Prepared by —Date —mclarens.com

FRAUD - PENIPUANMenu harian Adjuster

BUDI MAHARESI

MW, RH, LR12 November 2015

Dipl CII, ICAP, FCLADirektur Utama – PT. McLarens IndonesiaKetua Umum APKAIWakil Ketua DAIDeputy President AICLA

mclarens.com

Wikipedia : adalah sebuahkebohongan yang dibuat untukkeuntungan pribadi tetapimerugikan orang lain, meskipunia memiliki arti hukum yang lebihdalam, detail jelasnya bervariasidi berbagai wilayah hukum.

Oxford Dictionary : Wrongful or criminal deception intended to result in financial or personal gain’.

Definisi Penipuan (Fraud)

mclarens.com

Penipuan Asuransi : Adalah tindakansengaja yang dilakukan oleh Tertanggungatau pihak ketiga untuk mendapatkankeuntungan dari pihak asuransi yang bukanmenjadi hak nya.

The Association of British Insurers : ‘Insurance fraud is when someone invents or exaggerates a claim, or does not tell the truth in order to obtain cheaper cover.

Penipuan Asuransi (Insurance Fraud)

mclarens.com

KUHP 381 : Barangsiapa dengan jalan tipu-muslihat menyesatkan

penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungandengan pertanggungan sehingga penanggung itu menyetujui perjanjian, yang tentu tidak akan disetujuinya atau sekurang-kurangnya tidak akandisetujuinya dengan syarat-syarat demikian, bila sekiranya diketahuinyakeadaan yang sebenarnya, diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan. (KUHP 35, 43, 394 dst.)

Duty of Disclosure : • Mengungkapkan tentang fakta material.• Menjawab dengan sebenarnya dan sejujurnya semua pertanyaan dari

pihak Penanggung.• Harus dibedakan dengan awam nya pihak Tertanggung dan juga

sesuatu yang tidak dimaksudkan untuk menipu atau juga lupa(Innocent misrepresentation).

Fraud dalam hukum RI

mclarens.com

KUHP 382 : Barangsiapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiriatau orang lain secara melawan hukum serta merugikanpenanggung asuransi atau pemegang surat bodemerij(pertanggungan harta benda) yang sah, menimbulkan kebakaranatau ledakan pada suatu barang yang dipertanggungkanterhadap bahaya kebakaran, atau mengaramkan, mendamparkan, menghancurkan, merusakkan, atau membuattak dapat dipakai, kapal yang dipertanggungkan, atau yang muatannya maupun upah yang akan diterima untukpengangkutan muatannya dipertanggungkan, ataupun yang atasnya telah diterima uang bdemerij, diancam dengan pidanapenjara paling lama lima tahun. (KUHP 35, 43, 187 dst., 394 dst).

Fraud dalam hukum RI

mclarens.com

KUHP 382

Unsur unsur yang dimaksud pabila dijabarkan :

• Ada maksud (disengaja)• Untuk mencari untung• Dengan cara melawan hukum• Merugikan Asuransi• Asuransi harta benda (Property) : Kebakaran, Ledakan• Asuransi kapal / pengangkutan (Marine) : kapal tenggelam,

terdampar, hancur, rusak termasuk muatan dan ongkos -ongkosnya.

Fraud dalam hukum RI

mclarens.com

Asuransi Harta Benda :Kebakaran :• Rekayasa pembakaran (Arson) oleh

Tertanggung / suruhannya.• Biasanya untuk mencari uang atau mengganti

barang• Gudang – stok tua atau tidak laku• Pabrik – meremajakan mesin dan/atau

Gedung dan/atau stok yang sudah tua / mengambil uang untuk berhenti usaha.

• Kesempatan untuk memperbesar propertinyadengan ”memaksimalkan” besarnya klaim

• Scorching (jilatan api serupa kebakaran) yang seharusnya bukan kebakaran, =namunNampak seperti itu. Hal ini lebih merupakanargumentasi daripada penipuan.

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Asuransi Harta Benda :

• Banjir : Pada umumnyakejadiannya memang nyata, namun terjadi penggelembunganklaim.

