasma optikus, batang otak, pedunculus serebelum, dan medulla spinalis. 1, 4, 6

Gambaran klinis :

Diplopia merupakan gejala awal yang ditemukan karena akibat oftalmoplegia

internuklear yang sering mengenai kedua mata. Nistagmus juga merupaka tanda yang umum

terjadi. Selain kelainan pada mata ditemukan juga kelemahan motorik yang disertai tanda-tanda

pyramidal , ataksia, disartria, parestesia.1

Pemeriksaan:

Pada MRI otak, didapatkan kelainan cairan serebrospinalis dan adanya penyakitsubstansia alba sistem saraf pusat yang tersebar dapat mendiagnosis sklerosis multiple.

Terapi :

Terapi steroid misalnya metylprednisolone oral dapat membantu mempercepat pemulihan

setelah kekambuhan akut.


22/29


Tipe Neuritis Optik lainTipe ini jarang dijumpai. Perjalanan klinisnya mirip dengan neuritis optic dielinatif

idiopatik.

B. Neuropati optik toksik dan nutrisional

Pada neuropati optik toksik atau nutrisional yang biasa ditemukan adalah penurunan

penglihatan progresif subakut yang simetris, disertai dengan defek lapangan pandang sentral ,

buruknya penglihatan warna, dan pemucatan bagian temporal diskus.1

Keterlibatan nervus optikus relatif jarang ditemukan pada defisiensi vitamin B12, tetapi

dapat merupakan manifestasi pertama dari anemia pernisiosa. Defisiensi vitamin B1 biasanya

merupakan suatu ciri malnutrisi berat, dan terjadinya bersamaan dengan ambliopia tembakau-

alkohol.1,4

Pajanan timbal kronik atau keracunan arsen bisa menimbulkan efek toksik pada nervus

optikus. Serta keracunan bahan-bahan kimia yang laindapat menyebabkan gangguan penglihatan

yang dimulai dengan kekaburan penglihatan yang ringan lalu penyempitan lapangan pandang

dan buta total. Ditemukan hiperemi diskus, penurunan respon pupil terhadap cahaya yang setara

dengan tingkat penurunan penglihatan.1

Gambar: ambliopia nutrisional menunjukkan skotoma sentrosekal


23/29


C. Trauma Nervus Optikus

Cedera langsung pada nervus optikus, termasuk penyuntikan anestesi local untuk bedah

mata, dan fraktur yang mengenai kanalis optic dapat menyebabkan cedera rotasional pada bola

mata.1

D. Atrofi Optik Herediter

Karena adanya kelainan genetic yang mendasari suatu mutasi titik, pada DNA

mitokondria. Gejalanya bias berupa penglihatan kabur dan sebuah skotoma sentral yang tampak

pada satu mata.1

VI. GANGGUAN PENGLIHATAN KARENA LESI DI KIASMA OPTIKUM

Secara umum lesi pada kiasma menyebabkan defek lapangan pandang hemianopsia

bitemporal namun dapat juga berupa buta mutlak, defek medan penglihatan, skotoma, halusinasi

visual dan buta warna. Pada awalnya defek ini biasanya tidak lengkap dan sering asimetris.

Namun, seiring dengan berjalannya penyakit, hemianopsia bitemporal menjadi komplet,

lapangan pandang nasal inferior dan superior kemudian terkena, dan ketajaman penglihatan

sentral akan berkurang. Sebagian besar penyakit yang mengenai kiasma bersifat neoplastik;

proses vaskular atau peradangan hanya sesekali menyebabkan disfungsi kiasma.1,4

A. Tumor HipofisisLobus anterior kelenjar hipofisis adalah lokasi awal tumor hipofisis, yang bermanifestasi

dalam bentuk hilang penglihatan, kelumpuhan pada nervus kranialis termasuk keluumpuhan otot

ekstraokuler, dan sebuah massa lesi pada CT scan atau MRI, yang berasal dari sela hipofisis dan

meluas ke regio suprasela dan / parasela.1

Pemeriksaan penglihatan, khususnya dokumentasi lapangan pandang serta pemeriksaan

endokri,penting dalam penentuan panatalaksanaan tumor ini. Prolaktinoma umumnya diterapiawal secara medis dengan agonis dopamin, seperti cabergolin, bromocriptine, atau pergolid.

