FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :

T a n g g a l :

I. B i o d a t a

A. Identitas Klien :

1. Nama Klien : ..

2. Usia / Tanggal Lahir : ..

3. Jenis Kelamin : ..

4. Agama / Keyakinan : ..

5. Suku Bangsa : ..

6. Status Pernikahan : ..

7. Pekerjaan : ..

8. No. MR : ..

9. Tanggal Masuk RS : ..

10. Tanggal Pengkajian : ..

11. Rencana Therapy : ..

B. Penanggung Jawab :

1. N a m a : ..

2. U s i a : ..

3. Jenis Kelamin : ..

4. Pekerjaan : ..

5. Hubungan Dengan Klien : ..

II. Keluhan Utama

Alasan kunjungan / keluhan utama : ..Faktor pencetus :( ) bertahap : ..

( ) mendadak : ..

Lamanya keluhan : ..Timbulnya keluhan : ..Faktor yang memperberat : ..Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :Sendiri : ..

Dibantu : ..

Diagnosa medik :a. .. Tanggal

b. .. Tanggal

c. .. Tanggal

III.Riwayat Kesehatan :

A. Riwayat kesehatan sekarang :

..P: Paliative provokatif/provoking IncidentApa yang menyebabkan gejala?Apa yang bisa memperberat?Apa yang bisa mengurangi?

Q: Quantity qualityBagaimana gejala dirasakan?Sejauh mana gejala dirasakan?R: Region: radiasiDi mana gejala dirasakan?Apakah menyebar?

S: Severity (Scale)Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?Pada skala berapa?

T: TimeKapan gejala mulai timbul?Seberapa sering gejala dirasakan?Tiba-tiba atau bertahap?Seberapa lama gejala dirasakan?

B. Riwayat kesehatan lalu : ..

..

C. Riwayat kesehatan keluarga :

..

IV.Riwayat Psikososial :

Pola konsep diri : . ..

Pola Kognitif : ..

Pola Koping : .. ..

Pola Interaksi : .. ..

V. Riwayat Spiritual :

Ketaatan klien beribadah : ....

Dukungan keluarga klien : ....

Ritual yang biasa dijalankan klien : VI.Pemeriksaan Fisik :

A. Keadaan Umum Klien :

1. Tanda-tanda stress :

2. Penampilan dihubungkan dengan usia :

3. Ekspresi wajah : ; bicara : .

Mood :

4. Tingg badan : ; berat badan : .; gaya berjalan :

B. Tanda-tanda Vital :

Suhu : ..; Nadi : ..; Pernafasan : ..; Tekanan Darah : .;

C. Sistem Pernafasan :

1. Hidung (simetris) : ..; pernafasan cuping hidung : ..;

Secret : ; Polip : ; Epistaksi : .

2. Leher : pembesaran kelenjar : ..; Tumor : ..

3. Dada : Bentuk dada : .; perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversial : .; gerakan dada (kiri-kanan, apakah terdapat reaksi) ..; otot bantu pernafasan ..; Suara nafas : ..; vokal premius : .; Ronchi : ..; Whesszing : : stridor, rales, clubbing finger : ..

D. Sistem Cardiovaskuler :

1. Conjungtiva (anami/tidak) : ..; Bibir (pucat / cyanosis ) : .

Arteri carotis (kuat/lemah) : ..; tekanan vena juguaris ( meninggi/tidak) :

2. Uuran jantung (normal/membesar) : ; Ictus cordis/Apex : .;

3. Suara jantung : S1 : ..; S2 : ; Bising aorta : ..; Murmur : ; Gallop : ..

E. System Pencernaan :

1. Skiera (Ikterus / tidak ) : .; Bibir (lembab, kering / pecah-pecah) : , Labio Skisis : ..

2. Mulu : Stomatitis : .., Palato skisis : .., jumlah gigi : ., kemampuan menelan (baik / sulit) : .

3. Gaster : Kembung : .., Nyeri : , gerakan peristalic :

4. Abdomen : Hati ( Teraba/tidak) : .., Line ., Ginjal : ., Faces : .

5. Anus (lecet/tidak) : ., Haemorroid : ..

F. System Indera :

1. Mata :

a. Kelopak mata : , bulu mata : , alis : ..

b. Visus (gunakan snellen chard) : ..

c. Lapang pandang :

2. Hidung :

a. Penciuman : ., perih dihiodung : .

Trauma : .., mimisan : ..

b. Secret yang menghalangi penciuman :

3. Telinga :

Keadaan daun telinga : , kanal uaditorius : bersih : ., serumen : , fungsi pendengaran : .., Membran tympani :

G. System Syaraf :

1. Fungsi Cerebral :

a. Status mental orientasi : ., daya ingat :

Perhatian dan perhitungan : .., bahasa : ..

b. Kesadaran (eyes ., mototrik , Verbal ..)

c. Bicara (Ekpresive dan resipteve) : .

2. Fungsi Cranial :

a. Nervus I :

b. Nervus II : Visus : .., Lapang panadang : .

c. Nervus III, IV, VI : Gerak bola mata : ,

pupil isokhor / anisokhor :

d. Nervus V : Sensorik : , Motorik : .

e. Nervus VII : Sensorik : ., Otonom : ., Motorik : ..

f. Nervus VIII : Pendengaran : .., keseimbangan : .

g. Nervus IX :

h. Nervus X : Gertakan uvula : , rangsangan muntah /

menelan : ..

i. Nervus XI : Sternocledomatoiddeus : ..

