KIAT MEMPERSIAPKAN RUMAH SAKIT MENYONGSONG

AKREDITASI BERSTANDAR

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

AKREDITASI BERSTANDAR INTERNASIONAL*

*Disampaikan Pada Konggres ke XII PERSI, Seminar Tahunan Patient Safety, danHospital Expo ke XXV,Jakarta. Oktober 2012

•**Ketua Umum PERSI Pusat

PENDIDIKAN: PENDIDIKAN:

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKesTempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th 2011-20142. Ketua umum PERSI Th 2009-2012PENGALAMAN ORGANISASI1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-

2008 2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-

20103. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan)

2008-2010 PENDIDIKAN: PENDIDIKAN: 1.1. SI SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2.2. SII SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3.3. S S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri JakartaIII Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)(Cumlaude)PENGALAMAN KERJAPENGALAMAN KERJA1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY 2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)::3.3. KKepalaepala PuskesmasPuskesmas PurwojatiPurwojati, , BanyumasBanyumas, , JawaJawa Tengah,1978Tengah,1978--197919794.4. KepalaKepala PuskesmasPuskesmas JatilawangJatilawang, , Banyumas,jawaBanyumas,jawa Tengah., 1979Tengah., 1979--1992 1992 5.5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992--200120016.6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 20057.7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005--201020108.8. SesditjenSesditjen BinyanmedBinyanmed KEMNENKES R.I( FebKEMNENKES R.I( Feb--septsept 2010)2010)

2008-2010

2

• POKOK BAHASAN

1. Akreditasi Sebagai Tren Dunia dalamPerumah-sakitan Masa Kini

2. Implementasi Sebagai Kunci SuksesAkreditasi Versi 2012 BerstandarInternasionalInternasional

3. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi2012

4. Kiat Sukses Implementasi Akreditasi BaruBerstandar Internasional

5. Kata Akhir

Accreditation: A World Trend

The U.S., Canada, and Australia have the oldest accreditation systems

In Europe, Germany, France, Ireland, and Spain have new accreditation systems

In Asia, China, Thailand, and Malaysia are developing In Asia, China, Thailand, and Malaysia are developing national accreditation programs

The WHO, World Bank, and development banks recognize and endorse the accreditation model

The International Society for Quality in Health Care (ISQua) accredits accrediting bodies

Joint Commission International (JCI): Thailand, Singapore, India, malaisya, South America, Egypt, Jordan, Hungary, Turkey and Croatia

Trent Accreditation Scheme – aka Trent (U.K., Europe, Hong Kong, Malta, Philippines)

The United Kingdom Accreditation Forum

International Hospital Accreditation

The United Kingdom Accreditation Forum (UKAF)

Australian Council for Healthcare Standards International (ACHSI)

Canadian Council on Health Services Regulation (CCHSA)

Akreditasi Dalam UU no 44 tentang RS

PASAL 40 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secaraberkala minimal 3 (tiga) tahun sekali

2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatulembaga independen baik dari dalam maupundari luar negeri berdasarkan standar akreditasiyang berlaku.

3) Lembaga independen sebagaimana dimaksudpada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

Implementasi Sebagai KunciSukses Akreditasi Versi 2012

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011

SALAH IDENTIFIKASI SPERMA

OPERASI SALAH ORANG

OPERASI SALAH KAKI

3. Cara Dan Proses SurveiAkreditasi Versi 2012Akreditasi Versi 2012

DASAR HUKUM AKREDITASIUU no 44 tentang RS

PASAL 40 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secaraberkala minimal 3 (tiga) tahun sekali

2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatulembaga independen baik dari dalam maupundari luar negeri berdasarkan standar akreditasiyang berlaku.

3) Lembaga independen sebagaimana dimaksudpada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

1. International Principles for Healthcare Standards,

A Framework of requirement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua

SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU

2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011

3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS

4. Standar-standar spesifik lainnya.

19

Standar Akreditasi Rumah SakitBaru

Standar ElemenPenilaian

Kelompok I 161 436

20

Kelompok II 153 569Kelompok III 6 24Kelompok IV 3 19

Total : 323 1048

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

21

Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

22

operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan IbuSasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

708090

100

Hasil Penilaian SurveiAkreditasi Baru

010203040506070

PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNADASAR

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

1. Perkenalan2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU

, KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)

3. Telaah Dokumen4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas7. Telusur KPS8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical

Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden KeselamatanPasien)

9. Wawancara Pimpinan10. Exit Conference

JUMLAH

TEMPAT TIDUR

RS

JUMLAH HARI

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR

KATEGORI SURVEIOR

MANAJEMEN

(MJ)

MEDIS

(MD)