Makroadenoma lipofisis lain umumnya menjalani hipofisektomi transfenoid. Radioterapi dapat

diberikan sebagai adjuvan pembedahan atau pada penyakit kambuhan. Ketajaman penglihatan

dan lapangan pandang dapat pulih secara dramatis setelah tekanan pada kiasma dihilangkan,.

Gambaran awal caput nervi optiki tidak memperkirakan hasil akhir penglihatan, tetapi atropi


24/29


ooptik merupakan tanda prognostik yang buruk.1

B. Kraniofaringioma

Kraniofaringioma adalah sekelompok tumor yang jarang ditemukan dan berasal dari sisa

epitel kantung rathke ( 80% dari populasi normal memiliki sisa tersebut ) dan khasnya mulai

menimbulkan gejala antara usia 10 sampai 25 tahun, walaupun terkadang baru terjadi pada saat

usia 60 atau 70an. Tumor tumor ini biasanya terletak pada suprasela, tapi kadang kadang terletak

pada intrasela. Gejala dan tanda sangantt bervariasi sesuai dengan usia pasien dan lokasi pasti

serta kecepatan pertumbuhan tumor. Bila tumor terletak pada suprasela, tampak jelas defek

lapangan pandang traktus atau kiasma yang asimetris. Papiledem labih sering daripada

dibandingkan pada tumor hipofisis. Pada tumor yang telah ada sejak bayi, dapat dijumpai

hipoplasia nerve optikus. Dapatt timbul defisiensi hipofisis, dan keterlibatan hipotalamus dapat

menyababkan pertumbuhan terhenti. Kalsifikasi bagian bagian tumor menimbulkan gambaran

radilogik yang khas terutama pada anak anak.1,4, 6

Tatalaksana terdiri atas pengangkatan secra bedah selengkap mungkin pada tindakan

pertama karena operasi ulang cendrung mengenai hipotalamus, dan prognosis pasien kurang

baik. Sering digunakan radioterapi adjuvan, terutama pada pengangkatan secara bedah tidak

sempurna.1, 6

C. Meningioma Suprasela

Meningioma suprasela berasal dari meninges yang menutupi tuberculum sellae dan

planum sfenoidale; pasienya banyak yang wanita. Tampilan yang ada sering kali berupa hilang

penglihatan akibat terkenanya kiasma optikum dan nervus optikus. Diagnosa biasanya

dimungkinkan dengan gambaran neuroimaging. Terapi terdiri atas pengangkatan secar bedah,

sering dikombinasi dengan radioterapi adjuvan bila eksisinya tidak sempurna atau bila gambaran

histopatologinya menunjukan suatu tumor yang agresif.1

VII. GANGGUAN LAPANGAN PANDANG DI RETROKIASMA

Tumor dan penyakit serebrovaskuler merupakan penyebab sebagian besar lesi pada jaras

penglihatan retrokiasmatik walaupun setiap proses penyakit intra kranial dapat mengenai struktur


25/29


struktur tersebut.1

Lesi retrokiasmatik menimbulkan defek lapangan pandang homonim kontralateral. Lesi

parsial anterior, di traktus optikus, traktur geniculatus lateralis, atau traktus genikulokalkarina (

radiatio optikus ), cendrung menghasilkan lapangan pandang inkongruen ( tidak serupa ) dengan

keterlibatan lebih luas pada mata yang berdefek nasal. Lesi parsial posterior, di traktus

genikulokalkarina atau korteks oksipital, menghasilkan defek lapangan pandang yang lebih

kongruen. Namun setelah lesi retrokiasmatik apapun berkembang sempurna. Tingkat

inkongruensinya tidak dapat di nilai, dan tanda ini kehilangan kemampuan melokalisasinya. lesi

