8SYARAT SYARAT ADMINISTRASIDANA HIBAH DAN BANSOSAPBD TAHUN ANGGARAN 2013 SYARAT SYARAT ADMINISTRASIDANA HIBAH DAN BANSOS APBD TAHUN ANGGARAN 2013I.PENDAHULUANDalam rangka tertib administrasi pelaksnaan kegiatan dana hibah yang dananya besumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2013 yang dialokasikan kepada desa-desa, kelurahan, kelompok usaha dll yang tersebar di wilayah Kabupaten Banjarnegara, perlu adanya syarat syarat administrasinya.Dana hibah dan bansos diberikan dengan maksud dan tujuan untuk mendukung percepatan pertumbuhan ekonomi, percepatan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di wilayah, dengan demikian sangat dibutuhkan peran serta partisipasi masyarakat dalam kegiatan tersebut.II.PELAKSANAANDalam pelaksanaanya nanti para penerima bantuan diwajibkan :A.SYARAT SYARAT ADMINISTRASI DANA HIBAHMembuat surat permohonan pencairan dana hibah APBD TA 2013 kepada Bupati Cq. Kepala DPPKAD selaku PPKD melalui Kepala Dinas Indagkop dan UMKM Kab.Banjarnegara selaku SKPD Penanggungjawab Teknis dari Panitia/ Kelompok usaha/ Masyarakat dsbnya yang menerima bantuan dan diketahui oleh Kades/ Lurah dan Camat setempat rangkap 5 (lima): contoh surat terlampir)Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan ;Nomor rekening penerima bantuan dilampiri Copy buku rekening Bank Jateng yang masih aktif, rangkap 5 (lima);Kwitansi ditandatangani oleh Ketua Kelompok penerima dana hibah/bansos dan dibubuhi cap/stempel rangkap 5 dan lembar pertama (I) bermaterai Rp.6.000,- (contoh terlampir) dan diisi sesuai nominal;Rencana Penggunaan Dana yang akan diterima rangkap 5 (lima) contoh terlampir;Susunan Pengurus / kepanitiaan rangkap 5 (lima) contoh terlampir;Pakta Integritas yang ditandatangani oleh Ketua Kelompok penerima rangkap 5 (lima) lembar bermaterai Rp.6.000,- (contoh terlampir);B. Menyampaikan berkas kelengkapan administrasi tersebut secara langsung ke Dinas Indagkop dan UMKM Kabupaten Banjarnegara (Sebagai Penaggungjawab Teknis Kagiatan Dana Hibah dan Bansos APBD Tahun 2013) paling lambat 3 (tiga) minggu setelah sosialisasi, serta membawa arsip proposal yang diajukan tahun 2012.III.PELAPORANSetelah selesainya kegiatan para penerima dana hibah dan bansos APBD Tahun 2013 wajib untuk membuat laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan yang memuat :laporan penggunaan dana hibah / bantuan sosial oleh penerima; surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD untuk HIBAH dan surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan/proposal untuk BANSOS; danBukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi penerima bantuan sosial berupa uang atau salinan bukti serah terima barang bagi penerima bantuan sosial berupa barang.(ASLI disimpan penerima sebagai obyek pemeriksaan )IV.LAIN LAINTerhadap kewajiban penerima hibah APBD Tahun Anggaran 2013 adalah :Membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) sesuai dengan penggunaan dana dengan lampiran bukti pembelian barang/pengeluaran belanja yang telah dibayarkan yang diterima dan dikirim ke Dinas Indagkop dan UMKM Kab. Banjarnegara rangkap 2 (dua) maksimal 2 (dua) bulan setelah bantuan diterima, kecuali untuk organisasi.Paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pencairan kegiatan harus dilaksanakan.PERMOHONAN PENCAIRAN DANA HIBAHKOP LEMBAGA / YAYASAN / ORGANISASI Banjarnegara .............. 2013KepadaNomor:Yth.Bupati BanjarnegaraLamp.:1 (satu) berkasLewatPerihal:Permohonan Pencairan Dana HibahYth.Kepala DPPKAD selaku PPKDDiBANJARNEGARABerdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2013 Tentang APBD Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana Hibah dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir.Penyaluran dana agar ditransfer ke rekening :Nama: .....................................Alamat: .....................................No. Rekening : .....................................Bank: .....................................Demikian untuk menjadikan maklum.Penerima Hibah........................PERJANJIAN HIBAH DAERAHANTARAPEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA DENGAN KELOMPOK TANI/TERNAK/BUDIDAYA IKAN ......................... NOMOR : TAHUN 2013NOMOR : TAHUN 2013TENTANG HIBAH DUKUNGAN PENDANAAN .................................... Pada hari ini ________ tanggal _____________________ Bulan _______ tahun .......................... bertempat di Banjarnegara kami yang bertandatangan dibawah ini :Drs. SISWANTO, MSiNama PIHAK KEDUAAsisten Administrasi Sekda, berkedudukan di Banjarnegara, Jalan A. Yani Nomor 16 Banjarnegara, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemerintah Kabupaten Banjarnegara, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMAKetua ........ Nama lembaga Penerima Hibah berkedudukan di Banjarnegara, bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Nama lembaga Kabupaten Banjarnegara, selanjutnya disebut PIHAK KEDUABerdasarkan :Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4286 (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4355);Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan, Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4400);Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan mulai Berlakunya Undang-undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah ;Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 Hibah kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272) ;Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menetri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah;Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.07/2008 Tahun 2008 tentang Hibah Daerah ;Peraturan Menteri Keuangan Nomor 169/PMK.07/2008 Tahun 2008 tentang Tata Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah; Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 7 Seri A);Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2012 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 No. 9 Seri A);Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 725 Tahun 2009 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Banjarnegara Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 59 Tahun 2012 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013 (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2012 Nomor 59 Seri E);Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 55 Tahun 2012 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Banjarnegara;Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor .......... Tahun ........... tentang Daftar Penerima Hibah .........................PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK dan masing masing disebut PIHAKPARA PIHAK sepakat melakukan Perjanjian Hibah Daerah dukungan pendanaan ................. Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013, dengan ketentuan sebagai berikut :Pasal 1Hibah daerah merupakan salah satu bentuk instrumen bantuan bagi pemerintah kabupaten Banjarnegara, baik berbentuk uang, barang dan jasa yang dapat diberikan kepada pemerintah, pemerintah daerah lainnya, masyarakat dan organisasi kemasyarakatan secara selektif sesuai dengan urgensi dengan kepentingan daerah serta keuangan daerah dalam meningkatkan kesejahteraan dan pelayanan umum.Pasal 2PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada pihak kedua berupa dana sebesar Rp ...................... (..............................................) yang berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran ................,PIHAK KEDUA menerima hibah berupa dana sebesar Rp ...................... (.........................................)Pasal 3Dana hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, digunakan untuk pembayaran .. Pasal 4Penggunaan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 adalah untuk membiayai kegiatan : .Pasal 5Dalam hal PIHAK KEDUA tidak menggunakan dana hibah sebagian atau seluruhnya sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja (RAB), maka PIHAK PERTAMA dapat membatalkan perjanjian ini secara sepihak yang diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA;Pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA wajib mempertanggungjawbkan dana yang telah digunakan;Mengenai perjanjian ini dan segala akibat hukumnya PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan sebagaimana termaktub dalam pasal 1266 KUH Perdata. Pasal 6PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk :Melaksanakan penatausahaan penggunaan dana hibah daerah Tahun Anggaran 2013 sesuai dengan ketentuan yang berlaku;Mempertanggungjawabkan dan melaporkan penggunaan dana hibah secara bertahap kepada PIHAK PERTAMA melalui Kepala DPPKAD Kabupaten Banjarnegara sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagai syarat pengambilan/pencairan dana tahap berikutnya;Menyampaikan laporan akhir realisasi penggunaan dana hibah daerah kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Dalam hal PIHAK KEDUA membuat laporan pertanggungjawaban menyimpang dan atau tidak sesuai dengan RAB, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.Pasal 7Dalam hal pelaksanaan dana hibah terjadi perselisihan, antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KETIGA, maka PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA Pasal 8Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah untuk mufakat.Apabila musyawarah tidak tercapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat mengajukan penyelesaian kepada Menteri Dalam Negeri.Penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersifat final dan mengikat PARA PIHAK.Pasal 9Tidak satupun pihak dikenai tanggung jawab untuk memenuhi kewajiban berdasarkan perjanjian ini sepanjang hal tersebut terhalangi, tercegah atau tertunda pelaksnaannya oleh keadaan kahar (force majeure).Keadaan kahar termasuk kebakaran, ledakan, gempa bumi, angin topan/lisus, hujanbadai, banjir, wabah dan bencana lainnya, makar, huru hara, perang, perselisihan buruh, pemogokan, kebijakan pemerintah (moneter) yang berpengaruh langsung pada pelaksanaan perjanjian ini.Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya keadaan kahar, PIHAK yang terkena membuat atau menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK yang tidak terkena dengan menerangkan keadaan kahar tersebut dan memberi perkiraan yang dapat dipercaya atas jangka waktu sejak keadaan kahar sampai pelaksanaan diharapkan terlaksana kembali. Pasal 10Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.Pasal 11Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2013.PIHAK KEDUAPIHAK PERTAMA............................................................................................................................PANITIA / KELOMPOK USAHA...............................KEGIATAN..................................................................DESA............................KEC........................................RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)Nama Kegiatan:............................................................................Desa / Kel:............................................................................Kecamatan:............................................................................Jumlah bantuan:Rp.......................................................................Volume Kegiatan:NOUraianVolHarga SatuanJumlahJumlahMengetahui :Kades / Lurah..............................................................................................................................., 2013Ketua Panitia :( cap/stempel panitia )....................................PANITIA / KELOMPOK..............................KEGIATAN..................................................................DESA............................KEC........................................SUSUNAN PANITIA KEGIATAN .................................................................................PENANGGUNG JAWAB:KADES / LURAH........................................................KETUA: ......................................................................................SEKRETARIS: .....................................................................................BENDAHARA: .....................................................................................PELAKSANA:............................................................................................................................................, 2013KETUA..............................................MENGETAHUI :KADES / LURAH.........................................................................................Contoh Penulisan dalam Kwitansi ( Kwitansi dibeli di TOKO )No. ...............Telah terima dari:Bendahara Pengeluaran PPKD Kab. BanjarnegaraUang sejumlah:Rp. .....................................................