n[:]

EL]L][]

[]

[]n

SENARAI SEMAK

LAWATAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURAN

KESIHATAN KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM YANG BERADA DI IUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Sila kemukakan salinan Pasport Malaysia yang mempunyai maklumat dan gambar pemohon.

Sila kemukakan salinan kelulusan cuti [misalnya Cuti Rehat, Cuti Rehat Khas, Cuti Peristiwa,

Cuti Haji, Cuti Tanpa Gaji dan lain-lain cuti yang berkenaan)

Sila kosongkan ruangan Keputusan Ketua ]abatan di Lampiran A kerana ruangan tersebut

ditandatangani oleh Pengarah Pelajaran Negeri Sarawak.- Sila pastikan tiada sebarang kesan kotoran pada ruangan tersebut.

Sila kemukakan Lampiran Al- [permohonan ke luar negaral bersama-sama dengan Lampiran

A [insurans kesihatan).- Sila buat pilihan sama ada mahu membeli insurans kesihatan atau tidak.

Sila kemukakan LampiranBZ [permohonan ke negara China, Hong Kong dan Taiwan).

Sila lengkapkan ruangan Butir Diri Waris di Lampiran A perenggan 5.

Sila kemukakan borang permohonan ke JPN Sarawak, Kuching 1 bulan sebelum tarikhlawatan. Permohonan yang lewat tidak akan diproses oleh f abatan ini'

Surat Pengesahan dari Ketua Jabatan yang menyatakan bahawa pegawai terbabit tiada tugas

rasmi pada musim cuti persekolahan.

Lawatan persendirian yang dilindungi oleh insurans kesihatan yang ditanggung oleh

Kerajaan adalah terhad kepada sekali dalam setiap tahun kalendar.

Sekian, terima kasih.

Unit Pengurusan PerkhidmatanPejabat Pelajaran Daerah Meradong

MAHU MENGGUNAKAN KEMUDAHAN INSURANS KESJHATAN

TIDAK MAHU MENGCUNAKAN KEMUDAHAN INSURANS KESIHATAN

( POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN DAN TANDATANGAN )

ran A

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

I Pekeliling Perkhidmatan Bilangan B Tahun 2004 ]

Butir Diri Pegawai

iD Nama Pegawai

[iiiJ No Kad Pengenalan

(vi) Alamat dan No Telefon

[iiJ ]awatan

(v) No.Paspolt Antafabangsa

fvii Alamat Rumah dan No.Telefon

Butir Lawatan

iD Negara dilawati [ii) Tujuan lawatan

Iiii) Jika negara komunis/Taiwan,nyatakan rujukan surat kelulusanKementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri

sekiranya telah diperolehi:

(iv) Tarikh Lawatan daripada

(vJ Iumlah hari lawatan

[tarikh bertolak dari MaJaysia) (tarikh tiba di Malaysia)

Inu.;

3 Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk luar negara

Tarikh Nama Penuh Tandatangan

4 Keputusan Ketua fabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan

Tarikh Nama Penuh Tandatangan

Permohonan Kemudahan Perlindungan lnsurans Kesihatan I jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan

insurans kesihatan dalam tahun inil

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan.Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan

insurans adalah seperti berikut:

Ia] Butir Diri Waris

(l) NamaWaris

I ii ] No Kad Pengenalan

[iiD Hubungan dengan pegawai

Rumah No Telefon

t b ) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :

LAMPIRAN 41TAWATAN-IAWATAN KE LUAR NEGERI

IPERINGATAN: Dua Salinan dikehendaki. Borang Mengikut Keperluan Surat Pekeliling AmBil. l Tahun1-984/Pekeliling Perbendaharaan Bil. 3 Tahun 2002)

fmesti dipohon 2 bulan sebelum tarikh lawatan)

Kepada: Pengarah Pelaiaran Sarawak,

|abatan Pelajaran Negeri SarawahKuching,

[u.p. Unit Kemudahan)

[a) Nama Pemohon: Encik/Cik/Puan

tb) Pekerjaan dan Alamat jabatan/Pejabat :

[c) Negeri-Negeri Asing yang hendak dilawat dan jangka masa tiap-tiap lawatan:

Nama Negeri-Negeri Temnoh Lawatan

daripada

daripada

daripada

hingga

hingga

hingga

td) Maksud lawatan: [Butir-butir penuh dan surat sokongan hendaklah disertakan)

[e) Nyatakan sama ada pergi dalam kumpulan atau sebaliknya:

t0 Bagaimana lawatan dibiayai:

tgl Catatan Am

th) Maklumat yang dinyatakan adalah betul dan tepat.

