GAGAL JANTUNG

GAGAL JANTUNGBAB IIDENTITAS PASIENNama : NY. AUsia : 70 thnAlamat : muntilanTanggal masuk : 26 oktober 2014 pkl 23.00 wibRIWAYAT PERJALANAN PENYAKITKeluhan : sesek (+)Riwayat penyakit sekarang :NY.A datang ke IGD RSUD muntilan dengan kelluhan dada terasa sesek (+) batuk (-), nyeri dada (-) mengi (-) demam (-),BAB BAK (+) N. Keluhan sesek dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk RS. Awal mula sesek dirasakan setelah Ny. A pulang bekerja dari sawah dan dirasakan tidak membaik dengan istirahat. Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah mengalalami keluhan serupa kira-kira 2 bulan yang lalu dan dokter pemeriksa menyatakan bahwa Ny. A. Menderita lemah jantung. riwayat hipertensi (+), DM (-)

3Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengakami keluhan serupa. Riwayat alergi obat : Negatif. PEMERIKSA FISIKKu : cm TD : 15O/90 mmhg HR : 82x/m RR : 24x/m T : 36,5 Kepala : CP -/-, SI -/-, Thorax : simetris (+), vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi basah halus +/+. Cor : bising (-)Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-)Ekstremitas : Edema -/-, nadi kuat. DIAGNOSIS : Dyspneu ec CHFILBB Sinus Aritmia

Terapi : O2 3L/mInf D5% 12tpm makroInj. Rnitidin 1A/12 JamInj. Lasix 1A/24 jam PO : KSR 1X1Miozidin 2x1Pemeriksaan penunjangPARAMETERHASILSATUANNILAI NORMALWBCRBCHGBHCT10.453.7810,933.810^3U/L10^6U/Lg/dl%M : 5-10,, F :5-10M : 4.5-5,5 F: 4-5M 13-16, F: 12-15M 40-48 F : 37-43MCVMCHMCHC 89.928.832.2FlPgg/dl79.0-99.027.0-31.033,0-37.0PLT25610^3/ul150-400RDW-CVRDW-SDPDWMPVP-LCR14.245.310.39.621.7%FlFlFl%11.5-14.535-479.0-13.07.2-11.115.0-40.0PEMERIKSAAN KIMIAPEMERIKSAANHASILFLAGSATUANRUJUKANUreum15Mg/dl15-45Creatinine1.16HighMg/dl0.60-1.13SGOT22U/L14-38SGPT15U/L4-41BACAAN EKG Kesimpulan : sinus arirmia ILBBB NEUT%70.9%50-70LYMPH%19,5%25-40MONO%EO%BASO%6,7%2.5%O.4 %2-82-40-17PENDAHULUANGagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan metabolisme tubuh meskipun tekanan pengisian cukup. Gagal jantung progresiffCurah jantung menurunSINDROMA GAGAL JANTUNG

SINDROMA GAGAL JANTUNGHambatan pada arah aliran (forward failure) dalam sirkulasi akan menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward congestion).

Sindrom gagal jantung adalah kumpulan tanda dan gejala mekanisme kompensasi jantung dengan disertai akibat-akibat sampingnya (forward failure dan backward failure)Penyebab gagal jantung Iskemia/ infark miokardKontraksi yang tidak terkoordinasi (LBBB)HipertensiMiokarditisKardiomiopatiStenosis/ regurgitasi aortaRegurgitasi mitralKebutuhan curah jantung meningkat pada anemia dan tirotoksikosis

Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiriCurah jantung menurunTekanan dan volume akhir diastolik dalam ventrikel kiri meningkatBeban dan tekanan atrium kiri meningkatHambatan masuk dari vena pulmonalisBendungan paru(klinis edema paru)Hambatan bagi ventrikel kananBeban ventrikel kanan meningkat (kompensasi dengan hipertrofi dan dilatasi sampai batas tertentu)GAGAL JANTUNG KIRI 13KLINISKELUHAN:Badan lemah, cepat lelah, keringat dingin, palpitasi, batuk, dispneu deffort, ortopneu, paroksismal nocturnal dispneu, nokturia.TANDA-TANDATakikardi, pulsus arternans, gallop (BJ III), rhonki basah paru di bagian basal

