FORMAT ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIAN A. Identitas Diri KlienNama:....................................................................................Umur:....................................................................................Jenis Kelamin:....................................................................................Agama :....................................................................................Alamat:....................................................................................Suku:....................................................................................Pendididkan:....................................................................................Pekerjaan:....................................................................................Statusper Kawinan:....................................................................................Nama Wali Pasien:....................................................................................Tanggal MRS:....................................................................................Tanggal Pengkajian:....................................................................................Sumber Informasi:....................................................................................

B. Status kesehatan 1. Keluhan utama saat masuk RS:......................................................................2. Riwayat Penyakit Sekarang:........3. Riwayat Penyakit Keluarga:......................................................................4. Riwayat Penyakit Dahulu:......................................................................5. Diagnosa medik pada saat MRS:...

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................D. Riwayat Kesehatan Terdahulu : NoPenyakit Yang Pernah DialamiJeniswaktu

1. Kecelakaan ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

Operasi ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

Penyakit : a. ....................b. ....................c. ....................Kronis :a. ...................b. ...................c. ...................Akut :a. ...................b. ...................c. ...................

Terkhir Masuk RS :a. ...................b. ...................c. ...................

2.Alergi (obat, makanan, dll )a. ..................b. ..................c. ..................Tipe ........... ........... ...........Raksi ........... ........... ...........Tindakan ........... ........... ...........

3. Imunisasi : BCG Polio DPT Hepartitis Campak Sudah..............................................................................................................Belum..............................................................................................................

4. Kebiasaan : JenisMerokokKopiAlkohol Frekuensi ..................................................................Jumlah..................................................................Tindakan ..................................................................

5. Obat obat yang dibunakan Jenis ..................................................................................................................................Lamanya ...........................................................................Dosis .........................................................................

E. Riwayat Keluarga:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

GENORAM

F. Riwayat Lingkungan JenisRumahPekerjaan

Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilisasi Pencahayaan ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .........................................

G. Pola Aktifitas latihan RumahRumah Sakit

Makan / Minum Mandi Berpakaian / Berdandan Toilet Lerning Mobilitas Ditempat Tidur Berpindah Berjalan Naik Tangga ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PemberianSkor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu 2 orang, 4 = tidakmamp

H. PolaNutrisiMetabolismeRumahRumahSakit

Jenis Diet/ Makan Frekuansi/Pola Porsi Yang Diabiskan Kompisisi Menu Pantangaan NafsuMakan Fluktuasi BB 6 BlnTerkhir Jenis Menu Frekuensi/ PolaMinum Gelas Yang Diabiskan SukarMenelan (padat/cair) Pemakaian Gigi Palsu (area) Penyembuhan Luka....................................................................................

I. PolaEliminasi BABRumahRumahSakit

Frekuensi/pola Konsisensi WaktudanBau Kesulitan UpayaMenatasi..............................

BAK

Frekuensi/pola Konsisensi WaktudanBau Kesulitan UpayaMenatasi..............................

J. PolaIstirahatTidurRumahRumahSakit

Tidur Siang : Lamanya Jam .s/d.. KenyamananStlhTidur..................

TidurMalam : Lamanya Jam..s/d.. KenyamananStlhTidur KebiasaanSblmTidur Kesulitan UpayaMengatasi....................................

K. PolaKebersihanDiriRumahRumahSakit

Mandi: Frekuensi PenggunaanSabun............

Keramas : Frekuensi PenggunaanSampo............

Gosok Gigi : Frekuensi PenggunaanOdol............

GantiBaju : Ferekuensi Potong Kuku :Frekuensi Kesulitan Upaya Yang Dilakukan........................

L. PolaToleransi KopingStres1. Pengambilankeputusan : ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan..2. Masalahutamaterkaitdenganperawatan di RS ataupenyakit (biaya, perawatandll) 3. Yan biasadilakukanapabila stress/mengalamimasalah :.4. Harapansetelahmenjalaniperawatan :...5. Perubahan yang dirasasetelahsakit : ..

M. KonsepDiri1. Gambarandiri:2. Ideal diri:3. Hargadiri:4. Peran:5. Identitasdiri:

N. PolaPerandanHubungan1. Perandalamkelurga2. Sistempendukungsuami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidakada/lain lain sebutkan3. Kesulitandalamkeluarga( ) Hub. Dengan orang tua( ) Hub.Denganpasangan( ) Hub.Dengansanaksaudara( ) Hub.Dengananak( ) lain lain sebutkan .4. Masalahtentangperan/hubungandengankeluargaselamaperawatan di RS .5. Upaya yang dilakukanuntukmengatasi

O. PolaKomunikasi1. Bicara :( ) Normal( ) Bahasautama :.. ( ) TidakJelas( ) bahasaDaerah :..( ) BicaraBerputar Putar( ) RentanPerhatian :...( ) MampuMengertiPembicaraan Orang Lain( ) Afek : ...

2. Tempat tinggal :( ) : Sendiri( ) : Kos/Asrama( ) :Bersamaorang Lain, Yaitu 3. Kehidupankeluargaa. Adatistiadat yang dianut : ..b. Pantangan& agama yang dianut : ..c. Penghasilankeluarga :( ) 2 jt

P. PolaSeksualitas1. Masalahhubunganseksualselamasakit :( ) tidakada( ) ada2. Upaya yang dilakukanpasangan :( ) perhatian( ) sentuhan( ) lain lain, seperti,

Q. PolaNilaiAtauKepercayaan1. ApakahTuhan, agama, kepercayaanpentinguntukanda, YA/TIDAK2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukandirumah (jenisdanfrekuensi) : .3. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di RS : ..4. Harapanklienterhadapperawatanuntukmelaksanakanibadahnya : ..