retrokiasmatik unilateral apapun tidak mempengaruhi ketajaman penglihatan karena jaras

penglihatan dari separuh otak lainnya tetap utuh.1

Lesi traktus optikus atau nukleus genikulatus lateralis jarang di jumpai. Setelah beberapa

minggu sampai bulan, discus mungkin menjadi pucat dan lebih jelas dimata kontralateral, dengan

defek lapisan serat saraf retina. Pada lesi traktus, dapat dijumpai defek pupil aferen relatif kontra

lateral. Traktus optikus atau nukleus genikulatus lateral sedikitnya memiliki pasokan darah

ganda,sehingga jarang terjadi lesi vaskuler primer. Sebagian besar kasus disebabkan oleh trauma,

tumor, malformasi arterovenosa, abses dan penyakit demilienisasi.1, 4

Lesi yang mengenai traktus genikulokalkarina tidak menimbulkan atrofi optik ( karena

sinaps dinucleus geniculatus ) kecuali bila lesinya berlangsung lama, biasanya kongenital. Jaras

inferior trktus genikulokalkarina berjalan melalui lobus temporalis dan jaras superiornya melalui

lobus parietalis, dengan fungsi makula diantara keduanya. Lesi dijaras inferior terutama

menyebabkan defek lapang pandang superior. Proses proses yang mempengaruhi lobus

midtemporalis dan anterior umumnya bersifat neoplastik; proses di lobus parietal dan temporalis

posterior dapat bersifat vaskuler atau neoplastik. Awitan penyakit yang perlahan dengan defisit

neurologik ringan dan multipel lebih khas untuk proses neoplastik.sedangkan kelainan

neurologik berat yang akut lebih khas untuk proses vaskuler.1, 4

Lesi vaskuler dilobus oksipitalis sering dijumpai dan merupakan penyebab 80% kasus

defek lapang pandang homonim terisolasi pada pasien berusia 50 yahun atau lebih. Ujung paling

posterior dari masing masing lobus oksipitalis mewakili fungsi makula, perwakilan lapang

pandang yang semakin perifer terletak semakin anterior. Karena sering terdsapat suplai darah

ganda, sumbatan pembuluh darah dapat menyisakakn korteks posterior secara selektif dan

menimbulkan defek lapangan pandang homonim tanpa mengenai makula ( macular sparing )


26/29


atau sebaliknya, mengenai korteks oksipital posterior dan menimbulkan skotoma makula

koingruen homonim. Pusat pusat dikorteks yang berperan dalam pembentukan nistagmus

optokinetik terletak didaerah diantara lobus oksipital dan temporal dan didaerah oksipital

posterior, yang berada dalam wilayah vaskulerisasi arteria cerebri media. Nistagmus optokinetik

asimetrik bersama dengan defek lapangan pandang oksipital mengindikasikan suatu proses yang

tidak berkaitan dengan wilayah vaskulerisasi sehingga mengisyatkan adanya tumor (tanda

cogan). Gangguan penglihatan disertai demensia mengindikasikan varian visual penyakit

alzheimer dan penyakit creutzfeldt-Jakob. CT-scan dan MRI memperlihatkan lesi serebral

dengan sangat jelas.1, 4,6


27/29


BAB III

PENUTUP

Jalur penglihatan merupakan saluran saraf dari retina ke pusat penglihatan pada daerah

oksipital otak. Terdapat beberapa dasar jalur penglihatan, seperti:

Retina bagian nasal dari macula diproyeksikan ke arah temporal lapang pandangan Serabut saraf bagian nasal retina menyilang kiasma optik. Serabut saraf bagian temporal berjalan tidak bersilang pada kiasma optik.

Pemeriksaan Lapang Pandang, meliputi :

a. Metode konfrontasi

Pemeriksa dan penderita saling berhadapan. Satu mata penderita yang akan diperiksa memandang lurus kedepan (kearah mata

pemeriksa).