Penyebab gagal jantung kananPenyakit paru obstruktif menahun (cor pulmonale)Trombosis/emboli paruPerikarditis kontriktifStenosis mitral + tekanan pulmonal yang tinggiStenosis pulmonerRegurgitasi trikuspidGangguan pemompaan darah oleh ventrikelIsi sekuncup menurunTekanan dan volume akhir diastolik dalam ventrikel kanan meningkatBeban dan tekanan atrium kanan meningkatHambatan masuk dari vena cava superior dan inferiorBendungan vena-vena sistemik tersebut (bendungan vena jugularis tekanan vena jugularis meningkat, dan vena-vena hepar hepatomegali)Bila terus berlanjutBendungan lebih berat asites dan edema tungkai17klinisTanda-tanda:Berat badan meningkat, bendungan vena jugularis, hepatomegali hepatojugular refluks +, asites dan edema tungkaiGagal jangtung kongestif:Gagal jantung kiri + gagal jantung kanan bersamaanKlinis: keluhan terutama keluhan gastrointestinal: kembung, anoreksia, nauseaMerupakan kumpulan gejala dan tanda gagal jantung kanan dan kiri

Bentuk lain gagal jantung secara teoritis dapat berupa:Forward failure atau backward failureHigh output atau low outputSistolik atau diastolik

Forward failure (low output theory):Manifestasi klinis akibat kekurangan aliran darah ke sistem arterialBackward failure (congestive theory):Manifestasi klinis akibat hambatan pengsongan vena bendungan sistem vena sistemik dan paruHigh output:Gagal jantung dengan penurunan resistensi vaskular sistemik, disebabkan: hipertiroidisme, anemia, kehamilan, vistula A-VLow output:Gagal jantung dengan curah jantung menurun disebabkan: hipertensi, kardiomiopati dilatasi, kelainan katup dan erikardiumSistolik disfungsi:Ketidakmampuan jantung memompa darahDiastolik disfungsi:Ketidakmampuan pengisian jantung

Kriteria duagnosis gagal jantung (kriteria framingham)Kriteria utama:Paroksismal nokturnal dispneuKardiomegaliGallop S3Peningkatan tekanan vena jugularisHepatojugular refluksRhonki basah basalKriteria tambahan:Batuk di malam hariDispneu deffortHepatomegaliEfusi pleuraTakikardi

Diagnosa ditegakkan atas dasar adanya dua kriteria utama atau 1 kriteria utama disertai 2 kriteria tambahanTingkatan gagal jantung berdasarkan New York Heart Association (NYHA)NYHA 1: Tahap kompensasi, segala pekerjaan masih dapat dilakukan tanpa keluhanNYHA II: Tahap dekompensasi ringan, pada saat istirahat, aktivitas ringan-sedang keluhan (-), aktivitas berat keluhan (+)NYHA III: Tahap dekompensasi sedang, saat istirahat keluhan (-), saat aktivitas ringan-sedang keluhan (+)NYHA IV: Tahap dekompensasi berat, pada saat istirahat keluhan (+)

Manajemen gagal jantung kronikPrinsip:Pastikan penderita memang gagal jantungTemukan kelainan yang didapat: edema paru/perifer, sesak napasTegakkan etiologi gagal jantungTeliti penyakit penyerta yang berhubungan dengan gagal jantungNilai beratnya gejalaTaksir prognosaAntisipasi komplikasiNasehati penderita dan keluargaPilih pengobatan yang tepatMonitor perkembangannya dan ditanggulangi secukupnyaTreatment option: general advice and general measureGeneral adviceKonseling: terangkan keluhan dan gejala gagal jantung kepada penderita dan keluarga. Monitor berat badanAktivitas sosial dan pekerjaan: jangan disisihkan, usahakan dapat meneruskan kerja sehari-hariPerjalanan jauh problem: dehidrasi, edema tungkai, resiko venous thrombosis, efek perubahan dietKontrasepsi: NYHA III-IV resiko kematian ibu meningkat, hindari kehamilan, hormone replacement therapy (HRT) mengurangi resiko penyakit jantung koronerGeneral measuress:Diet: kurangi kegemukan, batasi asupan garamSmoking: dilarangAlcohol: alcoholic cardiomyopathy dilarangExercise: low level endurance muscle activity walking: 3-5x/ minggu, 20-30 menitRest: hanya pada gagal jantung akutTerapi farmakologiDiuretikSimptomatik dan retensi cairan (edema paru/perifer)Initial diuretics:Loop diuretic atau thiazide, selalu dikombinasi dengan ACE inhibitorGFR < 30 ml/menit jangan thiazideRespon tidak cukup:Kombinasi loop + thiazideNaikan dosis diuretikaGagal jantung berat tambahkan spironolaktonePotassium-sparing diuretika (PSD):Spironolactone, amiloride, triamterene hanya aman pada dosis rendahTanpa ACE inhibitor, loop diuretic/thiazide harus dikombinasi dengan PSDPSD: awal pemberian periksa kreatinin dan K+ sesudah 5-7 hari, bila stabil tiap 3-6 bulanAngiotensin-converting enzim (ACE) inhibitors:Pada semua tingkat gagal jantung, terapi awal bila tidak ditemukan retensi cairan. Tambahkan diuretik bila ada retensiPada gagal jantung asimptomatik + ACE inhibitors simptomatik/hospitalisasi menurunGagal jantung simptomatik ACE inhibitor:Memperbaiki keluhan/gejala, kapasitas latihan meningkat, reinfarction dan unstable angina menurun, hospitalisasi menurun, mortalitas menurunEfek samping:Hipotensi, renal insufficiency (terutama pada gagal jantung berat, ORTU, disfungsi rena;, hiponatremia), sinkop, hiperkalemia dan batuk kering (15-20%).Pemberian: start low and go slow max target doseDrug Initiating doseMaintenance Target Captopril