(........................................................... )Untuk pembayaran:Hibah .................................................Desa ........................Kec. ...................Rekening No. ................Bank Jateng Cabang ........................a.n ...................................................... .....................................2013Ketua PanitiaMaterai Rp. 6.000,-Cap / stempel tanda tangan(nama terang) CONTOH FORMATKOP LEMBAGA / YAYASAN / ORGANISASI PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAHYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:............................Jabatan:............................Nama Lembaga:............................Alamat Lembaga:............................Dalam angka pelaksanaan hibah daerah sesuai dengan NPHD Nomor ................ dan Nomor ................ tanggal ....................menyatakan bahwa saya :Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam NPHD;Bertanggung jawab secara formal dan meterial atas penggunaan dana hibah daerah;Melaporkan penggunaan dana hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam NPHD.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah daerah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Banjarnegara,....................Nama LengkapMeterai Rp. 6000,-..CONTOH FORMAT KOP LEMBAGA / YAYASAN / ORGANISASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANGBanjarnegara ......... 2013KepadaNomor:Yth.Bupati BanjarnegaraLamp.:1 (satu) berkasLewatPerihal:Laporan Penggunaan Dana Hibah Yth.Kepala DPPKAD selaku PPKDDiBANJARNEGARABersama ini kami sampaikan, Laporan Penggunaan Dana Hibah sejumlah Rp ..................... ( .................................. rupiah). Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya yang tercantum dalam RAB/RPD dengan rincian sebagai berikut : RINCIAN PENGGUNAAN DANA HIBAH .........NOPENGGUNAANJUMLAHKETERANGAN1234........................................................................................................TOTAL Demikian disampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.Hormat kami,Penerima Hibah,...............................CONTOH FORMATKOP LEMBAGA / YAYASAN / ORGANISASI SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANGNomor: ..............................Yang bertanda tangan di bawah ini .................................... selaku Pimpinan Organisasi/Lembaga.., menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai NPHD dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.Tempat, tanggalPenerima hibah ................CONTOH FORMATPERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN SOSIALKOP LEMBAGA/YAYASAAN/ORGANISASI Banjarnegara ......... 2013KepadaNomor:Yth.Bupati BanjarnegaraLamp.:1 (satu) berkasLewatPerihal:Permohonan Pencairan Dana Bantuan SosialYth.Kepala DPPKAD Selaku PPKDDiBANJARNEGARABerdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2012 Tentang APBD Kabupaten Banjarnegara Tahun Anggaran 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana Bantuan Sosial dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir.Penyaluran dana agar ditransfer ke rekening :Nama: .....................................Alamat: .....................................No. Rekening : .....................................Bank: .....................................Demikian untuk menjadikan maklum.Penerima Bansos ........................Mengetahui :Kades / Lurah.....................................................................PANITIA / KELOMPOK USAHA...............................KEGIATAN..................................................................DESA............................KEC........................................RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)Nama Kegiatan:............................................................................Desa / Kel:............................................................................Kecamatan:............................................................................Jumlah bantuan:Rp.......................................................................Volume Kegiatan:NOUraianVolHarga SatuanJumlahJumlahMengetahui :Kades / Lurah.............................................................................................................., 2013Ketua ..( cap/stempel panitia )....................................KOP LEMBAGA/YAYASAAN/ORGANISASI PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIALYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Jabatan:Nama Lembaga:Alamat Lembaga:Dalam angka pelaksanaan bantuan sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Banjarnegara, dengan ini menyatakan bahwa saya :Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam proposal;Bertanggung jawab secara formal dan meterial atas penggunaan dana bantuan sosial;Melaporkan penggunaan dana bantuan sosial sesuai ketentuan.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Bantuan Sosial ini ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Banjarnegara,....................Penerima Bantuan SosialNama LengkapCONTOH FORMAT KOP LEMBAGA/YAYASAAN/ORGANISASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG Banjarnegara ......... 2013KepadaNomor:Yth.Bupati BanjarnegaraLamp.:1 (satu) berkasLewatPerihal:Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial Yth.Kepala DPPKAD selaku PPKDDiBANJARNEGARABersama ini kami sampaikan, Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial sejumlah Rp ................. ( ......................... rupiah). Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut : RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL .........NOPENGGUNAANJUMLAHKETERANGAN1234........................................................................................................TOTAL Demikian disampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.Hormat kami,Penerima Bantuan Sosial,...............................CONTOH FORMATKOP LEMBAGA/YAYASAAN/ORGANISASI SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN BANTUAN SOSIALNomor: ..............................Yang bertanda tangan di bawah ini .................................... selaku Pimpinan Kelompok/Anggota Masyarakat .., menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai Usulan /RPD serta Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor..... Tahun.... dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.Tempat, tanggalPenerima Bantuan Sosial ................