Tarikh:

[Tandatangan Pemohon)

Disahkan:

Tarikh:

Tandatangan dan Cop Rasmi

Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar

Lampiran A1 (Lawatan)

BORANG PERUBAHAN TARIKH ATAU PEMBATALANPERMOHONAN /POIISI PELINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

I Pekeliling Perkhidmatan Bilangan B Tahun 2004]

Sila isi perenggan 2 jika mengubah tarikh/negara atau perenggan 3 iikamembatalkan urusan ke luar negara

Lamniran B

Tandatangan

Butir Diri Pegawai

iJ Nama Pegawai

ii) No Kad Pengenaian Pegawai

iiiJ Alamat Jabatan dan No Telefon

Perubahan Tarikh/Negara

Tarikh

a Butiran Lawatan Lama

Ii) Negara.dilawati

[ii) Tarikh lawatan daripada Er,rrikh bertolak dari Malaysia ) hingga l-lt,arikh tiba di Malaysia )

irrr.; jumran na' rawaran In"r,

[ii) Tarikh lawatan daripada l_l[tarikh bertolak dari Malaysia ) hingga l_lttarikh tiba di Malaysia.]

irrr.; jumran na' rawaran In"r,Butiran Lqwatan Boru

LrJ r\cB,dl d ulldwdu

[ii) Tarikh lawatan daripada ff t."rikh bertolak dari Malaysia ) hingga ilr,arikh tiba di Malaysia )

(iii)Jumlahharilawatan flr,r.i

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar.

T".ikh Nr.tP.""h = r drluaLarrH,drr

Pembatalan Permohonan/Polisi Perlindungan tnsurans Kesihatan ( Sila tandakan / di mana berkenaan )

Saya ingin membatalkan:

t-tfi) | | permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai Perkhidmatan Awam yang berada-.1-t '

di luar negara atas urusan persendirian fsekiranya polisi belum dikeluarl<an ] atau

t-tiii)l I polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang berada

di luar negara atas urusan persendirian No SijiI............

Nama Penuh

TAMPIRAN B2

Permohonan untuk pergi ke Negeri-Negeri Komunis dan Negeri-Negeri Terhad

flsi dalam B salinan) Mesti dipohon 2 bulan sebelum tarikh lawatan

1. Nama Penuh: [No. Fail Peribadi:

[Dalam Huruf Besar)

2. Nama-Nama lain fiika ada) :

3. Nama dalam tulisan Cina:

[Mesti diisijika pemohon berketurunan Cina)

4. f antina: 5. Tarikh Lahir:

6. Tempat lahir: 7. No. Kad Pengenalan:

B. Pekerjaan:

9. Alamat Jabatan/Pejabat:

10. Alamat Rumah:

1,1. Tarikh dicadang berlepas Keluar Negeri:

1"2. Nama Negeri-Negeri Komunis atau Negeri-Negeri Terhad yang hendak dilawat:

13. Tempoh Lawatan yang dicadangkan: [Nyatakan tarikh berangkat dan pulangJ

L4. Alamat-Alamat di Negeri-Negeri yang dilawati:

Ia)

tb)

Ic)

15. Maksud lawatan [butir-butir penuh dan surat sokongan hendaklah disertakan):

1,6. Maklumat yang dinyatakan adalah betul dan tepat'

Tarikh:

[Tandatangan Pemohon)

Disahkan:

Tandatangan dan CoP Rasmi

Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar

Tarikh:

ffiffijE4 <:r

"{ -f:'H'a1:2,,: :,ffii

1

A lit;z z',

s,"*fuilrl*tF]]:i::::::E:::::

#;;b$ \r ,

beqe(

Ed*t

d

8zZ2<j*)4<=z3.42Eg*i(F(<

=H3zzta<<raH

=av)-r<F<E-=t"=AHtt)