Enalapril

Lisinopril

Perindopril

Ramipril

6.25 mg tid

2.5 mg od

2.5 mg od

2 mg od

1.25-2.5 mg od5-10 mg bid

10 mg bid

5-20 mg od

4 mg od

2.5-5 mg bid50 mg tid

20 mg bid

5 mg bidVasodilator agents:Kombinasi hydralazine-isosorbide dinitrate:Sebagai alternatif bila ACE inhibitor kontraindikasi atau tidak dapat ditoleransi Nitrat: mengurangi kongesti paru tanpa mempengaruhi stroke volume atau meningkatkan kebutuhan O2 oleh miokardKombinasi dengan cardiac glycoside dan diuretic dapat mengurangi mortalitas dan meningkatkan exercise performanceNitrate tolerance, terutama dosis frekuen (4-6 jam), dapat dikurangi dengan interval 8-12 jam atau kombinasi dengan ACE inhibitor, +/- hydralazineCardiac glycoside (digoxin, digitoxin)Terutama: atrial fibrilation, pada berbagai derajat gagal jantungCardiac glycoside + diuretic + ACE inhibitor NYHA III-IV dan irama sinus symptomatic benefit, mortality: no effect, arrhytmia meningkatKontraindikasi: bradikardi, AV blok derajat 2 dan 3, sick sinus syndrome, wolf-prkinson white (WPW) syndrome, hipokalemia dan hiperkalsemiaDogoxin:Oral daily dose 0.25-0.375 (elderly 0.0625-0.125)Mulai terapi dengan 0.25 mg bid untuk 2 hariTak ada loading dose pada kondisi kronikBeta-adrenoceptor antagonist:Favorable effect:Reduction cardiac sympathetic toneReduction in heart rateLonger diastolic periodPossibly the upregulation of the beta-adrenergic receptor systemBeta-1 selective blocking agents:Metoprolol: benefical effect in dilated cardiomyopathyBisprolol: dilatasi pada kasus kardiomiopati dan iskemik.Terutama bila tonus simpatis meningkat: takikardi, pucat. Sebaiknya di bawah kontrol dokter spesialistVasodilating beta blocker:Carvedilol (non selective beta blocking + alfa blocking) favorable effect on morbidity and survival in ischemic and non ischemic originDopaminergic agents:Ibopamine: kurang bermanfaatPositive inotropic agents:Kecuali cardiac glycoside, preparat ini hanya dengan pemakaian parenteral pada end stage heart failure yg menunggu transplantasiBeta agonist: dobutamine, dopexamine.Acute hemodynamic improvement is short lasting toleranceIntermittent dobutamine administration high mortality rateAnti coagulanAspirin: for coronary artery disease. Possible interaction with ACE inhibitorOral anticoagulant: inheart failure + atrial fibrillation in large heart/ ventricular aneurysma & low ejection fractionHeparin: for deep vein thrombosisAnti arrhythmics:Class I sebaiknya dihindari.Amiodarone (class III) no negative inotropic effect, effective againts supra and ventricular arrythmiaDrugs to avoid or bewareNSAIDCalss I antiaritmiaKalsium antagonist (verapamil, diltiazem, dihydropyridine generasi I)Antidepresant tricyclicCorticosteroidLithium