R. PemeriksaanFisik

a) Pemeriksaan Fisik:1. Keadaan Umum:

2. Tanda-tanda Vital:Tekanan darah:Denyut Nadi:Suhu:Pernafasan:

3. Pemeriksaan rambut dan kepala inspeksiWarna rambut: hitam merahpirangRambut kering:yatidakJenis rambut:luruskeritingikalRambut rontokyatidakKelainan kulit kepala:adatidak adaBentuk kepala:Odema di kepala:adatidak adaHematoma di kepala:adatidak ada palpasinyeri pada kepala:adatidak adatumor pada kepala:adatidak ada

4. Pemeriksaan Mata InspeksiBentuk mata:Kelainan pada mata:adatidak adaPengeluaran darah dan kotoran dari mata:adatidak adaOdema pada mata:adatidak ada Palpasi Keadaan konjungtiva: Keadaan sclera:

5. Pemeriksaan telinga InspeksiTelinga bersih:ya tidakKeadaan telinga simetris:yatidakPengeluaran cairan pada telinga:nanahbeningdarah, dllKelainan pada telinga:adatidak adaKeadaan membrane thimpani:Gangguan pendengaran:adatidak ada

6. Pemeriksaan Hidung Inspeksi Pengeluaran secret pada hidung:adatidak adaPengeluaran darah pada hidung:adatidak adaPernafasan cuping hidung:adatidak adaKelainan pada hidung:adatidak ada PalpasiNyeri tekan pada hidung:adatidak adaPembesaran polip hidung:adatidak ada

7. Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan InspeksiKeadaan bibir:Warna bibir:Bibir keadaan bersih:iyatidakKelainan pada bibir:adatidak ada PalpasiKeadaan mulut bersih:iyatidakKeadaan lidah bersih:iyatidakKeadaan gigi:Keadaan gusi:Tongsil terkena infeksi:adatidak adaKelainan pada bibir:adatidak adaKelainan pada mulut:adatidak adaKelainan pada lidah:adatidak adaKelainan pada tenggorokan:adatidak ada

8. Pemeriksaan Leher InspeksiBentuk leher:Pembesaran kelenjar tiroid:adatidak adaBendungan vena jugularis:adatidak ada PalpasiPembesaran kelenjar tiroid:adatidak adaPembesaran getah bening:adatidak adaBendungan vena jugularis:adatidak adaKelainan pada leher:adatidak ada

9. Pemeriksaan Dada dan Thorax InspeksiBentuk dada dan thorak:Kelainan pada dada dan thorak:adatidak adaJenis pernafasan:dadaperutdada dan perutFrekuensi pernafasan:Retraksi dinding dada:adatidak adaNyeri saat bernafas:ada tidak ada PalpasiNyeri tekan pada dada dan thorak:adatidak ada AuskultasiDenyut jantung teratur:iyatidakFrekueni denyut jantung: PerkusiRetensi cairan pada paru-paru:adatidak adaSaat pemeriksaan paru-paru terdengaar suara:normaltidak normal

10. Pemeriksaan Payudara InspeksiBentuk payudaraKelainan pada kulit payudara:adatidak adaHiperpigmentasi pada payudara:adatidak adaHipervaskularisasi pembuluh darah:adatidak adaKeadaan puting susu:menonjoldatardll.Pembesaran kelenjar montgomeri:adatidak ada PalpasiBenjolan pada payudara;adatidak adaNyeri tekan pada payudara:adatidak adaPengeluaran cairan pada puting susu:adatidak ada

11. Pemeriksaan abdomen InpeksiBentuk perut:Pembesaran pada perut:adatidak adaKelainan pada kulit abdomen:adatidak adaHyperpigmentasi pada kulit abdomen:adatidak adaLuka pada abdomen:adatidak adaKelainan lain pada abdomen:adatidak ada AuskultasiFrekuensi bising usus:Nada bising usus:Intensitas bising usus:Bunyi lain yang menyertai:adatidak ada PerkusiBunyi flatness pada abdomen: adatidaka adaBunyi thimpani:adatidak ada

PalpasiPembesaaran pada daerah abdomen:adatidak adaNyeri tekan pada sekitar abdomen:adatidak ada

12. Genitalia1.) Laki-lakia. Struktur:b. Rambut pubis:c. Scrotum:d. Penis:e. Tentis:f. Seksualitas:g. Kelainan Seksual:adatidak ada

2.) Wanitaa. Struktur:b. Rambut Pubis:c. Libia mayora:d. Libia minora:e. Orivisum Uretra:f. Vagina:g. Keputihan:adatidak adah. Peradangan:adatidak adai. Penggunaan alat KB:adatidak adaj. odema pada vagina:adatidak ada

13. Ekstremitas atas dan bawah InspeksiKeadaan ekstemitas atas dan bawah:Sidaktili dan polidaktili:adatidak adaKelainan kulit pada kulit ekstremitas:adatidak adaWarna kulit:Warna kuku:Keadaan kuku bersih:iyatidakInfeksi pada kuku:adatidak adaPembesaran varises:adatidak ada

PalpasiOdema pada ekstremitas atas dan bawah:adatidak adaNyeri pada ekstremitas atas dan bawah:adatidak ada perkusireflek patella:+-

b) Pemeriksaan Neurologis:

c) Pemeriksaan Penunjang:

d) Terapi/Pengobatan/Penatalaksaan:

S. ANALISA DATA

NODATAETIOLIGIMASALAH

T. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :...

U. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSATUJUANRENCANA TINDAKANRASIONAL

V. PELAKSANAAN

NO

DXTANGGALJAMPELAKSANAANEVALUASIPARAF/TTD PETUGAS

W. EVALUASI

NO.Hari/Tanggal/JamDiagnosaKeperawatanEvaluasi