PERAWAT

(PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

LAMA SURVEI

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang

Pembagian Tugas SurveiorSurveior Manajemen

MJ1. MPO2. PMKP3. TKP

4. MFK5. KPS6. *MKI

Surveior MedisMD

1. APK2. AP3. PP

4. PAB5. MKI6. *KPS

Surveior PerawatPW

1. HPK2. PPK

5. MDGs6. *KPS

26

PW 2. PPK3. PPI4. SKP

6. *KPS7. *MKI

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan

(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Jabatan:Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

bersedia :•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

................................,...........................Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

PRESENTASI DIREKTUR TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDGS

CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk menelusurisistem pelayanan RS secara efektifsistem pelayanan RS secara efektifdengan mencari bukti buktiimplementasi mutu pelayanan dankeselamatan pada pelayanan pasienyg dirawat di rumah sakit

1. Telusur individual/Pasien2. Telusur sistem

1. penggunaan data2. manajemen obat3. pencegahan pengendalian infeksi

Metode Telusur

3. pencegahan pengendalian infeksi3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan

melaksanakan standar manajemenlingkungan, manajemen kedaruratan

4. Telusur program spesifik1. fokus pada masalah atau topik

spesifik, terkait keselamatan2. integrasi laboratorium

Telusur Lingkungan

Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencanakeselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dannon pasien

Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitasyang dibuat oleh RS

WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttgpengelolaan fasilitas untuk : Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya. Mencegah kecelakaan dan bahaya. Mempertahankan kondisi aman. Melaksanakan rencana darurat. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

TELAAH REKAM MEDIS:

PERUBAHAN REKAM MEDIS

TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN

PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING

REKAM MEDIS TERSEBUT

GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)Pasien diberi penjelasan :

1. Ruang lingkup dari persetujuan umum misal tes dan pengobatan mana yg masuk dalam persetujuan umum

2. Tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetujuan khusus (informed consent)

3. Bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan. proses pelayanan.

Penetapan dokumentasi persetujuan umum dalam rekam medis pasien:

Pelepasan informasi pasien untukasuransi/perusahaan/keluarga

Peraturan barang berharga milik pasien Keinginan Privasi

Standar HPK.6.4. SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT TERTULIS1. Sebelum operasi atau

prosedur invasif2. Sebelum anestesia termasuk

sedasi yang moderat dan dalam

3. Sebelum penggunaan darah 3. Sebelum penggunaan darah atau produk darah

4. Sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.

WAWANCARA DENGAN PIMPINANTujuan MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA

PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS

Peserta dari rumah sakit (TERBATAS) Direktur Utama rumah sakit. Direktur Utama rumah sakit. Para Direktur rumah sakit Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian. Ketua SPI Ketua Komite Medis. Komite mutu

SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA

MASALAH YG DIBAHAS:

Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankanpengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.

STANDAR YG DIBAHAS TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI

YANG DIBAHAS

Struktur organisasi.

Uraian misi rumah sakit. Uraian misi rumah sakit.

Anggaran belanja.

Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).

Manajemen sumber daya manusia.

Rencana manajemen informasi.

Rencana manajemen mutu.

Lembar kerja peraturan dan perundangan.

4.KIAT MEMPERSIAPKAN RS MENYONGSONG AKREDITASI VERSI 2012

1. Komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baikpemlik , direksi, staf medis, stafkeperawatan dan seluruh staf rumah sakit

2. Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawab terhadap penyusunanbertanggung jawab terhadap penyusunankebijakan dan prosedur serta implementasidan monitoring terhadap standar akreditasi

3. Melaksanakan telusur internal4. Bila perlu meminta bimbingan dan survei

simulasi dari KARS

DASAR 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

Masing-masing2 babDan rata 2 group mayornilai = > 80 %

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing babDan rata2 group minornilai = > 20%

MADYA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

Masing masing babDan Group MAJORnilai = > 80 %

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (

TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing masing babDan group MINORnilai = > 20%

UTAMA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

MAYORnilai = > 80 %

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MINORnilai = > 20%

PARIPURNA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)MAYORNILAI

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

NILAI STANDAR = > 80 %

PERSIAPAN AKREDITASI VERSI 2012

6 - 24 Bulan

Tambah ProsesKembangkan-implementasi

kebijakan, SPO, program baru

Monitor – Evaluasi – Perbaiki Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila

perlu

Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir, yang bertujuan meningkatkan mutu pelayanan dankeselamatan, dengan memberikan pelayanan berfokus padapasien dan dengan budaya dan semangat Continuousimprovement

Kiat mempersiapkan RS menyongsong akreditasi versi 2012 adalah:

KESIMPULAN

adalah:

• Membangun komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik pemilik, direksi, staf medis, staf keperawatan dan seluruh staf rumahsakit

• Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawabterhadap penyusunan kebijakan dan prosedur sertaimplementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi

• Melaksanakan telusur internal• Bila perlu meminta bimbingan dan survei simulasi dari KARS