8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

1/20

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

2/20

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

3/20

LAPORAN KUNJUNGAN & RUJUKAN

ILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

DR. COA SAO BENG

BULAN PELAYANAN ......................

NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK  

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

4/20

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

5/20

TTD PASIEN

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

6/20

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

7/20

LA

FASILITAS

PUSK

BU

NO TANGGAL NOMOR KARTU PESERTA (TERDAFTAR)NOMOR KARTU PESERTA

(TIDAK TERDAFTAR)

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

8/20

 Jumlah Ku!u"a P#$#%a T#%'aa%

 Jumlah Ru!u*a P#$#%a T#%'aa%

 Jumlah Ku!u"a P#$#%a T+'a* T#%'aa%

 Jumlah Ru!u*a P#$#%a T+'a* T#%'aa%

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

9/20

ORAN KUNJUNGAN & RUJUKAN

 KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

SMAS ........................................

AN PELAYANAN ......................

NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK  

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

10/20

......................., ....... .....

(..............................

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

11/20

TTD PASIEN

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

12/20

  ....................... 2014

...................................)

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

13/20

NO TANGGAL NAMA PESERTANOMOR KARTU

PESERTA (TERDAFTAR)

NOMOR KARTUPESERTA (TIDAK

TERDAFTAR)

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

14/20

 Jumlah Ku!u"a P#$#%a T#%'aa%

 Jumlah Ru!u*a P#$#%a T#%'aa%

 Jumlah Ku!u"a P#$#%a T+'a* T#%

 Jumlah Ru!u*a P#$#%a T+'a* T#%'a 

LAPORAN KUNJUNGAN & RUJUK 

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTA

PUSKESMAS PURUK CAHU

BULAN PELAYANAN ..................

NO TANGGAL NAMA PESERTANOMOR KARTU

PESERTA (TERDAFTAR)

NOMOR KARTUPESERTA (TIDAK

TERDAFTAR)

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

15/20

NO TANGGAL NAMA PESERTANOMOR KARTU

PESERTA (TERDAFTAR)

NOMOR KARTUPESERTA (TIDAK

TERDAFTAR)

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

16/20

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

17/20

DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

18/20

Puruk Cahu, ............................... 2015

(...........................................................)N

A (FKTP)

....

DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

19/20

DIAGNOSA DIRUJUK TTD PASIEN

8/16/2019 Format Laporan Kunjungan Dan Rujukan

20/20