Mata yang lain ditutup. Bila yang akan diperiksa mata kanan, maka mata kanan pemeriksa juga

dipejamkan.

Tangan pemeriksa direntangkan, salah satu tangan pemeriksa atau kedua tanganpemeriksa digerak-gerakkan dan penderita diminta untuk menunjuk kea rah

tangan yang bergerak (dari belakang penderita).

b. Metode Kampimeter Dalam ruang, penderita duduk menghadap kampimeter. Pemeriksa berdiri disamping penderita. Mata penderita yang tak diperiksa ditutup. Mata yang diperiksa berada pada posisi lurus dengan titik tengah kampimeter.

Pandangan lurus ke depam (titik tengah kampimeter).

Pemeriksa menggerakkan objek dari perifer menuju ketitik tengah kampimeter. Bila penderita telah melihat objek tersebut, maka pemeriksa member tanda pada

kampimeter.

Demikian dilakukan sampai 360 derajat sehingga dapat digambarkan lapanganpandang dari mata yang diperiksa.


28/29


Lokasi lesi di jaras penglihatan ditentukan dengan pemeriksaan lapang pandang sentral

dan perifer. Adapun gangguan lapangan pandang yang dapat muncul di susunan visual adalah:

1. Buta ipsilateral jika lesi merusak salah satu nervus optikus2. Buta ipsilateral dengan hemianopia temporal kontralateral bila suatu lesi merusak

salah satu nervus optikus tepat pada tempat masuknya kiasma optikus

3. Hemianopsia bitemporal jika bagian medial kiasma optikum tertekan4. Hemianopia homonim yang inkongruen bila salah satu saraf optikus terganggu5. Hemianopsia homonim yang meliatkan penglihatan sentral jika bagian posterior

traktus optikus didekat masuknya korpus genikulatum mengalami kerusakan

6. Hemianopsia kuadran atas homonim yang tidak mutlak inkongruen jika radiatiooptik mengalami kerusakan di lobus temporal bagian depan secara unilateral

7. Hemianopsia kuadran bawah homonim yang tidak mutlak inkongruen jika suatulesi merusak radiation optik di lobus temporalis bagian tengah secara unilateral

8. Hemianopsia homonim yang kongruen dalam penglihatan sentral masih utuh jikaradiation optik mendapat lesi di bagian oksipital secara unilateral

9. Hemianopsia homonim yang tidak mutlak kongruen jika radiatio optik mendapatlesi di daerah perieto-temporo-oksip[ital secara unilateral

10.Hemianopsia sentral homonim yang kongruen jika lesi menduduki kutub oksipitalsecara unilateral.


29/29

DAFTAR PUSTAKA

1. Voughan Daniel, Asbury Taylor: Oftalmologi Umum. Ed 14. Widya Medika. Jakarta: 20002. Ilyas S, Sri Rahayu Yulianti. 2011. Ilmu Penyakit Mata. Edisi keempat. Fakultas Kedokteran

Indonesia: Jakarta.

3. Evelyn K, dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu penyakit mata RSUDdr.Soetomo: Surabaya. hlm.78-81

4. James B, Chew C, Bron A. 2006. Lecture Notes Ophtalmologi (terjemahan: rahmawati D.S).Erlangga: Jakarta. hlm169-171

5. Sidharta, P. 2010. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Dian Rakyat: Jakarta. hlm.222-2266. David G. 1996. Neurology of The Visual System: Seven Printing. Charles C Thomas Publisher:

USA. p.260-264

7. Budiono, Ari. 2008. Nervus Optikus. Riau FKUR RSUD Arifin Achmad: Pekan baru8. Lumbantobing, S.M. 2010. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Fakultas Kedokteran

Indonesia: 2010. Hlm 25-26

9. Scheiman, Mitchell. 2002. Optometric Clinical Practice Guidline Pediatric Eye and VisionExamination . Reference Guide for Clinicians American Optometric Association.

gangguan lapangan pandang

Documents