• Kerusakan akibat air (water damage) : Rekayasa akan stokyang basah dengan memperbaikilubang masuknya air sebelumdisurvey

• Kerusuhan / Pemogokan : kuranglebih seperti banjir.

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Asuransi Harta Benda :• Gudang – stok tua atau tidak

laku• Pabrik – meremajakan mesin

dan/atau Gedung dan/ataustok yang sudah tua / mengambil uang untukberhenti usaha.

• Kesempatan untukmemperbesar propertinyadengan: ”memaksimalkan” besarnya klaim

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Asuransi Harta Benda :

• Scorching (jilatan api serupakebakaran) yang seharusnyabukan kebakaran, namunNampak seperti itu.

• Hal ini kadang dapat berupapenipuan atau bisamerupakan argumentasiteknis tentang cause proxima. (untuk polis tanpaperluasan hubungan singkat)

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Asuransi Rekayasa (Engineering) :• Machinery Breakdown : Pada

umumnya kerusakan memangada, namun penyebab yang dikecualikan dan/ataupenggelembungan klaim.

• CAR & EAR : Umumnya adalahpenyembunyian sebabsebenarnya disertaipenggelembungan nilai klaim.

• Amat lazim juga pencurian darigudang sementara / bedengselama proyek tanpa sebabyang wajar / logis.

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Asuransi Rekayasa (Engineering) :• Heavy Equipment (Alat berat):

Pembakaran dan kerusakantotal akibat jatuh ke jurang atauterperosok di tempat yang jauhdan terpencil.

• Pencurian ; sebagian dicurigaisebagai rekayasa Tertanggungsendiri – bekas pencuriannyaterlalu rapih untuk dilakukanoleh pencuri yang tergesa gesa.

• Penggelembungan klaimsebagai bagian dari perawatanrutin.

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Asuransi Rekayasa (Engineering) :• Electronic Equipment :

Kerusakan akibat sambarnapetir.

• Perlu laporan BMKG ataskemungkin petirnya.

• Perlu test dan konsultan khusus.

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Asuransi Keuangan :• Theft : Dilakukan oleh oknum

sendiri, dengan nominal yang kecilnamun sering.

• Burglary : Dilakukan denganrekayasa dan bantuan pihak lain yang digambarkan / ditokohkanmempunyai motif namundisamarkan.

• Fidelity : Hal ini jarang terjadi, mungkin dikarenakan agak terlalusulit untuk merekayasanya untukklaim yang tidak terlalu besar.

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Asuransi Pengangkutan :• Cargo : Rekayasa volume dengan

kolusi berbagai pihak terkait.• Rekayasa pembajakan kapal, atau

angkutan darat dengan kolusipihak terkait.

• Rekayasa perhitungan draft kapaluntuk melakukan penipuanvolume komoditas curah.

• Hull : Rekayasa untukmenenggelamkan / mencelakakankapal atau tongkang yang sebenarnya sudah tidak laik layar.

Penipuan asuransi yang umum

mclarens.com

Ada tiga jenis penipuan asuransi :

• Tidak ada peristiwanya : Stok persediaan barang yang berkurang namun direkayasa seolah olah adakehilangan.

• Peristiwanya disengaja : Tertanggung secara sengajamembuat suatu kejadian yang dijamin oleh asuransi. Contoh : kebakaran, kecelakaan, pencurian, perampokan, pembajakan, penggelapan dsb.

• Peristiwanya benar terjadi : namun klaim nyadigelembungkan untuk kepentingan pihakTertanggung.

Jenis Penipuan Asuransi

mclarens.com

Fraud indicators :• Adalah hal yang rumit, namun dapat

dipelajari.• Merupakan salah satu “skill set” yang

harus dipunyai oleh Adjusters & stafklaim pada umumnya.

• Ada petunjuk petunjuk umum dan adapetunjuk – petunjuk khusus untuksetiap lini usaha.

• Fraud indicators sebaiknya diterapkandalam SOP penanganan klaim dilinimanapun.