Trepexius : .

j. Nervus XII : Gerakan lidah : ..

3. Fungsi Motorik : Massa otot : ,

tenus otot, kekuatan otot :

4. Fungsi Sensorik : Suhu : , Nyeri : , getaran :

5. Fungsi Cerebellum : Koordinasi : , keseimbangan : .

6. Refleks : Bisep : , trisep : ..,

patella : , babainski : .

7. Iritasi meningen : Kaku kuduk : .., lasaque sign : .

Brunzinki sign :

H. System Muskuloskeletal :

1. Kepala : Bentuk kepala : .., gerakan : ..

2. Vertebrae : Scolesis : ., kordosis : .., kiposis : .

Gerakan : , ROM : ., fungsi gerak :

3. Pelvis : gaya jalan : .., gerakan : , ROM : ..

Trendelberg test : ., Ortolani / Barlow : ..

4. Lutut : Bengkak : , kaku : ., gerakan : ..

Mc. Murray test : .., Ballotement test :

5. Kaki : bengkak : ., gerakan : ., kemampuan berjalan : .

Tanda tarikan : .

6. Tangan : bengkak : , gerakan : , ROM : .., bahu :

I. System Imegumen :

1. Rambut : Warna : ., mudah dicabut :

2. Kulit : Warna : .., temperatur : .., kelembaban : , bulukulit : .., erupsi : , tahi lalat : .., ruam , telkture :

3. Kuku : Warna : .., pembuka kuku : .., mudah patah : , kebersihan : .

J. System Endokrin :

1. Kelenjar Thyroid : ..

2. Ekskresi urine berlebihan : , polydpsi : ., polypagi :

3. Suhu tubuh yang tidak seimbang : , keringat berlebihan : .

4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : .

K. System Perkemihan :

1. Odema Palpetra : , moon fase : ., odema anasarka : .

2. Keadaan kandung kemih : ..

3. Nocturia : .., Dysuria : .., kencing batu : .

4. Penyakit hubungan seksual : .

L. System Reproduksi :

1. Wanita :

a. Payudara : puting : ., areola mamae : ., simetris : ..

b. Labia Mayora dan Minora : bersih : , secret : , bau :

2. Laki Laki :

a. Keaadaan gland penis : Urethra : ., kebersihan :

b. Testis : (sudah turun / belum) :

c. Pertumbuhan rambut : kumis : , janggut : ., ketiak : .

d. Pertumbuhan jakun : , perubahan suara :

M. System Immune :

1. Allergi : ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : ..

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca : flu : ., ulticaria : , lain-lain : .

3. Riwayat transfusi dan reaksi : ..

VII. Aktivitas Sehari Hari :

A. Nutrisi :

1. Selera makan : ..

2. Menu makan dalam 24 jam : .

3. Frekuensi makan dalam 24 jam :

4. Makanan yang disukai dan makanan pantang : ..

5. Pembatasan pola makan : ..

6. Cara makan ( bersama keluarga / alat makan yang digunakan ) : .

B. Cairan :

1. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : ..

2. Frekuensi minuman : ..

3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam : ..

C. Eliminasi BAB dan BAK :

1. Tempat pembuangan : .

2. Frekuensi : . / hari : .., teratur / tidak : .

3. Konsistensi : Keras : ., lembek : , cair : ..

D. Istirahat / Tidur :

1. Jam tidur siang : , jam tidur malam : , jam mudah tidur : ..

2. Kebiasaan sebelum tidur : membaca : ., nonton TV : .. dengar musik : .., lain-lain : ..

E. Olah Raga :

1. Program olah raga :

2. Berapa lam melakukan dan jenisnya : .

F. Personal Hygiene :

1. Mandi : frekuensi : ., perhari, sendiri : , dibantu : , pakai sabun / tidak :

2. Cuci rambut : frekuensi : , / minggu / hari (dibantu, / sendiri) : ., pakai sampho / tidak .

3. Gunting kuku : frekuensi : .., / minggu : , oleh : .., / sendiri : ..

G. Rokok / Alkohol dan Obat Obatan :

1. Apakah merokok : .., jenis : .., berapa banyak : .., kapan mulai :

2. Apakah minum-minuman keras : .., berapa kali : .. / hari ; ., jenis minuman : .., sendiri : ., dengan orang lain : , apakah minum ketika stress : .

3. Apakah kecanduan kopi : ., alkohol : , berapa banyak : .

4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter : .

H. Aktivitas / Mobilitas Fisik :

1. Kegiatan sehari hari : ..

2. Pengaturan jadwal harian : .

3. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : .

4. Kesulitan paergerakan tubuh : .

I. Rekreasi :

1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja : ..

2. Berapa banyak waktu luang : .

3. Apakah puas setelah rekreasi : ..

4. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang :

5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja : .

VIII. Tes Diagnostik :

A. Laboratorium : ..

..

..

B. P h o t o : ..

..

Kesan : ..

..

C. MRL, USG, EEG, ECG, dan lain lain :

..

IX. Terapi saat ini ( tulis dengan rinci ) :

..

..

..

..