• Tidak selalu fraud indicators dapatmembuktikan suatu penipuan

Petunjuk Penipuan (Fraud Indicators)

mclarens.com

Fraud Indicators Umum : • Bila ditanya, jawabannya tidak spontan, cenderung semu

dan tidak pasti, menghindari kontak mata langsung.• Berlagak sibuk / sukar ditemui untuk berkomunikasi dan

cenderung mendelegasikan ke anak buahnya.• Klaim kecil kecil namun sering.• Menerima tawaran ganti rugi meskipun agak jauh

dibawah nilai klaim. • Minta klaim segera dibayar• Komplain proses klaim lambat secara tidak proporsional.• Menaikkan nilai pertanggungan sebelum klaim.• Merubah cerita / kronologis• Merubah dokumen klaim.• Tidak bisa menunjukkan dokumen asli.• Nama supplier / mitra dagangnya kurang jelas.

Petunjuk Penipuan (Fraud Indicators)

mclarens.com

Fraud Indicators spesifik : • Kebakaran : Titik api lebih dari satu, Kenaikan nilai

pertanggungan sesaat sebelum kejadian, kegiatanniaga yang lesu, mesin mesin tua, banyak stok lama, catatan produksi tidak jelas. Catatan stok hilang/terbakar / tidak tersedia langsung.

• Kehilangan : tidak ada laporan Polisi, Karyawan dipecatsebelum kejadian, wawancara hanya boleh denganperson tertentu.

• Kerusakan mesin : catatan operasi dan perawatanterlalu bersih dan teratur, suku cadang yang rusaksudah dibuang saat survey, ATPM tidak dilibatkan, jalan cerita / kronologis dari penyebab kerusakan tidakjelas / tidak ada analisa kegagalan (failure analysis) yang kredibel.

Petunjuk Penipuan (Fraud Indicators)

mclarens.com

Penipuan sangat berhubungan dengan kolusi : • Pemain tunggal : Tertanggung melakukannya sendirian, atau

karyawan Tertanggung biasanya di klaim Kendaraan bermotor(MV), Kesehatan (health), kecelakaan diri (PA), komersial yang kecil seperti toko kecil, home industry, Theft Burglary Fidelity (TBF), marine cargo.

• Pemain ganda : Tertanggung / Karyawan Tertanggung kolusidengan staf klaim / penyedia jasa (surveyor, Adjuster, Provider), atau Tertanggung / Karyawannya dengan pemasok (supplier) ataupihak ketiga yang lainnya : biasanya pada klaim MV, PA, Kebakaran / property umum, TBF, Marine cargo dan marine hull.

• Kolusi berjamaah : Tertanggung / Karyawan Tertanggung, denganbeberapa pihak lain yaitu : Brokers, Konsultant klaim, Surveyor, Adjuster, Konsultan independen, supplier/vendor, oknum ATPM, Kontraktor, staf klaim perusahaan asuransi : biasanya klaim besaratau kecil tapi sering.

Variasi kolusi

mclarens.com

Kedalam :

• Berdayakan staf atas peringatan dini terhadappenipuan dengan memperhatikan fraud indicators.

• Secara berkala berdiskusi dengan pihak penyediajasa untuk berbagi pengalaman dalam halpenipuan.

• Periksa kembali apabila ada permintaan perubahankondisi polis secara tiba tiba dan mendesak.

• Pabila ditemukan petunjuk penipuan, cepatlahbertindak.

Cegah & Tangkal Penipuan

mclarens.com

Keluar :

• Apabila ada petunjuk penipuan, segera bertindak danjangan ragu untuk berbagi dengan sejawat lain termasukpihak reasuransi demi kebaikan bersama dandukungannya.

• Untuk klaim yang besar, jangan ragu untuk membawanyake ranah hukum meski dengan resiko keuangannya.

• Gunakan para ahli / konsultan dibidangnya seperti ahliforensik, Investigator, Konsultan engineering, akuntan, laboratorium dan tentunya Adjuster yang professional….!

Cegah & Tangkal Penipuan

mclarens.com

Cegah Penipuan !

“FRAUDGENUINE

mclarens.com

Terima kasih dan, WASPADALAH…estions?

FRAUD / Penipuan